L'INFLAMMATION ET SES CONSÉQUENCES

Idablos cl nous en avons reciu'illi une à lliùpilal Bi'oussais : la phuiuc de gangrène Itlaniho siég-cail sur lo sci-olnni.

La j^'aniirèno sèrhi\ t|uo l'on appelle parfois inoi/ii/tralion clos tissus, est caraclérisée par une j>eau pareheniinée. dure et transparente comme de la corne; elle a la couleur brune du caramel et ne tarde pas à devenir plus mince et toute noire; au-dessous dVlle se dessinent les tondons et les saillies osseuses; aucune mauvaise odeur ne s'exhale et, dans certains cas, l'organe frappé rappelle la partie correspondante d'une momie égyptienne. Mais ce n'est qu'au bout ilun temps fort long que la gangrène sèche revêt cet aspect : les téguments conservent d'abord leur souplesse, des phlyctènes soulèvent l'épiderme qui se détache; les papilles sont mises à nu et les liquides qu'elles contiennent disparaissent par évaporation. L'artère est presque toujours oblitérée; il n'y a plus apport sanguin, tandis que les veines, les capillaires et les lymphatiques restent perméables et peuvent ramener vers les centres circulatoires les liquides que contiennent les tissus.

La gangrène humide correspond à la plupart des gangrènes septiques à marche rapide : les liquides s'accumulent dans les tissus où pullulent les micro-organismes; les chairs se putréfient et exhalent une horrible odeur; la région est tuméfiée; la peau, où apparaissent les veines en un réseau rouge, bleu ou brun, est pale, livide et d'une coloration gris terne, parfois rouge. Elle se couvre de phlyctènes d'où s'écoule un liquide roussàtrc; puis elle se ramollit, se désagrège et tombe en putrilage. La chute des eschares se fait souvent par îlots isolés, dont les contours irréguliers se dessinent en teintes spéciales, mais le sphacèle peut aussi atteindre, d'emblée, une région tout entière qui ne tarde pas à se résoudre en un magma sanieux.

Les lésions que révèle le microscope varient selon que la gangrène est aseptique ou septique. Dans ce dernier cas, on constate la série de désordres que provoquent l'inflammation, la suppuration et la putréfaction. Nous aurons à décrire cette désorganisation des tissus à propos des septicémies, et surtout de la gangrène foudroyante. Parlons seulement ici des modifications apportées par la mortification simple, la gangrène aseptique, sèche ou humide. Un des premiers phénomènes est l'altération des globules rouges dans le territoire mortifié; les hématies abandonnent leur matière colorante, puis leur graisse de composition s'isole et s'échappe sous forme de granules; elles se détruisent et l'on trouve à leur place des débris irréguliers, des corps colorés en jaune, en brun ou en rouge, et plus tard des cristaux d'hématoïdine. Les leucocytes se dessèchent, deviennent irréguliers, anguleux, parfois infiltrés de graisse et de pigment ; leur noyau se dissocie et se fond en une masse commune avec le protoplasma. Ils prennent alors l'aspect de dépôts caséeux homogènes, mous et d'un blanc jaunâtre. On les rencontre souvent dans les tumeurs où les produits infiammatoires sont soustraits au contact de l'air, dans certains ganglions tuberculeux par exemple ; les éléments cellulaires trop abondants, peu vivaces, mal nourris par des vaisseaux oblitérés, nous expliquent ce genre de mortification.

Les cellules adipeuses laissent échapper leur graisse qui imprègne les tissus à mesure qu'ils se dessèchent; cette infiltration lente donne à la peau sa translucidité, elle s'oppose à l'apport de l'oxygène qui n'aborde plus les éléments anatomiques; leur oxydation en est entravée, aussi se conservent-ils, et cela d'autant plus que l'eau nécessaire à la putréfaction s'évapore. Celte disparition de l'eau de constitution se remarque dans le tissu conjonctif, les os, les carti-

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n.VNGRKNES. TS

lagos, les ligaments (|ui s(> rncornisscMil, mais ganlciit leiir Icxliin^ primitiv»'. Les nerfs, disent Corni! c[ Hanvier, ])araissenl bien conservés, leur myéline se rassemble sous l'orme de j^ianulations graisseuses; les faisceaux musculaires du tissu et des membres ne conlienuenl pas de graisse, mais seulement des granulations pigmentaires brunes provenant de la matière colorante des muscles dont la substance, admirablement striée, se décomjiose en « éléments sarceux » ou en disques sur lesquels on aperçoit la striation longitudinale.

II s'est produit dans les tissus une accumulation de matières grasses qui, pour les uns, auraient été mises simplement en liberté ; pour les autres, Maurice Raynaud en particulier, elles proviendraient de métamorphoses des matières azotées. « Cette transformation des albuminoïdes en graisse, dit-il, peut être aujourd'hui considérée comme un fait, sinon démontré, du moins en voie de démonstration. Je me contenterai de rappeler qu'elle est professée par Boussingault; que Wurtz, en faisant putréfier la fibrine, en a obtenu plusieurs composés de la série des acides gras; que, d'après les expériences de ^^"agner et Husson, en introduisant dans la cavité abdominale d'une oie ou d'un pigeon des cristallins de veau dont on a déterminé la quantité de graisse, on trouve qu'après un certain temps de séjour, cette quantité a notablement augmenté ; cette transformation aurait même été obtenue pour de l'albumine cuite. »

Demme a décrit, sous le nom de corpuscules gangreneux, des granulations pigmentaires, rondes, carrées ou triangulaires et qui n'affectent jamais une forme cristalline, insolubles dans l'alcool et l'éther et inattaquables par la plupart des acides et des bases. ]Mais, au lieu d'en faire un élément caractéristique, il faut les considérer comme des cellules normales ratatinées par l'évaporation et infiltrées des matières colorantes du sang. On trouve aussi des cristaux de cholestérine et d'acides gras, du phosphate ammoniaco-magnésien, du carbonate de chaux, du gaz ammoniac, de Thydrogène sulfuré. Nous n'insisterons pas sur les micro-organismes qui pullulent dans les putrilages gangreneux où l'on a signalé toutes les formes des vibrions, des bactéries et des algues.

Symptômes. — Les gangrènes aseptiques et les gangrènes septiques, les gangrènes directes et les gangrènes indirectes présentent un tableau clinique trop différent pour qu'on puisse les réunir dans une unique description. Le sphacèle est tantôt rapide, tantôt lent; la période de mortification que caractérisent l'abaissement de la température, les changements de coloration des téguments, la perte de sensibilité, se modifie non seulement suivant l'espèce, mais suivant la variété de la gangrène. Lorsque la peau est devenue insensible, qu'une piqûre, qu'une incision n'y réveille aucune douleur, des souffrances spontanées vives, une sensation de brûlure, des crampes, des élancements presque intolérables peuvent exister dans le foyer morbide. Ce phénomène, connu sous le nom d\niesthésie douloureuse, s'expliquerait par la persistance de quelques cylindraxes intacts au milieu des tissus déjà morts.

On a divisé en trois périodes l'évolution du processus gangreneux : la mortification, l'élimination des eschares et la réparation. La première échappe à toute description, puisqu'il existe autant de modes de formation de l'eschare qu'il y a de causes de sphacèle : ainsi, et pour ne prendre que les gangrènes directes, celles qui succèdent à un violent traumatisme, à une froidure, à une brûlure, à l'application d'un caustique, à l'action de l'électricité, diffèrent essentiellement : les téguments mortifiés par le passage d'une roue de voiture ne

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l.I.M I.AMMATION KT SES CONSKOUENCES.

ressomldenl pas à la polile plat|ue luiniido ci violacée d'une gelure, à Teschare sèche et dure produite par le 1er rouge, et ue sait-on pas, depuis les recherches de Mialhe (')• »pie les caustii[ues chiuiiciues produisent, tantôt des eschares molles et sont dits t liipiéliants ». tantôt ties eschares dures et sèches rentrant dans la calégorie des « coagulants »? Parmi les premiers, nous citerons la potasse, la somle et rammoniacpu': parmi les seconds, les acides et les sels métallicpies. Ni' sait-on pas aussi ipie les courants électriques produisent une eschare, molle au pôle négalil", et sèche au pôle positif?

La période iW-limindlinn >lc!i c><r/ta/-e>< est caractérisée par l'apparition d'un cercle rouge autour de la plaque sphacélée; puis entre le mort et le vif, apparaissent, en un ou plusieurs points, de petites fissures qui se creusent de plus en plus; le sillon est bientôt circulaire, et la distance qui sépare Teschare des tissus sains ne tarde pas à devenir considérable, car dune part, la plaque sphacélée privée de l'apport du sang se rétracte et, d'autre part, les tissus vivants obéissent à leur élasticité naturelle et agrandissent d'autant la perte de substance. Rien n'est plus variable que l'étendue du cercle rouge qui est sous la dépendance de la réaction inflammatoire; naguère, il était toujours grand et parfois devenait lui-même le siège d'îlots sphacélés par envahissement de la gangrène. Maintenant, sous nos pansements antiseptiques, on voit les phénomènes se borner à l'apparition d'un liséré de 1 millimètre à peine.

Lorsque le derme n'a pas été mortifié dans toute son épaisseur, les lèvres de l'ulcère qui apparaît à la chute de l'eschare sont peu élevées et se continuent sans changement de niveau avec la peau environnante. Mais lorsque le tégument est tout entier détruit, le sillon atteint le tissu cellulaire sous-cutané, et la solution de continuité profonde, à bords taillés à pic. forme une cavité irrégulière où stagnent les sécrétions. Le temps que réclame la chute de l'eschare est variable. Nous avons vu une bande mortifiée, d'une épaisseur de quelques millimètres et qui bordait les lèvres d'un débridement fait au thermocautère pour une infiltration d'urine, se détacher et tomber au bout de quarante-huit heures; par contre, des périodes de quinze ou vingt jours sont loin d'être exceptionnelles ; nous avons observé, avec Verneuil, une plaie opératoire qui ne fut détergée qu'au bout d'un mois. Et nous ne parlons que des parties molles, car les os, les cartilages, et même les tendons et les aponévroses exigent un temps plus long.

La chute de l'eschare n'est pas toujours innocente ; le tissu mortifié peut former la paroi d'une cavité qui s'ouvre lorsque le débris sphacélé se détache : des artères ont pu être perforées, et si un caillot ne les oblitère pas, un grave

FiG. a. — Gangrène consécutive à un traumatisme ; au centre se trouve feschare noire, non encore complètement détachée ; elle est séparée de la partie saine par un sillon d'élimination très élargi par suite de la rétractilité des téguments.

(') Mi.vLUE. Traité de l'art des formules. Paris, 184.3.

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(lANCllKNES. 7r,

('t'OulciiHMil sîiiii^uiii osl à crniiKlro. Nous dii'ons plus loiu, à propos des complications (N's |)laics, (pu» tel est uu iVcf[uont mécanisme des hémorragies secondaires. Des articulations ont été <)uv(>ites, <le g-i-andes ca\ités sj)lanchni(pies. On a cité le cas d'un berger dont le crAne, cuir chevelu et os, avait été gangrené |)ar brûlure et s'était détaché, mettant à nu les méninges. Nous avons vu, dans le service de Léon Labbé, un individu tlont la cavité thoraci(jue montrait un orifice de plus de Hl centimètres au tond du([uel le poumon était exposé; le sphacéle avait pour origine une application de pAtc arsenicale sur un cancroïde.

La priioilc (le réparation est plus variable que les précédentes et se prête moins encore à une description générale. D'abord elle peut manquer : dans les gangrèn(»s septicémiques, le malade est souvent emporté avant la chute de l'eschai-c. Dans le sphacéle aseptique, au contraire, on a vu parfois les bourgeons s'organiser en membrane granuleuse continue et s'épidermiser sous le couvert de la couche mortifiée; l'cschare se détachait, la cicatrisation était complète. Mais que de fois aussi la plaie se transforme en ulcère! Les gangrènes traumaliques de la jambe survenues sur un membre variqueux, mal nourri, taré par une fracture ancienne, par des oblitérations athéromateuses ou une sclérose des tissus nerveux, n'ont-elles pas pour conséquence un foyer ulcéreux sans tendance à la cicatrisation?

Autrefois, avant l'ère antiseptique, lorsque la perte de substance était large, l'organisme ne pouvait pas faire les frais d'une suppuration prolongée; le malade mourait épuisé, avec quelque dégénérescence amyloïde des viscères. Ces catastrophes sont moins fréquentes aujourd'hui : on ne les observe guère que chez les diathésiques, les diabétiques en particulier. Il n'est pas rare alors de constater les symptômes généraux graves qu'on signale dans la plupart de nos traités, ces complications ataxiques ou adynamiques qui emportent les gangreneux. Mais ces accidents appartiennent à la septicémie, à l'infection purulente, au phlegmon diffus et non au sphacéle lui-même.

Comme la gangrène n'est que l'aboutissant de plusieurs affections à diagnostic et à thérapeutic[ue différents, notre description générale doit s'arrêter où finit la mortification. Nous avons montré comment le sphacéle se forme, comment il évolue et comment la perle de substance se cicatrise; la tâche est terminée et diagnostic et traitement ne sauraient avoir ici leur place : le diagnostic, parce qu'on reconnaîtra la variété de gangrène, moins à la forme et à l'aspect de l'cschare, qu'aux circonstances étiologiques qui lui ont donné naissance; le traitement, parce qu'on ne s'occupe pas de la mortification elle-même; on essaie de la prévenir en empêchant de naître les maladies qui l'engendrent; on s'adresse à l'affection primitive, puis on en conjure les complications. C'est donc à propos de chacune des gangrènes que nous verrons comment on les distingue et comment on les traite.

Nous avons admis, dans notre classification, deux espèces de gangrène : les gangrènes de cause directe et les gangrènes de cause indirecte, qui, les unes et les autres, peuvent rester aseptiques ou devenir septiques. Nous allons conserver cette division étiologique et insister sur chacune de ses variétés. Cependant, nous renverrons aux traumatismes les gangrènes directes, celles qui succèdent aux violences extérieures, surtout aux contusions. Parmi les gangrènes de cause externe, la fiangrène gazeuse mérite de nous arrêter, mais cette gangrène est

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76 LIXILAMMATION KT SKS CONSKOLENCES.

une scplicémii'. nialtulio virulonlo au premier chef, causée par riuhujihu-lion dans une i)laie conluse dun microbe spécial; nous en ajournons l'élude au chapitre des complications des plaies. Les ^ani^rènes causées par le IVoid el par la chaleur seront décrites avec les IVoidures et avec les brûlures.

Reste la classe des gangrènes indirectes. Nous Aerrons d'aboi<l celles (pii succèdent à des altérations vasculaires : les gangrènes par artriile dont on dislingue deux variétés : la gangrène dite spo)t tance, ancienne gangrène sénile, et la gangrène par embolie, connue depuis les recherches des (piaranle dernières années; puis nous passerons aux mortifications provo(pu''es par le spasme tles petits vaisseaux, la <jan(jrc)ie syuiétrifjue des extrémités, (pu' Maurice Haynaud a le ju'emier ilécrile. Quant aux variétés prescpie innombrables de gangrène par ojtjHii-^onnement du s(i)iij ou par dyscrasie, elles ressortissent surtout à la médecine et nous les laisserons de côté; les gangrènes rharhonneiiscs auront leur tour à propos des maladies virulentes; nous dirons seulement fpielques mots des gangrènes par crgotisnie, des gangrènes des fièvres graves et des gangrènes diabéti<iues, laissant de côté la gaitgrène paludiqiie, trop médicale et trop mal connue.

1° GANGRÈNE ÂTHÉROMATEUSE

On nomme gangrène atJiéromateuse, gangrène par artérite, gangrène sèclie, gangrène sé)iile, gangrène chronique, gangrène des extrémités, gangrène spontanée, la mortification que provoque, surtout aux membres inférieurs, la dégénérescence alhéromateuse des artères.

Malgré son incorrection grammaticale, nous acceptons le titre de gangrène athéromateuse; il est court et donne des indications précises sui" l'origine du sphacèle. Il n'en est pas de même des autres désignalions: ainsi, celle gangrène, nous ne saurions l'appeler sèche, puisqu'elle est quelquefois humide; sénile, puisqu'elle peut atteindre les enfants; chronique, puisque la marche en peut être rapide; des extrémités, puisqu'elle se développe aussi sur le nez, les oreilles, la verge et qu'on pourrait la confondre avec la maladie de Maurice Raynaud ; spontanée, puisque nous en connaissons les causes et la nature : les recherches d'Alibert, de François, de Virchow, de Despaignel, de Schreider, de Vanlair, de Pitres, ne sauraient laisser le moindre doute sur le mécanisme de sa production.

Étiologie. — La gangrène athéromateuse frappe surtout les hommes : les anciens cliniciens avaient insisté sur ce fait dont ils exagéraient même l'importance : d'après Percival Polt, elle atteindrait vingt hommes pour une femme. L'âge n'est pas indifférent, comme l'atteste la désignation de gangrène sénile, une des plus fréquemment employées : avant quarante ans, elle est exceptionnelle, et c'est vers soixante ans, qu'elle commence à devenir commune. On en faisait l'apanage des gens « voluptueux », grands mangeurs et grands buveurs; Pott la croyait rare chez les pauvres, chez ceux « qui vivent avec (juinze sous par jour el qui doivent les gagner », d'accord en cela avec Jeanroy qui l'appelait, dans son mémoire, la gangrène des riches. Mais il faut en rabattre et nous la voyons saisir les plus misérables des prolétaires.

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GANGRÈNES. 77

Elle a son siè«e do pivdileclion : 1rs parties du corps où rimpulsion cardiacjiK' se fail lo moins sonlii", les inonihivs inIVM'icnrs et plus |»arIit'uli('roment lo pied et les oiloils; on la ivnconlrc aux doii'ls, aux oreilles; au pénis, nous on avons recueilli un eas sui- un vieillard do (pialro-vingl-cin([ ans. Le plus souvent elle ne IVaiipe qu'un nuMuhre, mais on cile quehpies faits où les deux pieds se sont sphacélés; un vieillard traité par nous à la Pitié avait été déjà amputé d'une jambe pour gangrène, lorsque nous fûmes amenés à lui couper la jambe ilu côté opposé. Une observation plus remarquable est celle de ce « William Chandle, t\gé de trois ans et demi et qui fut présenté à l'hùpilal, alTecté d'une gangrène avancée do la jambe gauche et dos doux bras. Trois jours auparavant, l'avant-bras mortifié s'était détaché spontanément au niveau du coude. Le pied gaucho s'était détaché et, au pied droit, les phalanges du deuxième et troisième orteil étaient tombées. »

Lorsqu'on prend do plus haut l'étiologio de celle gangrène, on trouve, à côté de rinfluenco de la vieillesse, celle de la goutte, du rhumatisme, de la syphilis, puis do la néphrite, de la plupart des dyscrasios et enfin et surtout de l'alcoolisme. Or, ces causes, auxquelles on pourrait ajouter le paludisme, le saturnisme, peut-être même le « tabagisme » et la plupart des maladies aiguës infectieuses, fièvre typhoïde, variole, scarlatine, diphtérie sont les mêmes qui produisent l'ondartérite chronique, lésion indispensable pour que la gangrène apparaisse. H. Martin a étudié les conditions de ces altérations vasculaires. Le phénomène primordial serait une ondartérite des vasa-vasorum : leur lumière est oblitérée par une prolifération de l'endothélium provoquée sans doute par le contact de l'alcool absorbé dans le sang, ou par quelque autre substance toxique. Los parois artérielles no reçoivent plus que des aliments de mauvaise qualité; aussi la couche profonde do la tunique interne qui se nourrit par imbibition est-elle la première prise, puis la tunique moyenne dont les fibres élastiques et musculaires tombent en régression graisseuse.

La lésion de l'artérite syphilitique différerait do ces dégénérescences amenées surtout par l'alcoolisme et la vieillesse; les petites artères sont atteintes de préférence et la prolifération débuterait par la tunique interne dont l'endothélium serait irrité par le passage du sang contaminé; se cantonnant dans cette couche et ne déterminant que d'une manière incomplète l'altération des autres tuniques, elle aurait pour conséquence l'occlusion du vaisseau. On observe ces modifications lors des cas de gangrène athéromatouse : les artères périphériques susceptibles d'être palpées sont dures, rigides, cassantes, semblables à des tuyaux de pipe en terre; leurs battements sont plus secs; leur expansion est presque nulle ; le sphygmographe donne un tracé caractéristique, une ascension brusque, un plateau large et une descente aussi accusée que l'ascension. On comprend comment, dans de pareils vaisseaux, se produisent les embolies, les thromboses, l'arrêt de la circulation et la gangrène.

Une variété nouvelle d'artéritc a été étudiée sous le nom (ïartévite oblitérante progremvc par Friedlandor, puis par Le Dentu, Hevdonreich, Panas ('), Dutil et Lamy(*). Elle frappe d'abord les artères do petit et do moyen diamètre; mais elle peut remonter le long des membres et gagner les tissus principaux. L^ne néoi'ormalion abondante de tissu conjonctif s'interpose à la lame élastique

(') Panas, Bull, de VAcad. de mcd., p. 582. 189i.

(-) Dutil et Lamy, Arch. de méd. expér., janvier 1895.

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L'INFLAMMATION KJ SKS CONSÉQUENCES.

inlorno ol roiulotholium qui osl l'crouK'' sur la luniièiv du vaisseau parfois complètement obstrué; malgré cette jM'olirératiou et par suite d'nu lia\ail de sclérose, les artères s'atrophient ; on en a vu de si réduites dans leur volume que certains tissus principaux des mend»res, Iju-lère maîtresse de la cuisse n'a pu être reconnue (pu* par la i)résence du nerf collaléi'al. On ignoi'e la cause de ce processus oblitérateur: on sait seulement (pi'il atteint surtout les hommes adultes. Il s'accompagne, d'après Jolîroy et Acliard, Dutil et Lamy, d'une névrite péripliéi'i([ue: mais celle-ci serait secondaire cl aurait j)our cause Farlérile des vasa-nervorum.

Symptômes. — La mortification n'est pas toujours le j)remier phénomène (il)scrvé : avant l'apparition de la plaipu^ de sphacèle, le malade épi'ouve dans

l'orteil, au pied, le loui^- de la jambe, <les fourmillements répétés, delà pesanteur, de l'engourdissement; les sensations de contact sont moins nettes; il seml>le (piun corps étranger, une bande d'étofïe, un doigt de gant soit interposé à la peau et à l'olîjet qui la touche; puis la température est abaissée et si l'on interroge les pulsations artérielles du membre menacé, il arrive de ne pas sentir les battements de la pédieuse et de la tibiale postérieure; il est des cas où la crurale se perçoit à peine. Lorsque le mal frappe les membres svipérieurs, on constate des phénomènes semblables : fourmillement, engourdissement, douleurs irradiées, sensibilité obscure du tact, abaissement de la température, absence ou diminution des battements de la radiale, de la cubitale et même de l'humérale.

Ces signes précurseurs existent depuis un temps variable lorsque apparaît sur le dos du gros orteil, ou sur les côtés de la matrice unguéale, plus rarement au bout d'un autre orteil, une petite tache brune, parfois une phlyctène que soulève une sérosité rousse; l'épiderme s'exfolie et laisse à nu les pai)illes d'un rouge foncé. Cette plaque, insensible à la piqûre, plus froide que les parties voisines, d'une température moins élevée que celle des régions correspondantes, prend une coloration fleur de pécher, puis brune, puis livide, puis noire. La circulation se fait mal dans le pied, où la peau est marbrée : la mortification gagne; la zone noire s'agrandit par l'adjonction de bandes nouvelles «le tissus où se sont succédé les colorations différentes notées sur la plaque primitive.

La gangrène est alors confirmée et la partie mortifiée prend un aspect caractéristique : le bout de l'orteil est sec, dur; il sonne sous le stylet qui le percute: la peau racornie devient semi-transparente; aux limites du vif, elle se continue avec des téguments violacés; plusieurs doigts peuvent être atteints, puis le dos du pied, la face plantaire, la jambe, et l'on cite des cas où le sphacèle a remonté jusqu'à la cuisse. Des médecins inexpérimentés ont parfois ignoré le mal : d'une part. « l'anesthésie douloureuse » existait dans les régions mortes; des élancements, des souffrances vives ou sourdes y persistaient ; de l'autre, les

FiG. 25. — Gangrené sèche fie la jambe et du pied.

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GANGRÈNES. 7<.t

masses musculaires vivantes du mollet se continuaient avec les tendons mui'ts qui s'insèrent sur les phalanges mobiles. Nous avons vu deux fois de ces pieds momifiés et mobiles, réduits ù une mince peau ambrée, parcheminée. pla(pu''e sur les os et sur les tentions dont les moindres saillies se dessinent.

Cette forme sèche, à marche lentement envahissante, est commune; parfois le mal s'arrête, puis un sillon se creuse entre le mort et le vif, la partie sphacélée tombe et le moif^non se cicatrise : il y a, dans notre service, un malheureux dont la plupart des i)halanges du pied droit ont été ainsi amputées. Parfois, au contraire, la gang-rène gagne toujours : elle suspend quelque temps sa marche, puis la strie d'élimination est reportée plus haut jusqu'à ce que le patient succombe à quelque complication ou au seul progrès de la maladie. Il est des cas assez rares où les foyers sphacélés sont multiples; la gangrène procède par îlots isolés siir le même membre, sur plusieurs orteils, le pied et le mollet : ou bien les deux membres inférieurs sont atteints, ou les membres inférieurs et les supérieurs, le nez et les oreilles.

La gangrène athéromateuse n'est pas toujours sèche ; dans quelques cas, elle prend la forme humide : après la destruction de la couche cornée soulevée par de la sérosité brune, le derme, rose et comme lavé, reste mou et épais; au-dessous de lui, dans le tissu cellulaire, s'accumule un liquide d'odeur infecte; le pied se sillonne de bandes noires ou bleues dessinées par les arborisations veineuses. L'évolution du mal est rapide : nous avons vu un de nos clients, âgé de cinquante-sept ans, atteint d'une gangrène humide qui, en quelques jours, frappait la jambe entière; au bout d'un mois, le malade était emporté par les accidents infectieux. Ce ji'est plus cette marche lente qui permet aux tissus mortifiés de perdre leur eau de constitution et de se dessécher : les vaisseaux de retour n'emportent plus le sang versé par les artères, car les réseaux veineux et lymphatiques sont oblitérés par quelque caillot, comme François (') l'a démontré depuis longtemps; ainsi s'explique l'abondance des liquides dans les tissus infiltrés. Ces sérosités deviennent un excellent terrain de culture pour le micro-organisme, et si la région n'est pas protégée par des antiseptiques, l'inoculation pourra se faire au niveau des phlyctènes crevées ou du sillon d'élimination. Des phénomènes locaux ou généraux surajoutés à la gangrène éclateront alors, indépendants du sphacèle et qu'il faut en séparer : ces troubles inflammatoires appartiennent à la septicémie.

La gangrène sénile est surtout grave par les altérations artérielles qu'elle révèle. Dans ses formes ordinaires, elle ne menace jamais la vie du malade et se borne parfois à la nécrose d'une phalange ou d'un orteil. Mais les récidives sont à craindre; on est sans cesse sous le coup d'un nouveau sphacèle, et peut-être est-ce dans ce sens qu'il faut expliquer l'assertion de Fabrice de Hilden qui. pendant une pratique de quarante années, n'aurait pas vu guérir un seul cas. Les observateurs qui l'ont suivi, Percival Pott, entre autres, n'ont pas souscrit à ce verdict: François, qui a rassemblé 56 cas de gangrène sèche, a noté 13 guérisons, soit 1 sur 5 environ. Mais que faut-il entendre par guérison? Si c'est la limitation de la gangrène, la chute de l'eschare et la cicatrisation du moignon, ce chiffre de 1 sur 5, loin d'être exagéré, ne serait plus suffisant : il est trop élevé si l'on veut tenir compte du sphacèle qui surviendra sans doute à brève échéance.

(•) Fr.^nçois, Sur les gangrènes spontanées. Paris, 1832.

[P. BECLVS]

80 I.lNFLAMMATloN ET SKS CONSÉQUENCES.

Traitement. — Lorsque rarlério-sclérose a frappé un meml)io inférieur, les plus iïran<les piéeautions sont nécessaires pour conjurer renvahissemenl de la g-angrène: on les redouble surloul ([uand les petits vaisseaux sont atteints : une contusion, un soulier trop étroit t[ui ^i^ène la circulation et « mûchc » les tissus, une excoriation, l'inflammation la plus légère, un coup de froid, c'en est assez pour provoquer une j^hupie de sphacèle qu'on eût évitée avec quelque attention. Des bas chauils et souvent changés, des chaussures larges et solides sont indispensables.

Lorsqvie la gangrène est confirmée, ((uelle conduite tenir? On menait grand bruit autrefois autour de certains médicaments spécifiques contre la mortification: le quinquina fut longtemps entouré d'une sorte de culte. A la fin du siècle dernier, Percival Pott voulut lui substituer l'opium, puis Dupuytren préconisâtes saignées: à cette heure, on se borne à quelques applications locales. Le repos est nécessaire pour éviter d'irriter les parties voisines, de les congestionner et de provoquer une inflammation qui, dans ces tissus à nutrition précaire, augmenterait la zone gangrenée. La plus grande propreté est indiquée pour que les germes pathogènes ne s'inoculent pas sous la peau, dénudée au niveau des phlyclénules ou dans le sillon d'élimination qui se creuse entre le mort et le vif. On prescrira le repos dans le décubitus horizontal, le membre frappé soulevé sur un coussin. Une ou deux fois par jour, immersion du pied dans de l'eau à la température de 50 degrés. En général, sous son influence, les douleurs s'apaisent et le sphacèle se limite. Puis, au sortir du bain, la région séchée est enveloppée de substances antiseptiques, gaze iodoformée, gaze au salol ou au naphtol. Le membre est entouré de ouate pour que la chaleur se conserve : la gangrène peut alors prendre la forme sèche ; elle se limite et les phénomènes d'infection sont conjurés.

Si linoculation septique avait eu lieu, quelques séances de pulvérisation phéniquée ajoutées aux bains chauds désinfecteraient les parties et arrêteraient les phénomènes inflammatoires. Après avoir discuté sur l'amputation des parties mortifiées, on semble d'accord pour la repousser. Bien qu'on n'ait plus à redouter les inflammations et la suppuration, autrefois de règle dans toute diérèse chirurgicale, le traumatisme opératoire, quelque léger qu'il soit, est par luimême une cause de gangrène et peut compromettre la vitalité d'éléments anatomiques qui auraient peut-être échappé au sphacèle. On attendra donc la séparation spontanée, d'autant que la nature est plus avare que notre couteau. Certes, la cicatrisation est longue, mais, à s'abstenir, on gagne une mutilation moins grande, une conservation plus considérable des tissus, et l'on ne s'expose pas à voir se gangrener les lambeaux déjà taillés.

2" GAXGRÈXES PAR EMBOLIE

Cette gangrène n'est connue que depuis les découvertes de Virchow : une concrétion, un caillot de volume variable peut se former dans le cœur gauche, être lancé, par une systole, dans le système artériel où il s'arrête lorsque son diamètre devient inférieur à celui du vaisseau où la pression sanguine le pousse. C'est le plus souvent au niveau d'une bifurcation, sur l'éperon qui marque l'orifice de deux artères naissantes, qu'échoue l'embole, la « masse erratique », pour

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