PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

Ces plaies, que l'on nomme aussi coupnires, sont produites par des objets en forme de lames aiguisées qui incisent nos tissus en les pressant et en glissant sur eux. — Elles sont allongées et leurs lèvres saignantes, écartées vers leur milieu, ont leurs extrémités réunies à angle aigu. Les coupures sont superficielles lorsqu'elles n'intéressent que les téguments, et profondes lorsqu'elles divisent le tissu cellulaire et les couches sous-jacentes. La plaie est longitudinale ou transversale selon qu'elle est parallèle ou perpendiculaire à l'axe du corps ou du membre ; elle est oblique lorsqu'elle affecte une position intermédiaire. On comprend les renseignements que peut fournir, en médecine légale, l'étude de la profondeur, de l'étendue, de la direction et de la forme d'une coupure.

Historique. — Lhistoire des plaies par instruments tranchants est une des plus fouillées de la pathologie, car on y rattache d'une manière assez arbitraire, ce semble, l'étude des divers pansements. Nous ne citerons ici que <[uelques ouvrages ayant trait à ce sujet.

LoMB.\RD, Clinique des plaies récentes. Strasbourg, 1799. — Rorx, Mémoire sur la réunion immédiate des plaies. In Mémoires de Vlnalilut, 1814. — Serre, Traité de la réunion immédiate. Paris, 18Ô0. — Gcérin. Mémoire sur les plaies sous-cutanées. In Bull, de l'Acad. des sciences, t. IX, 1830. — Piédagnel, Mémoire sur la réunion des parties complètement séparées du corps. In Bull, de la Soc. anat., t. V, 1850. — Sanson, Des avantages et des inconvénients de la réunion immédiate des plaies. Thèse de concours au professorat. Paris, 18.54. — Sédillot, De la réunion immédiate. Thèse d'agrégation en chirurgie. Paris, 18.55. — Deville, Des différents modes de réunion et de cicatrisation des plaies. Thèse d'agrégation en chir., 1847. — F*AL'L Bert, De la greffe animale. Thèse de doctorat. Paris, 18C3. — Reverdin, Greffe épidermique. In Arrh. gén. de méd.. t. XIX, 1872. — Mathias Duval, Greffe animale. In Aouv. diction, de uiéd. et de chir. prat., t. XVI, 1872. — Azam, Nouveau mode de réunion des plaies. In Bull, de lu .^oc. de chir., p. 297, 1874. — Ahmaignac. De la greffe animale et de ses appHcalions en chirurgie. Thèse de Paris, 187C. — David, Étude sur la greffe dentaire. Thèse de Paris, 1877. — P.\cl Reclcs, Réunion immédiate des tissus divisés par le thermo-cautère. In Clinif/ue et critique chirurgicale. — Ver.neuil, Des conditions qui contre-indiquent la réunion immédiate. In Revue de chirurgie, p. 810, 1881. — Bolsqcet, Delà réunion immédiate.

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l'LAIKS PAI{ INSTRUMENTS TRANCHANTS. 111

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Symptômes. - Les trois signos priinilifs notés au moment où se produit la coupure, soûl la doideio; Vécoulonoit aangidn et Vécarleinenl des lèvres de la plaie.

La dtiult'iii\ ([ui varie suivant le siège du traumatisme, le blessé, son étal constitutionnel ou patholo^icpie, sa race, est d'autant plus vive que la coupure est faite avec un instrument moins acéré; une lame fine, aiguisée, passant rapidement sur les tissus, les divise en provoquant une sensation intense de brûlure; si rinstrumcnt est émoussé, il entame difficilement la peau tiraillée, tenaillée, contusionnée, et la soutfrance peut être intolérable. Les plaies longues et superficielles sont plus douloureuses que les plaies courtes et profondes. N'est-ce pas dans les téguments que viennent s'épanouir les terminaisons nerveuses, moins abondantes dans le tissu cellulaire? Les souffrances s'apaisent vite, et, sur une coupure protégée et non enflammée, la douleur primitive cède presque toujours au bout de deux ou trois heures.

lu' écoulement sanguin dépend surtout de la région : les coupures du bout des doigts, de la langue, du col de l'utérus, des lèvres, du cuir chevelu peuvent donner lieu à des hémorragies qui deviendront inquiétantes si un tronc volumineux sous-cutané, radial, cubital, humerai, temporal a été ouvert. Les incisions pratiquées en plein tissu enflammé, au cours d'un phlegmon, s'accompagnent d'un écoulement qu'il faut surveiller et tarir au besoin; enfin la coupure peut atteindre vin hémophile. Mais, en dehors de ces cas, les vaisseaux s'oblitèrent spontanément, et, en une heure ou deux, l'écoulement cesse; il est remplacé par la sécrétion d'une substance séreuse de nuance ambrée, ou colorée par les caillots qui restent au fond de la plaie; si, dès le premier moment, le foyer traumatique n'est pas abrité par un pansement régulier, les germes pullulent à sa surface : Nepveu les y a trouvés au bout de quelques heures.

h'écartement des lèvres de la plaie est plus régulier dans les coupures que dans les autres traumatismes. Grâce à la diérèse, les deux lèvres obéissent à leur élasticité et s'écartent; au centre de la coupure, la distance des deux bords est à son maximum; les tissus sous-jacents, lames cellulaires et aponévroses s'écartent moins, aussi le foyer traumatique a-t-il la forme d'un prisme triangulaire dont une arête plonge dans la profondeur, tandis que la base, dirigée vers la peau, constitue l'orifice béant de la plaie. Cette disposition, bien décrite par les auteurs, favorise l'écoulement des liquides que sécrètent les surfaces divisées. Certaines conditions augmentent l'écartement : les plaies longitudinales, parallèles à l'axe du corps sont moins ouvertes que les plaies transversales; au menton et au cou, l'extension éloigne les bords de la blessure et la flexion les rapproche; enfin, lorsqu'un muscle est coupé, sa contraction en sépare les deux bouts; mais ces causes sont passagères.

Dans certains cas, la diérèse est complète et sépare un organe ou une portion d'organe : des bouts de doigts, des nez, des oreilles, ont été coupés et, bien que la circulation et l'innervation fussent abolies dans ces parties détachées, on a maintes fois constaté que, réappliquées et suturées à leur point primitif d'insertion, la réunion immédiate a été obtenue. Dans le premier quart du xvu^' siècle, Garengeot fut accusé de mensonge pour avoir publié deux faits de ce genre et

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il2 LÉSIONS TRAUMATIOUES.

noiirtanl. sans mémo sorlir île Franco ot sans invo(iuor la praliquo liindouo, on aurait trouvé, dans nos recueils, plusieurs faits analogues. Ils se sont multipliés dans la suite: puis sont venues les expériences de Paul Borl, qui a « repiqué » des ergots de coq, dos queues de rat, et les travaux do Magitot et David sur les transplantations de dents: maintenant, on admet qu'un tissu séparé complètement du corps pendant un temps appréciable, peut être réappliqué à son point dattacho ou môme sur une autre surface cruenlée, s'y souder et vivre.

Georges Martin a vu que, dans les greflos découpées sur la peau, la vie peut se prolonger près do cent heures à la température de zéro. jNIais quand il s'agit d'organes, du nez ou des doigts, la replantation doit être rapide. HofTacker a suturé des nez quarante minutes, une heure après leur section ot réussi dans sa tentative. La vie resterait assurée dans les tissus tant que les cellules possèdent des matériaux nutritifs emmagasinés. Or ces substances ne s'écoulent point comme le sang dos vaisseaux et, après une coupure, elles demeurent dans les espaces interfasciculairos. « Cotte réserve, dit Martin ('), est suffisante pour entretenir la vie pondant un temps assez long, car, dans le segment détaché, les actes se réduisent à la nutrition, ot il est démontré en physiologie que, si les tissus ont besoin de beaucoup do principes nutritifs pour se développer, il leur en faut peu pour se nourrir. »

Lorsqu'on examine la plaie pour en suivre les évolutions, on trouve que les lèvres en sont livides: les vaisseaux, artériolos, veinules ot capillaires se sont oblitérés en créant une zone ùchémiée étroite si la coupure est nette, plus large si elle irrégulièro. La circulation y est donc interrompue, la sensibilité nerveuse V est obtuse; cette zone ischémiée se nomme aussi zone stupéfiée; si ces conditions de nutrition défavorable ou si l'effet primitif du traumatisme ont tué ces éléments anatomiques, la zone stupéfiée est définitivement une zone gangrenée qui devra s'éliminer; elle s'oppose à la réunion immédiate. Au delà de la zone ischémiée, la circulation collatérale plus abondante ot une activité nutritive plus grande rougissent les tissus ot créent la zone irritée qui devient la zone enflammée, pour peu que la plaie soit inoculée par les germes.

C'est au niveau do la plaie ainsi constituée qu'évolueront les signes locaux consécutifs dont les derniers termes seront la réunion primitive, la réunion secondaire, la réunion immédiate secondaire, la cicatrisation sous-crustacée. la cicatrisation par dessiccation décrites plus haut. On a vu comment la diapédèse, la prolifération dos cellules fixes, le bourgeonnement dos capillaires interviennent pour constituer un tissu embryonnaire dont les modifications successives aboutissent à la formation d'une cicatrice. Une tradition, respectée jusqu'à ce jour, plaçait létude de la cicatrisation à la suite des coupures; nous l'avons mise avec les traumatismos en général, le procossus réparateur étant le mémo, quel que soit l'agent générateur du foyer traumatiquo.

Traitement. — Les soins généraux sont identiques pour les blessures de ({uolquo importance : nous dirons, une fois pour toutes, que le repos intellectuel, moral et physique doit être imposé: on prescrira le lit, on aérera l'appartement, mais la température y sera uniforme et un peu élevée, le tétanos, une dos complications les plus redoutables dos plaies, étant favorisé par l'impression du froid. Lancionne saignée préventive a disparu de nos habitudes; il en est de

(•) Martin, De la durée de la vitalité des tissus. Thèse de Paris, 1873.

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