CHAPITRE II

LÉSIONS TRAUMATIQUES

On nomme lésions traumatitjKex les affections locales provoquées d'une manière instantanée par des agents mécaniques, jihysiques ou chimiques, et que caractérisent la séparation brutale ou la destruction des éléments anatomiques, tous désordres présentant d'ailleurs une tendance naturelle à la réparation spontanée.

Historique. — Les lésions traumatiques constituent le chapitre fondamental de la chirurgie: tous les siècles ont apporté à son histoire des documents d'une importance capitale et dont le nombre est tel qu'on ne saurait énumérer même les plus remarquables. Laissant donc de côté toute bibliographie générale, nous ne citerons que les recherches entreprises de nos jours sur l'influence réciproque du traumatisme et de certaines conditions physiologiques ou pathologiques. Depuis les mémorables travaux de Yerneuil et de ses élèves, on sait la marche qu'impriment aux plaies les maladies, les diathèses, les états constitutionnels, les intoxications: on sait aussi comment les plaies retentissent ellesmêmes sur ces intoxications, ces états constitutionnels, ces diathèses, ces maladies, et comment elles en modifient l'évolution. C'est une conquête contemporaine toute française dont nous trouvons un rapide exposé dans :

Vernelil, art. Lésion. In Dict. encyrlop. des sr. méd., 1865. — Art. Mésologie. In Ibidem. — Éliologie et mode de production des lésions traumatiques. In Revue des cours scientif., t. II, p. 705, 187'2. — De l'influence des états diathésiques sur le résultat des opérations chirurgicales. — Des indications et contre-indications opératoires chez les sujets atteints de maladies constitutionnelles. — Paul Clipet, Des rapports des lésions traumatiques avec les maladies générales. — Cn. Péronne. Alcoolisme et traumatisme. Thèse. — De la gra\ité des lésions traumatiques chez les alcooliques. — Ahscondilos morbos vulnera detegunt — Paludisme et traumatisme. — Moriez, De l'impaludisme dans ses rapports avec les lésions traumatiques. — Masc.vrel. Du paludisme et du traumatisme. Considérations sur le siège des lésions traumatiques. — Molronval. Des lésions traumatiques cavitaires. — Du.noyer, De l'influence des maladies inlorcunentes sur le traumatisme. — Tous ces mémoires ou toutes ses thèses de M. Verneuil et de ses élèves se trouvent en entier ou résumés dans les troisième et quatrième volumes de \. Verneuil, Mémoires de chirurgie. — Ajoutons encore : Étals généraux de traumatisme. In Encycl. intern. de chir., 1865. — Moreau, De l'influence des diathèses en chirurgie, 187'2. — Paul Berger, De l'influence des maladies constitutionnelles sur la marche des lésions traumatiques. — Bouilly, Des rapports du traumatisme avec les afTections constitutionnelles. In Arch. gén. de méd., t. XX.X, p. 55(5, 1877, et t. XXXI, p. 71 et 308, 1878. — Forgue et Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 2* édition, 189C.

Étiologie. — Les traumatismes consécutifs aux agents physiques — chaleur, froid, électricité; aux agents chimiques — caustiques de toutes sortes, sont relativement rares et forment une classe à part: ils comprennent les brûlures, les froidures, les accidents causés par la foudre et les puissantes machines électriques : nous les étudierons en leur temps. Les traumatismes provoqués par les agents mécaniques sont plus fréquents; ils résultent d'un conflit entre un corps en mouvement, le corps vulnérant, et nos tissus qui lui résistent et constituent

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K' corps vuliUM'ô. D'ordinaiiv, le corps viilnérant est extérieur ; c'est un projectile, le tranelianl ({'1111 couleaii, une pierre, un l^Alon, une roue de voiture. Parlois, il lait p;u-lie de l'organisme lui-niènie : un muscle se conlraclant avec trop d'énergie peut amener la rupture d'un os; un os, fracturé ou non, se déplaçant d'une manière exagérée, déchire les chairs qui l'enveloppent. Aussi dirons-nous, avec \'erneuil, que les lésions lraumali(iues succèdent aux violences venues du dehoi's et du declans.

Elles ne sont pas toujours accidentelles : la médecine opératoire n'est que la réglemenlalion de Iraumalismes voulus et pratiqués par le chirurgien pour atteindre un but thérapeutique défini. Là, comme pour les plaies accidentelles, tous les genres et toutes les espèces de plaies sont laites par des agents physiques, chimiques et mécaniques : on brûle les tissus avec le fer rouge et les caustiques; on les pique, on les coupe, on les écrase. Verneuil l'a déjà dit, il n'est guère que la contusion que nous ne produisions pas ; le chirurgien la rejette « afin de limiter autant que possible les dégâts et de les circonscrire dans le foyer traumatique ». Souvent la blessure opératoire vient s'ajouter à la blessure accidentelle : on débride une plaie pour en extraire les corps étrangers septiques; on ampute ou on résèque un membre à la suite de délabrements provoqués par une violence extérieure

Anatomie pathologique. — L'effet habituel du traumatisme est de disjoindre les éléments anatomiques; parfois la séparation est nette, sans perte de substance : il y a diérèt^e simple; parfois un lambeau de tissu a été enlevé et Vexérèse est constituée. Dans les brûlures consécutives aux agents chimiques et physiques, il peut n'y avoir ni exérèse, ni diérèse : les éléments anatomiques détruits restent en place jusqu'à la chute de l'eschare; alors, seulement, l'exérèse se produit. Le lieu où existe la ligne de séparation des éléments anatomiques, leur destruction sur place ou la perte de substance des tissus, se nomme le foijer traumatique, espace virtuel ou réel créé par le traumatisme et limité par des tissus sains ou assez peu altérés pour continuer à vivre.

Le siège du foyer traumatique et ses relations avec l'air extérieur ont une importance capitale ; on distingue les plaies externes, ouvertes ou exposées, c'està-dire dont les téguments sont déchirés, des plaies internes, sous-cutanées ou interstitielles protégées par les muqueuses ou la peau. Verneuil trouve insuffisante cette division. Pour n'être pas au contact de l'atmosphère et de ses germes qui, par leur pullulation sur les surfaces cruentées, impriment à la plaie une évolution dangereuse, le foyer traumatique peut s'ouvrir dans des réservoirs ou des conduits naturels, vessie, rectum, estomac, œsophage, pharynx, bouche, fosses nasales, ou dans une cavité accidentelle, abcès, clapiers purulents, fistule où la plaie trouvera des microbes pour l'inoculer. Aussi ajoute-t-on les plaies cavitaires aux plaies externes et internes.

Dans ses cours et dans la thèse de son élève Mascarel, Verneuil énumère des subdivisions nouvelles. Les plaies interstitielles, qui ne communiquent ni avec l'atmosphère ni avec les cavités du corps, sont protégées au dehors et au dedans contre les germes et n'ont qu'une variété ; mais les plaies cavitaires et les plaies exposées peuvent se combiner de différentes sortes et l'on aura : 1" des lésions externo-cavitaires, lorsque le foyer traumatique s'ouvre au dehors et dans une cavité : telles les plaies pénétrantes des articulations, de la poitrine, du crâne; 2" des lésions inter-cavitaires, lorsque deux réservoirs et deux conduits naturels

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OU un (■t>ii<luit. un ivsoi-voir nalurcl cl iinc cavitô accidcnlcllc (IrhoiuIuMit l'un dans laulre. La rupture de ruléius dans lo |)ériloine, un corps étranger qui traverse à la lois l'œsophage et la trachée en lournissent des exemples. Ouant aux lésions externo-interstiticlles, celles qui font communiquer le foyer tiaumati(|ue avec l'air extérieur, un fragment dos, par exemple, (pii perfore la peau, et aux lésions cavito-inler.slitielles où la plaie s'ouvre dans une cavité comme les plaies des parois rectales, ces dénominations paraissent inutiles. Les premières ne correspondent-elles |)as aux i)laies exposées, et les secondes ne sont-elles pas les plaies cavitaires de A'erneuil?

Pour les besoins de la description, on peut considérer le foyer traumatique comme formé de deux parties : les parois et le contenu. Celui-ci est variable : tantôt il sagil de quelcjucs débris de tissus et de quelques petits caillots sanguins, interposés aux deux surfaces cruentées, juxtaposées presque exactement; tantôt l'espace est plus large et l'on trouve des masses broyées, mêlées à des liquides exsudés ou épanchés des vaisseaux, sang, lymphe, sérosité et graisse. Parfois, il s'y ajoute des substances provenant d'un réservoir ouvert, urine, matière fécale, bile, sécrétion muqueuse, liquide d'un kyste ou substance d'une tumeur dégénérée. Dans d'autres cas enfin, des corps étrangers pénètrent à la suite des corps vulnérants, terre, débris de vêtements: le corps vulnérant peut rester dans la plaie qu'il complique de sa présence.

Les parois diffèrent plus encore : elles peuvent être régulières, sans anfractuosités : les éléments anatomiques n'y ont subi aucun délabrement; il n'y a d'atteints que ceux qui se trouvaient au contact de l'agent vulnérant. Ainsi pour les coupures et les piqûres. Mais, dans les plaies confuses, les tissus brovés que renferme le foyer traumatique et qui constituent la zone mortifiée se continuent avec les tissus de la paroi meurtrie, imbibés de sang et de sérosité, irrigués par des vaisseaux rompus ou oblitérés : non seulement les éléments anatomiques ont reçu un ébranlement qui diminue leur vitalité, mais ils sont comprimés par des liquides extravasés et leur nutrition est précaire. En conséquence, et pour peu qu'elle soit envahie par l'inflammation, cette zone stupéfiée sera la proie de la gangrène.

Symptômes. — Ils sont de deux ordres : les symptômes locaux, qui se manifestent au niveau du foyer traumatique et les symptômes généraux qui se traduisent par des troubles dans quelques-unes des fonctions de l'économie. Verneuil et son élève Fichot (') ont ajouté une troisième catégorie de phénomènes, les symptômes distants, qui « apparaissent dans les organes plus ou moins éloignés des foyers traumatiques et respectés par la violence initiale ». Les symptômes locaux se subdivisent en primitifs ou en consécutifs. Les symptômes locaux primitifs sont l'écartement des parois du foyer traumatique, la douleur et l'hémorragie; les symptômes consécutifs sont ceux qui se développent sous rinfluence de l'irritation et qui ont, comme conséquence ultime, la cicatrisation immédiate ou secondaire de la plaie.

Uécarlement des parois du foyer traumatique n'est pas un phénomène constant : pour qu'il apparaisse, la violence doit avoir disjoint les éléments anatomiques et les tissus. Plusieurs causes expliquent cet écarlement: les unes, temporaires, nont qu'une médiocre importance : ainsi, aux membres et au cou,

(*) Fichot, Des phénomènes à distance dans les lésions traumatiques. Thèse de Paris, 1872.

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l'oxliMision (''loii^no los bords de la Idcssurc cl la llcxion les rapproche; ainsi, encore, une conlraction volontaire ou réflexe sépare les deux moig-nons d'un muscle divisé. Mais celte contraction est passagère. La cause permanente de récartement est l'élasticité des tissus, et comme cette élasticité n'est pas la même pour la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les aponévroses et les muscles, la héance de la plaie varie suivant les diverses couches. Le tégument externe avec ses fibres élastiques et musculaires lisses s'écarte, plus que le tissu cellulaire; les vaisseaux sont plus rétractiles que les ligaments, les tendons, les nerfs et les aponévroses. De là, pour la plupart des plaies, surtout pour celles dont les lèvres sont régulières, cette forme de cône à base périphérique.

La douleur, d'ordinaire très vive, varie selon la nature de l'agent vulnérant et les conditions dans lesquelles se produit le traumatisme, selon son siège, et la sensibilité propre du blessé. Les coupures rapides, avec un instrument affilé, sont moins douloureuses que les sections lentes, moins surtout que les morsures et que les pincements. Les mutilations que font les scies circulaires, les engrenages des grandes machines, les plaies des projectiles de guerre ne provoquent pas de grande soufTrance, mais il faut expliquer ce phénomène par un état de stupeur ou d'excitation cérébrale qui atténue la douleur. Celle-ci sera marquée lors des traumatismes de régions riches en papilles nerveuses, les doigts, les lèvres, la langue, la vulve et l'anus plus que pour ceux du dos et des fesses, de la partie externe ou postérieure des cuisses.

Certaines races, les nègres et les jaunes, les Peaux Rouges surtout, paraissent moins accessibles à la soufïrance, certains individus même, et Verneuil divise les blessés en exagérateurs qui comprennent les peureux, les nerveux, les arthritiques, et les atténuateurs parmi lesquels se rangent les forts, les énergiques, certaines variétés d'hystériques, les lymphatiques, les alcooliques et les diabétiques. Les tissus sains sont moins sensibles que les tissus enflammés; certaines paralysies, l'application prolongée du froid, les pulvérisations d'éther, les injections de cocaïne atténuent et conjurent la souffrance. Les crises d'épilepsie, l'ivresse, la syncope, l'anesthésie chloroformique amènent le môme résultat. La douleur du traumatisme est passagère; elle diminue pour cesser au bout de une, deux ou trois heures après la blessure; Valgostase survient, d'après l'expression de Verneuil.

h'écoulement du sang est dû à la déchirure des vaisseaux qui nourrissent les couches divisées. Le sang n'est, en général, ni noir, ni rouge rutilant, mais d'un rouge un peu foncé, car il provient de capillaires, d'artérioles et de veinules ouverts en nombre à peu près égal. Son abondance varie selon l'étendue et la profondeur de la plaie et l'irrigation des tissus atteints ; certaines régions, la langue, le col utérin, l'anus, le cou, la face, le cuir chevelu sont vasculaires ; il est des points où des veines et des artères de gros calibre rampent sous la peau, à la merci d'une blessure presque superficielle. Tels états pathologiques, l'inflammation, par exemple, dilatent les vaisseaux et activent la circulation. Aussi le chirurgien doit-il surveiller les incisions des tissus phlogosés. Enfin, chez certains individus, le sang jaillit au moindre prétexte, et la persistance de l'écoulement prend les allures d'une hémorragie. Ces hémophiles sont rares.

Les phénomènes locaux consécutifs ne tardent pas à se montrer dans le foyer

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2"= édit. — I. "l

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U8 LI-SIUXS TUALMATIQUES.

Ii;uiiiiati(nu>. Si dos iiornics rinoculiMil. il s'enflamnK*, suppure, s(> i^aiif^-rèno, ch'\i(Mil ulcéreux ou tisluloux, lous accidcuts cjuo nous avons éludiés. Farl'ois rclatonl dos inloclions microbiennes, et l'on voit se développer un érysipèlo, le tétanos, des hémorragies secondaires, quehprune des variétés de la septicémie, une infection j)urulonto. complications imporlanlos à qui nous consacrerons un chapitre spécial. Mais si ces accidents intlammatoiros ou virulents sont conjurés, le foyer traumaticiue subit dos modifications de texture (pii aboutissent à sa cicatrisation : le contenu se détorgo, les parois se juxtaposent, et la perte de substance est comblée. Cotte cicatrisation s'opère suivant doux modes : tantôt les bords de la diérèse, artificiellement ou naturellement rapprochés, adhèrent sans suppuration et l'on obtient la réunion immédiate on primitive:, tantôt les lèvres no peuvent s'accoler, les surfaces divisées se recouvrent de bourgeons baignés de pus, et l'on a une réunion médiate ou secondaire.

On nomme réunion immédiate l'adhésion primitive et sans suppuration des lèvres dune plaie mises au contact. Elle exige plusieurs conditions essentielles que nous étudierons, à propos du traitement de chaque traumatisme en particulier, lorsqu'il faudra décider si la réunion immédiate peut être recherchée. Disons toutefois, par anticipation, que la blessure doit être nette, régulière sans perte de substance, sans exérèse assez abondante pour s'opposer au facile rapprochement de ses bords: toutes ses couches doivent se juxtaposer sans qu'il reste, dans la profondeur, une cavité quelconque, un diverticule où s'accumuleraient dos substances irritantes, des caillots, de la sérosité ou du pus. Une bonne nutrition, un organisme sans dialhèses et sans décrépitude précoce, sont nécessaires, car les conditions opposées, athrepsie, diabète, albuminurie, sénilité, ne peuvent être que favorables à la suppuration des plaies.

La réunion primitive s'observe même dans les cas où une portion de tissu ou d'organe séparée du corps par un traumatisme a pu être réappliquée. On connaît la triste aventure de Garengeot, accusé de mensonge pour avoir affirmé que le nez d'un soldat coupé d'un coup de dents avait été replanté avec succès. Le chirurgien du xvni<^ siècle a été réhabilité depuis par de nombreuses observations, base solide de toute une méthode thérapeutique renouvelée de la pratique hindoue: non seulement on ne compte plus les cas où des nez, des oreilles, des doigts ont été sauvés par cette manœuvre, mais on taille maintenant des lambeaux qu'on transporte en un autre point du corps, aux paupières par exemple, pour faire disparaître une difformité ou combler une perte de substance.

Les phénomènes qui se succèdent, lorsque la réunion primitive se réalise, doivent être suivis à l'œil nu et au microscope. Voici, d'après Ranvier, ce qui se passe : dès (juo récoulement sanguin est tari, une sérosité glutineusc s'exhale des capillaires voisins et des espaces lymphatiques; elle s'insinue entre les lèvres de la plaie et les accole en remplissant les interstices où la juxtaposition n'est pas complète. « Los filaments fibrineux (') qui se forment dans cette exsudation se fixent aussitôt aux faisceaux sectionnés du tissu conjonctif en constituant une première charpente provisoire entre les deux lèvres de la plaie. Bientôt, c'est-à-dire dès la fin du premier jour, les cellules connectives traumatisées grossissent, s'hyperlrophient ; leurs prolongements, divisés par le choc inflammatoire, s'accroissent et le protoplasme cellulaire en émet même de nouveaux.

(') Maurice Lesllle, L inflammation, p. 55.

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Br(>r, les signes (ruiio \ilalilt'' iiilonse, suraclivo, se monlrciil dans toute réloiuliM' (lu proloplasma alors (juc \v noyau de la cellule ne présente encore aucun indice d'un travail de multiplication karyokinétique. Puis les ju'olongemenls proloplasniiques des cellules hypertrophiées s'accolent aux tilanienls de la charpente (îbrineuse, polissent le long d'eux, les suivent, traversent l'espace traumatisé, et vont, ;\ distance, se souder les uns aux autres, formant ainsi une seconde charpente plus solide que la première, plus vivante et qui va bientôt travailler à rédificalion délinilive de la cicatrice par le développement de faisceaux conjonctifs et de fibres élastiques.

« Il n'y a eu besoin, pour cette restauration de tissu, d'aucune prolifération cellulaire. Les leucocytes, la Pdirine et les hématies tombés hors des vaisseaux n'ont servi qu'à obturer la béance des canaux vasculaires. Peut-être cependant les cellules blanches ont-elles fourni, à leurs propres dépens, une part des substances accordées en excès aux cellules connectives traumatisées. Peut-être aussi les globules blancs ont-ils déterminé ou même créé le dépôt de fdjrine dans les espaces lymphatiques devenus béants. Pour ce qui est des vaisseaux de la région, la diapédèse, si tant est qu'elle y ait été un peu exagérée, n'a donc eu là rien à faire. L'ensemble du processus inflammatoire a été réduit à son minimum; il se résume en : 1'' quelques destructions cellulaires ou partielles; 2" une suractivité fonctionnelle du protoplasma des cellules connectives ayant pour but la restitutio ad integrum des parties traumatisées. »

Dans les lésions les plus graves, les phénomènes deviennent plus complexes. A cette hypertrophie protoplasmique des cellules s'ajoute, vers le quatrième jour, une multiplication des éléments par karyokinèse: la diapédèse augmente dans des proportions considérables la quantité des cellules blanches et il se passe du côté des vaisseaux sectionnés par la diérèse des modifications importantes : les parois vasculaires irritées prolifèrent et donnent naissance à des pointes protoplasmiques d'abord pleines, mais qui vont se creuser progressivement sous la pression de la colonne sanguine. Elles se terminent au milieu des espaces néoformés « par une, deux et rarement trois extrémités effilées ; ces filaments terminaux en rencontrent d'autres venus des parois vasculaires de l'autre lèvre de la coupure; elles se soudent entre elles bout à bout, en créant ainsi un réseau protoplasmique plein d'abord, creux ensuite, dans l'intérieur duquel pénètre peu à peu l'endothélium vasculaire dont l'activité fonctionnelle s'est réveillée ».

Le foyer traumatiquc contient alors des masses embryonnaires exubérantes : de ces éléments jeunes, les uns revêtent l'aspect des cellules connectives adultes, tandis que la substance qui les entoure et les relie se résoul en fibrilles: mais il reste encore une énorme quantité de substance amorphe intercellulaire qui se résorbe peu à peu; par suite d'un mécanisme bien connu, le foyer traumatique se resserre, revient sur lui-même; cette rétraction inodulaire est un des caractères les plus importants de la cicatrisation; il faut le connaître et, de plus, le prévoir, car il provoque souvent d'incorrigibles dilTormités. Le tissu nouveau a, dans toute son épaisseur, une structure à peu près identique : aussi, lorsque le foyer traumatique comprend plusieurs tissus, la peau, le tissu cellulaire, des tendons, des muscles, des vaisseaux, des nerfs et des os, on ne doit pas en attendre la « régénération » ; la restitutio ad integnnn n'est pas connue en pathologie. La peau nouvelle n"a plus ni glandes sudoripares ni d'appareil pilo-sébacé; le tissu conjonctif, qui lui, « se régénère » comme les tendons, les

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UK) LÉSIONS TrxAlMATIOUES.

OS et 1rs nerfs, est i>lus tassé, moins souple: les vaisseaux artériels et veineux n'ont plus leurs diverses tuniques, et les muselés ne se reforment pas.

La réunion incdiutc, sccon'lairc o\i jxir sujipurdliun, la ciralrisalioit à Vair libre, comme on dit encore, s'obtient lors(ju'il existe une large perte de substance, (pie le foyer traumatique est anfractueux, que les parois ne peuvent en être rapprochées ou qu'une des causes nombreuses, énumérées déjà ou à revoir à l'article pro)iosti<\ a fait échouer la réunion primitive. La surface de section rouge, ecchymotique, parsemée de caillots et de débris de tissus divisés, exhale un liquide séro-sanguinolent, puis franchement séreux. Bientôt il se sèche et forme une couche brune sous laquelle les tissus iri'ités se recouvrent de cellules embryonnaires dont lamas a, pour origine, la diapédèse qui joue ici un rôle important, et la prolifération des cellules fixes. Les éléments du tissu conjonctif se gonflent, se segmentent et donnent naissance à des noyaux, auxquels s'ajoutent les leucocytes issus des capillaires, dont les cellules endothéliales sont rajeunies, rondes et sans soudure comme celles des parois vasculaires ramollies.

Nous assistons à la formation de vaisseaux nouveaux sur laquelle on est encore assez mal fixé, mais à la confection desquels les éléments voso-formateurs doivent jouer un rôle important : des capillaires les plus voisins de la surface partent des bourgeons, des diverticules qui s'avancent dans les amas de substance embryonnaire; ils y revêtent l'aspect de papilles hérissant la surface de la plaie d'une couche de bourgeons charnus à texture des plus simples, une saillie conoïde due à l'accumulalion d'éléments et parcourue par une houppe vasculaire émanée du réseau capillaire sous-jacent. Les bourgeons charnus se pressent les uns contre les autres, puis se fusionnent et s'organisent en une membrane rose, végétante, qui remplace les détritus mortifiés et les caillots sanguins. C'est vers le huitième jour que la plaie est ainsi détergée et yranuleuse, et que commence le stade de la cicatrisation proprement dite.

En effet, lorsque la perte de substance est comblée et que les bourgeons charnus affleurent les téguments voisins, on voit s'étendre, de la périphérie de la plaie vers le centre, un liséré blanchâtre, opalin, transparent, dont la sécheresse contraste avec l'enduit purulent des bourgeons. Le liséré des cellules épidermiques gagne, et ses pointes avancées, qui convergent vers le centre du foyer, finissent par se rencontrer en recouvrant la membrane granuleuse. Parfois, au milieu des bourgeons, on aperçoit de petits îlots épidermiques qui s'agrandissent et diminuent d'autant la surface à cicatriser. Ces îlots auraient pour origine, suivant les uns, quelques cellules du corps muqueux de Malpighi sauvées du traumatisme; pour d'autres, il y aurait transformation directe des cellules embryonnaires en cellules cornées. La cicatrice se complète; puis elle se modifie; d'abord colorée et rose, elle se resserre de plus en plus, elle blanchit; la rétraction du tissu embryonnaire étouffe un grand nombre de vaisseaux nouveaux. Sa coloration particulière, sa minceur, ses adhérences, ses dépressions fréquentes, l'absence des follicules pileux et de glandes sudoripares font de la cicatrice un stigmate indélébile.

La réunion secondaire présente quelques variétés ; il y a réunion secondaire par première intention lorsque les deux lèvres d'un foyer bourgeonnant et qui cicatriserait par envahissement du liséré épidermique, sont rapprochées par le chirurgien et appliquées l'une contre l'autre, comme on pourrait le faire pour

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un Irauiiialisnio rrccMil ; les deux nu'nil)ran('s <^raiuilcuses se fusionnent alors. C'est à ce moyen (ju'on a recours pour le Iraitenienl de quelques périnéorrhaphies et de certaines fistules vésico-vaginales; leurs bords, prt^alablement cautérisés et devenus bourgeonnants au bout de quelques jours, sont juxtaposés par suture. 11 y a rictttrisfdion sous-cvio^tacée lors(ju'il se forme une couche brunûtre duc à la dessiccation du sang, de la lymphe et du pus qui sourdent de la plaie. Au-dessous de celte épaisse cuirasse les surfaces granulent à l'abri du contact de l'air; la première couche se détache, mais une seconde se durcit et, lorsqu'elle tombe, la pellicule cicatricielle est constituée. On a proposé, dans quelques cas, d'imiter ce procédé de la nature et de créer une cuirasse antiseptique à l'abri de laquelle une perte de substance pourra se réparer.

Tels sont les phénomènes locaux consécutifs. Il reste à parler des symptômes généraux et des symptômes distants. Depuis l'ère antiseptique, les symptômes généraux qui tenaient une grande place dans nos anciennes nosographies ne sont plus une complication du traumatisme. La fièvre était considérée comme fatale; n'était-elle pas la réaction nécessaire de l'organisme pour réparer les désordres commis par la violence extérieure? On sait maintenant que celte fièvre traumatique, lorsqu'elle éclate, est due à une infection, à la pénétration dans les tissus de microbes pathogènes; elle accompagne l'inflammation, l'érysipèle, une septicémie dont elle est un symptôme important.

Les symptômes distants ne sont bien classés que depuis les travaux de Verneuil (') et la thèse de Ficliot. Ils se produisent par l'intermédiaire du système nerveux ou du système vasculaire, ou môme ils sont dus simplement à la continuité des tissus : une ecchymose peut suivre les lames du tissu cellulaire et se montrer en un point éloigné de l'épanchement primitif. Les engorgements ganglionnaires, certains abcès, quelques embolies ont pour origine l'inflammation des vaisseaux qui traversent les tissus meurtris; certaines névrites traumatiques se propagent le long des cordons nerveux et atteignent les centres. Ces troubles consécutifs aux violences exercées sur les nerfs peuvent, en effet, s'étendre au loin et leurs variétés sont grandes. Ils influent sur la nutrition, la motilité et la sensibilité; ils provoquent des paralysies, des contractures, des exanthèmes, des hyperesthésies, des lésions ulcéro-gangréneuses, des éruptions spéciales.

Toutes ces lésions seront décrites avec le traumatisme des nerfs. Ajouteronsnous aux symptômes distants les ischémies et les gangrènes consécutives aux oblitérations des vaisseaux et siégeant dans le territoire irrigué par ces mêmes vaisseaux? les thromboses nées dans le foyer traumatique et qui peuvent remonter au loin? les congestions rénales provoquées par une uréthrotomie et les congestions pulmonaires observées après l'opération de la hernie étranglée? les troubles de sécrétion que déterminent parfois les violences exercées sur le crâne, sur la colonne vertébrale, le foie et les reins; les polyuries, les anuries, les glycosuries d'essence traumatique; les péritonites qui succèdent aux contusions de la paroi abdominale et les pleurésies consécutives aux ablations du sein? Ce sont autant d'accidents à distance sur la nature et l'origine desquels le chirurgien doit être fixé : il faut qu'il connaisse les liens qui unissent ce phénomène au traumatisme primitif.

(') Verneuil, Mémoires de chirurgie, t. IV, note de la page 76.3.

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Uh> LÉSIONS THAIMATIOUES.

Pronostic. — Lorsque la lésion [iroduilc par le traumatisme, le iiKunid. [)ouv me servir de l'expression de Verneuil. rra|>|»e un tissu sain, sur un sujet sain, placé dans un milieu sain, le pronostic- est. en g^énéral, peu grave et, comme nous l'inscrivons dans la définition même, la plaie présente une tendance naturelle îi la réparation spontanée : la guérison, en eiVet, dépend de la blessure, du blessé, de la partie blessée et du milieu. Nous allons étudier rintluence réciproque de ces multiples facteurs.

Sur la blessure, nous insisterons peu, ayant à revenir bienttM sur chacune de ses variétés. Disons cependant que la gravité en est en raison directe de l'étendue : toutes choses égales d'ailleurs, une petite plaie contuse importe moins (juiine grande. La cause du trauma mérite considération; les instruments piquants provociuent d'ordinaire moins de désordres que les instruments coupants et surtout contondants : les projectiles de guerre ont un pronostic souvent sombre. L'état septique ou aseptique des agents vulnérants joue un rôle de premier ordre; ceux qui inoculent la plaie qu'ils produisent sont dangereux. Enfin la région ou l'organe atteints ont de l'importance : quelle comparaison établir entre les blessures des masses charnues des bras, de la cuisse ou de la fesse et celles des viscères essentiels, le poumon, le cerveau, le cœur? Une piqûre du bulbe n'a-t-elle pas pour résultat une mort foudroyante?

Le milieu est un facteur considérable et, il y a dix ans à peine, son influence sur les traumatismes était telle que certaines plaies, guérissant presque à coup sûr à la campagne, entraînaient la mort dans nos hôpitaux. On savait que les amputations de cuisse, par exemple, dans les services de l'Hôtel-Dieu, de Saint- Louis et de la Pitié, emportaient le malade par les complications justement appelées « nosocomiales » et, nous avons vu, sur 16 interventions de ce genre pratiquées par Gosselin dont on se rappelle l'habileté et le soin, lo malheureux frappés d'infection purulente; une seule opérée survécut, une pauvre fille amputée pour une tumeur blanche du genou et que la tuberculose tua quand la cicatrisation de la plaie fut à peu près complète. Pendant le siège et la Commune, le désastre fut plus grand encore dans le service où nous étions externe : aucun blessé ne survécut chez qui une intervention fut jugée nécessaire.

Cette influence du milieu était bien connue et à la fin du dernier siècle, on voulut reconnaître l'agent de ces complications. Après que Lavoisier eut analysé les principes de l'atmosphère, on chercha quels « miasmes » pouvait contenir l'air délétère des villes et des hôpitaux; les découvertes en ce sens furent pauvres et nul ne sut prouver l'existence des « corpuscules infectants » que Lombard incriminait déjà en 1776, dans un mémoire couronné par l'Académie royale de chirurgie; Boussingaull et Gavarret montraient qu'un animal meurt au bout de quelque temps dans un air confiné, en dépit de la précaution de restituer l'oxygène et d'absorber l'acide carbonique. Mais les gaz ou les substances nocives provoquant la mort dans ces cas n'avaient rien de commun avec les substances qui déterminent les complications des blessures. La voie était mauvaise et il fallait chercher ailleurs.

C'est alors qu'éclata, vers 1860, la grande querelle sur la génération spontanée. Afin de démontrer qu'il faut un germe pour engendrer un germe, Pasteur imagina une série d'expériences mémorables et qui établirent que l'air atmosphérique est rempli de spores, de vibrions, d'œufs d'infusoires. Ce sont eux qui, tombant sur les substances organiques, en provoquent la fermentation ou la putréfaction. Qu'on filtre l'air mis au contact de l'urine, du sang, du lait, du

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marc do l'aisiii, (iiTon le prive dos gei'nios (ju'il conlionl, ol ces suhslances resleronl iiialléi'ées. Tviidall jioiirsuivail ees reelierelies et arrivait au nièiiie résultai. S'cngageaul dans »ine autre voie el reprenant les vieilles idées (juc la suppuration et la lièvre ipii les accompagne sont une simple fermentation dans notre oi'j^anisnie, Lisler s'ingéniait à trouver un })ansement pour mettre les plaies à lahri des germes, et lentement, laborieusement et avec une ténacité admirable, il instituait une série de précautions opératoires et posl-opératoires qui ont l'ait la révolution chirurgicale contemporaine.

Si dans cette grande victoire, la première place lui est due, il faut dire qu'il a eu de nombreux auxiliaires et de remarquables émules : Lemaire qui, avant lui, annonc;a le rôle des micro-organismes, et imagina pour les combattre les pansements antiseptiques; Tarnier, Le Fort, qui montraient, par leurs recherches sur les causes de mortalité dans les maternités et les hôpitaux, l'influence certaine de la contagion ; Alphonse Guérin, qui, du premier coup, atteignait le but et trouvait un pansement, malheureusement un peu spécial et difficilement applicable dans toutes les régions, mais qui du moins fut parfait dès la première heure. Du pansement primitif de Lister, il ne reste plus que l'idée qui a présidé à son élaboration, mais le pansement ouaté de Guérin s'est maintenu tel quel, et compte de chauds partisans.

Dans ces dernières années, la doctrine s'est un peu modifiée. Après les premiers travaux de Pasteur, l'air atmosphéricjue était le grand artisan des inoculations : il laissait tomber sur le foyer traumatiqueles germes pathogènes, et les complications éclataient, inflammation, septicémie, infection purulente. Ne savait-on pas que, sur les hautes montagnes, l'air n'a pas assez de spores pour provoquer la fermentation, que ces spores apparaissent aux altitudes moindres, qu'en rase campagne ils sont abondants, qu'ils pullulent dans les villes et qu'enfin dans les hôpitaux leur masse augmente encore? Miquel en trouvait plus de six mille dans 1 mètre cube d'air puisé à l'Hôtel-Dieu et plus de onze mille dans une même quantité d'air recueilli à la Pitié; or, ce dernier nombre est dix fois plus grand que celui que l'on accuse dans les rues de Paris.

Mais ces germes atmosphériciues ne sont pas tous pathogènes el en supposant que, au cours de l'opération, ils se trouvent en assez grande abondance dans le foyer traumatique pour l'inoculer, pourraient-ils, eux, spores banals, micro-organismes de toute rencontre, provoquer l'inflammation, l'érysipèle, la septicémie, le tétanos qui réclament, non le premier infusoire venu, mais un ferment spécifique? Miquel a pratiqué chez des animaux des injections sous-cutanées avec de pareils germes; Félix Terrier ne les a même pas recueillis au hasard; il les a pris dans les résidus du lavage d'une salle de l'hôpital Saint-Antoine, et il n'a provoqué aucun des accidents qui caractérisent les complications des plaies. Le rôle prépondérant que l'on ferait jouer à l'air ne se trouve pas justifié par ces expériences : ce n'est pas lui qui constitue « le milieu » nuisible.

Mais les mains des chirurgiens et les instruments, les pièces de pansement qui jadis servaient à plusieurs malades, devenaient bientôt des lieux de culture où pouvaient se perpétuer les microbes pathogènes. Les germes de l'inflammation ou d'une quelconque des complications des plaies étaient portés d'un foyer traumatique sur l'autre, et c'est ainsi que s'établissaient ces séries ininterrompues de désastres qui ravageaient nos services hospitaliers. Maintenant qu'on a su les assainir, que, même dans une salle infectée, on a su créer un milieu

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lui LÉSIONS TllALMATIOUES.

provisoire ascplique borné au champ opératoire et an foyer liaumalique, que les téguments et les bords de la plaie sont lavés et recouverts de compresses désinfectantes, que les pièces du pansement, les mains du chirurgien, les instruments sont brossés et stérilisés, on s'aperçoit que, malgré le contact de lair, les plaies cicatrisent par première intention. La sécurité du chirurgien sera bien plus grande si tout est propre autour de lui; mais qu'il sache au besoin se créer un champ opératoire aseptique dans un milieu sep tique!

Les investigations relatives au blesse commencent avec les travaux de Verneuil. Deux points sont à considérer : d'abord le blessé, sa constitution, ses diathèses, et en second lieu, l'état du tissu (pie frappe le traumatisme et ([ui peut être allaibli, taré, malade lui-même, toutes circonstances exerçant une influence sur l'évolution de la plaie. Comme formule générale, Verneuil dit qu'il ne faut pas « blesser les blessures ». Et de fait, des accidents ont alors tendance à éclater : la déchirure de quelques bourgeons dans le trajet d'une fistule, dans un clapier, dans les vestiges d'une collection purulente, a souvent provoqué de la fièvre et l'apparition d'un érysipèle : les bactéries qui, se trouvant sur la plaie granuleuse, pénètrent dans les bourgeons charnus dont les vaisseaux ont été ouverts par léraillure du stylet, les « auto-inoculations » sont connues, et il n'est pas de chirurgien qui ne puisse en citer un exemple.

Les incisions pratiquées sur un tissu enflammé, un phlegmon diffus par exemple, ont eu pour conséquence des hémorragies, et l'on insiste avec raison sur les dangers de l'extirpation des amygdales où tout processus inflammatoire n'est pas éteint. Les plus légers traumatismes qui frappent une cicatrice ont une tendance particulière à provoquer des plaies rebelles, et une écorchure insignifiante sur les vestiges d'un ancien ulcère de jambe peut en quelques jours amener la reproduction du mal primitif. Les tissus sclérosés, mal irrigués, peu innervés, se prêtent mal à la réparation, et les autoplasties ou les sutures qu'on pratique sur les périnées déchirés dans les accouchements laborieux échouent souvent; de même et pour de semblables raisons, des opérations de fistules vésico-vaginales. Disons pourtant qu'un traumatisme atteignant des tissus ulcérés provoque parfois une inflammation aiguë franche qui peut hâter la guérison; dans ce cas, la blessure, au lieu d'être nuisible, a été vraiment utile.

L'influence que l'état général du blessé, ses diathèses, ses intoxications, ses maladies chroniques ou aiguës exercent sur l'évolution du traumatisme, adonné naissance à toute une littérature, écrite en entier — sauf une thèse de L. Boyer, en 1847, et quelques leçons de James Paget — par Verneuil et par ses élèves. La question, fort complexe et d'une extrême difficulté, y est traitée sous les divers aspects : on y voit que la rencontre, sur un même sujet, d'une maladie générale et d'un traumatisme peut avoir quatre résultats différents : la maladie et le traumatisme évoluent sans s'influencer: le traumatisme est influencé par la maladie: la maladie par le traumatisme; enfin maladie et traumati.sme s'influencent réciproquement.

Voyons ce qui se passe lorsque le traumatisme frappe un individu atteint d'une diathèse telle que la goutte ou le rhumatisme, la tuberculose ou la scrofule, rherpélisme ou le cancer. Dans la période initiale, lorsque la goutte n'a point affaibli 1 organisme et que les viscères sont intacts, la première solution est le plus souvent observée, et la plaie évolue sans encombre vers la guérison; on a dit que la cicatrisation est plus lente, mais les faits invoqués à l'appui de cette

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asscrlioii sont doiitoux. Par contre, l()i-s(jiu' les viscùros sont malades, en pleine cachexie, les coini)licati()ns infectieuses sont à redouter, et l'on a sig'nalc'; la rréquence des phlegmons, des érysipèles dont le point de départ est le loyer trauinatique. D'autre part, le traumatisme peut éveiller une goutte qui sommeille, et les cas ne sont pas rares oîi une contusion a déterminé l'apparition d'une arthrite goutteuse. Mêmes remarques sur le l'hunudisiiic ; avant la cachexie, il ne modifie guère les blessures; à peine note-t-on une plus grande sensibilité des plaies et des crises douloureuses surviennent. Pendant la période cachectique, la cicatrisation plus lente est entravée par des complications plus fréquentes; enfin le traumatisme a provoqué parfois, chez un sujet prédisposé, une arthrite mono-articulaire et même polyarticulaire.

Le ccnirer qui, d'après Verneuil, est une manifestation de la diathèse néoplasique, rameau issu de l'arthritisme, agit d'une manière différente aux diverses périodes de son évolution. D'abord, chez un individu indemne mais prédisposé, la violence extérieure peut hâter et « localiser » le cancer; les observations sont nombreuses qui prouvent, malgré d'anciennes dénégations, qu'un coup sur une mamelle a souvent été le point de départ d'un squirrhe. Une fois pour toutes, et afin d'éviter de fastidieuses répétitions, établissons cette loi générale : en face du traumatisme, nos tissus réagissent selon la diathèse du blessé. Une contusion, chez un goutteux, provoque une arthrite goutteuse, une arthrite rhumatismale chez un rhumatisant, un noyau cancéreux chez un cancéreux. De mémo, chez un tuberculeux, elle aura pour conséquence le développement d'une masse caséeuse, d'une gomme chez un syphilitique, d'une crise de délirium chez un alcoolique, et, chez un paludique, d'un accès intermittent. C'est là ce fameux « rappel de diathèse » dont Verneuil a doté la science et qui rend facile l'explication de faits autrefois fort obscurs.

Les cancéreux, du moins lorsque le mal est encore localisé, voient leur foyer traumatique se réparer simplement et, depuis l'antisepsie, la réunion immédiate des plaies les plus larges consécutives aux ablations des squirrhes de la mamelle est régulièrement obtenue. Il n'en serait pas de même lorsque la généralisation s'est faite; non seulement des cicatrisations seraient entravées, mais l'intervention aggraverait « la propalhie ». Certes, nous ne le nions pas; on sait combien, chez les opérés de cette catégorie, la mortalité est plus grande de ceux qui cachent dans leurs viscères quelque cancer inconnu. Reconnaissons toutefois que l'on revient aux opérations palliatives incomplètes, aux grattages, aux curettages utérins, et que les résultats sont bons; l'état général se relève et la vie s'accroît d'une période, courte, mais où l'existence est mieux tolérée.

Il n'est pas une de ces remarques qui ne soit applicable à la tuberculose : chez un tuberculeux, une plaie superficielle peut prendre les allures d'une scrofulide, engorger les ganglions régionaux c|ui se liquéfient en abcès froids; la cicatrice, lorsqu'elle se forme, est souvent volumineuse, saillante, semblable aux chéloïdes. La contusion au niveau des jointures, les entorses engendrent parfois des tumeurs blanches, les synovites traumatiques deviennent fongueuses et nous avons montré cjue nombre d'épididymites tuberculeuses sont provoquées par des violences extérieures. L'intervention, lorsqu'elle dépasse les limites du foyer caséeux, guérit vite, et la réunion immédiate s'obtient ; mais ce traumatisme opératoire est-il sans inconvénient et ne donne-t-il pas une impulsion à la pullulation des bacilles? De nombreuses observations recueillies par Verneuil montrent que, en pareil cas, les colonisations viscérales seraient plus fré-

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quonlos ci quo los mi''nini>ilcs oniporUMil soummiI ropôié. Mais, avani diiieriminor rinlenontion, il laul savoir si ros î^ranulios ou ces iiu'Miin<;ilos ne s'abatlenl pas sur les tuberculeux en dehors de loule opération chirurt^ieale. Si, comme le pense Lannelon^ue, ce nombre est de 10 à 11 pour KM». Thypothèse de Verneuil ne se trouverait pas vérifiée : les complications viscérales ne seraient pas plus fréquentes avec, que sans l'opération.

Les rapports du traumatisme et de la sypliilis ont été étudiés par \'erneuil et par son élève L.-H. Petit. Rien à sicfnaler au cours des accidents primitifs de la vérole où les blessures guérissent sans encombre. Lors des accidents secondaires, on a vu des plaques muqueuses se développer au point où a frappé la violence extérieure: le plus léger traumatisme y suffit, et des syphilides sont nées sur les sillons creusés par lacarusde la gale et sur des piqûres de cousins. A la période tertiaire, les dégénérescences du foyer traumatique sont plus fréquentes : des gommes, des périostoses, des hygromas, des synovites, des ulcères spécifiques peuvent apparaître sous Tinfluence d'un coup. Les autoplaslies pratiquées au voile du palais, pour combler une perte de substance laissée par la fonte d'une gomme, ne réussissent que si la poussée syphilitique est éteinte. C'est avec la vérole qu'on étudie avec fruit les lieux de moindre résistance; dès qu'il existe dans l'organisme une tare, un point faible, une plaie, une éruption, « la syphilis en profite pour s'y manifester plus énergiquement qu'ailleurs ». Ici. comme dans le*; autres diathèses, les traumatismes réveillent parfois le mal qui sommeille.

IS alcoolisme à ses débuts, avant les scléroses viscérales et la cachexie qu'elles amènent, n'a guère, comme résultat fâcheux, que de prédisposer les plaies aux hémorragies primitives ou secondaires. Plus tard, des complications peuvent éclater, et les blessures accidentelles ou opératoires ont engendré l'érysipèle, les septicémies, la gangrène et les inflammations diffuses. Aussi le chirurgien doit-il redoubler de précautions lorsqu'une intervention est jugée nécessaire. Dans le palwlisine, les hémorragies sont aussi fréquentes: elles sont parfois précédées ou accompagnées de douleurs, d'accès névralgiques qui prennent un caractère intermittent remarquable. Hémorragies et névralgies s'apaisent sous l'action du sulfate de quinine. Coural (') a décrit un « tétanos intermittent « né chez les paludiques qui, à la période de cachexie, seraient, à propos de la moindre excoriation, atteints de ces ulcères de jambe si fréquents dans les pays intertropicaux. Quelques-uns de ces accidents sont si nets que, lorsqu'une névralgie ou des hémorragies à type intermittent se montrent à propos d'un traumatisme, il faut recourir à la quinine; parfois un « rappel de diathèse », un accès de fièvre vient affirmer le diagnostic.

he saturnisme eii{ trop rare pour que nous insistions; un traumatisme a pu révéler, par l'apparition d'une colique ou même d'une encéphalopathie, une intoxication latente jusque-là. Le morphinisme est au contraire répandu : il prédispose aux suppurations, et la simple piqûre de l'aiguille de Pravaz amène chez beaucoup d'intoxiqués des indurations chroniques et des abcès; l'inflammation peut se propager au loin, et Trélat (-) l'a vu envahir les ganglions de l'aine, la fosse ischio-rectale et le moignon de l'épaule, points où l'on n'avait pas fait de piqûres. La réparation des plaies serait plus lente et Fulcéralion se

{') CoiRAL, Étude sur la fièvre tétanique. In Montpellier rnéd., t. .XIII, p. 57, 18(34. (*) Tbél.\t, Bull, de la .Soc. de chir., t. VII, p. 240, 1881.

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(lévcloppcrail st)us le moindre luvlcxlc. Les cliloralifjucs seraieni siijcis à des accidents analogues et nous avons vu, sur le bras d'un malade, des nodosités suj^purées, semblables à des gonuiies syphiliti([ues, et <pii se résorbèrent lorstju'on cessa l'abus des potions chloralées. Enfin, Petit allirme (jue les fumeurs d'opium, les tlu'ba'ùjiics, seraieni plus sujets aux suppurations ditVuses. Chez eux, comme chez les alcooliciues, la chlorolormisation est difficile et dangereuse.

On connaît l'intluence du (liafM'tc sur les traumatismes, et nous savons que la moindre écorchure, une excoriation de la peau, provoquent des suppurations et des gangrènes ; nous connaissons le mécanisme de ces accidents et comment la présence du sucre dans les tissus hûte la pullulation des germes. Aussi le chirurgien est-il tenu à une extrême réserve, car les opérations dites de complaisance pourraient entraîner une catastrophe. Le traumatisme, de son côté, amène parfois le diabète; on a vu les fractures du crûne, celles de la colonne vertébrale, les contusions du thorax et de l'abdomen, provoquer l'apparition du sucre dans les urines; il est vrai que, en pareil cas, il s'agit plutôt de glycosurie que de diabète véritable. Le diabète phosphatiqiie, mal connu encore, s'opposerait à la cicatrisation des plaies, à la consolidation des fractures; l'opération de la cataracte échouerait souvent devant lui. Mais ces assertions réclament l'appui de nouveaux faits.

'L'albuminurie agit comme le diabète; les deux maladies se compliquent parfois ou se succèdent. Lorsque l'œdème est considérable, la trame de la peau et du tissu cellulaire perd de sa vitalité et se défend mal contre les traumatismes; des inflammations diffuses, des lymphangites, des érysipèles éclatent souvent et gangrènent des lambeaux de tissus. Les hémorragies à la surface des blessures ne sont pas rares. Les autres accidents, les complications des plaies, sont d'autant plus probables que la dégénérescence des reins est plus profonde. Aussi doit-on redoubler de précautions si quelque opération d'urgence est nécessaire. Dans le scorbut, dans Vhémophilie, dans la leucocythémie, les hémorragies sont fréquentes ; de même dans les maladies du cœur, dans celles du foie; nombre d'auteurs ont cité des faits où l'écoulement sanguin est devenu inquiétant. Mais il ne constitue pas la seule complication : la nutrition est compromise; la cachexie survient, qui entraîne du côté du foyer traumatique les accidents signalés tant de fois.

Le retentissement que peuvent avoir les maladies nerveuses sur le traumatisme a été étudié par Déguise, Decorse, Verneuil et L.-H. Petit. Les résultats ne sont pas concordants : chez les aliénés excités, les plaies évolueraient sans phénomènes particuliers ; les réparations ralenties, les suppurations difTuses et la gangrène seraient fréquentes chez les déprimés, les déments, les paralytiques généraux à la dernière période. Lltystérie, Yépilepsie, paraîtraient sans action tant qu'il ne survient pas de déchéance organique, mais le traumatisme peut s'accompagner de paralysie ou de contractures sur lesquelles Charcot a fixé l'attention. Avant ses recherches, on commettait de graves erreurs de diagnostic. La plupart des inflammations aiguës, amygdalites, angines, pleurésies et pneumonies, fièvres éruptives, fièvre typhoïde, entravent ou ralentissent la guérison des plaies; parfois la cicatrice .se détruit et un embarras gastrique suffît pour reconstituer certains ulcères des jambes que le repos avait réparés. Par contre, Verneuil a vu une vieille pseudarthrose se souder au cours d'une fièvre typhoïde. Le traumatisme semble parfois favoriser l'apparition de certaines

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fièvres éruplives, cl Germain Sée, Pag^et, Maunder, Trélat, Batut, Ed. Brissaud, ont signalé son influence sur le développemenl de la scarlatine.

Enfin, certains états physiologiques, la nienstruation, la grossesse, Vextrèmc jeunesse ou la vieillesse influent sur le traumatisme. Les règles ne modifient pas la marche de la plaie, mais il faut se garder (Popcrer dans la période cataméniale; l'écoulement sanguin pourrait être supprimé, ce qui n'est pas sans danger pour la malade. Nous avons néanmoins pratiqué deux kélotomies pour des hernies étranglées au début de règles qui ont évolué comme d'habitude. Parfois, Terrillon la monlré(')- les interventions chirurgicales faites en dehors des règles activent, rolardcnl ou suppriment l'époque attendue, qu'elles peuvent aussi n'influencer en rien. Les modifications que la grossesse apporte au traumatisme ont été étudiées par Valette (*), Cornillon(^), Verneuil(^), Guéniot et Tarnier. Tous ne sont pas d'accord: pour les uns, le traumatisme provoque des hémorragies, les plaies guérissent mal et l'avortcment ne serait pas rare; pour les autres, les plaies et la grossesse évolueraient d'une manière normale. La vérité semble entre les deux assertions : les accidents paraissent rares, mais ils sont réels: et si de grandes ablations de tumeurs, des ovariotomies ont été pratiquées sans danger, il vaut mieux, lorsqu'on n'a pas la main forcée, attendre non seulement la délivrance, mais le moment oi^i l'organisme s'est remis des fatigues de l'accouchement.

« Les enfants sont faits pour vivre », dit Peter, et leur organisme lutte avec énergie contre les traumalismes qui peuvent les atteindre. Les fractures, les plaies se cicatrisent au mieux, mais ils ne peuvent supporter la moindre hémorragie; aux premiers jours de la vie, la plus légère perte de sang provoque la mort, et la grande léthalité de l'opération précoce du bec-de-lièvre n'a pas d'autres causes. Elle serait de 55 à 55 pour 100 lorsque l'intervention a lieu dans les premiers mois qui suivent la naissance. Aussi, doit-on la retarder lorsqu'on n'est pas sûr de l'hémostase. Les longues suppurations que provoquent les briilures sont mal supportées. Mais ne s'agit-il pas d'une déperdition des éléments du sang? La perte des leucocytes est non moins gra^e que celle des hématies, l'hémorragie blanche que l'hémorragie rouge. Dans des tissus sains, jeunes, sans tare organique, la réparation du foyer traumatique est simple; les complications sont exceptionnelles ; on ne note guère, comme accidents de cette période, qu'une tendance fâcheuse, chez les enfants lymphatiques, aux scrofulides de la peau, aux adénites tuberculeuses et aux tumeurs blanches.

Le contraire s'observe dans la vieillesse; ici les tissus sont usés, les organes alTaiblis: le cœur, les artères sont athéromateux, les veines variqueuses, les viscères sclérosés; l'individu est en état « d'évolution descendante » comme disait Robin: il résiste mal aux traumatismes. Chez lui, comme chez l'enfant, les moindres pertes de sang et les suppurations sont redoutables. Les interventions deviennent graves, en particulier celles que nécessitent les organes urinaires malades; les amputations, d'après un relevé de Trélat, antérieur à l'antisepsie, entraînaient une mortalité de 95 pour 100 chez les vieillards ayant dépassé soixante-dix ans, et, d'après Morton et Norris, de 50 pour iOO chez des

(') Terrillon, Troubles de la menslruation après les lésions chirurgicales ou traumatiques. In Progrès médical. 1875, cl Annales de gynécologie, 1882. (*) Valette. Clinique chirurgicale, p. 674, 1873. (5) CoRNiLLox, Thèse de Paris, 1872.

(*) Verxelil, Revue mens, de méd. el de chir., 1877

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individus Ai^vs de j)liis de cimiuiudc ;uis. Des complications souvent mortolles onlravcnl le j)rocessus réjiaraleur; des hémorragies secondaires surviennent, des inllammations dill'uses, des gangrènes. Parfois des maladies intercurrentes emportent roi)éré; elles ont pour sièges le poumon, les reins ou l'encéphale altérés dans leur texture. Aussi les opérations d'urgence seront seules admises et on ne les entreprendra qu'après s'être entouré des précautions les plus minutieuses.

La race aurait une intUience sur l'évolution du traumatisme; les auteurs sont unanimes pour déclarer combien laguérison des grandes blessures est plus rapide chez les noirs et chez les jaunes; dans nos provinces africaines, les médecins militaires ont maintes fois constaté que les Arabes et les Kabyles cicatrisent plus vite et plus sûrement que les Européens. Cependant il est indispensable de ne pas conclure de quelques noirs, de quelques jaunes, de quelques Arabes et de quelques Kabyles à tous les Arabes, à tous les noirs et à tous les jaunes, et l'on cite quelques faits où cette loi serait en défaut. Chez eux le traumatisme superficiel, les excoriations du membre inférieur ont une grande tendance à l'ulcération; l'érysipèle, l'éléphantiasis, qui en seraient la conséquence, les lymphangites répétées sont aussi fréquents; enfin le tétanos les guette et des chéloïdes se développent facilement sur leurs cicatrices.

Classification. — Les lésions traumatiques sont divisées en deux grandes catégories : celles qui succèdent aux agents mécaniques, les plaies et les contKsions d'une part; de l'autre, celles que provoquent les agents physiques et chimiques, les bnVures et les froidures trop peu semblables aux premières pour ne pas être étudiées dans un chapitre spécial. Les plaies et les contusions diffèrent les unes des autres par l'état des téguments qui recouvrent le foyer traumatique; lorsqu'ils sont déchirés, la lésion est une plaie; c'est une contusion quand ils ne le sont pas.

On définit la p/«i'e toute solution de continuité des téguments et des parties molles sous-jacentes, produite instantanément par une violence presque toujours extérieure. — Nous disons « téguments » et non peau, car aussi bien que « l'ectoderme », peut être atteint « l'endoderme », muqueuse des lèvres et des narines, de la langue, de la bouche ou du voile du palais, du pharynx et de la région anale. Nous disons encore « presque toujours extérieure » parce que, dans certaines plaies du sourcil, on considère la section comme produite de dedans en dehors par l'arcade osseuse, et surtout qu'il n'est pas rare de voir des blessures des membres faites par un fragment osseux ayant perforé les chairs au travers desquelles il s'est frayé un passage.

Les plaies sont simples lorsque les bords en sont nets, qu'ils se juxtaposent sans peine et que rien ne s'oppose à leur affrontement et à la réunion primitive. Elles sont composées lorsque, outre la peau, le tissu cellulaire et môme une partie des muscles, un tendon, un nerf, de gros vaisseaux sont atteints qui nécessitent une intervention distincte. Enfin, elles sont compliquées lorsqu'elles s'accompagnent d'accidents locaux ou généraux, primitifs ou consécutifs qui impriment au traumatisme une évolution particulière. Il est d'autres dénominations dont il faut connaître lé sens : une plaie est à lambeaux lorsqu'une solution de continuité courbe ou formée de plusieurs segments qui se rencontrent, isole une portion de la peau ou des tissus sous-jacents rattachés à l'organisme par une base plus ou moins large. Une plaie est pénétrante lors-

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(lut'llc se Irayo un chemin jusque dans les cavités naturelles, crAne. thorax, péricanle. ventre, ou lorsciuelle ouvre une séreuse articulaire. Enfin, on o|)pose au mot iliérèsc qui signifie division, solution de continuité sim})le, celui d'exérèse qui s'applique aux plaies avec perle de substance.

La classification adoptée d'hal>itude prête le flanc à la critique, et la pathologie générale ne sen accommode guère. Nous l'acceptons cependant : elle est consacrée par l'usage et olTre, pour la description, de plus grandes facilités qu'une division moins conventionnelle. Donc, nous étudierons les plaies par inslnimoits triDichants: ou coupure^; les plaies par instruments piquants ou piq^ùres: les plaies par arrachement, les plaies empoisonnées et les plaies virulentes. Puis nous passerons aux contusions, traumatismes provoqués par les instruments contondants, et, ces contusions, nous les séparerons des plaies contuses dont les plus importantes sont les plaies pjar armes à feu.