I. INFLAMMATION ET SES CONSÉQUENCES

conteste : dans la roui^eole. c'est généraloinoiit la 2:anc:rène de la lionche ([u'on observe, ainsi (jifen témoiii^nent les observations de Tourdes, de Roll(>t et Bar- Ihez, de Trousseau; mais le sphacèle de la vulve est assez commun, et des l'overs de mortification se sont souvent dévelopiH''s dans les lobes i)ulmonaires. La gangrène scarlalineuse alTecte des sièges ditTcrents : les ganglions du cou, les parotides sont surtout altcinls. tandis (jue, dans la variole, le pharynx est le premier envahi: on cite (juclcpu^s laits rares où les cartilages du larynx furent frappés de nécrose: Morgagni a consigné un cas de ce genre et Dumonipallier, un autre. Les gangrènes de l'érysipèle sont fréquentes, mais nous n'avons pas à nous occuper ici d'une complication dont l'étude a sa place ailleurs. Nous laisserons aussi de côté les sphacèles du choléra et de la peste.

C'est au cours ou au déclin de la fièvre typhoïde que la gangrène s'observe. Pour en expliquer l'apparition, on invoque l'artério-sclérose, l'artérite aiguc primitive, engendrée par des troubles de l'innervation, et surtout par une dyscrasie sanguine. Le liquide qui circule dans les vaisseaux est altéré par la présence des toxines bacillaires; les cellules embryonnaires envahissent la tunique moyenne, puis la tunique externe; l'interne se hérisse de végétations, de plaques rouges, d'îlots saillants qui diminuent le caliljre de l'artère: un caillot tend à se précipiter, d'autant que le sang est peut-être plus coagulable et que, en tout cas, l'impulsion cardiaque est amoindrie. La thrombose s'établit lentement, par dépôts successifs qui complètent l'oblitération du vaisseau. Mais parfois le coagulum s'est formé dans le cœur gauche, et c'est par le mécanisme de l'embolie que la gangrène se développe.

Nous ne parlerons pas des gangrènes du poumon, du larynx, du nez, de la bouche, de la face et de l'intestin, étudiées dans les traités de médecine. La mortification des membres importe plus : c'est au déclin de la maladie ou pendant la convalescence qu'elle apparaît, frappant surtout les pieds et les jambes; les mains sont quelquefois atteintes; le plus souvent le sphacèle est unilatéral, mais les observations de gangrène bilatérale ne sont pas exceptionnelles; Bourgeois cite un jeune garçon dont les deux jambes furent prises ; Maurice Raynaud donne un cas analogue de Pachmay, et un autre emprunté à l'histoire de l'Académie des sciences : « Il s'agit d'une jeune fille qui, à la suite d'une fièvre contractée à l'âge de sept ans, vit ses deux mains se dessécher; il ne lui resta que deux moignons. Elle apporta à l'assemblée ses mains dans sa poche; elles étaient noires et sèches comme les mains d'une petite momie. »

La forme sèche est la plus fréquente, et l'on voit la peau, d'abord rosée, rouge et violette, devenir brune et noire, se racornir, puis prendre une certaine transparence, comme dans la gangrène sénile. Parfois, l'évolution est rapide et la mortification frappe les tissus trop vite pour qu'ils aient le temps de se dessécher; au lieu de porter sur les seules ramifications artérielles, l'oblitération se fait dans les veines; le sang stagne et contribue à maintenir l'humidité dans le membre sphacélé; la putréfaction s'en mêle, et la gangrène septique poursuit sa marche, souvent au milieu d'accidents généraux d'une extrême gravité. Ajoutons que, sur le même membre, la gangrène peut revêtir les deux formes; Patry rÊTconte qu'une mortification, sèche à la jambe, était humide. à la cuisse, ce que l'autopsie expliqua aisément : à la jambe, l'artère tibiale postérieure était seule obstruée, tandis que, à la cuisse, il y avait oblitération de l'artère et de la veine.

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4^ aAXORÈxt's D'oiuuixi-: NEnn-sush'

Hicii Mcsl moins connu que ce groupe de gangrènes el, malgré les recherches de (llaude Hei'uard, de ScliilT, de C4!iar('ol, de Vulpian, de Samuel, de Wcir- Milcliell, d'IIayem, de Jaecoud, de Pitres el Vaillard, le sujet reste obscur; on sait (|ue les nerfs exercent une influence incontestable sur la nutrition des tissus el (|ue leur altération a parfois pour conséquence la mortification des éléments anatomi([ues. Mais de quelle manière s'exerce cette influence, comment se produit cette mortification? — Se fait-il dans les tissus une anémie aiguë par constriclion des artérioles excitées par les vaso-moteurs, ou faut-il incriminer l'action directe des nerfs trophiques dont tout le monde admet l'existence, mais que personne n'a pu isoler? Aucune réponse catégorique n'a été faite et plusieurs se demandent si les lésions nerveuses peuvent à ellçs seules provoquer le sphacèle; ils affirment que, si elles préparent le terrain, d'autres causes sont nécessaires pour déterminer l'apparition de la gangrène.

On sait, en effet, qu'à la suite des plaies des nerfs, de simples prétextes, les traumatismes les plus légers suffisent pour provoquer la gangrène dans le territoire du nerf blessé. Le sphacèle apparaît surtout lorsqu'une inflammation atteint le cordon nerveux et l'importance de la névrite est acceptée de tous, à telle enseigne qu'on a recherché cette névrite et qu'on l'aurait trouvée dans la gangrène diabétique, dans la gangrène par ergotisme, et parfois même dans la gangrène sénile, ainsi que le pense Lancereaux. Le cadre de la gangrène « Irophonévrotique » s'élargirait de plus en plus, et c'est par les névrites périphériques qu'on expliquerait les ulcérations et les sphacèles observés souvent chez les alcooliques, ou au cours et au déclin des maladies infectieuses. Zambacco et Leloir y ajoutent les trophonévroses léproïdes, le panaris analgésique de Morvan et même Vaïnhiim, cette afl'ection singulière des nègres du Brésil.

On a décrit, sous le nom de « décubitus aigu », une gangrène de forme particulière chez les individus atteints de lésions des centres nerveux. Gharcot (') a étudié les eschares du sacrum et du grand trochanter consécutives aux hémorragies et au ramollissement du cerveau ; elles apparaissent au bout de peu de jours el siègent du côté paralysé. On connaît aussi les foyers gangreneux provoqués par les inflammations de la moelle ; dans les myélites traumatiques, on voit, deux, trois ou quatre jours après la blessure, une plaque mortifiée se montrer à la fesse, au trochanter, sur les condyles et sur les malléoles, au talon, tous points qui supportent le poids du corps dans le décubitus horizontal. Mais elle peut envahir des régions qui ne sont soumises à aucune pression, et ne signale-t-on pas dans les tissus profonds, au niveau des articulations et des os, des noyaux de nécrobiose?

N'avons-nous pas dit, à propos des ulcères de la jambe, que la mortification des téguments a peut-être pour origine une altération des nerfs, et Quénu n'a-t-il pas montré les varices des vasa-nervorum irritant les cordons et provoquant leur sclérose? Les destructions superficielles et profondes qui, dans le mal perforant, atteignent la peau, le tissu cellulaire, les muscles et les os, seraient

(') Cii.viîcoT, Maladie.'! du système nerveux, 1875.

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