PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS

On nomme plaies par instruments pnqnants ou piqilres une diérèse étroite et profonde produite par un objet pointu, tantôt lisse, tel qu'une aiguille, un poinçon, un fleuret, un canif, un Irocart, une baïonnette, tantôt rugueux et irrégulier comme un clou rouillé, une échardc, un morceau de bois ou de fer. Les uns sortent de la blessure qu'ils ont faite, les autres s'y brisent et y demeurent; il en est souvent ainsi pour les morceaux de verre, les épines, les aiguillons de certains insectes.

Historique. — Les piqûres ont été surtout étudiées par les médecins militaires. Nous citerons :

Percy et Laurent, art. Piqûre. In Dirt. en GO vol., t. XLII, 1820. — Dupuvtren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 1" éd., t. V, 1839. — Legouest, Blessures par armes piquantes, In Traité de chirurgie d'année, 2"= éd., 1872. — Laurent, Des plaies par instruments piquants. Thèse de Paris, 1872. — Dieulafoy, Traité de l'aspiration de liquide morbide. Paris, 1873. — RocHARD, Plaies par instruments piquants. Art. Plaie. In Nouv. dirt. de méd. et de chir. prat., t. XXVIII, 1880.— Bill, Plaies. In EncycL intcrn. derhir., t. II, 188.3. — Chauvel, Plaies par instruments piquants. Art. Plaie. In Dirt. encycl. dc>< .srienres méd., 2'-' série, t. XXV, 1880. — Nimier et Chauvel, Traite de chirunjie d'armée. 1801. — Forgue et Reclus, Traité de tliérapeiitiijiie rliirnrgirale, 2" éd., 1896.

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lie, LKSIOXS TllAUMATIOUES.

Anatoniie pathologique. - Los piqûres typiques sont laites par des instruments pointus, lisses, étroits et dont le diamètre est à peu près uniforme; les Irocarts explorateurs, les aiguilles des appareils de Dieulat'oy, de Potain, de la seringue de Pravaz, en fournissent les exemples les plus simples. Mais l'agent vulnéranl peut être conique comme la corne du taureau, triangulaire comme l'ancienne !>aïonnette, il peut être irrégulier et tous les intermédiaires se rencontrent entre une piqûre i)roprement dite et une coupure ou même une plaie contuse; un bistouri fait une diérèse qui tient à la fois des plaies par instruments tranchants. Le sabre, dit Chauvel, pénètre, refoule, écarte, disjoint par sa pointe, divise par son tranchant ei par son dos, distend et déchire. L'aspect de la idaie varie donc à l'infini et il est parfois difficile de classer une blessure qui est aussi bien une piqûre qu'une plaie contuse.

L'étude de la forme du foyer traumatique a été poussée assez loin, car elle fournit de précieux renseignements en médecine légale : les recherches de Falk et celles d'Hoffmann ('), presque négatives sur ce point, prouvent que les indications en sont souvent erronées. La piqûre est étroite et profonde; grâce à leur élasticité, les tissus traversés reprennentleur position première et l'orifice cutané s'alTaisse; on trouve, à la surface de la peau, une fente ecchymotique nette ou déchiquetée, courbe ou étoilée, mais marquée seulement par l'infiltration sanguine qui la borde. Souvent, le foyer traumatique sous-jacent ne peut être suivi ([ue grâce à la traînée sanguine faite par l'instrument dans les tissus. Il peut, au contraire, être plus considérable que la plaie cutanée ne le ferait supposer; ainsi dans les coups de poignard lorsque l'instrument subit le mouvement d'oscillation sur son manche que les Italiens lui impriment. Des épanchements volumineux s'y forment lorsqu'un gros vaisseau a donné du sang.

Les tissus ont plutôt été écartés que déchirés; les éléments anatomiques détruits sont peu abondants, aussi n'a-t-on pas à parler de zone stupéfiée et surtout de zone gangrenée : la réparation sera simple à moins que l'agent vulnérant, chargé de substance septique, n'inocule les plaies. Le danger sera d'autant plus grand que des organes plus délicats auront été blessés ; nous ne parlons pas seulement des troncs nerveux ou vasculaires, mais les piqûres sont Itarïois pénétrantes; elles perforent une cavité naturelle, le thorax, l'abdomen, le crâne ou une jointure, dans les sérosités de laquelle les germes pullulent. Dads certains pays équatoriaux, aux Antilles, les piqûres, surtout aux extrémités, auraient le triste privilège de provoquer le tétanos.

Symptômes. — Comme pour les coupures, la douleur varie suivant la région, l'âge, le sexe, limpressionnabilité du blessé, la forme de l'agent vulnérant, la rapidité avec laquelle la blessure a été faite. La souffrance est peu vive et l'on sait combien sont facilement supportées les piqûres des aiguilles de Pravaz, de Dieulafoy, de Potain, voire les ponctions avec nostrocarts. On cite quelques cas où la douleur a été intense et a persisté sous forme d'accès névralgiques, mais ces accidents devaient être dus à la lésion d'un nerf, h' hémorragie est presque nulle, et c'est un caractère saillant de ce genre de plaie; à peine voit-on sourdre quelques gouttes de sang vite taries. ^lais si un gros vaisseau a été perforé, un épanchement énorme a pu, dans des cas fort rares, se faire sous la peau disten-

(') Hoffmann, Ueber Slichwunden, in BezuQ, elr.. etc. In Med. Jalirbiicher. V^'ien, 1881, el Ann. d'Iiyyiènc, t. XI, 1880.

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PLAIl-S PAU INSTRUMENTS PIQUANTS. 117

(lue, tics Ihronilms, dos aïK'vrvsinos dilTiis. Si la piiiùrc a iiiléirssô à la l'ois une arlôrocl une voiiio, une pliléhartri-ic ponl on rire la conséquence.

Donc, écarlcineiil iit''gli^oal)Ic dos lèvres (\c la plaie, écoulemeni santi^iiin l>res(pie nul, douleur insiynilianle, voilà les phénomènes priniiliis des |)i(p\res simples. Les pi([ùres pénétrantes pourront s'accompagner de l'issue d'un licpiitle contenu dans la cavité ouverte, synovie, sérosité péritonéale, pleurale ou |)éricardique. Et si des accidents conséculils se déclarent, ils acquièrent une gravité particulière, surtout lorsque la blessure est large, que l'instrument se brise dans la plaie et y laisse quelque substance septique, les inflammations diffuses, les .suppurations gangreneuses sont à redouter. Enfin, même dans nos pays, le tétanos est à craindre lorsque les bords de la plaie sont contus, que la blessure atteint les extrémités, et qu'elle a été produite par des morceaux d'os, des fragments de bois ou de fer oxydé et souillés de terre.

Traitement. — Hors ces cas, les piqûres guérissent rapidement; les tissus, écartés, se remettent au contact et la plaie, avec un minimum d'éléments anatomiques détruits ou stupéfiés, se trouve dans les conditions d'une petite coupure dont on a réuni les bords. Exsudation de lymphe plastique, hypertrophie protoplasmique des cellules, migration des leucocytes, bourgeonnement des anses vasculaires, tous les phénomènes qui se succèdent au cours delà réunion immédiate se déroulent jusqu'à cicatrisation. Cette innocuité des piqûres, on l'observe chaque fois qu'on a recours à la seringue de Pravaz. Le processus de la guérison est si simple que le chirurgien fait, de propos délibéré, des plaies qui ont avec les piqûres les plus grandes analogies : dans les ténotomies sous-cutanées, on introduit sous les téguments une lame étroite qui opère des sections étendues et la guérison est rapide.

Des blessures aussi différentes et où se rencontrent tous les intermédiaires entre une piqûre d'aiguille et une plaie pénétrante ne sauraient avoir une thérapeutique uniforme. Lorsqu'il s'agit d'une plaie étroite, nette, sans contusion, on met le trajet à l'abri du contact des germes en oblitérant l'orifice par de l'ouate, de la baudruche collodionnées. On n'hésitera pas lorsque la piqûre est pénétrante et que la plèvre, la poitrine, les séreuses articulaires sont ouvertes; cette pratique évitera de redoutables accidents. L'extrême gravité de ces plaies tenait à l'intervention du chirurgien qui sondait le trajet au risque d'infecter les parties, de rompre une adhérence, de détacher un caillot et de provoquer une hémorragie. Maintenant on ne sonde plus et la thérapeutique est devenue expectante, même lorsqu'il s'agit de corps étrangers brisés dans les tissus; autrefois, on les enlevait coûte que coûte, et ces recherches, le passage incessant du stylet ou des pinces, le refoulement et la contusion des tissus, déterminaient des accidents septiques. Aujourd'hui on s'abstient : pour peu que le corps étranger ne soit pas à fleur de peau, il est laissé dans la plaie où il s'enkyste; s'il provoque de la suppuration, il sort lorsque l'abcès s'évacue. Ce phlegmon local est moins redoutable que d'intempestives manœuvres.

L'immobilité est nécessaire pour conjurer l'inflammation consécutive qui serait grave dans les piqûres profondes. En effet, les tissus, bridés par les aponévroses, s'étranglent; la douleur est alors excessive et des sphacèles étendus sont observés. Si de pareils accidents étaient à craindre, un débridemont serait nécessaire, mais le plus souAcnt on arrête l'inflammation et la gangrène par des bains antiseptiques, prolongés pendant plusieurs heures. Au premier indice

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IIS LESIONS TRAUMATIQUES.

de doulour, de tension, de ballcmenl, on plongera les parties blessées dans une solution antiseptique, à une température de 50 degrés, et il n'est pas rare de voir en peu d'instants les phénomènes s"apaiser. Que de fois nous avons observé cette terminaison à la suite de ces piqûres des doigts si aptes à produire des panaris douloureux !

Ces plaies se rapprochent des piqûres, car c'est un instrument à pointe acérée (pii. d'habitude, introduit dans l'organisme la substance délétère. La blessure elle-même est sans importance « et n'influe en rien sur les accidents qui vont se produire ».

L'absorption par le foyer Iraumatique d'une substance nuisible est le caractère primordial des plaies empoisonnées. On sait combien nos tissus déchirés sont facilement pénétrés par les poisons qui les baignent, à condition que ceux-ci soient solubles ou qu'ils agissent à la manière des ferments; il faut, en outre, qu'ils ne modifient pas, comme le font les caustiques, les propriétés absorbantes de nos milieux organiques. Mais, hors ces cas, les agents toxiques gagnent le torrent circulatoire, et les premiers expérimentateurs avaient conclu à leur absorption totale par les surfaces de la plaie; mais le foyer traumatique, nous le savons depuis Davaine, en garde pendant longtemps une quantité appréciable que peut détruire une cautérisation même tardive, et, d'après Collin, le poison introduit dans la blessure se divise en trois parties : la première qui se combine aux tissus meurtris, à leurs éléments anatomiques, au liquide dont ils sont imprégnés ; la deuxième qui se répand par diffusion dans le tissu cellulaire voisin sans perdre aucune de ses propriétés; la troisième enfin, qui pénètre dans les réseaux sanguins et lymphatiques d'où elle est projetée dans les centres nerveux et l'organisme tout entier. Ces notions expérimentales donnent une base scientifique à la pratique des cautérisations.

Les substances délétères que peuvent absorber les plaies sont de trois ordres : les poisons, les venins et les virus. De là une division naturelle proposée par Rochard, pour qui les plaies empoisonnées comprennent les plaies virulentes. Avec Ghauvel, nous acceptons cette classification, mais avec lui, nous remarquerons qu'on est souvent « embarrassé pour savoir dans quelle catégorie placer certains agents toxiques non déterminés ». Nous commencerons par l'étude des plaies empoisonnées proprement dites ; encore laisserons-nous de côté les blessures des flèches imprégnées de préparations dont le curare est la mieux connue, car nous n'observons pas ces accidents dans notre pays; les empoisonnements provoqués par l'absorption, à travers la peau dénudée, des sels de strychnine et de morphine, sont du ressort de la pathologie interne ; nous ne retracerons ici que le rapide tableau de la piqûre anatomique.

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1^ rLAl/:s t'MPOISOXNÉt'S PliOPREMHXT DITES — PIQURES ANATOMIQUES

On nomme piqûre anatomiqiie l'ensemble des accidenls que provoque la pénétration, dans nos tissus, de matières putrides au contact desquelles on se trouve au cours des dissections, des autopsies ou de certains pansements.

Historique. — Elle devrait être tort connue, car nombre de chirurgiens célèbres ont pu décrire la maladie d'après leurs observations personnelles, et publier des documents du plus haut intérêt. Mais la diversité des accidents qui éclatent après la piqûre est telle, qu'une certaine obscurité règne en dépit de nombreuses recherches. Citons parmi les plus importantes :

PouTEAu, Mélanges de chirurgie. Lyon, 1700. — Schaw, Du traitement des blessures qu'on se fait en disséquant. In Arch. gén. de méd., t. IX, 1825. — Requin, Hygiène de l'étudiant en médecine. Thèse de concours pour le professorat, 1857. — Brière, Accidents qui résultent des blessures analomiques. Thèse de Paris, 1825. — Chauvet, De la piqûre anatomique. Thèse de Paris, 18(jj. — Roser, Die Infection, etc. In Archioe der Heilkunde. t. VU, 18G6. — Pernot, Accidents produits par les piqûres anatomiques. Thèses de Montpellier, 18G8. — James Paget, Dissection poisons. In The Lancet, t. I, p. 755, 1871. — Thompson, Ibidem, p. 868. — Tédenat, Gaz. hebdom. den sciences méd. de Montpellier, 2" série, 1880. — Verneuil, Mémoires de chirurgie, t. II, 1880, et Bull, de TAcad. de méd., 1884. — Netter, Arch. gén. de méd., 1884. — Cornil et Babes, Les bactéries, 1885. — Chauvel, art. Piqûres anatomiques. In Dict. encycl. des se. méd., 2^ série, t. XXV, p. 425.

Étiologie et pathogénie. — Les matières putrides qui provoquent l'empoisonnement sont insérées par la piqûre d'un scalpel, d'une érigne, d'un bistouri, d'une scie, d'un couteau; la pointe d'un os, une rugine, entament nos tissus qui peuvent avoir perdu leur épidémie protecteur à la suite d'une écorchure; la substance pénétrera par ces desquamations insignifiantes, ces petites déchirures nommées « envies » que l'on observe autour des ongles. La blessure est parfois invisible, et Lawrence cite un cas où elle ne fut découverte qu'à la loupe. Bien plus, l'absorption se ferait par la peau intacte, et Bégin et Broussais, Wart, Paget, ont vu se développer sur eux-mêmes de redoutables accidents locaux et généraux, sans qu'ils aient découvert l'éraillure la plus légère; l'orifice des glandes jouerait un rôle important, comme le prouvent les éruptions vésiculeuses fréquentes à la base des poils de la main.

Les accidents consécutifs aux dissections sont devenus rares depuis qu'on livre aux élèves des sujets injectés avec des liquides antiseptiques; c'est au cours de certaines opérations que l'empoisonnement se fait. Dans les autopsies, l'état de décomposition du cadavre est invoqué à juste titre, mais deux opinions sont en présence : poiir les uns, le danger est d'autant plus grand que la putréfaction est plus avancée; Pachard a vu des phénomènes graves atteindre un coutelier blessé par un scalpel sans usage depuis cinq mois; le docteur Temple « faillit succomber aux suites d'une piqûre faite en disséquant une vieille femme morte depuis un mois ». Pour les autres. Colles, Travers, Robin, Billroth, Farabeuf, le cadavre frais est plus redoutable. Nous verrons que les deux théories se défendent, chacune correspondant à des empoisonnements dilïérents.

La nature de la maladie qui a provoqué la mort retentit-elle sur la piqûre? Le fait est établi par de nombreuses observations et les autopsies de fièvres puerpérales, de péritonites, d'érysipèles, d'infection purulente, de phlegmons diffus

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