C.ANC.RKNKS

L'as|tliy\ii' localo succodrà la syncope ou l'act-ompa^no, ou s'ôlablil (l'ciiiljlée : ici. plus (le pâleur des téguments; la décoloration du doigt est remplacée par une leiiile cvaiu(pie, blanc hleuAIre, violelle, ardoisée ou noiiAlre, et comparable à celle (pie |»i()(hiil sjir la peau une légère tache d'encre. La pression chasse le sang, (pii ui(>l un temps fort long à revenir et à faiie disparaître la plaque (k'venue dnn blanc mat. Le doigt est gonllé ; il est le siège d'une douleuiconstante, d'un engourdissement, d'une sensation de brûlure, d'élancements (ju'exaspère le moindre contact; ce phénomène est d'autant plus frappant que l'aneslhésie cutanée est complète. L'accès dure un temps indéterminé; lorscpie la réaction se lait, les taches livides sont remplacées par une coloiation vermeille qui, d'abord limitée au-dessous de la région cyanosée, gagne et finit par se substituer aux teintes asphyxiqnes.

La gangrène (jui succède à cet état, dit Maurice Raynaud('), n'a pas toujours le même début; au lieu de disparaître, la lividité ou la teinte cyanique persiste, les fourmillements, les élancements, les douleurs s'accroissent; puis le bout du doigt devient noir et insensible ; des phlyctènes, remplies d'un liquide séropurulent, se développent, se rompent et laissent le derme à nu. « La petite excoriation qui en résulte dure quelque temps; à voir cette lividité, ce froid glacial, on croirait que la gangrène va s'étendre; mais la maladie rétrograde, les parties se raniment, l'ulcération se cicatrise, se rétracte et il en résulte un tubercule conique sous-jacent à l'ongle. Cette guérison n'est que momentanée ; la série de phénomènes recommence soit au même doigt, soit à un autre, et j'ai vu cet état de choses se renouveler pendant deux ans avec des intervalles de rémission passagère. »

Ainsi la phalangette se recouvre de cicatrices blanches et déprimées, les ongles tombent et les bouts des doigts sont effilés, durs, flétris et comme chagrinés. Il est des cas où la mortification est rapide; en quelques jours la teinte noire, d'un noir de charbon, envahit toute une phalange qu'on croirait perdue sans retour, mais bientôt un liséré inflammatoire se dessine, limite une eschare qui se détache; la couche sphacélée, étant superficielle, n'entoure qu'une partie du derme d'oi^i naissent des bourgeons charnus, et la cicatrisation se poursuit sans encombre. On cite quelques faits où des foyers ont apparu ailleurs qu'aux pieds et qu'aux mains; à la pointe du coccyx et sur les deux malléoles externes; mais, dans cette dernière observation, les orteils étaient aussi atteints. La gangrène du nez et des oreilles est plus limitée, et Raynaud ne connaît pas de cas où la mortification y ait été complète.

La marche de la maladie est irrégulière : dans la période d'invasion,- l'asphyxie locale domine la scène et l'on croirait que, comme dans les crises précédentes, elle disparaîtra sans laisser de trace; mais les douleurs s'exaspèrent, la teinte noirâtre s'accentue, le refroidissement augmente et le foyer mortifié est constitué. Alors commencent les phénomènes d'élimination; en vingt jours on a vu le mort se séparer du vif; il est des cas où dix mois ont été nécessaires: le terme de trois à quatre mois est le plus habituel. Les pieds et les mains se prennent sans ordre, successivement ou tous à la fois. Les formes chroniques sont en général moins graves; les eschares, plus superficielles, ne laissent sur la phalangette que de petites cicatrices blanches. Les accès

(•) Raynaud, art. Gangrène. In Nouveau Dictionnaire de méd. et de ckir. prat., t. XV, p. 650 et suivantes.

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88 L'INFLAMMATION Lï SES CONSÉOUENCES.

se succèdonl à lonp^s intervalles : dans une période de deux ou trois ans on peut observer T), 4 ou 5 reerudescenees, dont quelques-unes durent plusieurs mois.

La gan£(rène symétrique ne pourrait être confondue qu'avec la gangrène sénile et la sclérodermie. Pour la gangrène sénile, disons avec Raynaud que le siège des deux moi'liru'alions n'est pas le même : le sphacèle des alcooliques et des vieillards frappe surtout le pied; il est le plus souvent unilatéral, tandis que la gangrène symétrique attaque les deux membres et parfois les quatre, et n'est pas plus frétpionle aux pieds ipi'aux mains. L'étendue de la mortification diffère aussi: la gangrène sénile détruit au moins un orteil et parfois tout le pied, la jambe, une partie de la cuisse; la gangrène symétrique se limite aux phalangettes et souvent au derme seul de celles-ci. Enfin, dans la gangrène sénile, les artères sont durcies par l'athérome; elles roulent sous le doigt et leurs battements sont supprimés ou diminués, tandis que les vaisseaux paraissent normaux dans la gangrène symétrique.

Un diagnostic (jue ne fait pas Maurice Raynaud, c'est celui de la sclérodactylie ; on trouve même, dans son article, des faits indiscutables de sclérodermie rangés dans le cadre de la gangrène symétrique. Les deux tableaux sont identi(iues en plusieurs points. Nous avons vu, il y a quelques années, une malade que plusieurs chirurgiens de valeur traitaient comme atteinte d'asphyxie locale. Or, Gharcot découvrit chez elle celte raideur et cet amincissement particulier des lèvres, cet effilement du nez, cette rigidité des paupières qui constituent le « masque sclérodermique » derrière lequel se meuvent les yeux. On peut écarter alors le diagnostic de gangrène symétrique ; mais Terreur est sou- Aent commise.

Celte gangrène symétrique n'est pas grave et Raynaud, en treize ans, n'a jamais vu un malade succomber aux progrès de la mortification. On ne sait pas grand'chose sur son étiologie ; elle est plus fréquente chez la femme, dans la proportion de quatre sur cinq; c'est une « gangrène juvénile » et apparaît surtout entre dix-huit et trente ans, souvent à l'occasion d'un trouble menstruel ; les nerveuses et les hystériques seraient plus atteintes que les autres femmes. L'influence du froid est indiscutable; c'est, en hiver que se montrent les signes prémonitoires de la gangrène, — syncope et asphyxie locale ; — néanmoins Maurice Raynaud a cité un cas dans lequel l'asphyxie et la gangrène des extrémités survinrent sous l'influence de l'insolation caniculaire. Les diathèses paraissent sans action; cependant, chez un malade, l'asphyxie locale avait précédé l'apparition du diabète : avec la glycosurie se montra la gangrène, qui guérit lorsque le sucre fut tari dans les urines.

Par quel mécanisme ces causes banales provoquent-elles la mortification des éléments anatomiques? Maurice Raynaud pensent qu'elles déterminent un spasme des vaisseaux capillaires. Ils se rétrécissent ou s'oblitèrent sous l'influence d'une excitation des vaso-constricteurs; le sang est chassé du réseau, les extrémités pâlissent, se flétrissent et deviennent insensibles. Lorsque le spasme atteint une durée et une intensité exceptionnelles, les éléments anatomiques sont peu ou ne sont pas nourris. Et si survient quelque circonstance adjuvante, l'impression vive du froid, ces diverses causes réunies peuvent avoir pour conséquence la mortification du tissu. Les extrémités seules se gangrènent parce que, au manque d'afflux dun liquide chaud, s'ajoute un rayonnement puissant capable de leur faire perdre le calorique acquis.

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GANGRÈNES. 89

L'excitation continue et intense des vaso-constricteurs provoquerait donc, par action réllexe, le spasme tles artérioles et Tarri'l de la circulation. Toutes les parties de l'économie, la peau, l'utérus, peuvent être le point de départ du réllext'. mais il est nécessaire (juc les centres des vaso-moteurs aient une excitabilité exagérée : voilà pourquoi la gangrène symétrique est surtout le fait des jeunes IVunues névropathes. Cette iiathogénie a rencontré des adversaires; Pitres cl ^'aillard la repoussent; d'après eux, « il est permis de douter de sa réalité : depuis que la symptomatologie des nerfs périphériques est mieux connue, on peut se demander si la plupart des cas de gangrène symétrique ne doivent pas être rapportés à des névrites périphériques primitives ». Telle serait aussi l'opinion de Lancereaux.

5» GANGRÈNES DE LERGOTISME

Les gangrènes produites par l'ingestion du seigle ergoté sont devenues exceptionnelles : depuis les progrès accomplis par l'agriculture, l'ergot de seigle, cryptogame parasite, le cfaviceps purpura, est plus rare et les populations sont peu nombreuses chez lesquelles, dans l'alimentation, le seigle n'ait pas été remplacé par le froment. Aussi l'ergotisme est à peine connu et plusieurs problèmes de sa pathogénie menacent de rester sans solution : il sera difficile, en l'absence d'observation, de déterminer si le sphacèle est dû à un spasme artériel ou s'il faut invoquer l'existence d'une artérite.

Un premier point est obscur : l'ergotisme peut prendre deux formes, la forme convulsive et la forme gangreneuse; quelles causes favorisent l'apparition de l'une ou de l'autre? On l'ignore, et les observations sont muettes sur l'étiologie de l'intoxication; on n'a pas noté depuis combien de temps durait l'ingestion des aliments vénéneux, quelle était la quantité absorbée. Tout au plus Read dit-il que les accidents se déclarent, pour peu que la farine contienne 1/8 d'ergot de seigle. On ajoute que les hommes sont atteints plus souvent que les femmes et, dans l'épidémie de Lyon observée par Barrier (') en 1854, on trouve, en laissant de côté 6 enfants, 57 hommes et 2 femmes. Parmi les 57 hommes, 5i avaient de trente à cinquante ans. Pourquoi cette prédilection pour les adultes du sexe masculin? Peut-être faudrait-il invoquer l'état du système vasculaire, plus souvent alhéromateux chez les hommes, grâce à de fréquents abus d'alcool.

Cette immunité pour les femmes ne s'étend pas aux enfants, et on possède un certain nombre d'observations où des gangrènes graves se sont montrées chez eux. Yétillard parle d'un enfant qui perdit les deux jambes; Maurice Raynaud a vu, dans le service de Guersant, deux frères entrés pour des mortifications et dont l'aîné n'avait pas plus de quatorze ans; Salerne a cité le cas d'un garçonnet dont les deux cuisses se désarticulèrent l'une après l'autre au niveau de la hanche. Il n'en est pas moins vrai que chez les enfants, accessibles, comme l'a montré Desnos, aux atteintes de l'ergotisme, la maladie prend la forme convulsive et rarement la forme gangreneuse. La prédisposition individuelle doit jouer un rôle important, puisque, dans un même groupe

(•) BAnBii-.n. Gaz. méd. de Lyon, t. VII. p. 181, 1855.

[P. RECLVSI