i L IM'LAMMATIU.N KT SES CONSÉOUENCES

rliniquos ne sont i?uère à retoucher: seule, la i>alliot,'-éni(> de celle variélé de sphacèle seniltle ohscure.

^En eirel, les liypolhèses les i)lus diverses se heurlenl, (jui veulent expliquer la i^enèse des gangrènes diabétiques, mais aucune ne donne pleine satisfaction. La théorie de Partérite a des parrains de valeur et Musset a publié de nombreux mémoires pour démontrer que la mortilication est due à la dégénérescence des parois vasculaires; une de ses observations prouve Texistence de l'endartérite. In fait de Potain où Ton nota à l'autopsie une double oblitération, Tune de la poplitée et lautre de la fémorale proiomle, athéromaleuses toutes deux, serait probant s'il n'était pas isolé, et la doctrine semble d'autant moins assise que, lorsqu'on examine les artères au cours d'une gangrène diabétique confirmée, on les trouve perméables. L'artérite ne saurait donc être acceptée comme couvrant tous les cas; mais peut-être joue-l-elle un rôle : le diabète évolue souvent chez les arthritiques, les alcooliques, les goutteux, dont les vaisseaux, vers la quarantaine, sont loin d'être toujours intacts.

Marchai de Calvi, Demarquay, Ladevèze, incriminent les modifications que le sucre doit imprimer à la vitalité des éléments anatomiques; les échanges moléculaires sont troublés et leur nutrition est précaire. Ne sait-on pas que les injections de glycose dans le sang des animaux altèrent à ce point les tissus du cristallin quune cataracte se développe? Aussi les cellules se mortifieront-elles pour peu qu'un accident quelconque, un traumatisme, une inflammation, vienne ajouter une cause nouvelle aux causes existantes de gangrène. Et, de fait, lorsque éclate le sphacèle diabétique, on trouve toujours quelque prétexte pour expliquer son apparition, un durillon forcé, un cor mal coupé, une égratignure, une phlyclène crevée, une coupure, une éruption cutanée.

\olontiers nous les accepterions toutes : altération athéromateuse des artères fréquente chez les arthritiques, vitalité précaire des éléments anatomiques imprégnés de glycose, peut-être devrions-nous ajouter, avec Jeannel, Kirmisson, Duucan, Buzard, Auché, quelque action dystrophique exercée par les nerfs, et l'existence de névrites périphériques. Nous aurions donc comme facteurs de la gangrène diabétique trois causes d'altération des éléments anatomiques : une directe, leur nutrition devenue défectueuse par la présence du sucre qui, ellemême, a pour conséquence une déperdition considérable d'eau; deux indirectes, les désordres apportés dans l'irrigation des tissus par l'endartérite et les troubles trophiques consécutifs aux lésions centrales ou périphériques du système nerveux. C'est alors que. sous l'influence d'une inflammation, d'une violence extérieure, même légère, la mortification survient.

Il est un autre facteur qu'on a laissé dans l'ombre : la présence de la glycose dans les tissus, les expériences d'Odo Bujwid l'ont prouvé, constitue pour les microbes phlogogènes un tel milieu de culture que l'inoculation de quelques germes, incapables de provoquer la moindre inflammation dans un organe sain, suffit pour déterminer une phlegmasie gangreneuse. Le sphacèle des diabétiques est. à notre sens, le résultat de causes nombreuses : d'une part, les éléments anatomiques sont mal nourris, d'une faible vitalité et à la merci du premier assaillant: d'autre part, ils sont pour les microbes un excellent terrain de prolifération: toute inoculation porte, et a comme conséquence, une phlegmasie; or, cette phlegmasie sera gangreneuse, car les cellules sans défense meurent en masse dès que survient la stase sanguine.

La gangrène diabétique est donc, pour 1 immense majorité des faits, une

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GANGRÈNES. 93

inflammation ([ui, grAcoà la fj^lycosnrio, se Iciiniiic par la nioililicalion des tissus phlof^osôs ; lanlùl elle conipliciiic un furoMclc ou un anthrax et tantôt un j)hl(*^'nion. ('liacuno do ces malatlics évolue suivant ses caractères propres juscpi'ù ce (pi'une portion du loyer se sphacèlc. Mais il est des cas, les seuls qu'on décrive sous le nom de tçan^rène dialtélicpie. où la mortification est si rapide (pTelIe accompagne rinllammation au lieu d'èli-e précédée par elle; les signes du phlegmon sont de suite masqués par ceux de la gangrène humide et septicpie siégeant sur les membres et généralement aux pieds et aux jambes, mais qu'on peut rencontrer partout, au périnée, à l'épaule, au sacrum, sur le ventre, au niveau des lombes.

Dans cette inflammation gangreneuse qui, presque toujours, débute autour iPune écorchure de la peau, les tissus sont rouges, œdématiés et chauds; la peau, soulevée perdes phlyctènes, est blanche, grisâtre ou d'un jaune terne; bientôt elle devient brune et noire; les veines dessinent les lignes violettes de leur arborisation au-dessus de l'infdtration ditï'use qui remonte le long de la jambe; on peut percevoir dans le foyer gangrené une crépitation emphysémateuse; l'incision donne issue à un putrilagc infect où les gaz fétides sont mêlés au pus. Des accidents généraux graves accompagnent cette septicémie et le malade succombe souvent au milieu de phénomènes adynamiques. Le pronostic de cette forme est redoutable; la mort en est la terminaison habituelle.

On signale des mortifications à marche lente où les éléments anatomiques se nécrosent par ulcération moléculaire. Dans certaines observations, on note des alternatives de cicatrisation et de sphacèle; le mal s'arrête quelque temps, semble disparaître, puis la gangrène recommence. Mais il ne faut pas l'oublier : dans ces cas, les plus heureux, le temps est long avant que l'ulcère diabétique soit cutanisé; la cicatrisation réclame des semaines ou des mois, et il n'est pas rare qu'une complication diabétique emporte le malade avant la guérison complète. Enfin, la gangrène est sèche dans quelques faits exceptionnels: Dupuy et Musset en ont cité des exemples. Les pieds étaient noirs et momifiés, insensibles, sonores à la percussion comme dans la gangrène sénile. Nous pensons qu'il s'agissait d'une endartérite chez un diabétique dont la peau ne portait pas d'écorchure qui permît aux germes de pénétrer dans les tissus et d'y provoquer la putréfaction.

Les ressources thérapeutiques sont médiocres. Le traitement sera surtout prophylactique; on évitera les traumatismes; on soignera les moindres excoriations avec minutie, comme s'il s'agissait d'une diérèse ou d'une exérèse véritables. L'antisepsie la plus rigoureuse présidera aux pansements; les substances irritantes seront proscrites, on aura recours aux pommades au salol, aux solutions boriquées, au biiodure de mercure. Les pulvérisations phéniquées, les bains locaux prolongés rendront les plus grands services, et cela sans préjudice du traitement général : la médication antidiabétique sera instituée, et poursuivie avec la plus vigilante attention.

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94 LÉSIONS TRAUMATIQUES.