CHAPITRE IV BRULURES - FROIDURES — CICATRICES

BRULURES

On nomme brûlures les lésions produites sur nos tissus par la chaleur et par certaines substances dites caustiques. — Nous signalerons à peine les désordres que provoquent les agents de cette dernière catégorie : les brûlures d'origine chimique sont rares, et parmi elles, les plus nombreuses, peut-être, sont celles ([ue fait le chirurgien pour atteindre un but thérapeutique.

Historique — Leur histoire scientifique commence avec Fabrice de Hilden (jui, en 1607, publia un traité des brûlures. A la fin du xvni« siècle et au commencement du xix% Heister, Callisen et Boyer en complétèrent l'étude. Dupuytren modifia l'ancienne division et, où l'on décrivait trois degrés, il en établit six; pour avoir été adoptée presque unanimement, cette classification n'en est pas moins peu clinique. Gerdy insiste sur ce point, que l'étendue de la brûlure

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joue clans lo pronostic un rôle plus iniporlanl que la prolondour. Mais la division (juil base sur ce principe na pas prévalu. En Angleterre, Long, puis Curlinii-, Erichsen el Wilks tléiiaiicnl (pu'hpies faits intéressants (ranaloniie palhologiipie. Enfin, deiiuis les méthodes anliscpticpu's, les brûlures ont bénéficié d'un traitement jdus efficace. Parmi les travaux ({ue nous avons consultés nous citerons :

Petit, art. Brilires. In Dirt. en GO vol.. l. III. p. 1)24, 1812. — Boyer, Traité des maladies chirurificalcs, t. I, p. 159, 1814. — Dcpcvtren. Lecjons sur les brûlures. In Clinique eliirurgirale, 2' édil., t. IV, p. ôC", 18.j0. — Marjolin el Ollivier, art. Brûlures. In Dirtionn. en 50 vol., l. ^T. p. 74, I8.">4. — Denonvilliers. art. Brûlures. In Dict. des études nukl. pratiques, t. H, p. 622. 18"i8. — LoNc. On tlie post morleni nppearances found after burns. In Lo)idon ined. gnz., t. X.W". p. 74.". 18iO. — Curling. On ulcération of tbe duodénum in cases of burns. In Med. rlùr. trans., t. XXV. ]>. 260. 1842. — Erichsen. On llie patholoiiy of burns. In London nied. yoz., t. I. p. 544, 184.'). — Gerdy. De la brûlure. In fhill. de la .Soc. de rlnr., t. III, p. 115, 18.V2-1855. — WiLKs, Sur les causes de la mort à la suite de brûlures cbez les enfants. In Arrh. yen. de niéd., 5' série, t. XVII, p. 641, 1861. — Laugier, art. Brûlures. In Nouv. Dirt. de méd. et de cfiir. prut., t. V, p. 7."»7. 1866. — Legouest, art. Brûlures. In Dirt. ennjrl. des scienres niéd., t. XI. p. 184, 1870. — IIolms, art. Burns. In Hobn's System of suryery, 2'' édit., t. II. 1872. — MoRTON, Brûlures. In Enryd. internat, de rliiruryie, t. II, p. 707, 1883. — Mme Nagïotte. Traitement antiseplitpie des brûlures. Thèse de Paris, n°207, 18'.).". — Boyer et GuiNARD. Les brûlures. In Rerlierrltes ejpcrinicntalcs, in-8", 1805. — Le Dentu, art. Brûlures. Traité de chirurgie et de thérapeutique, t. I, p. 227, 1896.

Étiologie. — Le calorique rayonnant ne détermine que des brûlures superficielles: c'est ainsi que la chaleur solaire trop intense provoque de légers érythèmes sur les parties découvertes du corps; parfois, il est vrai, des accidents redoutables éclatent, des in!<olalioni<, des coups de chaleur dont nous dirons un mot au cours de cet article, bien que l'étude didactique en revienne aux traités de pathologie médicale. Les érythèmes qui succèdent aux coups de soleil ont une marche aiguë différente de celle des érythèmes chroniques observés sur les cuisses des femmes qui abusent de la chaufferette, et sur la figure des verriers qui soufflent le verre. Il s'agit là d'un ensemble de faits nayant rien à voir avec la chirurgie.

C'est par contact, par application directe du corps brûlant sur les tissus, que surviennent les brûlures; elles sont causées par des solides, par des liquides, par des gaz ou des vapeurs. Ces dernières n'ont pas la même action que les gaz; elles entraînent avec elles des particules d'eau à une haute température, qui non seulement se condensent sur la peau et la désorganisent, mais qui peuvent être respirées; elles pénètrent alors jusque sur les muqueuses de la langue, de la bouche et des poumons, où elles déterminent des accidents de gravité variable. Toute une série de brûlures a une étiologie plus complexe : dans les incendies des théâtres, les individus, avant d'être carbonisés par la température excessive, paraissent être asphyxiés en quelques secondes par le dégagement de l'oxyde de carbone. Les gaz déterminent des accidents par la flamme ([u'ils produisent : les artificiers, les droguistes, les chimistes, les employés à l'éclairage, les vidangeurs, les mineurs, tous ceux que leur métier expose aux explosions, sont souvent atteints de brûlures assez superficielles, mais redoutables par leur étendue ; les vêtements prennent feu ; on ne peut les séparer du corps, la peau se carbonise, la graisse sous-cutanée s'allume, et les aliments de la combustion en sont accrus; c'est une « crémation » véritable, et ces cas, rapportés par les journaux, ont fait croire à la « combustion spontanée »; on pensait qu'il pouvait y avoir imbibition des tissus vivants par l'alcool qu'absorbent les voies diges-

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fivcs: les ivrognes auraient pris l'eu à la manièi-e d'une mèche; on sait ce ijuil faut penser de celle hypolhèse, qui heurte de Iront toutes les lois de la chimie.

Les HijhIiIc^, lorsqu'ils n'atteignent pas 1(H) de<'rés, ne provoquent qu'un érylhème |>eu grave. L'eau ordinaire entre en ébullition à 100 degrés: l'eau salée, l'huile exigent une plus grande quantité de calorique, et, par cela seul, sont plus redoutables. Ils s'étendent, imprègnent les vêtements, adhèrent au corps où leur action a le temps de s'exercer à loisir. On a signalé des brûlures des muqueuses rectale et vaginale par des injections et des lavements trop chauds; des muqueuses buccale, pharyngienne et œsophagienne par du lait et du thé presque bouillants versés par ces aiguières à long bec dont on se sert pour les malades et pour les nourrissons; dans ces cas la mort est souvent la conséquence d'un œdème de la glotte. Les liquides caustiques, eau de javelle, acide sull'urique. potasse avalée par mégarde ou dans des tentatives de suicide, agissent sur les mêmes muqueuses et nous n'insisterons pas ici sur les accidents primitifs ou secondaires qui en résultent.

Les solides, surtout les métaux portés au rouge, provoquent des lésions profondes, mais peu étendues, car la brûlure se limite au point d'application, du moins lorsqu'il ne s'agit pas de substances qui, en se fondant, adhèrent aux tissus comme le phosphore, le soufre, les résines. La puissance des métaux en fusion est exceptionnelle; Follin cite le cas d'un malheureux qui, ayant plongé, par mégarde. son pied dans un flot de fonte, n'en retira qu'un moignon carbonisé. Nous ne parlerons pas ici des « caustiques thérapeutiques », nitrate d'argent, pâte de Vienne ou de Ganquoin, pâtes arsenicales: leur brûlure est voulue par le chirurgien, qui la limite à son gré. Ajoutons que, si la nature du corps brûlant — gazeux, liquide ou solide — joue un des premiers rôles pour l'étendue de la blessure et sa profondeur, la durée de son application n'est pas d'une importance moindre : on comprend la gravité des lésions chez les épileptiques, les apoplectiques et les ivrognes dont la sensibilité est émoussée ou nulle et qui tombent dans un brasier. Chacun sait l'histoire de ce berger vaudois, qui, pris de sommeil près d'un poêle, subit une brûlure si profonde que la calotte crânienne se détacha tout entière; il n'en mourut point.

Dans une thèse inspirée par Terrier ('), Carlos Oliveira Mery, avec la collaboration du docteur Dubousquet-Laborderie, étudie les caractères qui assignent un chapitre spécial aux brûlures causées par l'électricité industrielle : 1° ces brûlures ne sont pas douloureuses, qu'elles soient superficielles ou profondes; 2" elles ont une évolution apyrélique et ne donnent lieu à aucune réaction générale; 5° elles ne suppurent pas et semblent être aseptiques lorsqu'elles sont protégées par un pansement dès leur production ; i" leur cicatrisation se fait bien et vite.

Divisions et symptômes. — Depuis Fabrice de Hilden, on divise les brûlures en degrés qui s'élèvent non avec l'étendue, mais avec la profondeur des lésions; il en comptait trois, Dupuytren en distingue six: c'est celle dernière division, universellement acceptée, que nous exposerons ici.

Le premier degré, le plus léger, est provoqué par une flamme restée un temps fort court au contact de la peau, par un liquide ou un corps solide dont la température n'atteint pas 100 degrés. Il est caractérisé par de la rougeur, de

(') Étude clinique aur brûlures causées par l'élertririté industrielle. Steinheil, éditeur, 1895.

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la douleur et de la luméraclion. La i"ou<^eur osl iulcnso, pourpre ou cnunoisie; elle s'efface sous la pression du doigt, puis reparaît aussitôt: elle est mal limitée et se fond par «létrradation insensible avec les teintes des téi^^uments voisins: la douleur est vive au délnil. cuisante, intolérable et peut provoquer du délire; si le mal nest pas trop étendu, elle satlénue pour s'éteindre au bout de quelques heures: la tuméfaction est de courte chirée. Kn somme, les accidents qui accompagnent le premier degré de la brûlure sont fugaces: après eux, Tépiderme se desquame. Lorsqu'ils ont pour cause la radiation solaire, ils prennent le nom de « coups de soleil ».

Le ilciixième dcyrc, amené, lui aussi, par une tlamme dont le contact a été plus long, par un corps solide à lOO degrés, mais surtout par l'eau en ébullition, désorganise le corps muqueux de Malpighi. Lépiderme est soulevé par des phlyctènes analogues à celles que déterminent les toiles vésicantes; un liquide séreux, citrin, ambré, saccumule au-dessus des papilles, soulève les lames cornées et forme des « cloches » de grandeur variable: parfois les bulles se déchirent: un frottement intempestif, un vêtement arraché ouvre la phlyctène et. si lépiderme est enlevé, la couche des papilles mises à nu est le siège d'une douleur intense: la surface sinocule et s'enflamme; elle suppure, et il est à craindre que la réparation ne laisse, comme vestiges, de légères dépressions, des cicatrices qu'on aurait évitées si l'épiderme fût resté en place après lécoulement de la sérosité.

Le Iroisiènie degré, souvent provoqué par le contact d'un corps métallique porté au rouge, par l'application prolongée de la flamme, par un liquide tel que l'eau salée ou l'huile dont l'ébullition ne se fait qu'à une température supérieure à 100 degrés, se caractérise par la désorganisation de lépiderme, du corps muqueux de Malpighi et des papilles elles-mêmes: les couches superficielles du derme sont entamées: les phlyctènes, larges et nombreuses, renferment, non de la sérosité citrine, comme dans la division précédente, mais un liquide sanguinolent, brunâtre et louche; d'autres fois, ce sont des eschares sèches, noires ou jaunes, dures, déprimées, insensibles, qui sonnent sous le choc du stylet; souvent l'une et l'autre de ces variétés coexistent : on trouve l'eschare en un point, et, sur un autre, la phlyctène trouble. La douleur est vive; elle s'apaise après le premier jour, mais reparaît vers le sixième ou le septième, lorsque l'eschare se détache, laissant au-dessous d'elle une surface granuleuse dont la cicatrice sera déprimée et blanche comme celle d'anciens vésicatoires.

A partir du quatrième degré, la division devient plus arbitraire et les lésions sont moins caractérisées: la destruction de la peau est complète; le tissu cellulaire sous-cutané est même atteint et l'on signale une eschare sèche, noire, plus étendue que celle du troisième degré, sonnant comme elle à la percussion. Elle s'entoure d'un cercle blanc limité par une zone rouge dont les teintes décroissantes .se confondent avec celles des tissus voisins. La douleur est moins vive que celle des degrés précédents, car les nerfs sont, non irrités, mais détruits. Les couches sphacélées se détachent et provoquent parfois une inflammation vive; toutes les complications des plaies peuvent s'abattre sur le foyer ouvert et, avant l'ère antiseptique, les phlegmons diffus, les lymphangites, les érysipèles, les septicémies, l'infection purulente étaient fréquents. Le tétanos s'observe. La cicatrice est lente à se faire, même sous nos pansements actuels; elle est profonde, irrégulière et soulevée par des brides saillantes.

Dans le cinquième degré, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles

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sonl (Irli'iiils. de «j^i-os Iroiics vasciilniivs cl nerveux sonl souveni coiii|)ris dans la masse lnùlée. Des cavités afliculaiics cl splanclmiciucs s'ouvrent parfois lors (le la chute des oschares plus sèches, plus sonores, plus étendues que celles du quatrième dei>ré. Des ailhrites purulentes, des phle^inasies viscérales, des hémorragies t'oudrovantes peu\ent survcnii- lors([ue se détachent les parties s])hacélées. Les métaux portés au rouge, le contact prolongé d'un brasier, provoquent les lésions profondes du cinquième degré; certaines substances chimicpies, employées dans un but thérapeutiqvu\ ont pu dépasser les limites que le chirurgien s'était tracées, et nous avons vu, dans le service de Labbé, la cavité thoracique d'un individu ouverte par une pâte arsenicale appliquée pour détruire un épithélioma végétant.

Le sixième degré entraîne avec lui la destruction complète du membre: tous les tissus sont carbonisés et répandent une odeur de viande grillée ; le périoste est détruit, l'os dénudé ou nécrosé. Lorsque celui-ci sera tombé ou que le chirurgien l'aura séparé, le moignon se cicatrisera d'une façon plus ou moins régulière, selon la quantité de peau restant pour recouvrir les parties sousjacentes. Pour que ces brûlures, du reste infiniment rares, ne soient pas toujours mortelles, il faut qu'elles soient bien limitées ; alors, elles siègent le plus souvent à l'extrémité du membre. Nous avons cependant signalé le cas de ce berger chez qui se détacha la voûte crânienne, et qui survécut malgré cette perte de substance si énorme, et dans une région si dangereuse. On cite un certain nombre d'observations de ce genre.

Ces six degrés, conventionnels d'ailleurs, n'ont rien de fixe et, presque toujours, ils se combinent les uns avec les autres; d'habitude, le degré supérieur s'accompagne de tous les degrés inférieurs; une brûlure au deuxième degré présente à ses limites les lésions du premier degré; une brûlure au troisième montre, vers ses confins, de la vésication et de l'érythème. Le foyer de chaleur provoque la désorganisation la plus profonde à son point d'application, mais il agit aussi à distance, et, par dégradation plus ou moins lente, on arrive des tissus atteints aux tissus normaux. L'irrégularité est la règle dans les brûlures, et l'on ne saurait établir de lois générales.

Aux signes locaux que nous venons de décrire s'ajoutent des phénomènes fjén&raux plus ou moins intenses suivant l'étendue ou suivant la profondeur de la blessure et dont l'évolution comprend trois périodes : la première, caractérisée par la congealion et la douleur; la deuxième, par la réaction inflmnmatoire; la troisième, par la suppuration. Autrefois, toute brûlure étendue passait par ces trois phases que les pansements antiseptiques ont heureusement modifiées.

La première période cesse à la fin du second jour : lorsque la blessure est grave, les douleurs sont vives, intolérables, telles parfois que leur excès même éteint la soulïrance : le patient tombe dans le coma; il semble calme, ne parle plus, se meut à peine et meurt souvent sans sortir de sa somnolence; c'est une forme de cet état particulier que Dupuytren attribuait à une intoxication générale par suppression des fonctions cutanées et que d'autres mettent sur le compte de l'ébranlement du système nerveux. On l'appelle volontiers « choc traumatique » et nous lavons étudié plus haut : la face est grippée, la peau livide et couverte d'une sueur visqueuse ; la température s'abaisse et peut descendre de plusieurs degrés; le pouls est imperceptible, les mouvements respiratoires sont irréguliers; il y a de l'anurie; on observe un minimum de réactions

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vilale.-i. Par contre, on noie (iiiclqnefoi.s do l'oxcilalion, un délire furieux et des convulsions.

La ilciixièiiic pcriodc est caractérisée par une fièvre intense due à linflammalion de la brûlure et aux con^a^stions viscérales, aux phlegmasies profondes qui l'accompajfnent. On note, du côté du tube digestif, un dégoût profond pour les aliments, de la constipation, puis une diarrhée opiniâtre et des selles dysentériformes. Les voies respiratoires se prennent et on a les signes d'une bronchite généralisée, dune broncho-pneumonie ou dune pleurésie: la congestion des reins se traduit par la présence dalbumine dans l'urine : Morton l'a constatée dans tous les cas où les brûlures avaient été assez graves pour allumer la fièvre; enfin, les congestions ou les inflammations cérébrales, les épanchements séreux dans les ventricules ou sur la pie-mère expliquent quelques-uns des phénomènes nerveux.

Dans \a tromèi ne période, i\\n commence à la chute des eschares, des désordres graves peuvent être causés par une suppuration trop abondante et trop prolongée. Le malade s'alTaiblil, en proie à une déchéance graduelle; ses viscères s'infiltrent de dépôts amylacés, la cachexie survient et il meurt dans l'hecticité. Les complications les plus redoutables ne s'abatlent-elles pas parfois sur la plaie elle-même? On conjure l'infection purulente et l'érysipèle; mais les hémorragies secondaires et le tétanos sont encore fréquents, et le nombre est légion des accidents qui peuvent provoquer la mort, sans compter celle, de nature si mal définie, qu'amène le choc, ou bien celle que déterminent certaines embolies, l'ouverture dune cavité splanchnique ou d'une jointure, les phlegmasies viscérales, la méningite et la néphrite. X'a-t-on pas vu l'œdème de la glotte dans les brûlures du pharynx, et la péritonite par perforation du duodénum?

Nous navons pas parlé des désordres souvent mortels que peut causer l'irradiation solaire et connus sous le non\ (Y insolalionow coup de cJialeur. Les grands foyers incandescents artificiels, les chaudières à vapeur, dans les navires par exemple, ont parfois provoqué des accidents semblables, à ce point que, dans la mer Rouge, la marine militaire française renonce à employer ses chaufîeurs et a recours à des indigènes recrutés sur la côte. Rares dans nos climats, les coups de chaleur s'observent souvent sous les tropiques et frappent les Européens qui veulent y conserver leur intempérance. Les nègres y échappent d'ordinaire, grâce à leur chevelure touffue, à leur sécrétion sudorale et sébacée; les jaunes, Malais ou Chinois, y sont sujets. En France, on publie chaque année (juelques cas qui frappent des moissonneurs ou des soldats en marche pendant les chaudes heures des journées de juillet et d'août. Il semble ressortir des chroniques de Froissart que la folie de Charles VI fut le résultat d'une insolation.

On en décrit deux formes : l'une est précédée de prodromes; l'autre débute tout à coup par une perte de connaissance. Dans la première, le patient éprouve une soif ardente, une chaleur insupportable à la peau, une céphalalgie intense, de l'accablement, une grande tendance au sommeil; la transpiration est supprimée; il y a de la dysurie, du lénesme vésical, souvent une miction abondante, des vomissements, une douleur vive à l'épigastre. Les jambes fléchissent et ne peuvent plus supporter le corps qui s'affaisse; il survient des hallucinations, du délire, puis la perte de connaissance. Dans la seconde, on note des convulsions, des raideurs musculaires: la face est pâle, la respiration, les battements du coeur s'accélèrent pour se ralentir bientôt; la peau se refroidit, bien que la tem-

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pch'aturo monio! î'i U), 12, mcMno j\ if) degrés dans un cas do Wood. Enfin dos convulsions clonuiues so déclarent, dos accès épiloplilormos précurseurs d'une morl imminente. L'évolution de ces phénomènes dure de quelques minutes à vingt- (pialro ou (luarante-huit heures.

La morl est une terminaison fréquente du coup de chaleur, mais lorsque la guérison doit se faire, le malade reprend connaissance, la transpiration se rétablit, le pouls remonte, redevient plus ample, plus régulier, et tout rentre dans Tordre en un, deux, trois, six ou huit jours. On signale des cas où des maux de tète persistants, une certaine faiblesse musculaire, des troubles intellectuels ont été la conséquence de cette affection. Son évolution, sa marche particulière, les conditions dans lesquelles elle s'est développée, ne permettent pas de la confondre avec une hémorragie cérébrale et une congestion pulmonaire. Mais il faut se rappeler, comme l'indique Morache, que, chez les soldats exposés à la radiation solaire, surtout s'ils ont pour coilïure des casques métalliques ou des shakos sans couvre-nuques, une hypérémie cérébrale peut survenir, caractérisée par des vertiges, des céphalées, une chute sur le sol, la rougeur de la face, l'atrésie des pupilles, la réplétion des vaisseaux des conjonctives : il s'agit là, non d'une insolation, mais d'une congestion classique dont on retrouve les lésions à l'autopsie.

Malgré les recherches des physiologistes, la pathologie des insolations est obscure. On pense cependant que, sous l'influence de la chaleur, il y a d'abord une excitation des fibres musculaires ; les vaisseaux se contractent et provoquent la pâleur de la face, la suppression de la sueur et l'anémie cérébrale. Puis, à l'excitation succède la dépression ; les muscles cardiaques et diaphragmatiques perdent leurs propriétés contractiles; la circulation et la respiration s'arrêtent et la mort est rapide. Les lésions trouvées à l'autopsie sont trop nombreuses et trop contradictoires pour que nous voulions les énumérer ici.

Anatomie pathologique. — En dehors des désordres trouvés dans le foyer et déjà décrits à propos des signes, on signale surtout les altérations qui procèdent des complications des plaies, fièvres purulentes, abcès, gangrènes, phlébites et abcès métastatiques. Cependant Curling a montré, dans le duodénum, près du pylore, des ulcérations circulaires ou ovales, parfois irrégulières, et dont les dimensions égalent celles d'une pièce de 1 franc ou de 50 centimes; on les aurait observées 16 fois sur 125 cas de brûlures mortelles. Comme l'ulcère rond de l'estomac auquel elle ressemble, cette lésion serait le fait d'un infarctus de la paroi intestinale que le suc gastrique désorganiserait par une autodigestion. La congestion des voies respiratoires et digestives, celle des centres nerveux, sont de règle dans les brûlures, et Dupuytren attire l'attention sur ces hypérémies qui peuvent s'élever jusqu'aux inflammations les plus graves. On a noté de la néphrite, une dégénérescence aiguë du foie, des ecchymoses, des foyers sanguins dans le tissu cellulaire et dans les cavités splanchniques, sous la plèvre, le péricarde et le péritoine, des épanchements liquides dans les grandes articulations et dans les grandes séreuses. Ponfik a décrit une altération profonde des globules rouges, dont la stase provoquerait des embolies capillaires, des infarctus, surtout dans le rein. Ce serait même une hypoglobulie poussée à ses extrêmes limites, qui déterminerait ces morts soudaines, si fréquentes après les brûlures. Guinard et Boyer ont essayé de démontrer que « l'organisme des brûlés élabore des poisons dont l'intervention doit être considérable dans le

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2= cdit. — I. 17

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développement des symptômes généraux ». On trouverait dans lurine une substance, pyridine. quinoline on ptomaïne spéciale qui donnerait à ce liquide des propriétés toxiques. Injectée à un animal, une jietite quantité suffirait pour amener la mort.

Traitement. — Il est curieux d'observer avec quelle lenteur la thérapeutique des brûlures a suivi le progrès contemporain. Alors que, pour toutes les plaies, la méthode antiseptique avait force de loi, maints chirurgiens continuaient pour elles remploi de topiques spéciaux, .sans valeur microbicide. Et, dans la période toute récente, quand le traitement antiseptique s'est imposé, nous nous sommes longtemps contentés de l'antisepsie du pansement, sans y joindre les précautions d'aseplisation préalable, obligatoires pour toute plaie (').

Pour une brûlure, les chances d'inl'ection sont multiples. La surface cutanée est habitée par de nombreux micro-organismes pyogènes, que la combustion temporaire de l'accident ne suffit pas à stériliser et qui cultivent sur la peau dépouillée de son épidémie. Sans doute, l'eschare d'une brûlure est stérile; mais, autour d'elle, est une zone brûlée où l'ensemencement septique peut se faire: plus lard, quand le sillon d'élimination va se creuser et la partie morte se mobiliser, ce seront de nouvelles occasions d'infection secondaire. Le péril est d'autant plus grand que les éléments anatomiques atteints en leur vitalité luttent avec moins de résistance et que les lambeaux épidermiques des phlyctènes abritent les germes. Il faut, en outre, considérer que les brûlures atteignent surtout des ouvriers à téguments sales; que, dans le désarroi de l'accident, des contacts malpropres menacent la surface brûlée.

De même que la réunion immédiate des plaies est devenue le résultat normal, de même nous devons poursuivre la cicatrisation sans pus des brûlures. Le nettoyage est la condition première du succès. Puis, c'est affaire au pansement de protéger la surface contre toute contamination secondaire. Le nettoyage comporte des soins minutieux, longs, douloureux : triple raison pour recourir à l'anesthésie générale, surtont chez les enfants, afin de donner à cette toilette le temps et la perfection nécessaires. Les règles en ont été bien formulées par Mme Nageotte. Le nettoyage doit être à la fois complet et doux afin de ménager les éléments anatomiques épargnés par la lésion première; il commencera par les parties avoisinantes, de façon à ne point ramener des malpropretés sur la brûlure, lorsqu'on s'occupera de celle-ci et surtout de ses limites.

La brûlure au premier degré n'ouvre point de porte à l'infection. Mais assez souvent après quelques heures, des phlyctènes se forment, qui peuvent permettre une inoculation. La toilette de la région constitue une utile précaution. Au deuxième degré, lorsque l'épiderme est soulevé en phlyctènes, on doit ménager ce couvercle épidermique. Savonnez toute la région, la zone saine d'abord, le point brûlé ensuite : employez une solution alcoolique de savon et légèrement, avec une compresse de gaze stérile, faites un « shampoing » à l'eau chaude sur les téguments avoisinants, savonnez à la brosse; lavez à l'éther ou à l'alcool les peaux grasses, les plis macérés des mains et des pieds ; finissez par une copieuse lotion à l'eau boriquée ou salée tiède. Si l'épiderme est intact, on laisse les phlyctènes entières dans les cas où l'on n'est pas sûr de l'asepsie de la surface : la lame épithéliale constitue une protection. Mais nous avons vu souvent que,

(*) FoRGCE; Traitement des brûlures. In Nouveau Montpellier médical, 1895.

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sous la hiillo séreuso exsudro, la néofonnalion épidermiquc osl moins rapide et moins solide. Il y a donc avanlajj^o ;\ ponctionner, au |)oinl le plus déclive, avec un insliiiment aseptique, les clo([ues volumineuses. Quand répidenne est déchiré, (piand la brûlure a subi des pansements suspects, n'hésitez point à détacher la pellicule cornée, à enlever ses lambeaux contaminés; c'est une garantie pour l'asepsie et ce n'est point un obstacle à la cicatrisation.

Les surlaces ainsi dénudées supportent le lavage au permanganate de potasse et même le savonnage, sans dommage anatomique; mais l'anesthésie est indispensable. S'agil-il d'une brûlure suppurante, les débris épidermiques seront ébarbés, les surfaces savonnées et baignées, en ayant soin de ne point infecter «juclque coin non suppuré encore : « Il ne faut pas promener le tampon ou la compresse d'un bout à l'autre de la brûlure, il faut la désinfecter par petits cantons et surtout ne pas faire de frictions de pus, ne pas faire pénétrer le pus superficiel dans les glandes de la peau. » Ainsi traitée, une brûlure fraîchement infectée est assainie après quelques pansements : à chacun d'eux on renouvelle les bains, les lotions, l'irrigation, de mieux en mieux tolérés à mesure que l'inflammation s'apaise et que la cicatrisation se poursuit. — Dans les brûlures au ti'oisième degré, soignez le nettoyage des eschares, de leur marge où se creuse le sillon d'élimination; quand la plaie est infectée, le mieux est d'ébarber l'eschare, terrain de culture microbienne.

Sur une brûlure aseptique, dit Mme Nageotte, les substances microbicides sont an moins inutiles et le pansement pourra être simplement aseptique. Mais combien le cas est rare de cette asepsie intégrale! Le plus souvent, la brûlure a été exposée à des contaminations; son aseptisation reste incertaine; maintes fois, elle arrive à notre traitement en pleine suppuration : l'antisepsie du pansement est alors de rigueur. D'autant que plusieurs de nos antiseptiques sont analgésiques et que la douleur est le symptôme dont la sédation est le plus urgente. Il est exact que l'état stérile d'une plaie est le plus puissant des analgésiques. Mais nous ne saurions admettre, avec Mme Nageotte, que « les brûlures qui ne suppurent pas ne sont le siège d'aucune douleur, quelle que soit leur étendue, aussitôt qu'elles sont mises à l'abri de tout contact et du froid ». Cela s'observe, mais cela n'est point la règle; et le pansement, par le choix de ses topiques, par le soin de son application, joue un rôle dans la sédation des souffrances.

Sa première qualité, c'est la rareté : plus l'asepsie initiale a été rigoureuse, plus les pansements peuvent être raréfiés. Il doit employer des substances dont le derme supporte le contact et qui puissent concourir le mieux à la réparation épidermique : c'étaient les deux conditions formulées par Hervez de Chégoin. Nous savons que la néoformalion épidermique risque d'être enrayée par des antiseptiques dont l'action est mordante sur les jeunes cellules épithéliales : tels, l'acide salicylique, l'acide phénique, lephénosalyl. L'iodoforme et l'acide borique sont, à cet égard, d'une parfaite neutralité ; l'ichtyol, le baume du Pérou, le styrax, l'acide picrique, le thiol se recommandent par leurs qualités kéraloplastiques. Le pansement gras retarde l'épidermisation ; les pansements humides la contrarient plus nettement encore : le pansement sec la favorise.

Le degré de la brûlure dicte le mode de pansement. S'agit-il d'un deuxième ou troisième degré, avec phlyctènes et lésion superficielle du derme, le cas est-il resté aseptique ou a-t-il été aseptisé, on peut se contenter de l'enveloppement dans l'ouate stérile; mais nous préférons y joindre un pansement au thiol ou à

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rirhtvol dont nous avons, après Bicklerel Nageolto, constaté rinfluencohourcuse sur la kcralinisalion. Le tliiol est, comme lichtyol, un mélange de carbures sulfurés et non de produits bien déterminés; la solution arpieuse à |iU pour lOU employée seule ou mélangée avec du sous-nitrate de bismuth et une faible quantité d'iodoiorme: le thiol liipiide se concrète en un vernis. L'application du thiol ne donne lieu qu'à une faible douleur: la cuisson provoquée par Tichtyol est plus vive. Sous ce pansement, les phlyctènes restées entières se fanent, le liquide exsudé se résorbe; vers le septième ou le huitième jour, l'épiderme est affaissé et le li(piide se coagule en une masse sèche, sous l'épiderme ridé et ratatiné. Au-dessous de ces squames, l'épiderme jeune s'est reconstitué; pendant trois à quatre semaines, il garde une teinte rosée. Lorsque la brûlure aseptique a été privée de son épidei'ine, il semble ({ue l'épidermisation eu soit accélérée : l'épi- Ihélium, nétant pas maintenu humide par la pellicule protectrice de l'ancien épidémie, est dans de meilleures conditions pour la formation de la couche cornée.

Un nouveau topique vient d'être recommandé par Thiéry et Tillaux (') : c'est l'acide picrique, en solution saturée. Des compresses de tarlatane, bouilhes, sont imbibées de la solution picriquée dont on exprime l'excès : elles sont appliquées en plusieurs épaisseurs sur la surface brûlée qu'elles débordent ; une couche douate les enveloppe. Le pansement sera renouvelé, suivant l'état aseptique de la brûlure, tous les trois, quatre ou six jours: l'irrigation et l'imbibition préalables des compresses empêcheront toute traction blessante sur les points adhérents de la surface brûlée; les débris épidermiques abondants, colorés en jaune par l'acide picrique, sont laissés à la desquamation spontanée de façon à ménager l'épiderme jeune et fragile. L'acide picrique est un antiseptique; sa valeur analgésique est réelle: son action fixatrice sur les éléments anatomiques est démontrée par la technique histologique et nous explique le durcissement qu'il produit; il est vraisemblable même qu'il est doué de propriétés kératoplastiques; deviendra-t-il le topique de choix pour les brûlures superficielles? Les résultats obtenus dans le service de Tillaux, les succès que nous venons de lui devoir permettent d'en affirmer les bons offices.

La tendance est de renoncer aux pansements gras et aux applications humides qui eurent, jusqu'à présent, la vogue : le pansement sec n'est-il point devenu, pour toutes les plaies aseptisées, le traitement par excellence? Cela n'empêche que les topiques gras ne gardent leurs indications : la vaseline, la lanoline, le rétinol, auxquels s'incorporent des antiseptiques faibles comme l'acide borique, persistants comme les essences ou fortement dilués, des substances sédatives de la douleur, comme l'antipyrine ou l'analgésine, font, aux surfaces brûlées, un pansement doux, isolant, analgésique. Ces topiques conviennent aux brûlures superficielles infectées, aux degrés plus profonds qui entraînent de longues éliminations d'eschares. Nous avons employé avec avantage une pommade ainsi formulée : vaseline, 40 grammes; acide borique, 5 grammes; antipyrine, 5 grammes; iodoforme, 50 centigrammes ou i gramme, suivant l'étendue de la plaie ou la susceptibilité du malade. Sur des compresses de tarlatane stériles, on étend une couche épaisse de cette pommade aseptisée — par bouillissage — et l'on enveloppe d'un manchon d'ouate : le pansement se

(•) Filleul. Tmitement des brûlures superficielles par la solution saline d'acide picri'jue. Thèse de Paris, 1894.

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(lôtaclio sans Iraclion (loulourciisc, sans blessure des t^ranulalions. Dès que coninuMice l'épulernusalion, il laul panser à sec, avec le Ihiol ou le sous-nitrale (le bisniulli.

La halnéîilion chaude continue, à la manière d'IIehra ('), a élè longtemps regarilée comme le seul moyen de calmer les douleurs des grandes hridures. Billroth(*) conseille d'installer une large baignoire « dans laquelle est suspendu, par des chaînes, un châssis garni de sangles métalliques; on y couche le malade enveloppé d'une couverture. A l'aide d'un cabestan, châssis et brûlé sont, à volonté, tirés hors de l'eau ou replacés dans le bain, dont la température, de oO à T)! degrés, doit être progressivement portée jusqu'à 58 et 40, sans quoi le malade éprouverait une vive sensation de Iroid. » Dans ce milieu à température uniforme, le patient est à l'aise, tranquille, sans soufl'rances, à l'abri des contacts irritants. Si les brûlures sont tellement étendues que la mort soit inévitable, l'agonie est plus douce. Mais les difficultés d'installation et de surveillance sont grandes. Pitha a conté l'histoire de l'archiduchesse Mathilde : l'eau stagnait et prenait une odeur infecte; on fut obligé de l'enlever avec des tasses, car la malade ne supportait pas le moindre courant d'eau ; la macération provoqua une suppuration profonde; l'insomnie, la douleur croissante firent renoncer au bain continu.

Une brûlure infectée et détergée bourgeonne : son traitement devient celui de toutes les plaies à cette période de leur évolution. Rien n'active la cicatrisation comme le changement fréquent des topiques : nitrate d'argent en solution pour réprimer les bourgeons exubérants; thiol; iodoforme. Les greffes à la Thiersch et l'autoplastie italienne trouvent ici de bienfaisantes indications. Il ne faut pas oublier que la cicatrisation demande la plus active surveillance; on sait à quels dangers elle expose.

Il est des cas où le membre tout entier a été carbonisé, et il ne reste d'autre ressource que l'amputation. Celle-ci peut être primitive, en toute sécurité on taille les lambeaux jusqu'aux limites des téguments gangrenés. II ne faut pas attendre l'élimination spontanée, car, outre le temps qu'elle exige et les périls septiques auxquels elle expose, le moignon est irrégulier et conique. On n'imposera donc pas au brûlé cette lente et périlleuse réparation, et l'intervention sera d'autant plus nécessaire à la chute des eschares profondes, que l'artère principale du membre est parfois ouverte ; on a cité des cas d'hémorragies foudroyantes.

Pour peu que de larges surfaces soient atteintes, le blessé est menacé de complications viscérales. Dans le pronostic des brûlures, l'étendue est un facteur prépondérant. Aux premières heures, les grands brûlés sont exposés à succomber à des phénomènes d'épuisement : c'est le choc nerveux de Sonnenburg; il est dû à l'intense excitation des nerfs sensitifs. Les malades meurent de douleur, comme le pensait Dupuytren. Dans les explosions, la commotion, le traumatisme mécanique jouent, au surplus, un rôle important. A cette phase, le traitement est celui du choc en général : injections de caféine; transfusion du sérum artificiel ; inhalations d'oxygène, d'autant mieux indiquées que parfois comme dans l'incendie du Ring-théâtre à Vienne, les symptômes asphyxiques dominent. Combattre la douleur qui tue; s'abstenir de refroidir le brûlé pour

(•) Hebra, Ueher rontimiirliche Bade. In Med. Wiener Zeits., t. VI, p. 43-44, 1801. (*) BiLLROTH et W'iNiWARTER, In Traité de thérapeutique chirurgicale générale.

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ne pas aggraver riiypothorniic nci-vouso : ces deux indications sont remplies, au début, par le bain chaud ou ren\('l(>]tpenirnl dans louale stérile ehaunec.

Quand le brùIé échappe à ces premiers accidents, il n"esl point hors de périls : le pouls demeure pelil. la dépression nerveuse persiste, la respiration est anxieuse et sans amplitude, les vomissements et la diarrhée sont fréquents, Thémog-lobinurie s'ol)serve. Une théorie paraît, à l'heure actuelle, rendre compte des symptômes qui marcpient cette phase : il sagirail, comme Frankel, Silbermann, Reiss, Kijanitzin, Boyer et Guinard lont admis, d'un empoisonnement par des toxines issues du sang altéré, des déchets de cellules, des tissus détruits ou en voie de destruction. Sil survient de l'agitation, de rin<iuiétude, du délire bruvanl. qu'on ne se hûte pas d'administrer le chloral ou la morphine, lorsqu'en même temps on constate de l'hypothermie : dans ces cas, le blessé se déprime, le pouls devient fdiforme, la respiration superficielle, et le malade tombe dans le coma. Si l'on a alTaire à un grand briilé. mis au bain continu, il faut, dès que le coma se déclare, le sortir de la baignoire et le laisser mourir au lit : sinon, la tète ballante, il « boit » et risque de se noyer. Tout ce qui peut activer l'élimination toxique doit être employé : régime lacté et bains tièdes pour favoriser la diurèse: transfusion sanguine si possible, pour compenser la destruction globulaire constatée par Wertheim, Ponfick et autres; ou tout au moins transfusion de sérum artificiel pour relever la tension vasculaire et actionner les émoncloires: peut-être quelques purgatifs au déclin de celte période pour solliciter la décharge intestinale: dans tous les cas, inhalations d'oxygène pour parer à l'anoxémie résultant de l'appauvrissement du sang en globules sanguins. Car, il semble bien que les altérations dominantes portent sur les éléments figurés du sang, atteints en leur structure et en leur réaction microchimique.