ÉRYSIPÈLE TRAUMATIQUE

On nomme érysipèle une maladie fébrile que caractérisent des plaques rouges de la peau limitées par un relief sensible et que produit un agent infectieux, — le streptocoque — introduit dans l'organisme à loccasion d'une plaie ou d'une excoriation épidermiquc.

Historique. — L'érysipèle a été connu de tout temps; Hippocratc en donne une description, fort obscure à vrai dire; c'est au cours du xix*^ siècle qu'on a

(M FoiîGL'F. et Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 2" (ni., 1896.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2° cdit. — I. 14

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pu le séparer des alTeclions qui le simulent: ce premier et indispensable travail accompli, on en montre la nature contai^ieuse: puis les recherches bactérioloffiques se vulgarisent : on isole, on cultive, on inocule le microbe pathogène de Térvsipèle. désormais classé j^armi les maladies parasitaires; entre temps on étudie son anatomie pathologique et l'on s'occupe de sa thérapeutique. Toutes ces découvertes sont relatées dans un nombre considérable de mémoires, parmi lesquels nous citerons :

Rf.nacldin. Sur l'érvsipMc. Tlitse de Paris, 1802. — Art. Érysipèle. In Dirtion. en 60 vol., t. XIII. ]). '2ôrt. IS15. — CiioMEL et Blacue, art. Kiîysipèle. In Dirtionnnire en 50 vol., t. XII, ISÔj. — Blandin. De la nature et du traitement de l'érysipèle. In Gxzetlc des hnp. de Paris, p. "5, 1841. — Desprès. Traité de l'érysipèle. Paris, 1802. — Blin, Note sur la contagion de rérvsipôle; rapport de Gosselin. In Bull, de t'Arad. de niéd., t. XXX, p. 509, 1804-1805. — Ver- NEiiL. Sur les causes et le mécanisme des érysipèles précoces. In Bull, de la Soc. de chir., p. 100, 1872. — L'érysipèle et la méthode antiseptique. In Bulletin de l'Acad. de niéd., p. 231, 1885. — Gosselin, art. ÉRVSipfxE. In Xouvenu Dirt. de méd. et de chir. prat., t. XIV, p. 1, 1871. — VcLPiAN. Sur un cas d'érysipèle. In Archives de physiol., t. I, p. 514, 1808. — Nepveu, Note sur la présence des bactéries dans le sang des érysii)élateux. In Comptes rendus de la Soc. de hiol., t. II, p. 174, 1871. — Ortii, Arch. f. exper. Palhol. iind Pharm., t. I, 1875. — Lordereau, Thèse de Paris, 1873. — Cadiat, Examen histologique des lymphatiques dans l'érysipèle. In Bull, de la Soc. anat., t. XVIII, p. 154, 1875. — Joseph Renacd, Thèse de Paris, 1874. — Fehleisen, Deutsche Zeitschrift fiir Chir., t. XVI, p. .591, 1881-1882. — Stillé, Érysipèle. In Encycl. intern. de chir., t. I, 1805. — Denucé (fils). Thèse de Paris, 1885. — Terrier, Érysipèle. In Éléments de puthol. chirurgicale, p. 500, 1867. — Corml et Babes, Les bactéries, p. 297, 2" éd., 1888. — Spilmann. art. Érysipèle. In Dictionnaire encycl. des sciences méd., 1" série, t. XXXV, p. 461. 1807. — AcuALME, Considérations pathogéniques et anatomo-palhologiciues sur l'érysipèle. Thèses de Paris, 1895. — F. Widal, Streptococcie et érysipèle de la face. In Traité de médecine et de thérapeutique, t. I, p. 515, 1895.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'érysipèle étaient inconnues avant les recherches microscopiques inaugurées dans la deuxième moitié de notre siècle, en 1868, par le mémoire de Vulpian et par le travail de Volkmann et Sleudner. L'inventaire des acquisitions antérieures sera vite fait : Desprès avait signalé la formation de caillots mous dans les oreillettes et les ventricules et Borsieri la fluidité du sang; il a fallu les investigations de Norton Whitney(*), de Moxon et de Goodhart (^), pour préciser la nature de ces altérations; la proportion des globules blancs est augmentée de i à 15 dans un fait, de 1 à 30 dans un autre, et paraît en rapport avec l'élévation de la température. « Dans les cas graves, les globules rouges s'agglomèrent, leurs contours sont indécis, ils font l'efîet de traînées d'un liquide jaunâtre traversant le champ du microscope; ils deviennent plus rapidement crénelés et montrent une tendance marquée à se grouper par masses et non en pile. »

Cette description n'a pas été confirmée par les recherches de Denucé, Malassez et Hayem. Les globules rouges ne seraient modifiés ni dans leur forme ni dans leur volume ; au moment de la défervescence se produirait un nombre considérable d'hématoblastes dont l'accumulation dans le sang durerait peu, car leur transformation en hématies est rapide. Au début de l'érysipèle, les leucocytes semblent plus abondants dans le sang de la circulation générale, mais cette légère augmentation n'est qu'apparente ; elle est due à la diminution positive des globules rouges, et le sang des vaisseaux du foyer érysipélateux contient près de deux fois moins de leucocytes que celui des portions saines; enfin la fibrine est en proportion plus grande. Cette assertion, émise par Andral, Gavarret, Becquerel, a été confirmée par Hayem.

(*) Norton Whitney, Thèse inaugurale de l'université de Pensylvanie, 1881. (•) Goodhart, Guys HospHal Reports, t. XX, p. 240, 5* série.

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éuysipélf: tral'matiouk. 211

Vornouil a insislr sur la siralosc ra|)i<U' dos xiscôrcs; on a iioh'- une congestion intense des reins, du poumon et de la lale. Déjà Pilian-Dufeuillay avait montré (jue cet organe se luméfie pendant la vie; en 1877), Fricdreicli est revenu sur ce symptôme cpi'il a constaté dans un cas où la rate llottante pouvait être saisie sous la paroi abdominale; cela permit d'apprécier les modifications qui se produisirent dans son volume. Les lésions du tube intestinal sont connues depuis Larcher ('), (jui a rencontré des ulcérations duodénales aux environs de l'orifice du canal biliaire ; elles mesurent 5 à 6 millimètres de diamètre et n'intéressent que la muqueuse; elles ont la plus grande analogie avec les ulcérations observées dans les briilures. Malherbe (-) en a signalé dans le jéjunum et même dans l'iléum.

Les altérations locales ne sont sorties que depuis peu du champ des hypothèses. Ribes et Gruveilhier croyaient à une inflammation du réseau veineux des téguments; pour Blandin, les lésions atteignaient la trame de la peau et les lymphatiques qui en émanent : il y avait cutite et lymphangite, assertion confirmée par les recherches contemporaines, puisque Cornil et Babes ont pu définir l'érysipèle une dermite superficielle œdémateuse causée par des bactéries spéciales. La démonstration en a été faite et nous allons voir les étapes qu'a parcourues la question sous l'impulsion de Vulpian, de Volkmann, de Steudner, de Joseph Renaut, de Nepveu, de Huëter, de Fehleisen, de Cornil, de Denucé, d'Achalme et de Widal.

Les examens doivent être faits sur des lambeaux de peau érysipélateuse extirpée pendant la vie: on la trouve épaissie, gorgée de liquide; l'infiltration y est considérable et due aune diapédèse des leucocytes, abondants surtout autour des vaisseaux sanguins dilatés ; ils forment un manchon si régulier que Gadial les croyait contenus dans une gaine périvasculaire : ils gagnent, cheminent dans les interstices des lames cellulaires, s'y agglomèrent en îlots blancs que traversent des capillaires fourmillant d'hématies. Cette diapédèse est le phénomène capital, et, depuis que Vulpian l'a décrite, tous les auteurs ont renchéri sur son importance. INIais elle n'est pas seule à former l'exsudat qui gonfle les mailles . du derme érysipélateux : Joseph Renaut a démontré que les cellules fixes prolifèrent et apportent leur contingent d'éléments embryonnaires.

On constate un gonflement des cellules plates qui tapissent les faisceaux du tissu conjonctif; leur noyau « se vésiculise »; leur protoplasma devient granuleux, puis la segmentation s'opère, active surtout dans les travées qui limitent les îlots des leucocytes agglomérés et sur le pourtour des bulbes pileux. Les cellules adipeuses rajeunissent et concourent à la genèse des éléments qui vont grossir l'amas des globules blancs. Ces lésions sont surtout marquées au centre de la plaque érysipélateuse; visibles encore au niveau du bourrelet, elles s'atténuent vite et, à la périphérie, la diapédèse est presque nulle : on ne trouve qu'une infiltration séreuse, un œdème de peu d'importance. Il en est de même en profondeur : les couches inférieures du derme sont moins atteintes, cependant les lames du tissu conjonctif sous-cutané sont épaissies et parfois gorgées de cellules embryonnaires.

Joseph Renaut a étudié l'état des lymphatiques dans le foyer de l'érysipèle; les lacunes, origines des vaisseaux blancs, sont remplies de leucocytes, les

(*) Larcher, Archives gén. de méd., p. 688, 1864. (*) Malherbe, Archives gén. de méd., p. 725, 1865.

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'll-l COMPLICATIONS DES PLAIES.

réseaux superficiels en contiennent aussi: quant aux troncs qui rampent dans la profondeur de la couche deruiiciue. ils foisonnent de globules blancs. Cette absorption des cellules contaminées par les microbes réagit sur l'endothélium des lymphatiques; les cellules se tuméfient, leurs vasa-vasorum se dilatent : une ansrioleucite se forme : aussi n'est-il pas rare d'observer, sur le pourtour de la plaque érysipélateuse. des traînées rouges qui se traduisent au toucher par de petites cordelettes et se dirigent vers les ganglions douloureux. Denucé a constaté un épaississement de leur capsule, une périadénile accusée, une dissociation du stroma par l'abondance des cellules migratrices et l'impossibilité de différencier la région caverneuse de la substance folliculaire.

Du côté de l'épiderme, on observe des modifications bien étudiées par Ranvier : des phlyctènes peuvent apparaître; elles se développent entre les papilles et le corps muqueux de Malpighi: les cellules s'altèrent et ne contiennent plus d'éléidine, leurs noyaux subissent une transformation vésiculeuse par dilatation des nucléoles: l'évolution normale des cellules en est troublée; la matière cornée ne se produit plus et la desquamation commence; des espaces se creusent au-dessus des papilles et se remplissent de sérosité, les phlyctènes se constituent, nombreuses surtout au niveau du bourrelet; leur liquide tient en suspension des leucocytes, quelques hématies et parfois des microcoques; un réseau de fibrine cloisonne la cavité. Dans certains cas, des pustules ou de grosses vésicules apparaissent, qui se dessèchent en laissant à la surface de l'épiderme des squames et des croûtes.

La bactériologie a déterminé les points où se trouvent les micro-organismes. On rencontre à peine quelques streptocoques au centre de la plaque érysipélateuse, et il faut un examen attentif pour en découvrir quelques nids dans les vaisseaux lymphatiques. Mais leur nombre augmente à mesure qu'on se rapproche du bourrelet marginal, centre de la pullulation des microbes; ils s'engagent dans les espaces inter-fibrillaires et l'on voit leurs chaînettes remplir les lacunes originelles des vaisseaux lymphatiques. Le derme n'est pas seul envahi et les streptocoques entraînés par les leucocytes se voient aussi dans les vaisseaux blancs qui rampent dans le tissu cellulaire. Vers l'épiderme on en rencontre encore : peu ou pas primitivement dans le liquide des phlyctènes. Achalme a démontré leur existence dans les squames; mais leur virulence y semble atténuée. Enfin des observations positives ont prouvé, dit Achalme, que, dans certains cas, le sang roule des streptocoques.

Que se passe-t-il dans l'intimité des tissus lorsque le mal évolue vers la guérison? Au centre du foyer, les leucocytes diminuent, ils semblent se rapprocher des vaisseaux lymphatiques autour desquels ils forment un manchon comparable à celui qui enveloppait d'abord les canaux sanguins; puis ils pénètrent dans leur intérieur et c'est par cet apport incessant que les vaisseaux blancs sont gorgés de leucocytes. Nous assistons ici à la contre-partie de la diapédèse : les leucocytes sortis du torrent circulatoire par les veines y rentrent parles lymphatiques; voilà, du moins, l'opinion de Yulpian et de Renaut, car rien n'est plus difficile que d'assister à ce double mouvement. Quant aux éléments jeunes dus à la segmentation des cellules fixes, ils se désorganisent, régressent, se fondent, et finissent par être résorbés par les lymphatiques.

Telle est l'évolution de l'érysipèle franc; il disparaît par « délitescence », comme on disait autrefois. Mais telle n'en est pas toujours la terminaison, et Joseph Renaut a montré qu'il peut laisser après lui un œdème persistant. Or

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KHVSII'KI.K TItAl'MATIOUE. 213

ccl (imIôiuc invdisposo à de nouvelles poussées dont la succession fréquente modilie les tissus : l'issue des leucocytes à travers la [)aroi des vaisseaux et la proliréiation des celhdes fixes continueul; les faisceaux conjonclils dissociés se résorbent, la graisse disparaît, v\ hieuUM la peau et la trame cellulaire souscutanée niodiliée, elle aussi, dans sa structure, s'iuiissent en une couche unique de tissu infiltré, lardacé, d'une épaisseur considérable, riche en sucs et en éléuuMils embryonnaires irrigués par des vaisseaux à parois fragiles. Cette dermito liyperlrophi(pie, cet éléphantiasis, fréquent surtout au scrotum et aux membres iniérieurs, se développe plus souvent dans les pays chauds que dans nos zones tempérées.

Une autre terminaison de l'érysipèlc est la suppuration, assez rare comme Lordereau et Denucé l'ont démontré. Où se développent ces abcès? Le plus souvent, dit-on, dans les veines ou dans les lymphatiques; d'autres ajoutent : dans les lacunes dues à la dissociation des faisceaux conjonctifs, cavités parfois appréciables à l'œil nu et où s'accumulent leucocytes, éléments embryonnaires et sérosités exsudées des vaisseaux. Les collections purulentes dues à la suppuration des veines sont exceptionnelles, bien que Lordereau ait trouvé une inflammation des veinules du derme; leur endothélium était tuméfié et leur lumière oblitérée par des caillots fibrineux et des leucocytes. Les abcès des troncules lymphatiques sont connus depuis les observations de Cruveilhier, de Gosselin, de Gadiat, de Lordereau et de Liouville; Bouillaud, Broca, Desprès, et avant eux Thoinnet, on vu les ganglions suppurer.

Toutes choses égales d'ailleurs, les suppurations sont d'autant plus faciles que le tissu où naît l'érysipèle est plus lâche ; les abcès sont plus fréquents au scrotum qu'au membre inférieur, aux paupières que sur un autre point de la face; les germes de la suppuration trouvent moins de résistance dans les mailles peu serrées des lames conjonctives, au milieu des sérosités qui s'y accumulent. Ne sait-on pas que les érysipèles nés dans les régions œdématiées par une dyscrasie, une albuminurie, la cachexie cardiaque, donnent souvent naissance, non à de petits abcès circonscrits, mais à de vastes suppurations. De même pour la gangrène, dont il faut distinguer deux variétés. Dans l'une, la mortification survient par la distension exagérée d'un tissu cellulaire lâche et peu vasculaire; comme la suppiu^ation, on l'observe surtout au scrotum et aux paupières. C'est une complication locale, indépendante de l'état général du malade et de la gravité de la maladie. Dans l'autre, le sphacèle peut apparaître en toutes régions; on trouve des eschares au-dessous de phlyctèneset de pustules distendues par de la sérosité roussatre; le processus érysipélateux et la mortification semblent marcher du même pas.

Étiologie et pathogénie. — La vieille discussion sur l'érysipèle médical et l'érysipèle chirurgical est close : tous donnent à l'un et à l'autre une commune origine, ou mieux tous nient l'existence d'un érysipèle médical, né dans l'organisme, sans solution primitive de la peau ou d'une muqueuse. Cette solution de continuité peut être minime; pas n'est besoin d'une blessure étendue, d'une plaie opératoire ou accidentelle — une simple éraillure, une excoriation des téguments, une desquamation épidermique, le cratère d'un furoncle, un bouton d'acné, une plaque d'eczéma, les bourgeons nés d'une incarnation de l'ongle, y suffisent. Nous n'insisterons pas, car depuis l'avènement de la doctrine parasitaire, les derniers défenseurs de l'érysipèle médical ont rendu les armes.

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Ce pivniior point acquis, — roxistonco piralaMo duno solution do conlinuitô dos tôii^uiuonts, potilo ou grando, prolondo ou suiiorficiollo, accidonlollo ou opôratoire, — quelles causes déterminent l'éclosion de l'érysipèle? Nous serons bref sur los ipu'stions do soxo ol d'Age, de temporalure et de saison; les statistiques sont contradictoires, partant, sans intérêt. Lérysipèlo est de tous les Ag-es, de tous les sexes et de toutes les saisons: il apparaît en été et en hiver, par les temps secs et par les temps pluvieux: il frappe les diverses races et sévit dans tous los pays. Si, jvistpron ISiô, au dire de Stillé, on ne l'avait pas observé, à létat dépidémie, aux États-Unis d'Amérique, il a su prendre sa revanche. Ortainos conditions mésologiques favorisent son développement; il frappe certains indivi<lus et en épargne certains autres; tels organismes sont prédisposés, tels autres sont réfractaires. Mais ces problèmes ne sauraient être résolus, et nous nous bornerons à étudier les résultats qui se dégagent des recherches contemporaines. L'érysipèle est une affection parasitaire, due à l'inoculation <run microbe, le streptocoque de Fehloisen, qu'on a isolé, cultivé, et dont l'inoculation a reproduit l'érysipèle. L'expérience a été faite sur l'homme, par erreur quelquefois, souvent aussi volontairement et après s'être entouré de toutes les précautions pouvant assurer la démonstration du fait.

La science possède de nombreuses relations d'épidémies d'érysipèle; Nunneley et Daudé en ont fourni de remarcjuables : en Angleterre on en a signalé en 1777, en 1800, en 1821. En France, elles ont été nombreuses; il y en a eu une en 1750. et celle do 1861 fut très grave. Des épidémies locales se montrent parfois dans une ville, dans un hôpital, dans une ntaison; il n'est pas de chirurgien qui, avant l'ère antiseptique, n'en ait observé. En même temps qu'il est épidémique, lérysipèlo est contagieux : cette proposition fut plus longue à se faire accepter: antérieurement aux recherches contemporaines, les observations de Trousseau, de Martin, de Gosselin l'avaient démontré. L'accord est maintenant unanime. Nous ne connaissons d'impénitent que M. Desprès, et M. Desprès n'a jamais craint d'être seul de son avis.

Nous ne reviendrons sur aucun de ces faits, laissant de côté les observations accumulées depuis le commencement du siècle et qui montrent comment s'est produite la contagion. Dans les salles d'hôpital, on a souvent constaté que le transport de l'érysipèle d'un malade à l'autre suivait l'ordre dans lequel se renouvelaient les pansements; les lits d'un externe étaient infectés, ceux d'un autre externe ne l'étaient pas. Bientôt los preuves devinrent plus directes: d'une manière involontaire, Noudorfen inocula plusieurs fois l'érysipèle avec une seringue de Pravaz dont il s'était servi pour injecter une solution phéniquéo dans une plaque érysipélateuse: Huoter, Lœnig citent des cas où la contagion se fit par dos pièces de pansement. Enfin Fehloisen a inoculé, chez l'homme, et reproduit l'exanthème fébrile avec son cycle et son évolution caractéristiques.

Nepveu et Huëter, on 1808, montrèrent, le premier, qu'il existe des microorganismes dans les plaques érysipélateuses, et, le second, qu'on trouve des bactéries dans la sérosité dos phlyctènos et dans le sang dos individus atteints <lo lexanthèmo fébrile. Orlh, Rocklinghauson, Cornil, Lukomski, Rosonbach multiplièrent les recherches, qui se précisèrent avec le mémoire de Fehloisen ('). Dès ce moment, la pathogénie reposa sur des bases indiscutables. Les travaux

(') Feiileisen, ^liolofjie des Ery.iipeles. Berlin, 188.).

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ÉRYSIPÈLE TRAUMATIOUE.

subséquents n'ont fait que les rendre plus solides; tout au plusse demande-ton si le microbe en chaînettes, le slreptocoipic de l'érysipèle est dilïV'rent du streptocoque de la suppuration. Nous allons voir, en elï'ct, (juc ces deux microorganismes ont le mOme aspect; leur ressemblance est telle que, d'après Cornil, « il est à peine possible de les disting-uer ».

Sur les coupes examinées au microscope, disent Cornil et Babes, on voit, parmi les cellules migratrices amassées dans la trame du derme, autour des vaisseaux sanguins et des réseaux lymphatiques, à la périphérie des lobules graisseux, les microcoques de l'érysipèle. Colorés au violet de méthyle, ils apparaissent réunis deux par deux ou formant des chapelets dans les espaces interfasciculaires, dans les vaisseaux blancs, dans le proloplasma des cellules adipeuses et autour des follicules pileux. Le liquide des phlyctènes en contient parfois ; Nepveu les y a constatés, mais leur existence est loin d'être constante ;

FiG. 54. — Coupe du derme : espace inlerfasciculaire rempli de diplocoques et de chaînettes (d'après Cornil).

FiG. 35. — Streptocoques et chaînettes dans le pus.

il en est de même pour le sang; Fehleisen les y a cherchés en vain, mais d'autres ont été plus heureux et Nepveu, dès 1868, puis Wilde, Billrolh, Ehrlich, Cornil et Denucé ont trouvé des bactéries dont la présence explique les altérations des hématies, les dégénérescences des cellules endothéliales, les infiltrations diffuses des parois décrites par Ponfick et les lésions des fibres musculaires du cœur. Ils peuvent être en suspension dans les urines et ils encombrent les viscères atteints de complications congestives, les poumons et les méninges dans la pneumonie et la méningite, les reins dans la néphrite des érysipélateux.

Les microcoques, dont chaque grain ne mesure guère que 0[a,5, sont abondants au niveau du bourrelet qui limite la plaque érysipélateuse; au centre du foyer ils sont parfois introuvables, comme au delà du bourrelet; cependant, avec un grossissement suffisant, on trouve les espaces lymphatiques remplis de germes en voie de multiplication. Fehleisen a su les isoler et les cultiver à l'état de pureté sur la gélatine et l'agar-agar. Les streptocoques de l'érysipèle forment des stiùes blanches comparables à des feuilles de fougèi^e ou d'acacia, comparaisons qui, selon Achalme doivent être tenues pour forcées. C'est un microbe à la fois aérobie et anaérobie. Est-il spécifique; son inoculation ne produiraitelle que l'érysipèle, rien que l'érysipèle? Cette notion semblait acquise par les expériences, téméraires et fort douteuses au point de vue professionnel, que

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flôcV,

Fehleisen institua. Arguant de ce fait que l'érysipèle peut avoir une utilité thérapeutique. — n'a-t-on pas insisté sur son rôle « curateur » dans les dermatoses rebelles et dans les tumeurs malii^nes? — Felheisen a pratiqué sept inoculations sur sept malades atteints de cancer du sein, de sarcomes multiples de la peau ou de lupus de la lace: l'insuccès thérapeutique fut complet, mais, des sept inoculations faites avec des cultures de la quatorzième à la dix-septième génération, six furent positives : on vit apparaître et se développer un érysipèle franc et légitime.

Les vieux cliniciens insistaient sur les rapports de lérvsipèle avec la fièvre puerpérale, l'infection purulente, certaines angines « putrides ». Graves, Trousseau, Pihan-Dufeuillay, Hervieux ont parlé des connexions étroites qui existent entre ces diverses maladies et multiplié les relations d'épidémies de l'une qui provoquèrent des épidémies de lautre: parfois la fièvre puerpérale de la mère se traduit par lérysipèle de l'ombilic du nouveauné: l'érysipèle apporté par un médecin chez une femme en couches engendre une fièvre puerpérale, et la fièvre puerpérale passapt d'une salle d'obstétrique dans une salle de chirurgie, s'y transforme en érysipèle. Ce n'est pas tout : certains opérés ou certains blessés atteints d'érysipèle sont morts avec tous les signes des septicémies ou de linfection purulente : il n'était pas rare, avant l'antisepsie, de voir suppurer des érysipèles; de leur foyer irradiaient des phlegmons diffus, des lymphangites et des phlébites.

Ces observations indiscutables sont un argument solide pour combattre la spécificité des germes pathogènes de lérysipèle. et tandis que dans la première édition de cet ouvrage nous admettions avec la plupart des auteurs que le streptocoque de l'érysipèle ou de Fehleisen est autre que le streptocoque de la suppuration ou de Rosenbach, nous devons, à cette heure, avec les expérimentateurs plus récents, avec Widal, Doyon, Cars, Fraenkel, Ac^ialme, conclure à lidentité des deux germes. Les différences que les expérimentateurs avaient notées dépendaient non du microbe lui-même, mais de sa virulence qui, selon son énergie actuelle, peut provoquer des accidents dissemblables. Les résultats variables des inoculations .suivant la virulence des germes ont été bien vus par Achalme : « L'affection la plus grave et qui indique l'existence d'une grande exaltation de la virulence streptococcique est la septicémie sanguine généralisée, sans accident local au point d'inoculation; puis, en descendant, on trouve lexistence d'une septicémie mortelle, consécutive à un accident local plus ou moins marqué, puis l'érysipèle localisé et enfin labcès local sous-cutané, la simple rougeur cutanée qui peut être de moins en moins marquée. Dans certains cas enfin, la virulence disparaît et n'amène aucune réaction ni locale ni générale ». Widal avait affirmé déjà que l'infection puerpérale, la phlegmatia alha fJolens et l'érysipèle sont produits par un microbe unique, le streptocoque pyogène, identique, quoi qu'on en ait dit, au streptocoque érysipélateux. Aussi ce saprophyte vulgaire de notre surface cutanée et surtout de nos cavités naturelles a-t-il mérité, à raison de son ubiquité

FiG. cti. — Streptocoques cultivés sur de l'agaragar.

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et de la variété des lésions ([ifil occasionne, d'être appelé par Peter : « le microbe ;\ tout faire (') ».

Celte exaltation de la virulence explique comment, avant le règne de l'antisepsie, Térysipéle « chirurgical » présentait une gravité plus grande ([ue Térysipèle « médical ». Nous savons maintenant que l'un et l'autre sont le produit d'un même streptocoque; mais l'érysipèle malin, l'ancien érysipèle opératoire, celui dont on mourait dans nos salles, n'est pas l'érysipèle pur, légitime; c'est une maladie complexe où le microbe érysipélateux se mêle aux substances putréfiées qui fermentent dans le foyer morbide. L'expérimentation le démontre : « Dans les cas, dit Achalme, où nous avons fait agir simultanément sur un lapin des produits de putréfaction et un streptocoque atténué, nous avons pu constater l'augmentation énorme de virulence qui en résulte pour ce dernier et nous avons facilement amené la mort de l'animal avec des doses qui restaient inoffensives pour les animaux témoins. » Quant au mode d'action du streptocoque sur l'économie, l'ignorance la plus absolue règne sur ce point. Faut-il faire intervenir la sécrétion, par les microbes, d'une toxine dont l'absorption a pour conséquence une intoxication de l'organisme entier? On ne peut répondre à cette question.

L'inoculation du streptocoque au niveau d'une solution de continuité de la peau semble indispensable pour qu'un érysipèle apparaisse. Cependant Achalme, après Paget, pense que l'inoculation peut se faire avec un épiderme intact. Le plus souvent, on peut établir comment s'est faite l'infection et d'où provient le germe pathogène. Parfois cette filiation ne saurait être retrouvée : l'exanthème éclate dans des maisons isolées, chez des individus séquestrés et qui n'ont été, ni de près, ni de loin, au contact d'érysipélateux. Pour expliquer ces cas, Verneuil(^) a développé l'hypothèse du « microbisme latent ». On sait que les microbes adultes meurent vite en dehors de leur terrain de culture; pour durer, leurs générations doivent se remplacer sans relâche. Leurs spores, au contraire, sont douées d'une vitalité excessive ; elles résistent au chaud et au froid, au sec et à l'humide, aux hautes et aux basses pressions et, tombant sur un sol fertile, elles se développent. Ainsi de celles de l'érysipèle. Nous pouvons les porter sur nous et même en nous, dans nos cheveux, dans notre barbe, dans les replis de l'épiderme et les streptocoques peuvent être « nasicoles, auricoles, pharyngicoles. » Achalme les a trouvées dans les lymphatiques deux mois après l'extinction de l'érysipèle. Qu'une solution de continuité se fasse et que l'organisme se défende mal, l'inoculation est positive *t l'érysipèle éclate.

Que devient le streptocoque lorsque se montre la délitescence. On ne peut invoquer que des hypothèses; la plus séduisante est celle de Metchnikoff que nous avons indiquée dans notre chapitre sur l'inflammation. Lors de l'invasion des tissus par les microbes, les leucocytes ou « microphages » sortent des vaisseaux et courent sus aux agresseurs qu'ils dévorent et digèrent; ils meurent de leur victoire; les cellules fixes, éléments volumineux à gros noyaux, les « macrophages » absorbent à leur tour les microphages, puis ils régressent et leurs débris sont absorbés par les réseaux lymphatiques. Dans l'érysipèle, les leucocytes triomphent presque toujours. Mais dans les cas où la mort survient, Metchnikoff a trouvé peu de globules blancs hors des vaisseaux; les streptocoques sont libres dans les espaces interfasciculaires.

(•) WiDAL, Traité de méd., t. I, p. 515.

(*) V'ehneuil, Société de chirurgie, 14 oct. 1885, et Thèse de Joubert, 1886.

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Symptômes. — Après une période d'incubafion dont il est difficile de déterminer la loniiueur et (jui d'après d'anciennes observations semble durer de \ ini-l-quatre à quarante-huit heures, mais qui pourrait atteindre sept jours, le mal éclate. Le tableau dini^pie en est net lorsqu'on prend l'érysipèle pur, et non ces formes hvbrides où l'exanthème fébrile s'allie à toutes les variétés possibles des septicémies. On divise la maladie en trois stades. Le premier est caractérisé par quelques prodromes, un malaise i^énéral. de la lassitude, une courbature prononcée, de la céphalalgie, parfois une sensation amère dans la bouche, du dégoût des aliments, des nausées, voire des épislaxis, une légère tension, de la pesanteur, de la douleur à la pression autour de la plaie. Mais souvent ces svmptùmes mancpient : le mal débute tout à coup par un grand frisson dont l'importance est si grave, que, lorsqu'il éclate chez un blessé ou un opéré, on doit immédiatement songer à l'érysipèle.

Ce frisson est violent, comme celui de la fièvre urineuse ou d'un accès paludique; il se caractérise par une sensation de froid, des claquements de dents; la peau s'horripile et se rétracte. Il est en général unique, mais il peut se renouveler plusieurs fois, chaque frisson correspondant à une poussée nouvelle. Sa durée serait d'autant plus longue que l'intoxication est plus grave; d'ordinaire, il persiste trois quarts d'heure: d'après Ritzmann('), il est d'un quart d'heure au moins et de deux heures et demie au plus. Il n'y a guère d'érysipèle sans frissons, et si Ritzmann les a vus manquer 5i fois sur 146 cas, c'est qu'il n'a pas tenu compte de petits frissons erratiques et surtout que, dans ses statistiques, il a mis, à côté des érysipèles légitimes, des plaques survenues au cours (le quelque autre affection fébrile. Bientôt la sensation de froid disparaît ; la température s'élève; elle atteint iO degrés; la chaleur est insupportable; le malade s'agite en proie à un extrême malaise. La céphalalgie est intense, un cercle de fer étreint la tète: il peut y avoir une extrême excitation cérébrale, du délire furieux, surtout chez les alcooliques ou les anémiques; on constate des vomissements; le pouls est rapide et fort: la langue saburrale, chargée d'un enduit pâteux: les urines sont rares, la soif est intense. En même temps la plaie se modifie, les bords sont tuméfiés; les bourgeons charnus, jusqu'alors rouges et humides, se sèchent : la suppuration se tarit. Parfois des traînées rouges marquent le trajet des vaisseaux blancs et cette lymphangite tronculaire, qui peut manquer, aboutit aux ganglions volumineux et douloureux. L'adénopathie, surtout à cette période, est loin d'être constante malgré ce qu'affirme Chomel.

Dix, quinze ou vingt-quatre heures ne se sont pas écoulées depuis le frisson, que la rougeur apparaît sur les bords de la plaie ; elle forme une bande, un arc de cercle de 1 à 12 centimètres de large, tache cramoisi, parfois plus sombre, lie de vin, dont la coloration peut disparaître sous la pression du doigt pour reparaître aussitôt. Cette exploration réveille une douleur vive, une sensation de cuisson, surajoutée à la chaleur acre et mordicante, à la tension dont la plaque érysipélateuse est le siège. Celle-ci varie d'aspect selon les régions; elle esta peine rosée au cuir chevelu; sa coloration s'atténue dans les parties pigmentées, au scrotum ou dans les tissus qui se laissent distendre par l'œdème, au niveau des paupières, au pénis, sur les grandes et les petites lèvres.

Lorsque la plaque érysipélateuse est établie, commence la deuxième période;

(') Ritzmann, Deilrdgc zur ^liologie des Erysipèles. Zuiicli. \X'i'î.

[P. RECLVS.-i

ÉRYSIl'KU: TnAlMATIOUE.

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Jours de la Mal

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FiG. 37.

• Courbe thermométrique de rér3"sipèle.

los troubles généraux, les douletirs de iric. le dt-lire, los voniissomonlssond)l('iil s'alléntUM-, mais jKM'sislent encore; la lempéralme rosie élevée; elle alleip^nait 40 ou il degrés dés le premier Irissou : elle descend un peu dans la matinée suivante, mais celle rémission n'est pas d'un demi-degré, et la courbe, avec son ascension vespérale à 40, 40",'), 41 degrés, sa descente nialuliuale à 51), 39«,r) persiste ainsi pendant la deuxième i)liase de l'érysipèle. Cependant Stillé a vu des rémissions du matin dépasserai degrés. La délervesccnce survient au bout de six à huit jours; la descente est brusque et la température arrive presque à la normale; parfois une nouvelle ascension a lieu qui traduit une poussée nouvelle, une rechute ou bien une complication. En pleine convalescence, il est vrai, on peut noter une ascension de 1 degré à l'',5 qui dure un jour à peine et dont on ne saurait donner d'explication plausible.

Plusieurs poussées successives peuvent se faire, mais on remarque que les périodes fébriles correspondant à l'apparition des premières plaques, sont plus longues que pour les

plaques suivantes : ces courbes partielles sont de plus en plus courtes. Dans certaines formes dites « abortives », la fièvre dure à peine deux ou trois jours; dans d'autres, au contraire, jusqu'à plusieurs semaines; d'autant plus forte et tenace que l'intoxication est plus grave, elle baisse quand l'infection s'arrête, elle persiste ou s'accroît aussi longtemps que continue l'envahissement des tissus. Dans les cas, où l'érysipèle emporte le malade, la température peut s'élever après la mort : Tillmanns rapporte que Blass institua à ce pi^opos des expériences intéressantes. Sur un sujet mort d'érysipèle à dix heures deux minutes, il observa une température de 59°, 7 à dix heures quarante minutes, de 40", 12 quatre minutes après, de 40°,7 après trois nouvelles minutes, de il",^ à midi; de 59°,9 à une heure. Cet observateur admet que la température ne revient à la normale qu'au bout de quatre à six heures après la mort('). Dans d'autres exemples, celle-ci survient dans l'hypothermie. S'il n'y a pas de dyscrasie spéciale, de complications vasculaires ou cardiaques, le pouls monte et descend avec la température.

Pendant cette période d'augment, et au milieu des phénomènes généraux que nous avons signalés, l'érysipèle se développe, la rougeur augmente; elle recouvre un large espace d'une teinte rouge uniforme et, à ses limites, on trouve un relief, un bourrelet plus sensible au toucher qu'à la vue. Dans les peaux épaisses, dans les régions pigmentées ou velues, il est peu apparent ou même ne se trahit par aucun signe appréciable; mais, chez les individus à peau fine, il se détache nettement et forme comme un feston soulevé dont la teinte rouge jaune, lisse, tendue et luisante, tranche sur la blancheur des téguments voisins. Cette limite se déplace sans cesse; le relief s'avance, empiète sur les tissus sains, à la manière d'une tache d'huile sur une feuille de papier. L'érysipèle ne s'arrête que lorsque les microbes ont épuisé leur virulence.

(*) Vautrin, art. Érysipèle. \v\.Dicl. encycl. des sciences méd., 1™ série, t. XXXV.

IP. RECLUS

C'est le mode de progression le plus ordinaire: la rougeur gagne de proche en proche en suivant les réseaux blancs dans le sens du courant de la lymphe; aux membres, la rougeur se dirige presque toujours vers le tronc; les envahissements lélrogrades sont loin cependant dètre exceptionnels et les lois j)osées par PllegerC) loin dètre toujours constantes : il n'est pas exact que, du point où est née la rougeur, on puisse déduire les régions qui seront envahies plus tard. L'invasion s'opère suivant plusieurs modes d'après lesquels on «lislingue plusieurs variétés dérysipèle ; celui que nous venons de décrire, où la rougeur s'étend d'une manière continue, dune seule traînée et forme une tache régulière s'appelle érysipèle fixe. Velpeau nomme sci')ii;jiucux celui qui s'avance par soubresauts: une plaque nouvelle apparaît à quelque distance de la première, indépendante ou à peine unie par l'extrémité d'une mince dentelure; trois, quatre ou cinq taches peuvent ainsi apparaître et recouvrir un large espace. L'érysipèle 'migrateur ou ambulant marche sans solution de continuité; la tache envahit les tissus, ne laissant derrière elle aucun segment intact; on cite des cas où, en moins de cinq jours, il s'est étendu sur la face, le cou, le dos, la poitrine, l'abdomen, les membres inférieurs. Sa courbe peut être encore plus rapide, les tissus tarés, l'organisme cachectisé ne résistant pas à l'agression ; l'érysipèle est alors soudain, selon l'expression de Verneuil et de .son élève Dehenne.

Il est erratique, vague ou multiple lorsqu'il est discontinu comme l'érysipèle ser[)igineux. migrateur comme l'érysipèle ambulant ; une plaque apparaît, puis une autre, puis une autre encore, mais plus ou moins éloignée de la plaque primitive développée autour de la plaie, lieu de l'inoculation première. Il dilTère donc de l'érysipèle à distance étudié par Verneuil et décrit par Barbanneau (*) : celui-ci n'a pas plusieurs foyers; il ne possède qu'une plaque, apparue dans une région autre que celle où siège la plaie originelle. Les taches de l'érysipèle erratique sont simultanées ou successives; dans ce cas, elles ont chacune leur évolution propre, chacune a sa courbe thermométrique particulière; elles peuvent reparaître dans un point par elles occupé une première fois. Serait-ce un érysipèle de retour? se demande Vautrin. Est-ce une manifestation nouvelle vers un lieu de moindre résistance? L n réveil de la puissance bactérienne non épuisée localement?

Ce sont là des formes basées sur le mode de progression de l'érysipèle pendant la période d'augment ; d'autres correspondent à certaines particularités anatomiques de médiocre importance : l'érysipèle est œdémateux lorsqu'il se développe en des régions où le tissu cellulaire, lâche, se laisse infiltrer, ou lorsqu'il apparaît dans des tissus distendus par de la sérosité, chez les cachectiques, les brightiques et les cardiaques. L'érythème fébrile est alors grave. L'érysipèle phlgcténoïde, huileux, pemphigoïde se caractérise par la formation de bulles ou de phlyctènes; le pronostic ou le traitement du mal n'est nullement modifié par cette légère exsudation séreuse. L'érysipèle est liérnorragique ou ecclnjmotifjue lorsque des infiltrations sanguines se font dans l'épaisseur de la plaque; il ne se développe que chez les vieillards et les cachectiques; à ce litre cette forme serait sérieuse. Mais pour Verneuil, il y aurait plus : ce purpura traduirait un état septicémique grave et des lésions viscérales profondes.

L'évolution de la plaque érysipélateuse n'est pas la même dans chacune de ces

(M Pfleger, Arch. fiirklin. Chir., l. XIV, 1872. {*) B.\RB.\N.NEAU, Thèse de Paris, 1876.

[P BECLVS-i

ÉRYSIPÈLE TRAUMATIOUE. '221

variétés. Mais dnns les cas simples, on voil la lâche lostiM" slationnairc (jnelques jours après avcMr allcinl S(>s limites, pAlir Ji sou (-(Milro, puis s'elVacer juscpTà ce cpiollo ail disparu vers le uiilicu do la secoudc souiaiuc. (}urli[ucl'ois la déliloscence esl plus rapide el, surloul chez les enfants, ou dans les érysipèles à répétiliou, la routeur se dissipe en moins de trois jours. Dans ces manit'eslalions héniji^ues, retendue de la pla([ue n'a pas jurande importance et Ion connaît le fait de Rcnauldin où un érysipèle qui parcourut tout le corps ne mil que (pu^kiues jours à s'éteindre. Il n'en est plus de mémo dans les cas où, au lieu de tourner vers la guérison, Térysipèle se termine par la mort, qui peut survenir au cours de cette deuxième phase et pendant la période d'augment.

Mais alors les symptômes du début, la céphalalgie, les vomissements, le délire, la fièvre, ne s'apaisent pas; ces phénomènes persistent: la diarrhée survient; l'état typhoïde s'accentue chaque jour: là langue se sèche, la muqueuse buccale se recouvre d'un enduit fuligineux, le ventre se ballonne, le teint devient ictérique, le coma succède au délire et le malade est emporté au milieu des phénomènes adynamiques. Cette terminaison, fréquente autrefois, est maintenant exceptionnelle, et ne survient que chez les vieillards ou chez les cachectiques; en dehors de ces conditions, l'érysipèle ne tue que s'il se complique d'une autre septicémie et si, aux streptocoques, se mêlent d'autres germes attaquant l'organisme pour leur propre compte.

Lorsque l'érysipèle est de forme bénigne, il entre, vers la fin de la première semaine ou au commencement de la seconde, dans la troisième période ou période de déclin. Déjà tous les phénomènes généraux se sont atténués ou ont disparu; la température, par une brusque défervescence, est tombée à 58 ou 7)7 degrés; le pouls ne dépasse guère 70 pulsations, le sommeil revient, l'appétit, la force; le malade est en pleine convalescence. Les modifications locales ne sont pas moins remarquables : la rougeur de la plaque s'est effacée, l'œdème se dissipe, la peau reprend sa souplesse, puis l'épiderme ne tarde pas à se détacher comme dans certaines fièvres éruptives auxquelles Trousseau se plaisait à comparer l'érysipèle; la desquamation se fait tantôt par larges lamelles, tantôt par petites parcelles, une poussière qui se soulève au moindre frottement ; l'exfoliation alors passe inaperçue.

Le tégument reste quelque temps d'un rouge vif; plus tard, après avoir repris sa teinte normale, il se colore plus facilement que la peau voisine; cette parésie vaso-motrice dure souvent plusieurs mois. Cependant, aux membres inférieurs, au scrotum, chez les vieillards ou même chez les jeunes, surtout dans les pays chauds, des poussées successives laissent un œdème persistant qui, sous l'intluence d'atteintes nouvelles, se transforme en un éléphantiasis. Les cheveux et les poils, tombés en même temps que l'épiderme, repoussent, et nous avons vu chez des individus jeunes, après un érysipèle de la tête, la chevelure reparaître plus abondante, plus soyeuse et plus ondulée; le docteur Manslaki parle de cheveux noirs succédant à des cheveux blancs ; le cas contraire est plus habituel. Les urines sont redevenues normales, mais elles peuvent contenir quelque temps de l'albumine, des cylindres fibrineux et des bactéries dont le sang se débarrasse.

A côté de ces érysipèles à marche régulière, on signale des formes graves dont les deux principales sont l'érysipèle phlegmoneux et l'érysipèle gangreneux. On n'est pas d'accord sur la définition qu'il faut donner du premier, et bien des maladies différentes ont été décrites sous ce nom. Nous écarterons

[P. REChVS^

n'I COMPLICATIONS DES PLAIES.

les pliloîfnions dilTus (jui so conii>Ii((uonl île roui^ours érvsiprlalcusos do la poau sans iniluence sur la marche de riiitlaniinalion ; elles lémoigiienl d'une intoxication grave, survenue chez des diathésiques, attaquant des organismes tarés. Nous élaguons ensuite les érvsipèles bronzés à suppurations putrides, oii la sanie est louetlée de bulles gazeuses. Cette maladie, nous la tenons pour la plus grave des septicémies.

L'érvsipèle phlegmoneux véritable est celui (pii, avec les allures de Térysipèle, se complicpie. veis son déclin, de suppurations; une ou plusieurs collections se forment dans le tissu cellulaire, au dessous des plaques; elles paraissent le plus souvent développées dans le trajet des troncs lymphatiques qui en sont probablement le point de départ : leur nombre peut être considérable et on en ouvre simultanément ou successivement 5, 10, plus encore; ^'olkman en a compté ."U, Landouzy père 05. Lordereau, Fredel, Vincent, Colin, Tillmanns ont rajjporté des observations de ce genre; parfois, plusieurs de ces abcès se réunissent : leurs poches se fusionnent et constituent une cavité dont l'ouverture tlonne issue à une quantité considérable de pus. Gosselin insiste sur la bénignité lie son pronostic : le pus se forme, on l'évacué, ou bien il s'ouvre lui-même un orifice d'écoulement, ou bien encore, mais rarement, il se résorbe; la plupart des malades ont guéri, la formation du pus ayant été suivie d'un amendement notable des symptômes généraux.

L'érysipèle fjongréneux est plus grave. La mortification, comme l'a démontré Gosselin, se montre sous deux aspects : dans lun, la gangrène n'apparaît que du cinquième au dixième jour; on constate sur la plaque rouge une eschare noire et que soulèvent quelques phlyctènes sanguinolentes ou des bulles remplies dun liquide roussâlre; le sphacèle s'étend et le malade succombe aux progrès de l'adynamie, car des troubles typhoïdes alarmants se sont développés d'un pas égal à celui des lésions locales. Cette forme qu'on signale chez les cachectiques, les alcooliques, les brightiques, est du plus mauvais augure. L'autre est moins sévère; on l'observe seulement aux paupières et au scrotum, en des points où le tissu cellulaire est lâche et la peau mal nourrie; la mortification est surtout mécanique et la septicémie n'y joue c|u'un rôle secondaire; aussi la mort est-elle moins à redouter.

A propos de la courbe thermométrique, nous avons dit que l'érysipèle présente souvent un retour offensif; une plaque s'éteint, puis une autre se montre après la disparition de la première; lorsque la poussée nouvelle n'est séparée de l'ancienne que par un intervalle de peu de jours, on peut l'attribuer à l'inoculation primitive ou à une rechute ; mais si un temps plus long s'est écoulé, il faut croire à une récidive et conclure à une nouvelle intoxication. Mais quelle limite tracer à chacun de ces érysipèles et d'après quel nombre de jours dire que dans un cas il y a rechute, et dans une autre récidive? Rien n'est plus arbitraire; pour nous il y a rechute, érysipèle de retour, selon l'expression de Gosselin, lorsqu'une rougeur se montre avant la guérison complète de la première atteinte Les symptômes locaux et généraux persistent quoique atténués, le malade n'est pas en convalescence que survient une agression nouvelle : céphalalgie, nausées, courbature générale, frisson..., puis la rougeur se montre et l'érysipèle se développe avec ses caractères; la rapidité de la période d'invasion distingue seule cet érysipèle de retour, un ou deux jours lui suffisent et la défervescence est prompte; il ne faut pas plus de quatre ou cinq jours pour que l'évolution soit complète ; une troisième, une quatrième poussée sont

[P. RECLUS

lÎRYSIPËLK TRAUMATIOL'i:. 225

possibles, et Mortier a cite <l»'s oxcmplrs de celle lacililc aux rechules, phénomène d'aulanl plus dcplorahle (|ue ces allcinles ivpélées peuvent laisser après elles (les tissus (cdéinateux; Henaut a montré (jue les éléplianliasis, si frécjuenls dans les pays chauds, n'ont pas d'autre origine.

Les érvsipèles à irpclUion sont bien connus et les observations en abondent, lleyfelder a publié un lait où l'érysipèle apparut 7 fois en sept mois, de variété ambulante et parcourant tout le corps au milieu de symptômes généraux intenses. Verneuil a traité un malade qui on était à son cent quinzième érysipèle; probablement, en pareil cas, Tindividu trouve en lui ou sur lui les germes nécessaires pour chaque inoculation nouvelle. Les spores du streptocoque sont sans doute « nasicoles » ou « auricoles » ; ils se cachent dans les anfractuosités de la peau et profitent de la moindre excoriation pour inoculer de nouveau l'organisme. Parmi ces érysipèles à répétition, on cite surtout ceux qui, liés aux menstrues, sont périodiques comme elles, puis les érysipèles intermittents qui naissent chez les individus infectés par la malaria.

Les érysipèles à répétition constituent des formes attémiéea du mal ; il semble qu'une première atteinte n'a pas conféré l'immunité mais a rendu le milieu moins propice à la culture du streptocoque. Jaccoud insiste sur cette vaccination partielle. Dans ces variétés bénignes, il faut ranger Vérysipèle atténué primitif de Juhel Renoy et Vérysipèle abortif qui tourne court et s'efface au bout de quarante-huit ou soixante heures. Les érysipèles menstnieh ont une longue histoire, et, au siècle dernier, Hoffmann en donnait des observations, puis Renauldin dans sa thèse de 1802. Godot (•) a montré que l'érysipèle périodique est tantôt complémentaire et tantôt supplémentaire des règles; dans le premier cas, il accompagne les règles normales, dans le second, il apparaît lorsqu'elles font défaut ; sa périodicité est régulière ou irrégulière suivant qu'il se montre ou non à chaque époque ; il est l'apanage des femmes dysménorrhéiques et cesse avec la vie génitale; la forme en est aborlive, l'évolution incomplète et le pronostic peu grave. Il n'en est pas de même de l'érysipèle des nouveau-nés qui se déclare sur la plaie succédant à la chute du cordon ombilical; il peut apparaître plus tard et se développer alors sur un point quelconque des téguments. Ces variétés ont à peu près disparu avec l'antisepsie. Il n'était pas rare de voir l'inoculation du streptocoque se traduire chez la mère par une fièvre puerpérale et chez l'enfant par un érysipèle. L'érysipèle malarique évolue au milieu des phénomènes généraux de la fièvre intermittente à type quotidien ou même tierce; l'exanthème occupe le plus souvent la face et la quinine le guérit. Il est rare, bien que Devaucleroy, à lui seul, en ait observé 56 en six mois; Tillmanns, Rayer, Vernois, Volkmann, en ont cité des exemples.

Complications. — Cet article pourrait être un véritable traité de pathologie interne, car peu d'organes échappent à faction de l'érysipèle et nous pourrions assister à l'évolution de toutes les phlegmasies viscérales; on a décrit des stomatites, des pharyngites, des rJnnites, des otites, des laryngites, des péricardites, des endocardites et des myocardites érysipélateuses, des dégénérescences des parois des vaisseaux, une néplirite, qui mériterait une description spéciale à cause de sa fréquence et de son importance ; on la connaît de vieille date par

(*) GoDOTj Thèses de Paris, 1883.

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son symptt)mc le plus apparent, ralbiuninurio (pii, d'après Da Costa, existerait dans près de la moitié des cas; Bleelunann, Ca{)ilan, ont repris celte élude, puis Denucé, et l'on sait que l'épaississemenl, la congestion, l'inflammalion difïuse de la substance glandulaire sont provoqués par les streptocoques roulant dans le sang; on en trouve dans tout le liltre rénal, artères, veines, capillaires, gloniérules, dans les tubes et jusque dans l'urine. Mêmes altérations dans le foie: \'erneuil avait parlé de sléatose, mais c'est le dernier terme, et il faut, pour la produire, une longue durée de l'érysipèle; on n'a constaté au début (pi'un étal congeslif. Billrolh, Tillmanns, Denucé, ont trouvé des microcoques dans les vaisseaux; la rate, le pancréas, Vestomac, Vinteslin grêle, présentent les mômes plaques congestives qui peuvent aller jusqu'à l'ulcération, observée surtout au niveau du duodénum; ces altérations des muqueuses expliquent quelques-uns des troubles gastriques et intestinaux constatés au cours de l'érysipèle. L'encéphale n'y échappe pas. Nous avons cité \a péritonite érysipélateuse; ajoutons-y la pleurésie de même nature.

Les déterminations articulaires ont été bien étudiées par Bourcy (*) et par Tillmanns; elles sont de deux sortes : les unes fréquentes, bien que Ritzmann ne les ait rencontrées que 5 fois sur 150 observations, et se produisant au voisinage de l'érysipèle; les autres, plus rares, se montrent à distance. Les premières se traduisent par une exsudation séreuse de la synoviale, des produits plastiques, ou même une sécrétion purulente qui réclame une intervention rapide. La deuxième forme, l'arthrite à distance, comprend deux variétés : tantôt l'érysipèle semble avoir réveillé la diathèse rhumatismale sous l'influence de laquelle se prend une jointure d'abord, puis d'autres sont atteintes, qui se dégonflent sous l'influence du salicylate de soude; tantôt une seule articulation est affectée; il s'est fait dans la synoviale une décharge microbienne, et l'on trouve dans la séreuse un liquide où Schiller a constaté l'existence de streptocoques.

Pronostic. — L'érysipèle, longtemps une des complications les plus redoutables des plaies, est aujourd'hui bénigne. Dans 6 cas observés en 1867, lors d'une suppléance d'une année à l'Hôtel-Dieu, nous avons vu l'affection évoluer sans provoquer de troubles profonds de l'économie; tous les orateurs qui, en 1885, prirent la parole à l'Académie de médecine, ont comparé l'innocuité actuelle de l'érysipèle à son ancienne gravité. Trélat, Verneuil, Cornil, ont montré que l'antisepsie l'a rendu non seulement plus rare, mais moins sévère. Je ne dis pas qu'on ne connaisse plus l'érysipèle qui tue, mais le développement en est exceptionnel; l'érysipèle de nos jours est un érysipèle vrai, de culture pure pour ainsi dire; il n'est plus l'infection hybride observée avant l'antisepsie, celte infection où la lymphangite, le phlegmon diffus, l'infection purulente prenaient une importance de premier ordre, et, en fin de compte, amenaient la mortalité de près de 50 pour 400 dont on chargeait alors l'érysipèle.

Maintenant que l'érysipèle est séparé de celle promiscuité dangereuse, la léthalité en est moindre. Verneuil a eu l'idée de comparer aux cas relevés par Gosselin dans un service de la Pitié, pendant les trois années 1862, 1865, 1864, ceux qu'il a observés lui-même en 1877, 1878, 1880, dans le même service où il a succédé à Gosselin. Tandis que celui-ci constatait 155 érysipèles, dont 51 mortels, Verneuil, sous le régime d'une antisepsie encore primitive, n'en compte que 50,

(*) Bourcy, Thèse de Paris, 1883.

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ERYSlPtLE TRALMATinLE. '2'25

dont 7 onl une IcM-minaison funeste. Nous regrcUons do ne plus avoir la slalislique acluoUc ilu profossour de la Pillé, mais nous sonunes ceilains ([uon JSSC», 1887, I88S, il a eu moins de r>(l érysipèles et moins de 7 moils provenant dérysipèle. Depuis trois ans, nous occupons à la Pitié les salles voisines et nous n'en avons pas observé un seul cas même sur les plaies mal surveillées, fistules, vieux clapiers, ulcères. L'érysipèle n'est grave (jue lorsqu'il éclate chez des individus alîailjlis ou dyscrasiques. Ces points sont établis sur des bases trop solides et les travaux de Verneuil, de Bruchet, de Maldant, de Sigaut, de Biaise, sont trop connus, leurs conclusions trop évidentes, pour que nous y revenions : l'individu frappé meurt, non de son érysipèle, mais de son état constitutionnel antérieur. Lors donc que Vautrin accuse pour l'érysipèle, sous le régime de l'antisepsie, une léthalilé de 11 à 20 pour 100, nous pensons que nombre d'hybrides se sont glissés dans cette statistique : il ne s'agissait pas seulement d'érysipèle légitime ou, du moins, dans plusieurs cas, quelque tare viscérale avait affaibli le malade.

Nous ne voudrions pas exagérer; aussi nous contenterons-nous de réclamer des statistiques nouvelles basées sur des observations où se fera le départ exact de toutes les responsabilités : l'érysipèle sera peut-être innocenté de plusieurs des morts dont on l'accuse. Mais, d'autre part, « les bienfaits » dont on s'est plu à le gratifier naguère, paraîtront assez légers; impossible de faire fond sur le prétendu érysipèle « curateur ». Ne disait-on pas qu'il pouvait guérir les maladies mentales, l'asthme, le rhumatisme, l'anasarque consécutif aux affections des reins et du cœur, l'éléphantiasis, les cals exubérants, les névralgies, les scrofuloses et surtout le lupus, les dermatoses syphilitiques, les ulcérations phagédéniques, les vieux clapiers purulents, les fistules, les plaies fongueuses, les tumeurs malignes, sarcome, épithélioma, lymphadénome et carcinome? Quelques dermatoses ont bien été détergées, quelques suppurations se sont taries, quelques sarcomes exubérants ont vu fondre leurs champignons végétants, mais l'effet est nul dans l'immense majorité des cas : si nous avons vu un lymphadénome et un cancer diminuer de moitié au cours d'un érysipèle, le mal reparut après la guérison de l'exanthème. A l'avenir de dire ce que donnera dans le traitement des néoplasmes malins non plus l'érysipèle lui-même mais le sérum « antistreptococcique ».

Traitement. — Les mesures prophylactiques sont aujourd'hui si bien prises et d'une efficacité si indiscutable, que nous ne connaissons plus l'érysipèle opératoire. C'est sur les vieux ulcères, les foyers cancéreux, les clapiers mal désinfectés qu'il se développe encore, et bien rarement. L'érysipèle guérit tout seul lorsqu'il n'existe aucune tare viscérale qui mette l'organisme à la merci du premier accident. Le chirurgien peut assister « les bras croisés » à l'évolution du mal ; cependant un léger purgatif, quelques onctions avec de la vaseline où l'on incorpore de l'acide borique et de la cocaïne pour calmer la cuisson, puis une alimentation légère dont le bouillon et le lait feront les frais, pourront être prescrits d'après une tradition médicale ancienne. Plusieurs préconisent les alcools et un régime tonique, la potion de Todd et l'extrait mou de quinquina. Si la fièvre était intense, on donnerait du sulfate de quinine. Abercorn a vanté le benzoate de soude à la dose de 15 à 20 grammes par jour dans un mucilage et prétend avoir obtenu, dans 50 cas, un abaissement rapide de la température et une incontestable amélioration.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° éclit. — I. 15

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l'-it) COMPLICATIONS DFlS PLAIES.

Le Irailomonl local est simple, el Marc Séc vante les ai)|)licalions de soiis-nitralc de bismuth sur la plaque éi'vsipélateuse. A tous les topiques on prélerera la vaseline boriquée el cocaïnisée: cependant une mention spéciale est due aux pid\érisations prolonufées ipii, dans li cas i-appoi-lcs par \'crneuil, ont maîtrisé lérysipèle, même chez des dyscrasicpu^s. La chute (h' la température a été prompte, sauf une fois où les plaques envahirent tout le corps et où la coni^estion pulmonaire enqiorta la malade. Le spray a donc une action incontestable. Est-ce par labsorption de lacide phénique? Dobson le croit sans doute, puisqu'il injecte les antiseptiques dans les plaques érysipélaleuses; des mouchetures peu profondes les scarifient : il ne craint pas d'empiéter sur la peau saine: quehjues auteurs, entaillent le derme de façon à évacuer les exsudais inflammatoires, à diminuer la tension des tissus et à ouvrir aux antiseptiques les espaces interfasciculaires, les réseaux lymphatiques, les aréoles conjonctives où pullulent les germes. Telle est la méthode de Kraske : la peau envahie par lérysipèle est lavée; on la crible de ponctions el Ion pratique des incisions longues de 1 centimètre dont la plupart sont superficielles; une, pourtant, par centimètre, doit traverser toute l'épaisseur de la peau; les petites incisions sont multipliées surtout au niveau du bourrelet marginal, point par où lérysipèle se dilfuse; on les y prolonge de 1 à 2 centimètres jusqu'en peau saine. Du liquide séro-sanguin. puis du sang pur s'écoulent en abondance: lorsque la région est dégorgée, on l'irrigue avec une solution phéniquée forte et Ion applique des compresses trempées dans une solution faible et renouvelées malin et soir.

Riedel(') exagère les scarifications qu'il fait longues de G à 8 centimètres, à cheval pour ainsi dire sur le bourrelet marginal: une moitié intéresse la plaque érysipélateuse et l'autre moitié la peau saine. Les incisions, distantes d'un demicenlimèlre. sont obliquement croisées par d'autres disposées en séries inverses; le point d'intersection est placé sur l'ourlet de telle sorte que la plaque soit cernée par une bordure quadrillée. Pour un érysipèle du sein, par exemple, il faut 200 à 500 scarifications disposées en zone d'enceinte. Autour d'un membre, on décrira un bracelet complet, si l'on veut éviter qu'une pointe érysipélateuse s'insinue par l'ouverture de la barrière d'investissement, ainsi que Riedel a pu le constater. Les parties scarifiées sont couvertes de compresses chaudes trempées dans la liqueur de Van Swielen el renouvelées trois fois par jour. Cette méthode et celle de Kraske donneraient les meilleurs résultats; les symptômes généraux s'apaisent, la température tombe et deux jours suffiraient pour éteindre lérysipèle.

Cette thérapeutique agressive ne nous séduit pas : elle nécessite l'emploi du chloroforme; les scarifications laissent des traces; peu applicable aux érysipèles serpigineux et ambulants qui couvrent une large région, elle n'a guère été employée que pour les cas légers qui guérissent seuls; dans de plus graves, Kuhnast a eu trois récidives: chez les enfants, il faudrait redouter les effusions sanguines; puis les intoxications seraient à craindre sur une surface cruentée aussi large. Aussi réserverons-nous cette méthode pour les érysipèles phlegmoneux qu'accompagne un œdème considérable, chez des individus vigoureux, à filtre rénal intact. Les scarifications semblent alors préférables aux injections hypodermiques imaginées au premier temj)s de la doctrine infectieuse, et pra-

(') RiKDEL, voy. Classer, Cenlralhhill fur Chir., 7 mai 1887.

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li(|iu''('s j);u' lîœclvcl cl lliK'Ici'. Elles nOiit (loiinr (|ii(' des résiillals inédiocros. A riioure actuelle, la sérothérapie de Térysipèle nous ouvre d'autres espérances : en 181)4. Graniîdcowski avait traité par le sérum anfistreplococcique deux érysipélateux: le od mars IS1)5, Marmorek communi(iiiail à la Société de biologie le résidlal de ses premières injections de sérum antisireplococcique ; sa statistique portait sur « 40 cas, tous graves ». Les malades ont guéri. La statistique de (^hantemesse montre une proportion de guérisons supérieure à celle de toutes les autres méthodes. Ce que Roger remarcpiait chez ses puerpérales, Marmoreket Chantemessc Font constaté chez les érysipélateux : prompt abaissement de la température, amélioration rapide de l'état général, disparition de l'albuminurie. Localement, on obtient une desquamation des plaques érysipélateuses et la disparition des phénomènes intlammatoires. — Charrin et Roger ont fourni, sur ce point, la formule sage : « Si les faits recueillis sont trop peu nombreux pour justifier une conclusion définitive touchant l'action curative du sérum, ils permettent d'affirmer son innocuité. On est donc autorisé à en poursuivre l'usage dans les diverses afTections relevant du streptocoque et à commencer le traitement spécifique dès le début des accidents. »