POURRITURE D'HOPITAL

On nomme pourritwe d'hôpital, gangrène nosoconiiale, ulcère putride, sordide ou gangreneux, maldltopital, tgphus iraumatique., diphtérie, diphtérite ou diphtéroïde des plaies, une affection locale, contagieuse, probablement parasitaire, caractérisée par la production, à la surface d'une plaie ou d'une cicatrice, d'une exsudation pseudo-membraneuse sous laquelle les tissus s'ulcèrent et se gangrènent.

Historique. — Les plus anciens chirurgiens l'ont vue; A. Paré y fait allusion ; mais on n'en donne de descriptions précises qu'à partir du xvii'^ siècle. Pouteau, qui avait contracté la pourriture d'hôpital, lorsqu'il était élève de l'Hôtel-Dieu de Lyon, a publié sur ce sujet un travail remarquable; Dussaussoy poursuit les recherches de son prédécesseur. Les guerres de la République et de l'Empire nous valent, de la part des chirurgiens français, anglais et allemands, des recueils d'observations, parmi lesquels nous citerons les mémoires de Delpech, qui trace de la maladie un tableau demeuré classique, et de Guthrie, qui, aux six derniers mois de 1815, dans les lazarets de l'armée anglaise, ne recueille pas moins de 1614 cas, dont 512 mortels. Chaque guerre nouvelle fait éclore de nouvelles recherches : celle de Crimée, les mémoires de Salleron, de Legouest, de Ouesnoy, de Bonnard; celle de 1870, les travaux de Socin, d'Eberth, de Pirogoff, d'Esmarch et de Nûssbaum. Les investigations contemporaines ont trait surtout à la pathogénie, mais leurs résultats sont loin d'être définitifs. En somme, peu d'afï'ections ont été plus étudiées, et Terrier en donne une bibliographie où l'on peut se rendre compte du nombre des travaux publiés sur ce sujet :

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-l-l>i COMPLICATIONS DKS PLAIES.

PoiTE.vr. Œuvres poslluiincs, l. III. p. '2'27. Paris. 1785. — Di'ssaussoy, Dissertation et observations sur la ij:ani:rène des hôiiitaux. (ioiiève. l'SC). et Lyon, 17X7. — Biget, Sur la f^'angrèiie d'iK'tpilal. Th^sc de Paris. ISOl. — Ollimccu. Mémoire sur la complication des plaies et des ulcères connue sous le nom de pourriture dliô|)ital. Paris, 1815. — llLACKAnDEii, Observation on phagedfvna pançrr.Tnosa. Kdinburirh. 1818. — S. Coo})er, art. IIosimt.vl g.vn- (WUCNE. In Dir(. i,/' ],r<it. siinjcri/, 5- édil. Lundon. 1818. — Pehcv et L.vunENT, art. Pouiuutl'ke d'uùpital. In Dirt. des srirnrct ii>cd. en (H) vol.. t. XL\'. 18-'0. — CiTHniE, On ijunsliot wounds, 'J' édit. London. I8'20. — Ollivier, Traité expérimental du typhus traumali(|ue. i^ani^nène ou pourriture des hôpitaux. Paris, IS'i'J. — Iîégin, art. PoiiuuTiiu; diiùpital. In D'ulioa. en 1j vol.. t. XIII. p. .V).". IS.V). — DriHYTHEN. Leçons sur les blessures darmes de t(uerrc, t. II, p. 108. 1S."L — Baidens. Clini(iue des plaies (larmes à feu. Paris, 18."l). — BonEiiT, Considéralit>ns nouvelles sur lélioloific et le trailemeni de la diphthérite des plaies. In Ihdl. yen. de thénip.. t. .WIII. p. 'Jtl. 18i7. — Pitua. Pruycr riertelj., t. XXX, p. '27, 18.")1. — Bo.nnaiîd, De la pourriture dhôpital. In lierueil et inéntoire de ïiiéd. tnililaive, t. XVL p. 002. 18.05. — Mahmy, Étude clini<jue sur la pourriture d'hôpital. In Chtzelle méd. de Slrashouir/, t. XVII, p. C", 1857. — Salleron. Mémoire sur l'emploi du perchlorure de fer contre la i)ourriture d'hôpital. In Herueil des inémoires de méd. militaire, t. II, p. 279, 1859. — Lecouest, Traité de chirurgie. p. 848. IXtKi. — PiuoooFF. Grundzuiïe dcr allgem. Krieirschirurgie, p. 1010. Leipzig, 180i. — Fischer, Der hosp. Brand. In Charité Ann.. t. XIII. p. 8. Berlin, 1805. — Neudôrfer, llandbuch der Kriegschirurgie, t. L p- 202. 1807. — Paul Berger, Pourriture dhô(ntal. In Revue des srieiices méd.. t. VI, p. 015. Paris. 1875. — Jules Rochard, Pourriture d'hôpital. In Noiiv. Dirt. de méd. et de chir. prat., t. XXIV. p. 481. — Jeannel, Pourriluic d'hôpital. In EnrtjcI. tnteriuU. de rhir., t. I, p. 511. Paris, 1885. — Terrier, Éléments de i)athologie chirurgicale générale, p. 529, 1887. — Chauvel, art. Pourriture d'hôpital. In Dict. cnryri. des se. méd., -1' série, t. XXVII, \). 551. 1885. — Delor.me, Chirurgie de guerre, t. I. Paris, 1891. — Forgue et Reclus. Traité de tliéi'apcuti(ino chirurgicale, p. 208, i" édit. 1890.

Étiologie. — La pourriture criiôpilal mérilo-t-elle son nom et ne se développet-elle que là où Ton ag:glomère les blessés? On Ta cru pendant longtemps, et Ton prétendait (jue les influences mésologiques peuvent, à elles seules, provoquer léclosion de la maladie. L'encombrement dans un espace restreint, les salles humides, froides, sans air et sans soleil, ont une influence déplorable sur le développement de la maladie: n'était-elle pas, il y a trente ans, endémique dans les services de chirurgie du vieil Hùtel-Dieu? N"est-ce pas là qu'on a observé les derniers cas parisiens? les parties les plus sombres des salles de clinique, les rangées de lits situées dans les points les plus obscurs où n'arrivait pas la lumière, étaient celles où le mal apparaissait avec la plus grande intensité. Il n'en est pas moins vrai que la gangrène putride atteint aussi des malades isolés, en bon air, en pleine lumière. Après les batailles autour de Sedan, nous l'avons observée sur nos blessés soignés dans les maisons particulières. Mais nous rapportions de l'hôpital et des ambulances! Nous ne saurions nier l'influence des circonstances extérieures; l'encombrement, la malpropreté, l'humidité, les salles basses, étroites, mal aérées, ont une telle influence que, même pendant la guerre, après les combats malheureux, on a vu les épidémies perdre de leur gravité, s'atténuer sous les tentes et dans les baraquements élevés en bon air. L'expérience de la guerre de Grimée le prouve, ainsi que les faits recueillis pendant la guerre franco-allemande et pendant la Commune.

Voilà pour le milieu, mais létat du blessé joue aussi un rôle et chez les gens surmenés par les longues marches, découragés par la défaite, affaiblis par les privations ou par quelque maladie, dysenterie ou scorbut, la diphtérite éclate et son envahissement est rapide. La blessure n'est pas indifTérente : le mal frappe de préférence les plaies récentes, celles que ne protègent pas les bourgeons charnus. Jeannel croit même que si la gangrène putride se développe après le huitième jour, lorsque la membrane granuleuse est constituée, il faut qu'un traumatisme ait déchiré celte barrière. C'est une exagération; dans certains cas,

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il est Miii. on li\ni\o une violence cxlérienre on nnc allrralion donlrc palliolo- ^icHic ponr anuMUM' la drslrnclion des honr^oons cliarnns el pour ox|»liquor rapi)arilion de la diphlôrilo, mais dans d'autres, elle s'abal sur los plaies les mieux al>iilées. On l'a vue naître sur des cicatrices récentes. Quanta la peau et aux nuupnnises intactes, saines, sans la moindre excoriation, elles échappent, tpioi (juen ait dit Delpech, aux pseudo-membranes diphtéroïdes.

Bien i\nc la moindre perte de substance de l'épiderme puisse fournir prétexte h l'invasion, ou a reconnu que les larges blessures anfractueuses, les plaies contuses, les foyers profonds avec éclats des os, les coups de feu à zones mortifiées étendues, sont le sol de prédilection de la gangrène nosocomiale; elle trouve une proie facile dans les tissus fibreux, les tendons, les aponévroses, les régions péri-vasculaires qui se défendent mal contre l'invasion de l'agent virulent. Car on ne saurait douter de l'origine parasitaire de la pourriture d'hôpital : elle est contagieuse; les dénégations de Riclierand, de Percy, de Pitha, sont tombées devant les faits, et les constatations de Delpech, de Guthrie, d'Ollivier, ne sauraient être mises en doute; il est avéré que le mal s'inocule et se communique par les doigts du chirurgien et de ses aides, par les instruments malpropres, par les éponges, les topiques, la literie, peut-être môme par l'air ambiant.

On a la preuve directe de la contagion; l'inoculation pratiquée dans un assez grand nombre de faits a le plus souvent été positive; une des premières expériences est celle de Pouteau, au siècle dernier: puis Blackadder, Otto Weberont tenté, avec le même succès, la même insertion du virus sur eux-mêmes. En 182!2, Ollivier se fit inoculer des produits diphtéroïdes sous la peau de l'épaule; l'infection fut assez grave pour que la pourriture envahissante nécessitât des cautérisations au fer rouge. Les inoculations sur les animaux, tentées par Fischer sur les chiens, par Thomassi sur les porcs, ont eu des résultats analogues. Les échecs de Wolff, de Colin et Terrier prouvent que certaines races d'animaux sont réfractaires, ou même certains individus dans une race inoculable. Mais toutes les tentatives pour isoler le microbe pathogène sont restées stériles. Au milieu des bactéries innombrables que le microscope décèle dans le putrilage de la pourriture d'hôpital, on n'a pu encore reconnaître l'agent actif de l'infection : les essais de culture de Heine sont demeurés négatifs.

Ollivier, en 1822, puis Robert, Virchow, Demme, ont considéré les fausses membranes de la pourriture comme semblables à celles de la diphtérie des muqueuses. Heine a défendu celte opinion et l'a rajeunie en l'appuyant sur quelques faits cliniques, rares et contestables, et sur l'anatomie pathologique; mais les raisons qu'on invoque ont paru chétives à Billroth, à Roser, à Terrier et à Chauvel. En efTet, la co'incidence des deux épidémies n'est nullement prouvée; il y a toujours quelque cas de croup à l'hôpital Trousseau, dans les salles de médecine: or, dans celles de chirurgie, on ne constate pas de pourriture d'hôpital; outre qu'elles sont ordinairement négatives, les expériences sur les animaux n'ont aucune valeur dans l'espèce; enfin l'identité des fausses membranes semble une assertion gratuite ; si le microscope révèle des analogies, il y a aussi des différences; sous la fausse membrane du croup et de l'angine, la muqueuse est intacte; sous celle de la pourriture d'hôpital, les bourgeons charnus sont détruits. Malgré les casdeWeberet de Simon, la clinique démontre que l'angine couenneuse ou le croup n'est jamais une des manifestations de la pourriture d'hôpital, même dans les épidémies les plus meurtrières. Enfin on

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n"a jamais siifnaK'' parmi los micro-oii'anismcs des loyers do gangi-èno nosocomialo le bacille de Klelts-I.tWIler. iirodiicleur de la diphléi'ie.

Symptômes. — La période dineubalion n'a \m «'Ire appréciée cpie dans un nombre de cas reslreinl. Klle aurait élé de huil heures dans une série de faits analysés par Brugmann. de vingt-quatre à quarante-huit d'après l'estimation de Heine: les jiremiers symi»lômes éclatèrent trois jours après l'inoculation qu'Ollivier fit pralit[uer sur lui-nu'nu>. Dupont, dans (juatre cas dinoculalion, indique trois et quatre jours, W'ollï cinq jours et Bonnard huil. Il résulte de l'examen de ces faits, également bien observés," que l'incubation n'est pas la même chez tous, et quelle doit dépendre de la fertilité du terrain et de lactivitéde la graine, plus virulente peut-être, en certaines épidémies qu'en d'autres.

Survient la période d'invasion : le blessé éprouve une gêne, un engourdissement du meml)re, de la cuisson, une vive douleur dans la plaie, dont la surface se sèche et se recouvre dune pellicule mince, transparente, opaline: les bords de la solution de continuité sont blafards, les bourgeons charnus grisâtres, œdémateux, ecchymotiques. Puis la fausse membrane devient plus épaisse, gélatiniforme: elle prend dilTérents aspects qui donnent lieu à la division clinique de la pourriture d'hôpital en forme ulcéreuse et en forme pulpeuse. On a voulu ajouter la forme vésiculo-pustuleuse qui représente tout au plus une phase de la maladie : lorsque la dij^hlérite envahit une cicatrice ou apparaît à la suite d'une inoculation, lexsudat qui soulève lépiderme produit une phlyelène: celle-ci se rompt, laisse échapper le liquide qu'elle contient et, sur la surface dénudée du derme, se développe la fausse membrane qui revêt le caractère ulcéreux ou pulpeux.

La forme ukéreuse. bien décrite par Legouest, est rare: elle se déclare sur les plaies déjà granuleuses; sous la mince pellicule opaline apparaissent des points rouges, ecchymotiques, du volume dun grain de mil : ils se désorganisent et font place à de petites pertes de substance creusées en godet; elles sont en général confluentes et ne tardent pas à se confondre en une ulcération grisâtre, plate, sanieuse, recouverte d'un détritus semi-fluide, bouillie fétide au-dessous de laquelle on trouve un fond tantôt lisse, tantôt velouté et comme pelucheux. Les bords de la plaie se déchiquettent en échancrures semi-circulaires qui les rongent: ils se décollent, se renversent, se ramollissent, se désagrègent et, que la forme primitive soit ulcéreuse ou pulpeuse, la marche de la pourriture est la même désormais.

La forme pjulpeiise est plus fréquente : la fausse membrane s'épaissit, elle recouvre la plaie d'une couche grisâtre, infiltrée quelquefois de sang et ressemblant alors à un caillot étalé: elle se boursoufle, se soulève, se désagrège et livre passage à un ichor brunâtre dune extrême fétidité. La fonte se poursuit sous cette couenne gangreneuse, et lorsqu'elle tombe lambeau par lambeau, on trouve à sa place un ulcère anfractueux d'une « fêteur cadavéreuse ». comme disait Ambroise Paré. Les bords, livides, s'œdématient, leur infiltration précède le ramollissement qui s'étend de proche en proche pour envahir, en profondeur et en superficie, des espaces considérables: des régions entières sont ainsi désorganisées par la gangrène nosocomiale. Quand le derme est détruit, quand la pourriture gagne le tissu cellulaire sous-cutané, elle s'y propage vite et les lésions marchent d'un pas rapide : les muscles grisâtres, gonflés, infiltrés de sang, d'une odeur infecte, se putréfient les premiers: les parois des vaisseaux ne résistent guère, et l'ouverture des artérioles et des veinules donne lieu à des

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suintonionls saiii^uins iiicrssanls. On ;i mi siilcrror la radialo, riuimérale, la libiale, raxillaiiv, la sous-clavièro, cl des hémoriagics l'oudroyantos on ôtro la cons(''([n(Mi('(\ Los aponôvrosos cl los tendons ivsislenL ol l'on aporçoil, dans le pulrilago, leurs faisceaux blanchâtres devenus plus ternes; les nerfs sont disséqués par la fonte jnitrido do leur gaine colluleuse, mais ils vivent et c'est à l'intégrité Ac leurs tubes l)aignés dans la sanio ([uon attribue les douleurs atroces accusées par les blessés.

Dans certains cas, la marche de la gangrène nosocomialc est presque foudroyante; en (piarante-huit heures, Ollivier, Delpech, les anciens chirurgiens ont vu des membres entiers envahis par le sphacèle : les téguments, les muscles, les vaisseaux se désagrègent jusqu'au squelette; la capsule articulaire, les ligaments résistent un peu plus, mais la synoviale cède vite; on cite des cas où les grandes cavités se sont ouvertes; les parois thoraciques et abdominales ont été détruites et le poumon, le cœur, les viscères splanchniques mis à nu. Une Irachée-artère a été disséquée et, sous les yeux de Delpech, les téguments, les muscles de la fesse se sont putréfiés jusqu'à la fosse iliaque ouverte et à l'articulation coxo-fémorale entamée. Dans les cas sporadiques, la marche est moins brutale et le chirurgien peut intervenir avant que les désordres s'accusent à ce point. L'infdtration se limite, les fusées s'arrêtent; puis la fausse membrane, les détritus tombent, la plaie se déterge et de nouveaux bourgeons charnus se forment ; la suppuration se tarit et la cicatrisation commence.

Les auteurs qui décrivent la pourriture d'hôpital, non comme une complication locale, mais comme la manifestation au niveau de la plaie d'une intoxication de l'organisme entier, insistent sur les symptômes généraux. Salleron, Bourot, ont décrit une période prodromique caractérisée par du malaise, de l'abattement, de l'insomnie, des troubles gastriques, de la fièvre : puis ces phénomènes s'accentuent; la diarrhée survient, la sueur; des troubles cérébraux éclatent; le délire apparaît: la température, qui, d'après Jeannel, dépasse rarement o9 degrés, pourrait atteindre iO, 41°,5. Nûssbaum aurait vu la maladie débutor par cette température. A la période d'état, lorsque le foyer putride s'étend, on observerait des phénomènes adynamiques. Mais celte fièvre, ces troubles digestifs, l'anxiété respiratoire, les accidents nerveux qui peuvent se montrer, sont le fait, non de la pourriture, mais des complications intercurrentes, érysipèles, lymphangites, phlegmons diffus, infection purulente, arthrites ou pneumonies.

Pronostic. — L'intoxication est grave ou légère; elle atteint une plaie superficielle ou profonde, petite ou étendue, dans une région dangereuse ou au niveau de laquelle ne se trouve aucun organe important; elle frappe un individu robuste, à tissus sains, à viscères sans tare, ou un cachectique. C'est dire que les conditions pronostiques sont variables et dépendent de trop de circonstances pour qu'on puisse les formuler en Idoc. Mais, d'une manière générale, la pourriture d'hôpital est une maladie grave, sans tendance à la guérison spontanée, d'autant plus dangereuse qu'elle se déclare dans des milieux plus encombrés et chez des individus éprouvés par d'autres maladies. Les statistiques des diverses guerres sont instructives. Guthrie, dans la campagne d'Espagne, en 1815, a observé 1614 cas sur lesquels il compte 512 morts; dans les hôpitaux de Constantinople, la léthalité fut de 50 à 00 pour 100; mais à Prague, en 1850, elle ne fut que de 28 pour 100 et de 18 à Berlin. Dans celle même ville,

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elle tomba à G pour 100 au cours de la guerre de 1X70, cliillVe supérieur à celui qu'a noté le D' Sockcel dans la petite épidémie qu'il observa, en 1884, aux environs d'Oran.

Traitement. — La pourriture dliùpital est un accident (pie nous ne voyons plus: en France les dernières observations datent de la guerre allemande. Les progrès tle l'hygiène, le meilleur aménagement de nos services hospitaliers cl surtout la vulgarisation de la méthode antiseptique l'ont fait disparaître; à peine, de temps en temps, les plaies se recouvrenl-elles d'une légère exsudation, d'un mince enduit grisâtre que détergent un badigeonnage au jus de citron et, encore mieux, des applications sur la plaie d'eau à la température de 50 à 55 degrés, méthode personnelle (pii nous a donné des succès remarquables. En résumé, on s'en tient à la prophylaxie de la gangrène nosocomiale, et cette méthode a réussi au point que la maladie a disparu.

Mais elle pourrait reparaître avec la guerre, aussi faudra-t-il savoir la combattre. Se rappelant que la pourriture d'hôpital est contagieuse, on isolera les premiers infectés: ils auront leurs infirmiers spéciaux; toute communication sera rompue entre eux et les autres blessés. Le traitement variera suivant la gravité de la forme clinique: pour la diphtérite des plaies, la légère pellicule opaline qui les recouvre, le jus de citron et l'eau chaude suffiront; pour les fausses membranes plus épaisses, la cautérisation au thermo-cautère devient utile; la surface en sera « torréfiée » jusqu'au contact des tissus sains; puis on appliquera sur le foyer un pansement antiseptique et compressif, la ouate de Guérin, par exemple. La cautérisation par la teinture d'iode, les acides ont leurs partisans : le fer rouge paraît plus maniable et plus efficace.

Lorsqu'il s'agit de pourriture d'hôpital véritable, mais de forme bénigne encore, on pourra essayer du traitement de Sockeel, le nitrate d'argent combiné à l'iodoforme : on commence par cautériser la plaie à la pierre infernale, puis on répand de l'iodoforme à sa surface : un dégagement de gaz se produit sur toute la partie saupoudrée, et le résultat est excellent: notre callaborateur, le docteur Forgue, en aurait retiré un vrai bénéfice. Lorsque la forme clinique est plus grave, que le foyer traumatique est encombré de végétations colloïdes, translucides ou ecchymotiques, ces masses énormes de la variété dite gélatineuse par Legouest, on nettoiera la surface; le cautère actuel sera promené dans la plaie jusqu'à ce que le fond du foyer soit constitué par une eschare dure, sèche et d'un brun clair. La destruction doit être radicale: à ce prix seul on obtiendra le succès : la température s'abaissera et le blessé entrera en convalescence.

Lorsque la région parcourue par de gros vaisseaux et des troncs nerveux importants n'est plus accessible au fer rouge, si l'application du cautère actuel y était « irrationnelle et téméraire », on aurait recours au perchlorure de fer qui, dans les mains de Salleron, a donné de brillants résultats; après avoir enlevé les fausses membranes, après un copieux lavage antiseptique, on assèche le foyer avec de la ouate hydrophile et. pendant vingt-quatre heures, on applique sur les tissus un gâteau de charpie imbibée de perchlorure de fer pur. Cette pratique est douloureuse et les souffrances durent de quinze à trente minutes. « Il faut du courage, dit Rochard, il faut une conviction profonde pour infliger une pareille torture à des malheureux qui. se souvenant du supplice de la veille, vous supplient de les épargner. Mais la guérison est à ce prix. »

Lorsque les dégâts sont irréparables ; lorsque les muscles sont ramollis et

TKTANOS THAUMATIOL'E. ti.ï."

lransroi'nu''s cm une masse gélaliiunisc, lorsijuc les os sont (Irniulrs. la veine principale Au membre ci Tarlèiv allérées au poinl de ne plus supp(M-lei' la slriclion (lu lil. lorsiiu'unc g'randearliculalion esl ouverte, une seule ressource reste : lampulalion : on la pratiquera avec des précautions particulières pour ne pas inoculer le moignon. La réunion immédiate ne sera recherchée que si Ton taille en tissu sain: mais si les limites du mal ne sont pas dépassées, si les lambeaux sont i^isdans les tissus œdématiés, on en touchera les surfaces avec le fer rouge et l'on aura recours au pansement ouvert. — On n'oubliera pas que la pourriture d'hôpital s'attaque surtout aux blessés débilités, en pleine misère physiologique. Le traitement local serait donc impuissant s'il n'était secondé par une alimentation réparatrice et un régime tonique. On se rappellera enfin que les pertes de substance sont souvent énormes; que la cicatrice est lente à se former et de tissu précaire. Aussi, faudra-t-il recourir aux greffes dermo-épidermiques. La réparation en est hâtée et les tissus nouveaux sont d'une solidité remarquable.