TÉTANOS TRAUMATIQUE

On nomme tétanos ou, plus improprement, trismus et mal des mâcJioires, une affection due à la pénétration dans l'organisme du bacille de Nicolaïer; elle est caractérisée par une contraction permanente et douloureuse avec redoublements convulsifs, qui commence dans les muscles de la mâchoire et de la nuque pour gagner la plupart des groupes volontaires.

Historique. — Le tétanos est décrit dans les plus vieilles annales de la médecine, et l'on trouve dans Hippocrate, Gelse, Galien, l'indication de ses principaux symptômes; mais son histoire précise ne commence guère qu'à la fin du dernier siècle avec les observations de Bajon dans la Guyane, le grand travail de Heurteloup qui résume les connaissances de son époque; Fournier Pescay les étend et montre la possibilité de la guérison des tétaniques. Pendant les guerres de l'Empire, les faits se multiplient et inspirent à D. Larrey des descriptions fort nettes. Notre siècle a voulu, surtout dans sa seconde moitié, établir l'étiologie du mal. Il n'est pas prématuré de dire qu'il vient d'atteindre ce but, laissant aux générations nouvelles le soin de trouver une thérapeutique efficace, car le tétanos reste à cette heure la complication la plus redoutable des traumatismcs. Nous citerons parmi les travaux les plus remarquables :

Heurteloup, Précis sur le tétanos. Paris, 179.3. — Fourmer-Pescav, Du tétanos Iraumalique. Bruxelles, 180.". — Art. Tétanos. In Dirt. en GO vol., t. LV, 1821. — Begin, art. Tétanos. In Dirt. de méd. et de ehir. prdt., t. XV, 18">(). — Colles, On traumatic spasnis. In Dublin quart journal, t. XIII, p. 5.3, 1852. — Gimelle, Du tétanos. Paris, 1850. — Lockhaut-Clarke, On the pathology of letanus. In The Lancct, t. II. p. 201, 1854. — Arloing cl Tripier, Recherches expérimentales et cliniques sur la pathogénie et le traitement du tétanos. In Arch. de pinjsiul., p. 258, 1870. — Verneuil, Tétanos traumatique guéri par le chloral. In Comptes rendus de l'Acad. des sciences, t. LVV, p. 575, 1870. — Verneuil, Broc.\., Guvon, Le Fort, Panas, Giraldès, Demarqu.vy, etc., Discussion sur le tétanos à la Société de chirurgie. In Bulletin, 2" s., t. XI. — Rose, Pitiia et Billrotii, Bd I, Abth. 2, 1870. — MiCHAUD, Recherches anat. path. sur l'état du système nerveux central et périphérique dans

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234 r.OMPLir.ATlONS DRS PLAIES.

le lélanos lraumali<|ue. In An-li. de ///ij/s.. lX"l-ls7-2. — Kkiielot, Palliojjénio. marche ol terminaison du li'lano>i traumaliquc, Tlièi^e dagroi^. do rliir. Paris. 1X70. — Lavehan, Conlr. à l'anat. ]>alh. du tétanos et i\o la névrite ascendante. In Ardi. de jiliy.^iol.. p. (i."i, 1877. — CrRTis. Micro-oruanisms found in Ihe blood in a case of letanus. In Cliirnfjo med. journal nnd examiner, i. \L\'. Ji. iiô. 188-j. — Poncet. art. TKTANf)S. In Xouv. Dut. de med. et de rhir. pral., t. XX.W. ISX.". — Cahle et Rattone. Acad. di med. di Torino. Marzo. 1H84. — Nico- LAIER. Deutitrlte med. Worli.. -î'i décembre ISSi. — Discussion sur le traitemetil du tétanos. In Bull, et mém. de In .S»ç. de rhir.. p. 't'I'i. 188à. — MATiiiEf. art. Tétanos. In Dirl. enryd. de.<< se. méd.. .V série, t. XVI. 188(i. — Rosenrach. Quinzième congrès de chirurgie allemande. Berlin. 7 avril I88»k — Teiuueiî. Éléments <ie iialhologic chirurgicale générale, 1887. — Renk Colin. Oe la nature infectieuse du tétanos en général. Thèse de Paris. 1888. — Verneuil, CoLLiN. No<.Ann. etc. Discussion sur la pathogénie du tétanos. In Acad. de méd. de Paris, 1889. — Sancuez-Tolédo et A. Veillon, Recherches microbiologicpies sur le tétanos. In Areh. de méd ejcfjér. et d'nnat. )>ath.. 1" nov. 1890. — Pail Reclus, Tétanos céphalique, cliniques chirurgicales de la Pitié. 1894. — Rorx et Vaillard, Conti*. à l'étude du tétanos. In Areh. de l'Intl. Pn.<tteur. p. fi.'i. 189'. — Coirmont et Dovf)N. Revue de méd.. 11 janvier 189i.

Étiologie et pathogénie. — A lexemple do Richolot dans sa thèse do J87.'), et de Matliiou dans son article du Dirtionnoire ('ncijrlopédiqae, nous chercherons les causes du tétanos en interrogeant successivement la blessure, le blessé et le milieu.

Et d"abord. toute hJf^xurp peut provoquer cette complication, mais certaines y prédisposent dune manière plus particulière : le siège n'en est pas indilTérent : les plaies des extrémités inférieures et supérieures, des orteils et des doigts auraient le triste privilège de déterminer le trismus: lofait est indiscutable, mais les auteurs ne s'entendent pas quand il sagit don établir la proportion ; aussi, tandis que pour Poland et pour Yandell, plus de la moitié des cas sont dus à des Iraumatismes des extrémités, Friederich. Demme et les historiographes de la guerre de Sécession accusent un chitïre plus restreint. Puis viennent les organes génitaux de l'homme et de la femme : on a vu le mal éclater après la circoncision, les ponctions d'hydrocèles, mais surtout après la castration et Tovariotomie. Ensuite prennent rang la tète et le visage: les blessures du tronc occupent la dernière place.

Le genre de la blessure a aussi été invoqué comme cau.se prédisposante; il ressort de.^ relevés de Mathieu que les plaies par armes à feu, à foyer et contus, puis les plaies par arrachement, les écrasement par les machines, les roues de voiture, seraient plus graves; les coupures franches échapperaient moins malaisément, bien que le tétanos ne soit pas rare après les amputations régulières. Les brûlures, accidentelles ou opératoires, provoquées par le cautère actuel ou une substance chimique, et les congélations, les froidures ont été la cause du tétanos: la plaie laissée par la chute du cordon chez le nouveau-né et parle placenta chez la femme en couches peut aussi lui ouvrir la porte. On a voulu faire une oncéphalopathie urémiquo dos accidents nerveux qui éclatent alors; mais cette thèse, vraie dans quelques cas, no saurait être généralisée.

L'étendue et la profondeur de la blessure sont dos facteurs sans importance; on a pu même défendre ce paradoxe que, plus une plaie est superficielle, plus le tétanos est à redouter, et. de fait, on l'a vu éclater après des lésions insignifiantes: une piqûre daiguille, une injection hypodermique, une piqûre d'abeille, une mor- .sure de serpent, la pénétration d'une épine dans les chairs, d'un clou, l'extirpation d'un cor, l'avulsion d'une dent, le percement du lobule de l'oreille, la vaccination, la saignée, l'application d'un cautère, une écorchure du nez, une arête de poisson implantée dans l'arrière-gorge. la dilatation du canal nasal, l'ablation d'un ongle incarné, l'ouverture spontanée d'un abcès ganglionnaire,

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TÉTANOS THAUMATIOUE. 235

un boulon d'acné éraillô : il n'est si l'aiMc solulioii de coiilinuilé, accidonlelle ou opéraloiro, (jui n'ait élr j)r(''t('xl(' à lélanos. Mais il (''clale j)lus voloidiers h la suite des blessures profondes, des plaies anlVactueuses où, aux lésions des parties molles, s'ajoutent des écrasements. De tout temps, on a insisté sur la gravité particulièi'e des blessures des nerfs; on pourrait faire une moisson d'observations de ce genre, rien ([u'en feuilletant les auteurs, depuis la seconde moitié du dernier siècle jusqu'à nos jours. Les cas de Larrey et de Dupuytren sont célèbres; les accidents ont souvent éclaté après la striction d'un nerf, et c'est l'argument que l'on objecte à la ligature en masse du cordon : c'est elle qui serait surtout coupable de l'apparition du tétanos après la castration; la ligature du pédicule dans l'ovariolomic aurait parfois les mêmes conséquences.

Signalons comme prédisposant au tétanos, la présence de corps étrangers dans la plaie, projectiles de guerre, épines, échardes, aiguillons d'insectes, débris de fer oxydé, esquilles osseuses enfoncées dans les chairs. Il n'est pas jusqu'au mode de pansement qui n'ait son importance; on a incriminé les irrigations continues à la surface des blessures; ne refroidissent-elles pas l'organisme et un changement brusque de température n'est-il pas un des facteurs les plus actifs de l'apparition du tétanos? On s'imaginait que, sous le pansement compressif ouaté qui conserve à la région une température constante, le mal des mâchoires serait inconnu ; il y est rare ; pourtant dans ces circonstances, Verneuil l'a vu survenir six fois!

Jusqu'ici nous avons parlé de la blessure. Une plaie est-elle donc nécessaire, pour que le tétanos traumalique se développe? Des observations existent dans la science où le mal a éclaté bien que le foyer fût à l'abri du contact de l'air. On connaît le fait de Morgagni dont le malade fut atteint de tétanos à la suite d'une contusion de la région dorso-lombaire; Silbermann, Bouchut, JNIacleod, Giraldès, Martin, Pedro l'ont vu éclater après une chute sur la nuque, la fesse, le testicule, la plante des pieds, la paume de la main, la hanche et la cheville. Dans un cas, il fut provoqué par un violent efïort pour éviter une chute. Les fractures fermées et les luxations simples ont le même résultat et, pour sa thèse d'agrégation, nous avons communiqué à Richelot une observation dans laquelle la dissection de l'articulation montra les deux nerfs collatéraux tendus sur l'extrémité luxée de la phalange, comme deux cordes de violon sur le chevalet. Mais Verneuil pense que ces faits sont mal observés et qu'on a, par un examen inattentif, méconnu la fissure par où l'inoculation s'est produite. Cette erreur est d'autant plus probable qu'on a le tort de ne chercher la porte d'entrée que sur le tégument externe; elle peut exister aussi sur le tégument interne, muqueuse respiratoire et muqueuse digestive. Je ne suis pas le seul à avoir observé un tétanos céphalique consécutif à l'ulcération de la muqueuse buccale par un chicot à bord tranchant. Ces tétanos consécutifs à des lésions cachées, contusions, fractures et luxations ne sont pas très rares, puisque Wallace en aurait relevé \o cas sur 121 observations de tétanos recueillies dans les Indes. Ces faits pourraient être rapprochés de ceux où le mal ne s'est déclaré qu'après cicatrisation de la blessure. Ainsi que Cooper, Annandale, Larrey, Langenbeck, Mollière, en ont cité des cas d'une incontestable valeur; la dissection a démontré plusieurs fois que des extrémités nerveuses ou même des tissus importants étaient alors englobés ou comprimés dans le tissu cicatriciel.

Le blessé est plus ou moins prédisposé à l'invasion du tétanos : la race, le

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236 COMIM.ICATIONS DKS PLAIKS.

sexe. l"i\ij:o, les élats coiislilntioiuicls cl les prédisposilions morales jouent un rôle dont on ne saurait niéconnaîti-e l'importance. Les races colorées seraient plus souvent atteintes que les races blanches; les nègres, les Hindous, les Malais, les insulaires de Tonga et de Fidji auraient une prédisposition malheui-euse et. malgré les ai'firmations de Bajon. il faut admiMIre, avec la plupart des chirurgiens de marine. (pu>. toutes chos(>s égales dailleurs, dans un même pays oii blancs et noirs sont en présence, le noir est plus souvent frappé que le blanc ; on a pu le constater pendant la guerre de Sécession. La race blanche ne serait pas atteinte dans tous ses rameaux avec la même énergie, et <les statistiques tendraient à prouver ipu\ dans les batailles, les Russes, les Autrichiens et les Espagnols meurent moins du tétanos que les Italiens et que les Français.

Le tétanos est une maladie des adultes: les enfants cependant peuvent en èlre atteints, et si Ion en croit les auteurs de la fin du xvni^ siècle et du commencement du xix^, Bajon, Madieret Fournier Pescay, les nouveau-nés pourraient être frappés dans des proportions eflrayanles; à Cayenne, les deux tiers seraient emportés par le mal des mûchoires. « Je connais même un habitant qui m'a assuré que. sur dix ou douze enfants qui naissaient sur sa plantation, à peine en échappait-il deux ou trois. » A la Jamaïque, daprès Fournier Pescay, un quart des négrillons succomberait dans les huit jours qui suivent Taccouchement, et la proportion ne serait guère moindre dans d'autres régions de la zone lorride, le Mexique et le Sénégal. Mais de semblables épidémies séviraient aussi en Europe. Madier. praticien du Vivarais à la fin du dernier siècle ('), dit qu'à Bourg-Saint- Andéol. un dixième au moins des enfants mourait de la « sarette », nom populaire du tétanos. Même affirmation pour Dublin, Londres, Stockholm, Copenhague. Saint-Pétersbourg, Stuttgart.

L'ulcération que laisse après elle la chute du cordon ombilical, la plaie de la circoncision, seraient les causes habituelles du tétanos chez les nouveau-nés et, s'il était plus fréquent autrefois, on peut incriminer les détestables conditions hygiéniques des classes pauvres à cette époque, leur pauvreté excessive, leur misère physiologique, et. pour les nègres, la saleté qui régnait dans leurs huttes. Néanmoins, le tétanos sévit encore : Wallace, en dix ans, en a recueilli 7û) observations à l'hôpital de Calcutta, et si de pareils faits sont exceptionnels chez nous, on en cite de temps à autre. La tendance a été grande de les rejeter en bloc après les recherches de Parrot sur la forme convulsive de l'encéphalopathie urémique: on a voulu le voir dans tous les cas de tétanos des nouveau-nés, une éclampsie, une méningite spinale, un ramollissement de la moelle. L'erreur doit être fréquente, mais le mal des mâchoires n'en existe pas moins chez les enfants, bien qu'il faille conclure avec Mathieu que, même sous les tropiques, il frappe surtout les adultes.

Les hommes sont atteints plus souvent que les femmes, sans doute parce (pu» leurs occupations les exposent plus aux blessures; et que les plaies de guerre, si favorables à l'éclosion du tétanos, leur sont exclusives. La proportion varie selon les auteurs: elle serait de 1 femme pour 10 hommes d'après Follin. chiffre à peu près semblable à celui qu'accusent les observations relevées à Londres pendant dix ans. Mais Poland ne trouverait plus que 5 hommes contre I femme, et Bryant 7 contre 1. ^^'allace verrait les chiffres presque s'égaliser et. à Calcutta, il a recueilli h\ cas de tétanos traumatique chez la

(S Madier. Faits rai)i)orlés par Dazclle. Oôservalion sur le iHnno-i, j). IG". Paris, 1788.

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TI-'TANOS TlîALMATloLi:. 237

femme pour ()7 chez rhonime. (lelle nioiiidre rriMiucnce du lélanos lejiiinin esl d'autant plus reinar((ual)li' (|ue la |>u(M|)éralit6 se eompli(iue parfois de cet accident, sui'loul dans les aceouehenienls diCnciies et lorscpi'une intervention a été nécessaire. Kn dehors de l'état puerpéral, les blessures de l'utérus et de ses annexes peuvent provoquer le tétanos : on en a cilé des cas après l'amputation du col, sa dilatation avec des éponges préparées, l'ablation de polypes et l'ovariotomie.

Nombre de chirurgiens ont insisté sur l'état moral et constitutionnel du blessé comme jouant un rôle dans Téclosion du tétanos. Les soldats fatigués, surmenés, sous le coup de la défaite, seraient une proie plus facile pour le mal: les émotions vives suffiraient parfois pour le faire éclater : « Un bruit soudain, aigu, importun ou excitant, un appel subit aux armes pendant les veillées du bivouac, des coups de fusil et surtout des coups de canon, le son des cloches pendant la nuit, occasionnent un ébranlement qui, plus d'une fois, a déterminé l'invasion. » C'est possible, mais les statistiques n'apportent qu'un témoignage négatif à ces affirmations. En 1870, les assiégés de Strasbourg, de Metz et de Paris, dit Mathieu, ont dû ressentir des émotions plus vives que les assiégeants, et ces derniers ont été en plus grand nombre frappés du tétanos ; les vaincus n'en ont pas été atteints plus que les vainqueurs et si, après Waterloo, les armées alliées furent moins éprouvées que les corps français, nous voyons que, dans la guerre de Sécession, les confédérés ne signalent pas un cas de tétanos, tandis que les armées du Nord en comptent 505.

Nous en dirons autant des maladies antérieures et des états constitutionnels du blessé; on a incriminé l'alcoolisme, les individus dont les viscères soni malades; mais n'a-l-on pas soutenu par contre que les hommes vigoureux et dans la fleur de l'âge étaient plus souvent atteints? La prédominance du système nerveux central n'est pas mieux prouvée malgré les affirmations de Long et les pesées de Rose « qui, en comparant le poids du cerveau de neuf tétaniques, de race et d'âge communs à ceux d'individus dans les mêmes conditions, a obtenu un excédent de poids assez notable en faveur des tétaniques ". Nous n'accorderons non plus qu'une importance médiocre au paludisme. Gourai semble aAoir démontré qu'il existe « un tétanos intermittent, de nature paludéenne, véritable fièvre larvée, curable par le sulfate de quinine ». Mais, pour y voir autre chose qu'une des mille formes des accidents de la malaria, il faudra de nouvelles observations contrôlées par la bactériologique.

L'influence du milieu est plus importante; n'attribuait-on pas naguère à quelques-unes des causes rangées sous cette rubrique, le pouvoir de faire naître le tétanos et de le créer de toutes pièces? L'étiologie n'invoquait-elle pas le climat, les variations de température, l'humidité, le vent; n'est-ce pas la conjonction de quelques-unes de ces influences qui peut engendrer ces épidémies infestant parfois certaines habitations, certains villages et même certaines contrées? L'influence du climat est indiscutable : le tétanos, qui peut éclore sous toutes les latitudes, est par excellence un mal des pays chauds ; les Antilles, la Guyane, le Sénégal et la Gambie, Ceylan, Java ont une réputation qui n'est plus à faire ; les relevés de Mathieu montrent que Wallace a observé en dix ans li21 cas de tétanos Iraumatique à l'hôpital de Calcutta, tandis qu'en trente-deux ans, Poland, au Guy's Hospital de Londres, n'en réunit pas 72. Même concordance pour les statistiques militaires. En 1815, en Espagne, les Anglais ont l tétanique sur 80 blessés; ils en avaient eu 1 sur 40 en 1782, aux Indes occidentales. Les

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•258 COMl'I.ICATIONS l>i:s PLAIES.

blessés de la guoriv ilu Maroc eiiionl I cas de lélaiios sur Ut^O dans les hôpitaux du littoral ('s]»ati:nol et I sur ')('» eu lorro alVicaiuc.

Eu ellVI. daus les (diiuals liuiuides se niaudesle aver uue iuteusité parlieulière uue des causes de lélau(»s les mieux élai>lies : l(>s brusques variations de température: le chillVe îles tétauitpies auirmente avec la diderence entre la chaleur du jour et le froid de la nuit. .Mais, pour (Mre moins manpiés, ces écarts s'observent dans nos i)ays et favorisent linvasion du tétanos: Larrey en a donné des exemples, à propos des guerres de la Répuhlicpie et de l'Empire. L'abaissement subit de la tempérai uie après les bataillesde Dresdeet deBautzen accumula les tétaniques dans les ambulances; ainsi, à Nice et à Gènes, au rapport de Desiîfenettes et, plus tard, dans les guerres d'Afrique. L'humidité, surtout l'humidité chaude, agit dans le même sens : depuis Larrey, on cite l'épidémie qui s'aballil sur les blessés de la bataille dElchingen, gisants au milieu des brouillards de l'île Lobau. Les phénomènes électriques qui accompagnent les orages auraient une semblable influence; de même les vents de mer saturés de vapeur d'eau, ceux qui passent sur les rivières.

Aussi l'habitation est-elle de la plus haute importance: et quand elle est humide, exposée aux courants d'air, aux vents mauvais, aux brusques variations de température, le tétanos peut l'envahir. Pour être souvent supérieurs aux salles obscures et froides, les lentes et les baraquements ont leurs dangers. Les églises sont renommées pour être les plus redoutables des ambulances; après léna, le tétanos sévit particulièrement sur les blessés apportés dans les églises, et. en 1859, après Brescia, après Castiglione; en 1870, lors des batailles livrées autour de Sedan, nous avons pu constater plusieurs cas de tétanos chez des blessés déposés par nous dans l'église de Mouzon pendant la durée du combat et pendant la nuit suivante. Des épidémies se manifestent, en dehors des conditions spéciales qu'engendre la guerre. Colin en cite des exemples nombreux; il passe en revue contrées, villes, villages, maisons, hôpitaux, granges, églises, ambulances, lits même, et l'immense dossier qu'il a rassemblé avec son maître Verneuil jette le j)lus grand jour sur la pathogénie de ce mal.

On invoquait naguère deux théories pour expliquer la production du tétanos; d'après la théorie nerveuse, les fdets sensitifs, déchirés ou conlus, exciteraient les centres qui réagiraient par des spasmes et des contractions musculaires. La névrite que Brown-Séquard aurait observée, l'apparition si fréquente du tétanos dans les blessures des mains et des pieds si riches en terminaisons nerveuses, dans les plaies des nerfs ou dans les contusions des tissus irrités par des corps étrangers, les quelques succès de la névrolomie, plaideraient en faveur de cette hypothèse, d'ailleurs très obscure : elle n'en a pas moins été défendue par des hommes d'un grand mérite. Ils regardent le tétanos comme « un réflexe ayant pour point de départ une irritation nerveuse périphéri([ue, pour condition une suractivité fonctionnelle des parties supérieures de la moelle et pour effet des contractions musculaires avec ou sans élévation de température ».

D'après la théorie humorale soutenue par Simson, Travers fds, Roser, Billroth, Heilberg, cette maladie résulterait d'une intoxication spécifique dont les effets retentiraient sur la moelle; une substance chimique, fabriquée par la plaie ou venue du dehors, serait absorbée par le foyer traumatique, pénétrerait dans le sang en y provoquant un empoisonnement que traduiraient les contractures et les redoublements convulsifs. Mais cette hypothèse devait subir une évolution analogue à celle que nous avons notée pour l'infection purulente. Sous l'influence

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TKTANOS TIIAUMATIOUE.

(le la docliino des cormes, riiléo d'un poison chimit|no lui abandonnée, et on se demanda si d(>s micro-organismes, inoculés à la surl'ace de la plaie, n'étaient pas seuls couitahlcs de l'apparition du tétanos. Listoi- apportait un appoint sérieux à celle opinion en écrivant (pie, depuis rapplication de sa méthode, il n'avait observé, en six ans, (|ue deux cas de tétanos, et encore, à l'occasion de plaies septiques.

Les premières expériences tentées par Arloing- et Tripier lurent négatives; de même pour celles de Nocard. Brower et Curtis trouvaient des micro-organismes dans le sang des tétaniques, mais ne s'agissait-il pas là de germes banals, sans relation avec la maladie? En I88't, un pas décisif est fait: Carie (') et Rattone inoculent à des lapins une émulsion provenant de la macération dans l'eau distillée d'un fragment de peau pris sur un sujet, mort du mal des mâchoires : les résultats furent positifs. Ils en conclurent que le tétanos est une maladie infectieuse, mais ils n'en purent ni voir, ni cultiver le parasite. Vinrent alors les recherches de Nicolater (-) ; il étudia les microbes du sol de l'institut d'hygiène de Gœttingue, et y trouva un bacille en forme d'épingle qui, inoculé aux animaux, provoqua le tétanos. Les inoculations faites avec la terre recueillie dans les rues de Berlin, de Leipzig, de Wiesbaden, eurent un résultat identique.

Rosenbach (^) contrôla ces expériences en se servant de tissus pris au voisinage d'une gangrène du pied et que compliqua le trismus; il inocula quelques fragments de peau dans la cuisse de deux cobayes, qui moururent de tétanos. Il tenta des cultures qu'il ne put obtenir pures, mais avec lesquelles il réussit cependant à l'inoculer: Socin obtenait aussi des résultats positifs, tandis que Polaillon, Vaslin, Larger, Jeanne!, échouaient encore. Ferrari, Hochsinger, furent plus heureux; Bo nome, Di Vesta, Giordana, vérifièrent les expériences de Rosenbach, puis Shakespeare. Enfin Nocard ('), en France, obtint des inoculations positives; il reçut de M. Berre des casseaux imprégnés de sang et de pus desséchés et ayant servi à la castration de chevaux morts tétaniques ; il en racla la surface ; la

poussière fut délayée dans du bouillon stérilisé et injectée sous la peau de la cuisse de lapins et de cobayes. Le succès fut incontestable.

Depuis, Ohlmûller et Goldsmidt, Beumer, Peiper, Lampiasi, Reuter ont confirmé ces expériences; Lumniczer (^) surtout les a multipliées; ses inocula-

Fiu. 58. — Bacilles du tclanos, sporiilés.

(') C.\RLE et R.^TTONE, Giomcd ialertiatioaale délie scieaza mediche, t. X. Torino, 1884. (*) NicoLAiER, Ueber infecliosen Tclanus. In Deutsche med. Woch., déc. 1884. (5) RosENB.\CH, Deutsche med. Zeitung, y). 341, 188(5, et Quinzième congrès de la Société allemande de chirurgie. In Semaine médicale, p. 145, 188(3. (*) Noc.\.rtD, Recueil de méd. vétérinaire, t. IV, p. 017. 1887. (^) LuMMCZER, Wiener med. Presse, n" 10, 11 et 12, 1883.

[P RECLVS.J

COMPLICATIONS DKS PLAIES.

FiG. ô'.'. — Bacilles ihi lcUiiiu<

^IMiies ; culliire jcLiiie

lions ont t-tô positives dans la proportion do ."S sur id. Il a pu lairo une élude précise du bacille. Sa forme, cpioiipu* un i)eu variable suivant le milieu où il pullule, est caracléristi(pu^: elle rappelle celle d'un clou de fera cheval, d'une baeruetle de tambour ou dune épinij:le connue l'avait vu Nicolaïer; la

lonu^ueur en est de ô à i \i.. La lète est ovale et semble contenir inie spore entourée d'une substance ti;élatincuse. Il est mobile et présente des mouvements tremblés et peu actifs, grâce auxquels cependant il se déplace assez vite; il ne végète guère sur Tagaragar, mais il pullule dans l'eau de condensation qui recouvre celui-ci. Les cultures exhalent une odeur comparée par Sanchez Tolèdo et Veillon à celle de la corne brûlée. Le sérum est le milieu de culture qui lui convient le mieux.

C'est un microbe anaérobie, résistant et qui conserve longtemps son action pathogène : Sanchez Toledo et Veillon ont constaté qu'une terre souillée par le bacille était encore virulente malgré une exposition de sept mois à l'air et à la lumière difï'use du laboratoire. Une telle vitalité « explique les contagions à longue échéance et le réveil des épidémies dans des localités autrefois infectées ». Le tétanos comme le charbon a donc ses € champs maudits ».

Doù provient ce germe dont la morphologie commence à être si l^ien connue? Un fait ressort avec évidence : il se trouve dans la terre qui avoisine les habitations. C'est là que l'a découvert Xicolaïer, et, depuis, on a souvent constaté cjue, pour provoquer le tétanos chez les lapins et les cochons d'Inde, il suffît de leur inoculer de la terre recueillie dans nos jardins, nos rues et nos basses-cours. Un cas fort connu de Beumer a la plus grande valeur: une écharde pénètre dans le doigt d'un individu qui meurt du tétanos; on trouve dans sa plaie le bacille de Nicolaïer et on l'isole également dans la terre qui souillait le morceau de bois d'où provenait l'écharde. Aussi parle-! -on de la genèse « lellurique » du tétanos.

Verneuil. dans une série de mémoires et dans la thèse de son élève René Colin, a cherché à établir l'origine « équine » du tétanos. Si la terre des villes et des villages, des jardins et des champs cultivés est le réceptacle des germes tétanogènes, c'est parce qu'elle reçoit les déjections du cheval, ses excréments et sa litière. Le tétanos frappe plus souvent les palefreniers, les garçons d'écurie, les charretiers; il est surtout fréc[uent après des chutes de cheval, des coups de pied de cheval. S'il est rare sur les navires, c'est que les navires n'ont que des contacts peu fréquents avec les chevaux, si « parfois il éclate en pleine mer, c'est que le vaisseau où le mal se montre a transporté des chevaux ». Le nombre de faits amassés sur tous les points du monde est considérable, et nous connaissons peu d'enquêtes menées avec une plus tenace persévérance. Toutes ces assertions

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Tl-TANOS THAIMATIOUE. 241

sont exacics, mais il n'en osl pas moins vrai ([iril faudrail ronverser la proposition do uolic maître et si le cheval est « télanigène » c'est à cause de son contacl incessanl avec le tumier, le sol des chemins et des terres labourées, le pavé des rues où, d'après tous les ex|)érimenlateurs, le bacille de Nicolaïer abonde; l'inleetion par le cheval ne serait qu'un cas particulier, un dérivé de l'infection tellurique.

Il en serait de même de la plupart de nos animaux domestiques, surtout des herbivores, bœufs, moutons, chèvres, lapins qui absorbent des herbes ou du foin souillés par es spores du bacille de Nicolaïer; ceux-ci traversent le tube digestif sans y provoquer d'infection, mais sans y perdre leur virulence. De là le danger du fumier. On peut retrouver le germe ailleurs que sur le sol; on l'a décelé dans les étrilles, sur des casseaux qui avait servi à châtrer des chevaux, sur des toiles d'araignée dans des écuries, sur les rideaux des salles d'hôpital. Sanchez Tolèdo l'a découvert dans les raclures du plancher de notre hôpital Broussais où deux de nos opérés étaient morts du tétanos. La crainte de ces milieux suspects sera d'autant plus légitime que la désinfection est d'une difficulté extrême à cause de la résistance particulière des spores qui défient la plupart de nos antiseptiques usuels.

Une fois introduit dans les tissus, le bacille de Nicolaïer, va proliférer si certaines circonstances favorisent cette multiplication. En dehors des conditions de race, d'humidité, de froid, on a mis en évidence l'influence des associations microbiennes. D'autres germes pathogènes peuvent, en absorbant l'oxygène, au sein du foyer morbide préparer le terrain à la pullulation du bacille de Nicolaïer qui est anaérobie. Il s'y cantonne et n'essaime jamais; mais la toxine qu'il fabrique emportée au loin par le courant sanguin et lymphatique atteindra les centres nerveux et les accidents tétaniques apparaîtront. Bricger ('), Faber, Tizzoni et Gattani, Vaillard et Vincent ont montré que cette toxine est de la nature des diastases et que des doses infinitésimales suffisent pour provoquer l'intoxication. Elles ne la produiraient pas directement, et d'après Courmont et Doyon le ferment soluble sécrété par les bacilles serait inerte par lui-même, mais il jouirait de la propriété de faire fermenter certaines substances de l'organisme et c'est cette action seconde qui aurait pour conséquence le syndrome tétanique.

De ce qui précède, il découle que les anciennes théories nerveuse et humorale avaient chacune leur part de vérité : la doctrine humorale n'est pas tout à fait fausse, puisque le bacille de Nicolaïer agit par les toxines qu'il sécrète et qui empoisonne le sang. La doctrine nerveuse est presque vraie, puisque ces toxines atteignent les centres nerveux sur lesquels elles se réfléchissent en provoquant la contracture des divers groupes musculaires.

Anatomie pathologique. — Nous serons bref sur ce chapitre, le plus contradictoire qui soit, car les lésions que l'on trouve à l'autopsie paraissent banales ou secondaires. Malgré les recherches de médecins et d'anatomistes du plus grand mérite, on n'a pu déceler aucune lésion caractéristique du tétanos.

Les centres nerveux, encéphale, méninges et moelles, ont été incriminés; on a signalé la congestion du cerveau, la réplétion des gaines lymphatiques, une

(') Brieger, Société de méd. interne de Berlin, 4 avril 1887. — Deutsche med. Woch., 1887, et Semaine médicale, p. 147, 1887.

TRAIT.; DE CIHRURGIE, 2"= édil. — I. 16

[P. RECLUS

242 (-.(^MIM.IC.ATIONS DKS IM.AIKS.

augmontalion de i)oids do la substance cérébrale, un épaississemenl de Tépendyme des venlricides latéraux, Ihyperplasie du tissu eonjonclii' des ganglions cérébraux, la luolilëration des éléments cellulaires du corps strié, la dégénérescence colloïde du cervelet. Puis on s'est rejeté sur les méninges; on a parlé d'une méningite bulbo-spinale, dune injection de la pie-mère épaissie et adhérente, d'un hématorachis: piu-nomènes plus tVéïpienls et que Matuz/.ynsky aurait vus IG l'ois sur '2(1. Mais (pu* de cas où les autopsies sont négatives, où le cerveau, le cervelet, les méninges ont été trouvés, môme sans congestion, accident secondaire du tétanos el (prexplicpient la haute température. les conlraclures, les convulsions, l'asphyxie de la péiiode terminale!

On a cru rencontrer dans la moelle l'altération primitive; des observations anciennes la montraient rouge, ramollie, enflammée; puis les histologisles, Rokitansky. Demme, Wunderlich, constatèrent une prolifération de la névroglie, une sclérose ascendante du névraxe. Lockhart Glarke insiste sur sa congestion et sur une « désintégration granuleuse » de son tissu propre, accentuée surtout dans la substance grise et dans les cornes postérieures; Bouchard décrit une prolifération des gaines adventices des capillaires et de la névroglie, une pigmentation des cellules des cornes antérieures; Broca, une diffluence de la substance médullaire occupant le renflement lombaire lorsque le tétanos est né dune plaie des membres inférieurs, du renflement cervical lorsque le foyer traumatique intéresse le membre supérieur. Charcot et Michaud trouvèrent une myélite centrale suraiguë que caractérisait, à l'œil nu, une coloration uniforme d'un rouge hortensia: outre la congestion, la dilatation des gaines lymphatiques infdtrées de leucocytes, la dégénérescence granuleuse du parenchyme nerveux, Woods, en 1878, puis Amidon, signalaient des altérations au niveau de l'émergence de l'hypoglosse, du spinal, du pneumogastrique, de l'auditif et du glosso-pharyngien.

Mais ces lésions, qui eussent donné la clef de quelques symptômes du tétanos, trismus, dysphagie, contractures, spasmes laryngés, n'ont pu être retrouvées dans une série d'autopsies. Joflroy n"a réussi à constater que la congestion, « la seule lésion qui existe à coup sûr dans le tétanos ». Mêmes réserves exprimées par Copland, Quinquaud, Liouville, Poucet de Cluny. Leyden et Billroth vont plus loin: leur examen cadavérique demeure négatif; Vulpian, Ranvier, Hayem ne sont pas plus heureux dans d'autres cas; aussi leur conclu.sion est-elle que les lésions qu'on a rencontrées dans le cerveau, les méninges, la moelle, sont secondaires, el ne jouent aucun rôle dans les phénomènes d'invasion du tétanos. Nous en dirons autant de la névrite ascendante incriminée par Brown-Séquard, après Monod, Jobert, Curling, mais innocentée par Michaud, Poucet et Ranvier. Achard (') a décrit une névrite d'origine centrale des rameaux qui se distribuent dans le territoire blessé.

Il resterait à décrire ces lésions secondaires, les congestions qui atteignent non seulement les centres nerveux, mais la plupart des viscères, pharynx, œsophage, larynx, estomac, poumons, sur l'hyperémie desquels a insisté Verneuil. Une broncho-pneumonie, une pneumonie, une bronchite capillaire, de l'œdème, des noyaux apoplectiques se développent parfois, et quelques-unes de ces phlegmasies expliqueraient l'élévation de température qui se manifeste dans certains cas. Le foie, les reins subissent les mêmes altérations; aussi a-t-on

(*) Achard, Note sur les lésions des nerfs dans le tétanos. In Arch. de méd. expér., p. 858, 1892.-

[P JIBCLPS ]

Tl-TANOS TRAUMATIOLK. '243

noir (1(^ ralltiiniiiiiiiic. Los modificalions du sang sont mal connues, malgré les roch(M"clu's cnlroprises sur ce poinl particulier. \iu(\i\ les muscles peuvent se romi)fe clans les convulsions lélanii|ues; rupture d'autant plus facile que la fibre musculaire aura subi des dégénérescences cireuses.

Symptômes. — Il ressort des tableaux dressés par un grand nondjre<le patliologistcs que le tétanos éclate surtovd du cinquième au quinzième jour du traumatism(% et, plus spécialement, du cinquième au onzième; les statistiques de Mathieu, qui portent sur 050 laits, le prouvent jusqu'à révidencc. Pourtant, il guette le blessé pendant toute l'évolution de la blessure, et si, après le quinzième jour, on en voit la fréquence décroître, il peut cependant survenir au vingtième, au trentième jour, et même lorsque la plaie est cicatrisée; Dnpuytren, A. Cooper, Annandale, Gintrac en ont recueilli des exemples parmi lesquels celui de Heincke mérite d'être cité : deux ans après la blessure d'un nerf sciatique par une balle restée dans la cicatrice, sous le névrilème, le mal des mâchoires s'est déclaré. Même remarque si Ton remonte vers la première période de la blessure ; le mal peut se développer au quatrième, au troisième, au deuxième, au premier jour du traumatisme, mais ces faits sont rares. On cite des cas où quelques heures ont suffi; tel celui de Bardeleben : Un nègre se blesse au pouce avec un éclat de porcelaine et meurt du tétanos un quart d'heure après; chez un malade de Terrier, le tétanos éclate un quart d'heure après l'amputation d'un orteil ; ici, la mort ne survint que le deuxième jour. Une femme observée par Bertrand est prise cinq heures après la blessure; un soldat de Bautzen, deux heures; deux heures aussi, un militaire dont Fournier Pescay raconte l'histoire.

Le tétanos pourrait être précédé de prodromes: on en a signalé de bien vagues, des bâillements, du malaise, une sensation d'clTroi et de tristesse, de la céphalalgie, des troubles du côté de la plaie, la dessiccation de la membrane granuleuse, mais aussi des douleurs vives à son niveau, signe d'une grande importance et que Fabrice d'xVquapendente, Larrey, Dupuytren, Arloing et Tripier, Blain, Verneuil, ont constaté. C'est le seul symptôme qui, sans être constant, précède et annonce l'invasion du tétanos, comme une sorte d" « aura » parti de la blessure et s'irradiant vers le centre en élancements, en contractures convulsives des muscles, et en soubresauts des tendons. Puis éclatent les accidents caractéristiques.

La constriction de la mâchoire, le trismus, est le premier symptôme; les muscles masticateurs se contractent et les deux arcades dentaires se serrent convulsivement, surtout lorsqu'on essaye de les disjoindre. En même temps les extenseurs de la nuque se raidissent et le blessé ne peut fléchir la tête; cette « ligedite », selon le mot de M. A. Sévcrin, précède exceptionnellement le trismus. Puis vient le tour des muscles de la face, qui, par leurs contractions, attirent les commissures des lèvres, relèvent les ailes du nez, plissent le front, ouvrent les orbiculaires; ce masque grimaçant reste fixe tandis que les yeux conservent leur mobilité ; la physionomie en prend un aspect singulier : c'est le « rire sardonique » des vieux auteurs. A ce moment, la base de la langue, le pharynx commencent à se prendre et la dysphagie n'est pas rare. Les muscles volontaires du reste du corps se contractent bientôt; on cite des cas exceptionnels où tous les groupes sont atteints, les muscles extenseurs comme les fléchisseurs. Leurs contractures synergiques maintiennent le corps dans la rectitude et ce tétanos général a été nommé orlliotonos ou tétanos droit par

[P. RECLUS

Ui COMPLICATIONS DES PLAII-S.

H. LaiTov. Toiilofois. du moins au délnil, il rcspocio los membres supéiieurs cl les muscles de la respiration: le plus souvent, après le Irismus et la ligedile, on voit s'alTccler les masses sacro-lombaires el les muscles extenseurs des membres inférieurs: le corps se recourbe en arrière et forme un arc dont les deux extrémités, les talons et la tète, reposent seules sur le plan du lit: c'est Yopisthotoiws. la forme la plus babil uelle. surtout dans ses variétés incomplètes, lorsque la contracture reste limitée aux muscles de la nuque et du tronc.

L'ortbotonos. lopisthotonos, ne sont pas les seules variétés: les fléchisseurs peuvent se prendre, la tète est inclinée sur la poitrine, les membres inférieurs sont repliés el le blessé a ratlilude du fœtus dans la matrice: c'est Vemprosthotonos, le tétanos en l)Oule, forme peu connue en Europe, où nombre de chirurjfiens ne l'ont jamais observée, mais qui. au dire de Larrey, serait en Egypte plus fréquente que lopisthotonos. Enfin, on nomme7>/cî^>-o.s</<o/o»o.s celle dans laquelle les muscles de tout un côté se contractent : le corps prend la forme d'un croissant ouvert à droite ou à gauche selon que sont raidis les muscles du côté droit ou du côté gauche. On a prétendu que le siège de la blessure en arrière, en avant, à droite ou à gauche et les plaies d'outre en outre déterminaient la forme du tétanos et provoquaient un opistholonos, un emprosthotonos, un pleurosthotonos droit ou gauche, un orthotonos. Celte assertion est contestable.

Ces contractions sont plus ou moins énergiques; parfois elles cessent et le tétanos est diArontinu; lorsque le relâchement musculaire est nul, le tétanos est continu : malgré leur continuité, ces contractions subissent, à intervalles irréguliers, des exacerbations: le moindre mouvement, le moindre ébranlement donné au lit. le moindre effort pour avaler, le souffle le plus léger, l'impression la plus fugitive, provoquent un redoublement convulsif, des spasmes, et l'effroi de leur retour est la terreur permanente du malade. Dans nombre d'observations, la plaie est le point de départ de ces spasmes; un éclair douloureux s'élance de la blessure, remonte vers le centre, puis s'irradie sur les muscles volontaires; Larrey. Bégin. Verneuil. Richelot ont publié des observations où les crises convulsives avaient celte origine. Les masses musculaires tendent parfois au point de se rompre.

Pendant ce temps, le pouls bat de 100 à 1 40, car le nombre des pulsations est en rapport avec l'intensité des contractures ; normal au début du tétanos, il peut monter, au témoignage de Giraldès, jusqu'à 180 dans les cas mortels. Remarque identique pour la température; elle s'élève surtout pendant les accès convulsifs et si, dans certains cas, elle ne dépasse pas 57 ou 58 degrés, dans d'autres, elle atteint 41, 42, 45 et même 440,7 comme dans un fait de Wunderlich. Mais que d'exceptions a cette loi générale! Un amputé d'orteil observé par Terrier meurt en deux jours, et la température rectale ne dépasse pas 58", 5; Rose el Verneuil ont signalé des cas semblables. Il n'en reste pas moins établi que les hautes températures caractérisent le tétanos grave; les grandes oscillations et les chutes thermiques rapides ne sont pas d'un pronostic favorable.

On a discuté sur les causes de l'hyperlhermie qui peut s'accentuer après la mort : on a invoqué les contractions musculaires et les oxydations plus abondantes que nécessite l'exagération de cette activité fonctionnelle; Béclard a surenchéri en montrant que les contractions statiques, sans travail effectif, celles que l'on constate dans le tétanos, produisent plus de chaleur que les contractions dynamiques. Mais comment expliquer, par cette théorie, l'absence d'hyperthermie dans des cas où les contractures sont constantes? En s'appuyont sur des-

TÉTANOS inAlMATIOri:. '245

faits intlisculablos, Thomas a pu dire qu'il y a « un désaccord formel entre les variations de la tompéiature et les variations de la contracture musculaire ». Verueuil a vu une température normale avec une contracture généialisée, et Charcol une hypertliermie considérable, lorscpie les convulsions avaient cessé et que le blessé était dans le coma. Une autre hypothèse invoque les lésions de la moelle, centre régulateur de la chaleur animale. Mais la myélite, le ramollissement, les congestions, les proliférations cellulaires signalées par quelques anatomistes, ont été niés par d'autres, et, chose plus grave, ils n'ont pas été retrouvés à l'autopsie de tétaniques morts avec élévation thermique? Verneuil insiste sur l'existence d'une phlegmasie intercurrente, surtout d'une bronchopneumonie; mais les poumons étaient sains, de blessés morts avec une hyperthermie des plus nettes. L'influence des altérations du sang, de l'asphyxie, n'est pas mieux prouvée. Aussi faut-il se garder d'une doctrine exclusive, et. tout en faisant appel à de nouvelles recherches, nous admettrons, pour expliquer les ascensions thermiques, des causes multiples et souvent associées.

La respiration, normale au début et dans les intervalles des accès, devient précipitée pendant les redoublements convulsifs; lorsqu'elle atteint ou dépasse 40 appels d'air par minute, le pronostic est sombre et la mort approche. Les fonctions du tube digestif sont entravées : le trismus s'oppose à la mastication, les spasmes des muscles de l'isthme du gosier et du pharynx empêchent la déglutition; la salive et les liquides s'écoulent hors de la bouche, parfois la langue insinuée entre les arcades dentaires est mordue par le resserrement brusque des mâchoires; on a noté des vomissements, puis de la constipation; on signale une dysurie qui peut aller jusqu'à la rétention; les urines sont moins abondantes, sans doute parce que l'excrétion de la sueur est augmentée : les analyses qu'on en a faites ne sont pas concordantes; l'urée est tantôt normale, tantôt augmentée et tantôt diminuée; il n'y a pas de sucre, et lalbumine, rare, n'apparaît guère que dans la période asphyxique. Le tétanos présente dans sa marche des différences assez grandes pour que, à ce seul point de vue, on en distingue plusieurs formes. Les auteurs du commencement du siècle avaient parlé de tétanos aigu et de tétanos chronique; quelques nosographes ont multiplié les variétés et décrit un tétanos suraigu, aigu, subaigu et chronique. Mais les limites en sont mal tranchées et nous conserverons la division en tétanos aigu et en tétanos chronique. Le tétanos aigu se caractérise par la précocité de son apparition; il se déclare dès les premiers jours de la blessure, il contracture d'abord les mâchoires, la nuque; aussitôt après il atteint les muscles pharyngiens, d'où une dysphagie précoce sur la gravité de laquelle Gosselin insiste. Un grand nombre de groupes musculaires sont pris successivement; le ventre s'excave par rétraction des obliques et des transverses, on sent la raideur des muscles droits, et le malade éprouve une douleur en ceinture; la température monte au-dessus de 40 degrés; le pouls est rapide, la respiration s'accélère et la mort survient en moins de quatre jours. Quelques heures y suffisent dans le tétanos suraigu ou foudroyant, plus fréquent qu'on ne se limagine, surtout sous les tropiques et sur les champs de bataille. Ritcher, dit Mathieu, trouve, sur 155 cas, 6 morts le premier jour. Dans la guerre des États-Unis, sur 558 cas, 69 sont emportés dans les vingt-quatre heures, et, pour les hôpitaux civils de Londres, Poland en relève 26 sur !26'2.

Le tétanos chronique se distingue par son apparition tardive, par l'absence d'aura ou d'hyperesthésie du côté de la plaie; le trismus est peu accentué; les

[P RECLVSl

Î4I> COMPLICATIONS DKS l'LAlKS.

c-onlracluros se liniilent à dos j^froupes rcslrciiits: les redoublemonls coiivulsifs sont rares; de vcrilables rémissions laissent le hlossé au r('})os pondanl quelques heures; la dvsphau:i<' esl pou niar(pu''o: los asoonsions lliormi(iuos sonl rares cl lég^ères, la respiration est normale. Cet cMal reste slationnairo avec quelques alternatives d'aggravation et d'amélioration, puis, ou les acoidents s'exagèrent et le tétanos prenant une forme aiguë, le malade sueeomhe: ou les phénomènes s'anienilent et la guérison devient possible: mais la convalescence est longue et semée d'écueils; les rechutes ne sont pas rares: il y a des récidives : un tétanique de Dupuytren, guéri en huit jours, est repris au bout de vingt-sept et meurt : cas analogues de Chenevier et (\c Richelot : dans la guerre de Sécession on en signale même un dédouble récidive. Les chances de guérison augmentent avec la durée du mal, qui, sauf exceptions, n'est plus mortel après la troisième semaine. Malheureusement, le tétanos chronique, qui peut guérir dans la proportion do iO à 5U pour 100, est rare et, en réunissant plusieurs statistiques, Mathieu montre que la forme chronique est à la forme aiguë : : 88 : 409.

Il reste donc établi que la mortalité du tétanos est considérable; los auteurs du siècle dernier lui croyaient une terminaison toujours fatale: Hourteloup n'aurait jamais vu guérir un malade. Les observations où le blessé a survécu ne manquent pas aujourd'hui, peut-être parce que le tétanos a un peu perdu de son intensité, peut-être parce que son traitement a fait quelques progrès. Mathieu fournit un tableau intéressant : sur 2084 tétaniques dos guerres de Crimée, d'Italie, d'Amérique, de Bosnie, 1795 sont morts, soit une léthalité de 88 pour 100, et par conséquent une survie de 12 pour 100. D'après Roux et Vaillard, dans rère chirurgicale actuelle, elle serait de près de 50 pour 100.

Parquet mécanisme survient la mort? Ce point do clinique est mal éclairci et, comme pour les causes de l'hyperthermio. nous on sommes réduits aux hypothèses. I'ne des plus probables est la mort par asphyxie, cette asphyxie provoquée elle-même par un spasme laryngien : les muscles de la glotte se contractent et la sufl'ocation est immédiate: nous avons vu trépasser ainsi un blessé atteint de tétanos aigu, mais dont la mort était loin do paraître imminente; la mort par la compression du larynx qui, dans l'extension exagérée de lopisthotonos, s'applique contre la colonne vertébrale: il est porté en haut et détermine l'abaissement de lépiglotte et par conséquent l'oblitération de la glotte. Verneuil insiste sur ces mécanismes : arrêt du diaphragme, contraction progressive dos muscles inspirateurs, enfin phlegmasios des voies respiratoires. Une dernière cause, plus rare, serait l'arrêt du cœur par spasme ou par paralysie, arrêt qui, comme celui (hi diaphragme, n'est pas démontré. On a invoqué l'épuisement nerveux, l'excès de contracture, l'hyporthermie, l'inanition sur laquelle insistent les vieux cliniciens, mais qui n'a qu'une importance presque nulle. L'empoisonnement du sang par les toxines aurait une influence prépondérante.

Variétés. — On a décrit plusieurs formes do tétanos: nous avons parlé de celles qui reposent sur la contracture de tels ou tels groupes musculaires, orthotonos, opisthotonos, emprosthotonos et pleurothotonos; nous connaissons aussi celles qui dérivent de la marche de l'affection, le tétanos aigu et le tétanos chronique. Il en est d'autres qui répondent à l'existence ou à la prédominance d'un symptôme et l'on signale comme variété le trismus tniilatéral où la contracture des masticateurs ne frappe qu'un côté de la face au lieu de les atteindre tous les deux: mais il s'agit à peine d'un mode de début insolite, car le deuxième

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THTANOS THArMATIOlK. '247

(•(Mô so pivnd ol le mal dos mAchoircs suit son cours li.'il)ilii('l : nous on dirons iuilanl du lôlanos avec prodroinrii (jni, inal<^ro l'oxistonco d'un aura no morite pas d'avoir son arliclo distinct, à moins qu'on ail en vue une forme que Colles et Follin avaient séparée du tétanos sous le nom de xpnsmo^ traumatiques g(''n<'')'alix(''f<.

Cette variété que Verneuil no veut j)as distraire du tétanos vrai, est caractérisée par l'apparition précoce d'une douleur intense dans la plaie d'où part un éclair, un élancement rapide qui se dirig-e vers le tronc et la tête. En même temps, les muscles de la région se contractent et sont agités de mouvements convulsit's ; puis les masticateurs, les groupes de la nuque s'afiectent, puis d'autres encore, et le mal prend l'allure du tétajnos ordinaire; le pronostic en est cependant différent, car l'amputation, la névrotomie même, que nous voyons sans effet sur le tétanos, suffisent parfois pour enrayer le mal et on a relevé des guérisons incontestables. C'est dans cette forme qu'on a constaté une particularité bizarre; la mâchoire peut ne pas se contracturer et le trismus faire défaut; Dupuylren en a cité un exemple.

Le tétanos liydrophohique ou céphaliqiie a des caractères particuliers, comme l'ont établi les observations de Rose qui le premier l'a décrit, en 1870, de Bernard, do Lépine, de Wahl, de Terrillon et Schwartz, de Villar, do Janin; nous-même on avons publié plusieurs cas. Il présente trois caractères : d'abord la blessure qui l'engendre porte sur le territoire des nerfs crâniens; puis le nerf facial est paralysé, généralement du côté correspondant à la blessure; enfin les contractures se localisent d'habitude dans les muscles innervés par les paires crâniennes; cependant il n'est pas rare de voir les muscles du tronc et des membres envahis à leur tour. Comme les parois pharyngiennes et le larynx sont dans la zone atteinte, une dysphagie invincible, des spasmes de la glotte surviennent dès que le malade essaye d'avaler le moindre liquide; l'idée même en provoque l'accès, la vue d'un verre, d'un bol, d'une cuiller, d'un objet brillant ; le malade anxieux, en proie à des douleurs atroces, à des accès d'apnée, congestionné, hagard, ressemble aux victimes de l'hydrophobie.

Ce sont les seules formes qui paraissent mériter une description ou même une mention spéciale; nous no suivrons donc pas les auteurs qui parlent du iéidLno% partiel que caractériseraient l'existence du trismus et des spasmes légers de la nuque; lorsqu'il disparaît vite et spontanément, ce serait le tétanos éphétnèrc\ le tétanos abortif pcui avoir une longue durée, mais les contractures sont peu intenses et il n'y aurait pas de redoublements convulsifs. Les formes basées sur l'étiologie n'ont pas une existence mieux établie et le tétanos opératoire, le tétanos développé sous les tropiques, le tétanos des nouveau-nés, le tétanos puerpéral no présentent aucun trait qui n'ait été étudié dans notre description générale.

Traitement. — Le tétanos, disons-nous avec Forgue ('), représente, parmi les infections chirurgicales, le type de la maladie par intoxication. La toxine qui l'engendre est fabriquée par le bacille végétant au lieu d'inoculation, et c'est de ce foyer d'élaboration quelle diffuse dans les humours. La production du poison dure autant que la culture microbienne. — L'intoxication ne se révèle pas immédiatement ; entre le moment où le poison s'absorbe et celui où apparaissent

(') Forgue el Reclus, Traité de th'^rajieutùjv.c rhirurgira'c, 2" édil., 18%.

IP RDCLUSi

248 COMPLICATIONS DKS l'I.AIKS.

les symptômes fonctionnels s'écoule un inlervalle de durée variable. Quand le tétanos se iléclare, dit ^'ailla^d, la toxine a donc depuis un certain temps produit son impression sur le système nerveux: à celte action premièie s'ajoute celle des nouvelles doses que le microbe continue ù sécréter. — L'intensité de rempoisonnement est proportionnelle à celle de la végétation bacillaire : à une culture abondante répond une intoxication mortelle à bref délai; si la Horaison est médiocre, l'intoxication prend une allure chronique, mais la persistance du bacille dans la plaie entraîne la sécrétion continue de la toxine et, par suite, l'aggravation progressive des accidents.

« De ces connaissances, comme le formule \'aillard, découlent les trois grandes indications du traitement : J" supprimer le foyer où le poison s'élabore; 2° détruire le poison introduit dans l'organisme; o" agir sur les éléments nerveux déjà frappés pour les ramener à l'état normal. Dans les cas où l'intoxication est modérée, il pourra suffire de remplir les deux premières indications pour assurer la guérison; mais, dans les tétanos graves où l'intoxication est d'emblée intense, la guérison ne sera possible que si l'on parvient en outre à réparer les lésions déjà produites par les poisons dans les cellules nerveuses. »

Première indication : agir sur le foyer infecté. Cette action a surtout une valeur prophylactique. L'antisepsie réduit les chances de l'infection. Ce ne sont pas les spores pathogènes qui peuvent être détruites, car leur résistance dépasse les doses tolérables à nos tissus. Mais nous .savons, depuis les expériences de ^'aillard, la part des associations microbiennes dans la pathogénie du tétanos; c'est à la faveur de certaines bactéries, introduites dans la plaie avec les germes spécifiques, que ceux-ci peuvent se multiplier et faire du poison. Quel que soit le mécanisme par lecjuel ces microbes, « complices », facilitent la pullulation du bacille tétanique, qu'ils agissent en occupant les phagocytes et en les empêchant d'englober les spores ou en créant dans les tissus des lésions favorables, le fait est acquis et compoite un enseignement thérapeutique ; c'est sur ces microbes « favorisants », plus vulnérables, que s'exerce surtout l'activité des antiseptiques. Privé du secours des espèces bactériennes associées, le bacille de Nicola'ier devient la proie des phagocytes.

Les foyers anfractueux ofîrent des clapiers qui facilitent la vie abritée de l'anaérobie tétanique; les plaies avec infiltrations sanguines et nécrose des tissus créent un milieu de culture où ses spores poussent avec activité; les corps étrangers souillés et irréguliers servent à l'agent pathogène de support et de protection. Voilà autant de conditions propices à l'infection, et il convient d'y parer par un redoublement de précautions : débridement des anfractuosités, excision des tissus mortifiés, ablation de la terre, de la paille, du fumier, dont nous savons la puissance tétanigène. Si le tétanos est, le plus souvent aujourd'hui, provoqué par des plaies insignifiantes, c'est que les traumatismes graves appellent un large usage des antiseptiques; les plaies légères ne sollicitent pas l'attention et ne sont pas l'objet de soins suffisants.

Le tétanos une fois déclaré, l'action locale sur le foyer bactérien doit être radicale, si elle veut être efficace. En chirurgie des membres, c'est l'amputation; en tout autre point, cette éradication n'est réalisable que par l'excision des tissus souillés, la thermocautérisation des parois, le curage des plaies creuses. L'ablation du foyer d'infection doit être faite au moment où le bacille n'a point encore déversé dans l'organisme une dose mortelle de toxine ; elle reste sans efTet si d'emblée la culture intensive du microbe a lancé dans les humeurs la-

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quantité de poison suflisanlo pour cul rainer la niorl. « Malheureusement, dit Vaillard, ce dernier cas est IVécpuMit dans le tétanos aigu, comme l'établit l'expérimentalion. » Malfi:ré rincerlitude du résultat, celte méthode garde ses indications. S'il s'agit dune lésion de doigt ou d'oiteil, il n'y a point à hésiter devant l'amputation. A-t-on alïaire à une blessure entraînant le sacrifice du membre, la gravité de la mutilation ne saurait peser d'un poids suffisant en balance des riscpies de rinl'eclion; si la désinfection « à fond » est irréalisable, il faut amputer. Sans doute, il est des cas bénins où pareille mutilation péchera par excès; mais sait-on, quand un tétanos commence, quel en sera le pronostic? Les prévisions les plus justifiées en apparence sont maintes fois déçues. GrAce à l'anesthésie, l'amputation n'ajoute rien à l'excitation des centres nerveux. Mais, pour être utile, l'amputation doit être hâtive; Forgue a perdu un malade qu'il avait amputé la veille du jour où se montrèrent les premiers signes de trismus; il était donc en avance d'un jour sur les symptômes; l'homme succomba cependant à un tétanos suraigu.

Le sérum d'un animal rendu réfractaire au tétanos neutralise la toxine tétanique: telle est la découverte par laquelle Behring et Kitasato ont ouvert à la thérapeutique du tétanos une ère pleine de promesses. L'expérience a la netteté d'une réaction chimique. « Versons, dit Roux, dans une série de verres, un volume connu d'une toxine très active, qui tue une souris à la dose de 1 millième de centimètre cube, et ajoutons dans chacune des quantités variables de sérum dont le pouvoir préventif égale un trillion. Une partie de ce sérum suffit à rendre inoffensives 900 parties de toxine; 1 demi-centimètre cube du mélange injecté à un cobaye ne lui donne pas le tétanos, bien qu'il ne renferme qu'un dix-huit centième de centimètre cube de sérum. » En réalité, il ne s'agit point là d'une neutralisation chimique, où une quantité donnée d'un corps sature une quantité donnée d'un autre. C'est la défense cellulaire qui entre en action, sollicitée par les antitoxines, que Metchnikoiï" appelle des « stimulines ».

Cette notion comporte des applications pratiques : d'une part, l'emploi préventif de la sérothérapie, pour prévenir linfection tétanique; d'autre part, son emploi curatif pour combattre l'infection déjà réalisée. — Le premier de ces résultats est établi; l'expérience démontre que les animaux peuvent être préservés par l'injection de sérum de sujet immunisé. Pourquoi, ainsi que le demande Vaillard, le médecin appelé à soigner une plaie contuse, souillée de terre, n'emploierait-il pas l'injection précoce de sérum antitoxique? « De petites doses suffisent à prévenir, de grandes doses ne guérissent pas. » Ce sérum est inotTensif même à doses considérables. Chaque service, chaque ambulance en temps de guerre, serait muni d'une provision de sérum desséché; cette dessiccation ne diminue pas son efficacité et permet sa conservation indéfinie: il suffit de redissoudre dans 6 fois son poids d'eau le résidu sec pour reconstituer le liquide initial. En chirurgie vétérinaire, sur les conseils de Nocard, cette méthode prophylactique est entrée dans la voie d'application; nous y avons recours dans le traitement des grands écrasements des membres et nous n'avons qu'à nous louer de cette pratique.

En 1891, Kitasato venait, après Behring, affirmer que le sérum antitoxique guérit les souris tétaniques, même très malades. A la suite de cette communication, on vit relater, en Italie, une série d'observations de tétanos humain guéri avec le sérum préparé par Tizzoni et Cattani. En France, dit Vaillard, l'application de la méthode n'aboutissait guère qu'à des insuccès. « 9 essais

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iloiinaicnl, en eUel, 7 inoi'ls ri '2 j4:iu'Misons. Ces dernières avaient Irait à des létanos chroniques, c'est-à-dii-e susceptibles deg^uérir parloutes les médications; il était dès lors dillicile tle dii-e si le sérum avait eu une influence heureuse sur la duive des contractures. l)ans le travail oii il a été rendu compte de ces tenlalives nous avons dû conclure (lue. malgré l'activité du sérum employé et ralH)ndance des doses injectées, ce moyen de traitement se montre impuissant dans les formes ji^raves tle la maladie. Ces résultats étaient conformes à ceux que donnait rexpérimentalion : 75 morts et 10 guérisons sur X7i animaux traités, OU morts et \ guérisons sur i.") animaux témoins. »

Les helles stalisti(jues des médecins d'Italie sont explicables : au dire d'Albertoni. plusieure décès n'ont point été publiés et les cas de guérison se rapportent à des tétanos curables. « Malgré ces échecs sur l'homme et sur l'animal, écrit ^'aillard, nous n'avons pas cru devoir. Roux et moi. juger la méthode d'après les premiers résultats. Peut-être, en efîet. un sérum dune activité supérieure pouvait-il fournir des résultats plus favorables. Poursuivant ces recherches, nous nous sommes appliqués à augmenter l'activité du sérum fourni par les animaux immunisés et nous avons obtenu des liquides dont le pouvoir immunisant, réellement prodigieux, dépasse tout ce qu'il est permis de prévoir. Ces sérums si actifs ont été appliqués au traitement du létanos déclaré, soit chez l'homme, soit chez les animaux, et. dans ces essais inédits, nous avons eu le regret d'aboutir aux mêmes conclusions défavorables que précédemment. Jusqu'ici, entre nos mains, le sérum des animaux immunisés par des procédés variés s'est montré impuissant à guérir le tétanos aigu ou grave. »

En faut-il conclure à la « banqueroute » de la sérothérapie? L'affirmation serait prématurée. Behring affirmait à Roux et Vaillard, lors de son récent passage à Paris, qu'il était arrivé à préparer un sérum réellement curateur. Dans ce jugement, il est sage de tenir compte de l'intensité dans la culture bactérienne, de la massivité dans les doses toxiques, du siège profond de l'inoculalion, delà promptitude dans les injections de sérum. La vaccination antirabique ne guérit point dans tous les cas : cela ne l'empêche pas d'être une des conquêtes de notre temps. Au moment où se manifestent les premiers symptômes du létanos, la toxine a déjà agi sur les éléments cellulaires des centres et ceux-ci peuvent être assez frappés par le poison pour que le contrepoison arrive trop lard. Mais, dans les formes moins sévères, le sérum actionne les toxines qu'il rencontre dans l'organisme et, d'autre part, en rendant le sang antitoxique, il permet à celui-ci d'annuler les doses de toxine ultérieurement sécrétées; lia «lonc une action de neutralisation immédiate et de préservation à venir. Si, par surcroît, une médication sédative ramène l'ordre dans les fonctions nerveuses le succès est possible.

Agir sur les éléments nerveux atteints par le poison, telle est la troisième indication. La matière médicale est riche en substances capables d'apaiser l'hyperexcilabililé des centres, et deux du moins ont fait leurs preuves, l'opium et le chloral. L'opium s'emploie, sous forme de morphine, en injections hypodermiques: on a dit qu'il hyperémiait le névraxe, mais rexpérience et l'observation ont répondu et, grâce à son association au chloral, il est devenu le traitement de choix du tétanos; ces deux médicaments se complètent et donnent le sommeil et la résolution musculaire. Mais les centres nerveux d'un tétanique leur opposent une résistance inattendue, et les doses doivent être massives et prolongées. Aussi, dès les premiers symptômes, dès que la nuque s'enraidit et que

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les massc'tops so ('(nili'aclcnl, on no crainl pas d'injocter Tt centigrammes de morphine el (radminislier 10 h 15 grammes de chloral par jour. Ces doses, suflisanles dans les cas moyens, seront augmentées si les convulsions persistent, et l'on a prescril juscpi'à !2.') grammes de chloral dans les vingl-(piatre heures.

Le chloral el l'opium doivent l'être aidés dans leur œuvre d'apaisement nerveux. Le blessé sera isolé : on lui assurera le calme et le silence; le frôlement il'une rohe de soie, le grincement d'un chandelier sur le marbre, réveillaient les secousses convulsives chez des malades de Dupuytren. Aussi reléguera-t-on les tétaniques dans une chambre obscure, où d'épais tapis étoufferont le bruit des pas: à l'hôpital, la suite tumultueuse des élèves s'arrêtera au seuil de la salle d'isolement. On ne fera point parler le malade, on lui épargnera les moindres mouvements; Verneuil conseille de l'immobiliser dans une épaisse lame d'ouate et de le coucher dans une gouttière de Bonnet; cet enveloppement maintient le tétanique dans une moiteur continue, et le protège contre les impressions extérieures. La gouttière permet de le soulever pour les besoins du pansement, des selles et de la miction, pour recevoir des lavements alimentaires ou médicamenteux. Cette immobilité, l'absence d'excitations cutanées, l'obscurité, le silence calment la moelle, les secousses tétaniques s'espacent, et Renzi affirme qu'un malade qui, dans des conditions ordinaires aurait dix-huit crises convulsives, n'en aura pas dix, grâce à l'ensemble de ces précautions. Cette thérapeutique, pour n'être que palliative, n'en est pas moins utile. Elle fait durer le malade, et le temps, c'est ici la guérison. Quant aux autres procédés névrotomie, névrectomie et élongation des nerfs, ils sont périlleux et méritent l'oubli.