GANGRÈNE GAZEUSE. J(I

los soullVancos, les élanccmtMils; la soiisalioii «le coiisli-lclion disparaît. Ces sif^nos se dévoloppenl au milieu do syniplouics gruéraux gi-aves, et le malade, d'abord anxieux sur son sort, lotjuaee, en proie à l'insomnie, devient d'une indill'érencc résignée : il ne souflre plus. Y a-t-il de la fièvre au cours de la septicémie foudroyante?... Verneuil, Pei-iin, Poncel répondent par l'affirmalivi^ et dans ses Vl cas Campcnon a observé une ascension thermique. jMollièrc, Terril-. Ion, Frémy, adoptent la négative. Mais « la septicémie gangreneuse était rarement observée à l'état simple et sans coexistence morbide: elle s'associait à l'érysipèle, se compli([uait dinfection purulente, se combinait aux diverses fièvres chirurgicales ». Or, depuis que nos pansements l'ont isolée de ses complications et que la gangrène gazeuse « pure » a pu être étudiée, l'apyrexie est la règle. L'expérimentation conclut de même, et Trilï'aud, ayant inoculé chez les animaux de la sérosité pure, recueillie dans les phlyctènes, a vu, après une courte pointe ascensionnelle, une dépression thermique s'accusant jusqu'à l'hypothermie finale.

Tandis que la chaleur s'abaisse, le pouls devient rapide et la respiration s'accélère. Les courbes de Trifï'aud montrent la dissociation qui s'établit entre la température d'une part, les mouvements cardiaques et respiratoires de l'autre. « On voit, dit Forgue, les trois courbes, qui ont suivi au début une marche parallèlement ascendante, se disjoindre au moment où la gangrène apparaît; le tracé thermique tombe par brisures inégales et s'aiï'aisse par une chute brusque; la courbe respiratoire, au contraire, indice graphique de l'agonie dyspnéique, continue son ascension par oscillations irrégulières ; le tracé du pouls monte de son côté en ligne assez régulière. Aucune description ne peut rendre la netteté de ce graphique à triple caractère : tendance à l'hypothermie finale, dyspnée progressive et contraction cardiaque de plus en plus accélérée. »

La durée de la maladie varie suivant ces formes : dans la plupart des cas, la gangrène gazeuse est bien nommée « foudroyante ». Sur les 65 amputés de Salleron, la terminaison fatale est arrivée, en moyenne, de la vingt-cinquième à la trentième heure. On cite des cas où quelques heures ont suffi. D'autre part, il existe des formes traînantes; parfois la mort ne survient qu'en trois et quatre jours, si le milieu est peu infecté, si l'intoxication n'est pas « massive », si l'individu présente une résistance particulière. On peut douter du diagnostic dans les cas où le mal aurait duré sept jours comme dans l'observation de Velpeau, et vingt et un comme dans celle de Nepveu. « Il s'agit souvent alors, dit Forgue, de phlegmons gangreneux, de gangrène traumatique avec .septicémies, de ces formes morbides complexes. » Verneuil a bien étudié ces « phlegmons bronzés » qui se développent chez les diabétiques; sur ce terrain propice on voit les microbes pyogènes habituels associés au vibrion septique provoquer ces gangrènes gazeuses étendues et qui se terminent par la mort.

Traitement. — La septicémie gangréneu.se, fréquente autrefois, a été une des premières infections à disparaître devant la méthode antiseptique. Et cependant le vibrion est partout, il est dans la terre qui souille tant de blessures, et ses spores ofï'rent une particulière résistance à nos agents antiseptiques. Il y a là un résultat paradoxal que Besson, poursuivant les recherches de Vaillard et Rouget relatives à l'étiologie du tétanos, nous explique : inoculées à l'état pur, les spores du vibrion sont englobées par les leucocytes polynucléaires et l'organisme est préservé; supprime-t-on la défense phagocylaire, les spores germent

[P. BECLVS'\

^08 COMPLICATIONS DKS PLAIES.

et la soplicômic éclalo. Or. parmi les causes qui entravent la i)hagocylope, il faut compter les associations jnicrohiennes, les ii;-ermcs, surtout j)yogènes, qui, présents dans la terre et inoculés avec elle, diminuent l'action destructive des |)hagocytes. Mais ces microbes associés sont moins résistants que les spores septiques aux <lilVérenls moyens désinreclanls. On s'explique, dès lors, quaprès souillure d'une plaie, le pansement antiseptique, en empêchant le développement des bactéries favorisantes, fasse du même coup obstacle à la germination des spores »juil livre aux phagocytes.

Donc, redoubler d'antisepsie, à Tégard des plaies souillées de terre, c'est le moyen d'atteindre indirectement le microbe de la gangrène gazeuse. Bien que cette maladie soit à peu près éteinte, il faut savoir la combattre : pourla ramener parmi nous, il suffirait dune guerre avec ses fatigues, ses privations, l'encombrement des ambulances infectées. On se rappellera qu'elle s'abat de préférence sur les foyers traumatiques non protégés encore par la couche des bourgeons charnus: lors(pie son apparition est plus tardive, il faut qu'une déchirure de la membrane granuleuse ait ouvert la porte aux micro-organismes. Gomme prophylaxie, on désinfectera donc les plaies récentes, surtout quand elles se trouvent en tissus contus et broyés, quand elles sont anfractueuses et irrégulières, dans les régions riches en lames celluleuses où se complaît le bactérien anaérobie; le foyer sera drainé et tamponné à l'iodoforme, antiseptique de choix contre les vibrions, ainsi que l'ont montré les expériences de Forgue. N'oublions pas que les plaies souillées de terre sont le plus souvent atteintes; aussi redoublerat-on de précautions si le foyer traumatique a été en contact avec le sol.

Si l'infection éclate en dépit de ces soins, faut-il, avec Salleron, proclamer « l'incurabilité absolue du mal » et renoncer à toute thérapeutique? Non, car il est des observations où une médication énergique a été suivie de succès. Maisonneuve, Déguise. Robert, Bottini, Maurice Perrin, Huëter, Mollière, Le Dentu, Humberl, nous-mème, dans un cas sur lequel nous reviendrons, pourrions affirmer que la désespérance de Salleron n'est pas justifiée et l'intervention donnerait une proportion deopour 100 deguérisons. Peut-être appartiennent-elles presque toutes à ces formes relativement chroniques, où le sphacèle est plus lent, où les symptômes généraux s'attardent, où la température oscille autour de ÔH degrés. Le siège de la blessure aurait aussi quelque influence : la gangrène du membre supérieur serait un peu moins grave que celle du membre inférieur.

Quoi qu'il en soit, on se hâtera d'ouvrir par des incisions multiples, les tissus gangrenés; le fer rouge est supérieur au bistouri, et Percy, Larrey, Dupuytren, ont préconisé le cautère actuel, dont Labbé et Verneuil ont vulgarisé l'emploi. Humbert, par ce moyen, a obtenu un beau succès ]\Iais il est des cas où cette thérapeutique ne suffit plus, et si le foyer gangreneux siège sur un membre et que le tronc ne soit pas envahi, c'est à l'amputation qu'il faut avoir recours; il faut aller plus vite qu'un mal dont on connaît la marche aiguT*. et Maisonneuve, un jour, sectionna les parties molles pendant qu'un aide courait chercher la scie et qu'un autre préparait les pièces du pansement. Son opéré guérit. Lorsque l'œdème et l'emphysème ont atteint ou dépassé la racine du membre, l'amputation est-elle inutile? Pas toujours, puisque Larrey, Roux, Robert, Duplay, Trélat, ont sauvé leur blessé par une ablation du membre, bien que le couteau portât en plein foyer gangreneux.

Nous pouvons citer un fait personnel : « un terrassier tombe d'une hauteur de 30 mètres au fond dune carrière; on nous l'apporte avec une fracture du radius,

ÉRYSIPÈLE TRAUMATIOUE. 209

en bas, au niveau du cartilage tic conjugaison; Tos a })orroré la peau, il est souillé do terre; nous le lavons et nous le réduisons après l'avoir gratte à la curette, passé à la solution pliéni(piée iorte et saupoudré d'iodolorme. Au bout de quarante-huit heures, à dix heures du matin, on constate que la main est gangrenée, Tavant-bras sillonné d'emphysème; quatre heures après, le bras est livide, noir, couvert de bulles infectes, l'aisselle est soulevée par un œdème crépitant. Avec le couteau de Paquelin, j'incise la peau à l'union du mort et du vif, à 7 centimètres de l'interUgne articulaire de l'épaule; sous les téguments, je trouve les muscles mortifiés, je les extirpe au thermocautère, puis je scie l'os aux limites de la jointure. J'ouvre l'aisselle d'où s'écoule une sérosité trouble et fouettée de gaz. Je promène partout le platine rougi, autour des vaisseaux, autour des nerfs, dans les interstices musculaires, je brûle systématiquement toutes les graisses dont la nappe bouillante baigne les tissus calcinés, et cela pendant cinquante-sept minutes. Le lendemain, les lèvres de l'opéré étaient couvertes d'herpès; une poussée furonculeuse avait envahi les fesses et notre malade pissait, pendant la nuit, 1 litre 1/2 d'une urine boueuse. Il guérit, mais il avait dix-sept ans seulement; ses viscères et ses glandes intacts avaient permis à l'organisme de se débarrasser du poison septique. »

Pour le charbon symptomatique, si voisin de la septicémie gangreneuse, on obtient l'immunisation expérimentale; Duenschmann a établi que le sérum des réfractaires, qui est doué d'un pouvoir préventif, a aussi une propriété antitoxique curative : le sérum des immunisés suspend ou amoindrit les effets de la toxine. Or, des cobayes et des lapins immunisés contre le charbon symptomatique le sont aussi contre la septicémie vibrionienne : Roux a annoncé ce fait. Et le sérum des animaux réfractaires à la première affection, mélangé au virus septique, empêche son action : Duenschmann croit l'avoir établi. On voit quelles espérances s'ouvrent devant la sérothérapie de la septicémie vibrionienne, soit qu'on utilise la propriété anti-toxique démontrée des immunisés contre la bactérie de Chauveau, agent du charbon symptomatique, soit qu'on cherche à réaliser l'action antitoxique des réfractaires au vibrion de Pasteur. Malheureusement, cet espoir ne saurait convenir qu'aux formes lentes : quand il s'agit des types suraigus, les toxines abondamment sécrétées font un empoisonnement sans antidote possible (').