GANG HÈ NES. M

cniployor roxpivssion do (lublcr; parlbis, c'est à l'ori^ino <rune collalriiilc iinportanlo, point où lo calibre de l'arlèie diminue sensijjlenient. L'embole ne vient pas toujours du cœur gauche; une phujue athéromateuse détachée de la paroi d'une artère et entraînée par le courant, un caillot déposé dans un anévrysme, les débris d'un foyer morbide ouvert par ulcération d'un vaisseau, peuvent aussi en provoquer l'oblitération.

Le caillot ne bouche pas toujours la lumière du vaisseau, et un peu de sanj^ passe entre lui et la paroi; mais une coagulation secondaire se fait : la fibrine se précipite autour du noyau primitif et la thrombose remonte jus(iu"à une collatérale importante; il n'est pas rare de la voir oblitérer l'artère dans toute son étendue et, au membre inférieur, un caillot échoué au-dessus de la poplitée provoquer la coagulation du sang dans la fémorale, l'iliaque externe, l'iliaque primitive, puis de là agir sur les vaisseaux du côté opposé pour rendre imperméables, par coagulation descendante, l'iliaque primitive, l'iliaque externe, la fémorale, la poplitée et les artères de la jambe. L'embole, cause de ces désordres, se reconnaît à son aspect poli, à sa teinte jaunâtre; son centre est ramolli par régression granuleuse, il paraît moins jeune que les masses cruoriques voisines, rouges encore par les hématies qu'elles renferment. Cependant, lorsque le caillot est ancien, il se décolore et la distinction entre lui et la masse erratique, entre la thrombose et l'embole, présente quelque difficulté.

Un caillot oblitérateur dans une artère n'a pas pour conséquence inévitable une gangrène des tissus; le plus souvent, la circulation collatérale se rétablit et le sphacèle est conjuré. Il le serait toujours, dans les membres où les artères « terminales » n'existent pas et où les anastomoses entre les diverses branches sont nombreuses, si un certain nombre de causes ne venaient joindre leur influence à celle de l'embolie; le sang peut être vicié, l'impulsion cardiaque diminuée, les éléments anatomiques peuvent être mal nourris, un traumatisme, une inflammation peuvent s'abattre sur la zone ischémiée. Enfin, et surtout, les artères sont alhéromateuses, leur calibre est rétréci et ne se prête plus à la dilatation compensatrice que nécessiterait une circulation collatérale suffisante pour ramener le sang dans le territoire de l'artère oblitérée. Dans cette gangrène, la mortification s'explique par une cause principale qui, à elle seule, serait impuissante, et par plusieurs causes secondaires dont le concours est indispensable.

La gangrène par embolie peut avoir quelques prodromes. Maurice Raynaud insiste sur les troubles du cœur, les palpitations désordonnées, une gène extrême, un sentiment d'oppression, quelquefois une syncope qui révèlent la présence d'un caillot dans le cœur. D'habitude, les accidents qui caractérisent l'embolie ne tardent guère, et tout à coup le patient ressent une douleur vive sur le trajet connu d'une artère, le plus souvent au niveau d'une bifurcation, pli de l'aine, creux poplité; à ce point s'est arrêté le caillot. Mais il y a parfois un intervalle entre les troubles du cœur et les phénomènes qui annonçaient le départ de la masse erratique et l'obstruction artérielle. Maurice Raynaud a publié un fait dans lequel « les palpitations intolérables ayant cessé instantanément, la douleur subite de la jambe gauche prémonitoire de la gangrène n'est apparue que cinq jours après. Il est probable que l'embolie artérielle laisse dabord la circulation libre en partie, mais qu'elle provoque une coagulation secondaire, et c'est alors qu'apparaissent la douleur et la gangrène. »

Mais d'ordinaire, palpitations cardiaques et douleurs vives à la racine du

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — I. G

[P. RECLUS l

82 LIMLAMMATION ET SES CONSÉOUENCES.

niombro se succèdent sans iiilorruplion cl les accidonls de rcmholio se déclai'onl; les lissus sont livitles au-ilessous île la région douloureuse, les ballenients arlériels cessent tout à coup. Parfois, au bout de peu de temps, le vaisseau est dur, résistant : il roule sous le doii^l et ne se laisse plus déprimer. On pourrait croire que la température s'abaisse; oui, peut-être dans les premières minutes, mais elle remonte et devient, comme Paul Broca (') l'a démontré, supérieure à celle de la région correspondante du membre opposé. On s'est demandé « s'il n'y a pas là un de ces exemples curieux de transformation de mouvement en chaleur (*) ». Cette explication paraît i'antaisiste : si le caillot arrêté brusquement s'échaufTait assez pour élever la température des téguments de i, 2 ou T) degrés, ce qui paraît insoutenable, le phénomène serait de courte durée. Or, nous l'avons vu persister plusieurs jours chez des malades du service de Broca. Aussi acceptons-nous la théorie de notre maître, pour qui l'oblitération du vaisseau profond provoque la dilatation des vaisseaux rampant sous la peau qu'ils échauffent.

Si, après cet orage, la circulation collatérale ne se rétablit pas assez pour assurer l'irrigation des tissus, on voit apparaître, et presque toujours aux extrémités, aux orteils, aux doigts, où les compressions et les contusions sont plus faciles, où l'impulsion cardiaque se fait moins sentir, oîi le froid exerce son action, une tache brune ou noirâtre sur la peau qui devient glacée. Le malade accuse dans le membre de la gène, de l'engourdissement, des fourmillements continuels, puis des douleurs vives. irradiées, des élancements. La mortification sétend. ou se limite et reste stationnaire, suivant la longueur du segment artériel oblitéré, l'état des collatérales qui tantôt sont saines et tantôt sont atteintes de dégénérescences athéromateuses; elle prend la forme sèche ou la forme humide. Celte variété est la plus fréquente, et, dans ce cas, des précautions doivent être prises pour empêcher le foyer de s'infecter, car la mortification serait rapidement envahissante.

Elle peut procéder par à-coups successifs : une première embolie provoque une tache qui s'agrandit à propos d'un caillot nouveau lancé par le cœur gauche. Les oblitérations portent parfois sur des membres différents, et, dans une observation, on a vu le pied gauche et le pied droit, la main gauche et la main droite atteints par la gangrène. Lorsqu'elle frappe d'abord le membre inférieur et apparaît, au bout de quelque temps, dans le membre du côté opposé, il n'est pas sûr que le sphacèle soit dû à une seconde embolie ; le caillot oblitérateur a pu remonter jusqu'à l'iliaque primitive d'un côté, et redescendre de l'autre, par l'iliaque primitive, au niveau de la bifurcation de l'aorte. Ces cas sont d'une extrême gravité, et la mort en est la conséquence. Mais, lorsque le caillot oblitérateur est peu étendu et la thrombosp consécutive à peu près nulle, la circulation se rétablit en partie et la gangrène se limite.

Que devient le caillot? Il provoque autour de lui une endartérite, grâce à laquelle il adhère à la membrane interne du vaisseau qui l'enserre. Son centre se désagrège : il se ramollit et se change en un liquide crémeux pris pendant longtemps pour du pus. Puis des bourgeons partent de l'endolhélium enflammé et envahissent le caillot qu'ils résorbent: ils se rencontrent, se fusionnent, et, en fin de compte, leur tissu rétractile transforme l'artère en un cordon fibreux qui ne bal plus sous les doigts et que la palpation ne permet pas toujours de

(*) P.\L'L Broca, Remarques sur la lempérature des membres, etc. In Bull, de la Soc. de chic, 2' série, t. II. \>. 544 et 0Ô2, 1861, et t. III, p. 125, 1802. (2) M.A.UBICE Rayn.\ld, loco citato.

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GAXGRÈNI-S. K^

recoiuiaîliv. Mais une terminaison aussi lavoialjlo est rare, et il est à craindre que les altérations du cœur, (jui ont provoqué la première concrétion sanguine et la premièie embolie, n'en amènent une deuxième. Aussi le pronostic doit-il être trautanl plus réserve qu'il existe souvent d'autres lésions organiques, une arlério-sclérose généralisée, par exemple.