GANGRÈNE GAZEUSE

On nomme gaiif/rène rjazeme, une maladie provoquée par la pénétration dans les tissus d'un microbe anaérobie, sans doute, le vibrion septique de Pasteur et que caractérise une décomposition putride envahissante, la production de gaz fétides el l'empoisonnement de tout l'organisme. — Peu de maladies ont une synonymie plus abondante : on la nomme encore septicémie gangreneuse, septicémie suraiguë, empltysème traumatique, emphysème gangreneux, gangrène avec

(') FoBGUE et Reclus, Thérapeutique chirurgicale, 2'^ éd., p. 193, 1896.

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einpliyf^nnc; éri/t<ipèlc bvuiizc^d'drtiic >(i(/ii jiKnilcnt: jxiiijihlci/mon; (/(Difji'ène foit- (h-Oj/(()ite, cnvaln^fi(t)tti\ i)ist(ni((mc(\ (/(doptotte ; jnieutnolirinic pidrulc; intoxication chiruq/icalc; ficptiréntic ai(/në à forme {jtou/nhiniisie; enfin scjjlirrinie (jnnfjirneuse, dénoniinalion (|ui, avec colle de gangrène foudroyante, est une des plus l'réqueninuMit employées.

Historique. — Malgré l'observai ion typique de Fabrice de Hilden où l'on trouve tracé en quelques lignes le tableau complet de la septicémie gangreneuse, malgré les faits rapportés par Ouesnay, malgré la description précise de Boyer et de Dupuytren, celle de Martin, de Bazas et de Renault, l'étude de cette intoxication date réellement delà seconde moitié de ce siècle avec les recherches de Chassaignac, de Maisonneuve et de Salleron. Puis on aborde les questions de pathogénie, et, grâce aux découvertes des professeurs Chauveau et Arloing, l'origine parasitaire de la gangrène gazeuse est prouvée sans conteste; on a isolé et cultivé son microbe, et son inoculation chez les animaux donne des résultats positifs. Parmi les travaux les plus importants publiés sur ce sujet, nous citerons la remarquable thèse de notre collaborateur Forgue.

Velpeau, De l'emphysème primitif dans les fractures des membres (érysipèle bronzé). In Union médicale, p. 58, 1855. — Salleron, .■1/t/(Ù'<'.s de méd. militaire, t. XXI, p. 500, 1858. — Maisonxeuve, Des intoxications chirurgicales. In Comptea rendus de l'Académie des sciences, t. LXIII, p. 585, 1806. — Blum, De la septicémie chirurgicale aiguë. Thèse de Strasbourg, 1870. Nepveu, Thèses de Paris, 1870. — Terrillon, Septicémie aiguë à forme gangreneuse. In Archives de méd., t. XXIII, p. 1.59, 1874. — Morand, De la septicémie gangreneuse aiguë. Thèse de Montpellier, 1877. — Triffaud, De la gangrène gazeuse foudroyante. In Revue de chirimjie, p. 77G, 1883. — Cuauveau et Arloing, Étude expérimentale sur la septicémie gangreneuse. In Bidl. de l'Acad. de méd., t. XIII, p. 004, 1884. — Forgce, Des septicémies gangreneuses. Thèse d'agrégation en chirurgie, 1880. — Mercier, Quelques cas de septicémie gangreneuse. Thèse de Paris, 1891. — Cardillaux, Contribution à l'élude clinique de la septicémie aiguë gazeuse. Thèse de Paris, 1894.

Anatomie pathologique et pathogénie. — La décomposition cadavérique est presque immédiate, aussi faut-il hâter la nécropsie afin que la putréfaction n'ait pas encore détruit tous les tissus. L'emphysème s'accentue après la mort, et le cadavre bouffi, tuméfié, ballonné ressemble à une outre distendue. Le lympanisme est exagéré, surtout au niveau du ventre et dans les points où, comme aux paupières, au scrotum, au cou, le tissu cellulaire est lâche. La peau qui recouvre cet emphysème est verte, bleue ou noire et sillonnée d'arborisations brunes qui dessinent les réseaux veineux où circulent des gaz fétides. Ces gaz, on les retrouve dans les mailles conjonctives sous-cutanées et mêlés à un liquide roussâtre et spumeux; leur analyse a été faite : ils paraissent être un mélange d'hydrogène, d'air atmosphérique el d'hydrogène carboné. Les altérations envahissent le tissu musculaire, ramolli, pâle, décoloré, infiltré d'un liquide brunâtre qui en dissocie les fibres et qu'on retrouve sous les aponévroses, dans les gaines péri-vasculaires et même sous le périoste dont il soulève la trame œdémateuse. Les viscères sont congestionnés : l'encéphale est rouge, gorgé de sang, IViable; les ventricules sont distendus par de la sérosité louche; les poumons, en état d'hypostase, sont violacés et crépitants; la plèvre, dépolie, ardoisée, parsemée d'adhérences molles, renferme un épanchement séro-sanguin; le cœur est mou, flasque, affaissé ou rempli d'un sang noir et fluide. Rarement il contient des gaz; cependant il en existait dans un cas de Parise. Le foie, la rate, les reins sont congestionnés et turgides; des ecchymoses, des

[P. nrcLirs ]

COMPLir.ATKnS DKS PLAIES.

foyers apoplectiques, des infarclus marbrent le parenchyme de nervures plus foncées.

Ces altérations sont produites par un agent infectieux dont on soupçonnait depuis longtemps Texistence. Après les découvertes de Pasteur, on abandonna ridée dune substance chimiciue (pii, falu'iquée par la plaie, empoisonnait le sang, et l'hypothèse dun ferment prit une grande consistance. Nepveu et Davaine. Boltini qui. le premier, en tenta l'inoculation, Terrillon constatèrent dans les Hipiides de la plaie et même dans le sang, des fdaments droits, rigides et mobiles paraissant appartenir au genre Bacterium termo. Tédenat avait aussi signalé la présence de bacilles sporulés. ]\Iais le sujet ne se dégage de son obscurité, et la septicémie gangreneuse n'entre dans le cadre des maladies virulentes, qu'après les travaux de Chauveau et Arloing : leurs communications successives ont entraîné la conviction de tous. Ils ont démontré que le vibrion septique de Pasteur est la cause de la septicémie gangreneuse. Ils l'ont isolé, cultivé, ensemencé; ils ont su reproduire la gangrène gazeuse sur les animaux inoculés. Ces micro-organismes se retrouvent surtout dans les lames du tissu cellulaire et, dans les séreuses, entre les faisceaux musculaires; leur forme n'est pas toujours identique et le même germe, anaérobie et que l'oxygène tue, se présente tantôt sous l'aspect de microcoques mobiles de 1 à 2 a de diamètre, tantôt sous celui de bactéries cylindroïdes, courts, sporulés à une de leurs extrémités et larges de 6 à 10 [v. ; ils peuvent se déljarrasser de leurs spores, s'allonger en minces filaments et mesurer jusqu'à 12 et même 50, 55 et 65 y. dans les séreuses où ils se segmentent en articles non sporulés.

Ils ne prennent ce développement qu'à l'abri du contact de l'oxygène dans

les cavités telles que la plèvre, le péricarde et le péritoine et lorsque la maladie n'a pas eu une terminaison trop rapide. Dans ce cas, le vibrion anaérobie peut se retrouver dans le sang, malgré la présence de l'oxygène, mais il est alors punctiforme, comme atténué et son diamètre ne dépasse pas 1 ou 2 |jl.

De toutes ces variétés morphologiques, la plus fertile correspond aux filaments courts et sporulés. « Ils sont doués de la plus forte énergie septique, puisqu'ils représentent la forme la plus com-

FiG.ÔÔ.- Vibrion septique (seplicémie. Je Pasteur). muue dans IcS OrgauCS OÙ

l'on trouve les lésions les plus intenses et la virulence la plus accentuée. » Ces résultats acquis en France sont contestés en Allemagne. Wicklein (') a trouvé dans 5 cas

A, vibrion septique en culture pure.

B. inoculation au cobave, filaments trouvés à la surface du foie

(') Wicklein. Cenlralblatt fur Chirurgie, 20 janvier IS'.t").

[p reclus:}

GANGRÈNE GAZEUSK. 205

(le sopticc'inie i^azcusc, un luiiTohe dillÏMonL «lu vibrion soplique <le Pasieur et peiisi' (|ue la maladie ()eut èlre détoruiinée par d(;s hacléiies analogues, mais i)as loujouis idenlicpies. h'ra'ukel a isolé un bacille (pii ne sérail pas celui ([u'ont liouvé Arloinp^ el Chauveau. Bien (pie (N; nuMne lamille, il s'en éloignerait par (pieUpies caraclères. Mais un point resle hors de discussion c'est la nécessité, pour (pie dans la gangivne gazeuse se produise, de l'inoculation d'un microbe anaérobie analogue, sinon identique, au vibrion sepliquc de Pasteur.

La pullulalion de ces vibrions est-elle la cause unique de l'intoxication? Le poison cliimi(jue invocpié par les anciens auteurs ne pourrait-il jouer un rôle (luelconque dans les phénomènes morbides observés? Depuis les recherches sur les toxines, on a pensé que ces alcaloïdes fabriqués par les bacilles ne sont pas étrangers à quelques-uns des accidents de la seplicémie gangreneuse. Cette idée a fait son chemin : elle a contre elle une expérience de Jeannel et de Laulanié, qui arrosent impunément d'un liquide septique une plaie granuleuse intacte; bien qu'elle absorbe les ptomaïnes, on ne note aucun phénomène d'empoisonnement. De même Chauveau et Arloing ont montré (ju'on injecte sans danger, dans les veines d'un animal, la sérosité des septicémies gangreneuses, débarrassée par la fdl ration de ses éléments figurés. D'autre part. Roux et Chamberland ont montré que la sérosité tirée des membres d'un cobaye mort de gangrène gazeuse est toxique mais à dose considérable et il faut une injection massive, pour tuer un autre cobaye. Si donc il y a séci'étion de toxines, elle est peu abondante.

Si les leucomaïnes n'ont qu'une action secondaire dans la toxémie, comment les micro-organismes pourront-ils entraîner la mort? On a pensé qu'ils provoquent une obstruction capillaire, des thromboses microscopiques ; la circulation s'arrête dans les réseaux correspondants et la gangrène en est la conséquence. Mais aucun de ces problèmes n'est élucidé; on ne sait même pas si le vibrion septique est seul coupable des accidents observés et si la maladie n'exige pas le concours simultané de deux bacilles qui font, chacun de son côté, « une besogne pathogénique différente, l'un occupé h la septicémie et l'autre travaillant à la gangrène ». Koch semble avoir démontré cette œuvre en partie double pour la septicémie de la souris. Ces associations bactériennes se retrouveraient en pathologie humaine; à côté du viI)rion septique, on constate le staphylocoque et le streptocoque. Le bacille du tétanos, si commun dans le sol, serait souvent inoculé en même temps que le microbe de la gangrène gazeuse et Verneuil a publié 5 observations, l'une de Lebet et deux de Tédenat où une septicémie arrêtée dans sa marche fit place à un tétanos mortel.

Quant aux conditions étiologiques qui favorisent la 'prolifération des microorganismes septiques, elles avaient été indiquées par l'ancienne chirurgie : les plaies profondes, anfractueuses, décollées, les foyers contus, à l'abri du contact de l'air, sont un terrain favorable au développement de la maladie. On connaît l'expérience de Chauveau, qui injecte des vibrions septiques dans les veines d'un animal chez lequel il pratique le bislournagc : la gangrène se localise aussitôt dans le testicule où le sang ne circule plus. Donc, la seplicémie foudroyante se déclarera surtout dans les larges plaies confuses, dans les blessures de guerre, les écrasements par les roues de camions, les tamponnements. Parfois le chirurgien peut déterminer dans (juelles conditions s'est inoculé le vibrion septique qui pullule dans le fumier, dans la terre et sur le sol des grandes villes; nombre d'observations montrent les plaies souillées d'humus se compliquant de septicémie foudroyante.

£P. RECLVSl

Le blessé, sa conslitulion, ses dialhèses, Talcoolisme, la glycosurie ont aussi leur influence sur le développenienl du mal : le surmenage, les i'aligucs de la guerre, toutes les misères qui suivent les défaites, sont un l'acteur sur lequel ont insisté les chirurgiens militaires. Depuis les recherches de Verncuil, cette question du « terrain » est si connue que nous n'y reviendrons pas. De même pour le « milieu » : les casernes, les hôpitaux, les locaux infectés multiplient les chances dinoculalion. Autrefois certains de nos hù{)itaux : Saint-Louis et riIùtcl-Dieu, certaines salles de Lyon avaient le triste privilège des septicémies gangreneuses. Avec l'antisepsie, cette complication n'est plus guère qu'une maladie de laboratoire, et nous ne croyons pas que, dans l'agglomération parisienne, on en observe un cas par an.

Symptômes. — La septicémie suraigui' aurait parfois des prodromes: Salleron, Mullièrc. -Mnrantl ont signalé des troubles prémonitoires, la persistance du choc traumatique, de l'anxiété respiratoire, de l'arythmie cardiaque, puis de l'insomnie, de l'incohérence dans les idées, un sentiment indéfinissable de terreur, la crainte d'une mort prochaine. Mais, le plus souvent, ces signes précurseurs font défaut; les accidents éclatent tout à coup et presque toujours dans la première semaine qui suit la blessure ou l'opération; « sur 65 amputés morts de gangrène foudroyante, Salleron l'a vue se déclarer 58 fois dans les premiers huit jours et

7 fois seulement après le huitième jour ». En général, c'est entre le premier et le deuxième jour que les septicémies se montrent, avant que la plaie soit protégée par la membrane granuleuse. C'est ce qu'établissent les relevés de Jubin, de Terrillon, de Morand et de Triflaud.

La plaie, normale ou déjà sanieuse, devient le siège d'une douleur expansive, d'une tension extrême, et la souffrance est telle que le blessé veut arracher son appareil: un gonflement œdémateux, dur et envahissant, occupe la région dont la peau tendue, luisante et blancliatre, se teinte des nuances les plus variées: elle se sillonne de traînées d'un bleu livide, ([ui dessinent les arborisations veineuses; elle se marbre de plaques violettes, rouges ou brunes qui rappellent la couleur du bronze florentin; de là le nom d'érysipèle bronzé donné par Velpeau à la .septicémie gangreneuse. Des phlyctènes soulèvent l'épiderme; elles crèvent et laissent suinter un liquide ichoreux: l'existence de ces vésicules est inconstante. Cette peau livide crépite sous le doigt; elle est soulevée par des gaz qui s'infiltrent où le tissu cellulaire est le plus lâche et s'accumulent en poches énormes à la racine des membres, à l'aine, à l'aisselle, puis dans les flancs, sous le grand pectoral, au cou; ils gagnent, se généralisent, et le membre entier, le tronc lui-même est envahi et rappelle une outre insufflée et qui résonne sous le doigt. Des bulles putrides s'échappent par les fissures des téguments ulcérés, par les perles de substance gangreneuse pour éclater à la surface de la bouillie sanieuse: la progression de l'emphysème est si rapide qu'on peut en entendre le bouillonnement : dans l'espace d'une heure, Trilfaud l'a vu s'avancer de 15 centimètres le long de la saphène interne.

L'extension se fait par des traînées de sphacèle, par des fusées de mortification. Mais on voit aussi apparaître des foyers secondaires loin du foyer gangreneux primitif. La peau y est froide et l'abaissement thermique peut atteindre

8 à 10 degrés: elle est cadavérisée, insensible, sa cautérisation provoque à peine de la douleur, soit que les terminaisons nerveuses aient été détruites, soit que l'intoxication septicémique ait déjà paralysé les centres cérébraux. Alors cessent

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