DES FROIDURES. H
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Étiologie. — Les gelures atteignent surtout les extrémités : sur 496 cas rassemblés par Fremmert, les pieds seuls ont été saisis o55 fois et les mains seules 105; 58 ibis les mains et les pieds furent lésés en môme temps. Le gros orteil et le petit doigt sont particulièrement susceptibles. Les oreilles et le nez, qui olTrent par leur large surface et leur exposition à l'air prise aux refroidissements, deviennent souvent le siège des froidures. Les faibles, les vieillards, les enfants, ceux qui se fatiguent trop ou ne mangent pas assez, les soldats en campagne, sont plus accessibles. Voilà pourquoi les médecins militaires ont eu plus que les médecins civils l'occasion d'étudier les froidures. Les alcooliques, dont la circulation des réseaux périphériques laisse à désirer, paraissent plus enclins aux congélations, d'autant que la torpeur qui frappe les ivrognes s'oppose à l'activité musculaire : on sait combien l'engourdissement favorise l'arrêt circulatoire.
Les relevés de Larrey et les observations de Charles Martins, divers récits de voyageurs polaires, semblent établir que les méridionaux supportent mieux que les gens du Nord les températures basses. Le froid humide est plus dangereux que le froid sec; l'absence ou la coexistence du vent joue un rôle considérable : par — 10 degrés avec une brise légère, il a pu se produire des congélations plus étendues que par — 25 avec un temps calme. Il faut tenir compte des brusques écarts de température et les engelures se développent surtout chez les gens qui, venus du dehors, exposent leurs pieds ou leurs mains à la chaleur du feu, brusquement et sans transition. Ces mêmes engelures paraissent surtout tenaces chez les enfants strumeux, aussi certains praticiens assurent-ils les guérir par l'huile de foie de morue prise à l'intérieur.
Anatomie pathologique. — Elle est mal connue. Chez les scorbutiques, il est vrai, Legouet a montré des ecchymoses étendues, de véritables épanchements sanguins; l'action du froid produit un resserrement des vaisseaux qui peut aller jusqu'à l'oblitération de leur lumière; le sang ne circule plus et la région devient blanche, puis la réaction arrive; le réseau se dilate assez pour que la circulation se ralentisse ; des thromboses se font, dont les caillots peuvent se détacher et provoquer les phénomènes de l'embolie; Michel a cité un cas où la mort fut amenée par un bloc migrateur échoué dans l'artère pulmonaire. Valette a signalé l'oblitération des artères que l'on trouve dures et aplaties; mais sur 16 cas étudiés par Tillaux, aucune altération ne fut observée sur les gros troncs ; seuls les petits vaisseaux sont épaissis et rétrécis. Uschinsky a étudié sur les animaux, les lésions que provoque la réfrigération artificielle : il a trouvé les vaisseaux gorgés de globules rouges; au bout de douze heures s'ajoute, à la stase vasculaire, une accumulation de leucocytes dans les vaisseaux, hors des vaisseaux et dans l'épiderme creusé de petites vacuoles. Si l'action du froid a été plus intense et plus prolongée, on constate des hémorragies dans le corps papillaire. En somme, les
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dôsorilres uo dilléroraienl do ceux dos Ijrùluros qiio par plus de séchorosso ol uno plus grando inHltration do globulos hlaucs.
Tous los tissus pouvonl ôtro atloinls : daus los uiusolos, on a Irouvô (piolquos Ibyors do myosito, dos suppurations dans los articulations ot dans los os, quolquos lôsions congestives du côté des viscères. Mais les altérations des nerfs sont les plus frécpiontos : on a signalé dos ruptures dos vasa-norvorum ot dos hémorragies intorstitiollos: Lavoran. Tillaux, Granclior, parlent d'une dégénérescence granulo-graisseuse de la myéline dos tvdjos nerveux qui expliquerait l'atrophie dos muscles, la doidour vivo, los ulcères trophifpios consécutifs aux froidures et les anesthésios prolongées de la peau. Terrier ol Germain ont vu la névrite devenir ascendante et s'accompagner de lésions médullaires. Enfin Gubler, Landrioux, Mathieu et Urbain ont décrit des embolies capillaires et lymphatiiiuos. dont los congestions viscérales seront la conséquenoe. Dans los cas do mort par action du froid sur l'organisme entier, on a insisté sur la stase du sang dans les organes internes, sur la présence do caillots encombrant les veines caves et pulmonaires, l'aorte et les artères pulmonaires. Ogston a trouvé, au sang accumulé dans le cœur, uno coloration claire spéciale.
Divisions et symptômes. — Le froid peut n'exercer son action que sur des points limités du corps; mais on observe aussi dos cas où l'organisme est frappé tout entier. De là une première division en froidures locales et en froidures générales. Les froidures locales offrent plusieurs variétés : Fabrice de Hilden et Boyer admettaient trois degrés pour les brûlures; los froidures ont hérité de celte classification sur laquelle, malgré des tentatives répétées, n'a pu mordre la division de Dupuytren. Au premier et au deuxième degré des gelures correspondent le premier et le deuxième degré des brûlures; le troisième, le quatrième, le cinquième et le sixième degré de celles-ci embrassent le troisième degré de celles-là. Celle réunion était d'autant plus nécessaire que les congélations atteignant los muscles ot les os sont rares.
Nous serons bref sur les gelures générales, rarement observées dans nos climats. Lorsque le froid agit sur l'organisme entier, la circulation s'active d'abord et la température s'élève, mais colle excitation tombe, les membres s'engourdissent, la vue se trouble, on est saisi d'une lassitude générale, d'un besoin irrésistible de sommeil, le corps chancelle, les jambes fléchissent, les paupières se ferment, puis la respiration s'embarrasse, le cœur se ralentit, cesse de battre, et le patient s'affaisse et meurt. Les autours citent cependant des faits authentiques, d'après lesquels des individus demeurés quatre, six et même huit 'jours enfouis dans la neige, auraient été relevés vivants. Il est vrai que, sauf pour un vieillard do soixante-douze ans, enseveli vingt-quatre heures, et qui serait sorti de celte terrible aventure sans autre dommage qu'un peu de sphacèle aux orteils, un traitement mal dirigé a, dans les autres observations, provoqué une réaction inflammatoire intense : les malheureux n'ont été rappelés à la vie que pour être la proie do la gangrène. Desgonoltos a signalé dos faits où il survient des raideurs musculaires, des contractures qui se propagent à tout le tronc ; les individus sont emportés dans une crise épileptiforme. Enfin, on a vu l'introduction d'un air trop froid dans les poumons provoquer une douleur excessive, un resserrement des narines et même un arrêt brusque de la respiration.
Les froidures locales sont fréquentes; le j)remier degré, éry thème ou rubéfaction, se caractérise par une rougeur vineuse de la peau, une teinte violacée qui
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disparaît sous la pression tics doigts. La circulation sanguine devient paresseuse; le sanp: staii^ne dans les léseaux capillaires périphéi-iques : le derme s'épaissit, le tissu cellulaire s'intillrect les parties atteintes, presque toujours les orteils et les doigts, parfois aussi les oreilles et le nez, sont tuméfiées, A ce niveau, les téguments sont engourdis; dés qu'on les expose à la chaleur du lit ou d'un l'oycr, ils deviennent le siège de démangeaisons. En général, les phénomènes durent peu; ils s'éteignent au bout de quelques jours; mais si Ton s'expose h des récidives, l'allection devient chronique et constitue ces engelures rebelles qui s'éternisent pendant l'hiver aux orteils, aux doigts, aux nez et aux oreilles.
Le deuxième degré se caractérise par des lésions' analogues à celles que la vésication produit sur la peau. Des ulcérations se montrent qui, dans la forme aiguë, surviennent d'emblée, et l'on voit, peu après l'exposition au froid, l'épidcrme soulevé par de la sérosité citrine ou sanguinolente. Cette pellicule cornée se détache et laisse des pertes de substance violacées, grisâtres, atones, sans tendance à la cicatrisation. La cuisson y est vive et remplace la démangeaison du premier degré. Dans la forme chronique, la peau est infiltrée, tuméfiée, œdémateuse; elle se fissure, se craquelé, et l'on y trouve des crevasses étroites, peu profondes, d'où s'écoule un liquide jaune ou brun qui se concrète et forme des croûtes soulevées par du pus séreux et sanguinolent; celte sécrétion s'éternise, les solutions de continuité s'agrandissent et les engelures ulcérées sont constituées, rebelles surtout chez les enfants strumeux.
Le troisième degré est plus grave : non seulement le derme est frappé de mort, mais parfois une grande épaisseur des tissus sous-jacents est atteinte. Les téguments sont livides, comme marbrés et parsemés de phlyctènes larges et distendues par une sérosité roussâtre, surtout chez les scorbutiques qui, d'après Legouest, présentent des épanchements sous-cutanés. Dans d'autres cas, les eschares sont sèches, dures, décolorées ou noires. Bientôt l'inflammation éliminatoire se déclare : lorsqu'elle est modérée, le lambeau sphacélé se détache et découvre un ulcère saignant dont les bourgeons mollasses cachent les lésions profondes des os sous-jacents. Grant dit avoir vu, au Canada, des exemples d'amputation spontanée chez les bûcherons gelés, restés pendant des semaines au fond des bois, sous leur abri en planches. Mais, si la gelure est exposée subitement à la chaleur, la réaction est intense et une gangrène peut frapper la portion du membre atteinte par le froid
Ces lésions, surtout celles du premier degré et du deuxième, évoluent souvent sans provoquer de troubles généraux. Cependant, chez les soldats en campagne, surmenés, mal nourris, démoralisés, chez les cachectiques et chez les vieillards, on a noté une teinte subictérique de la peau, un œdème de la face et des paupières, provenant d'une albuminurie observée par plusieurs auteurs, et entre autres par Landrieux. Les accidents des plaies peuvent survenir au cours de la suppuration et, dans les statistiques de Fremmert, où la mortalité s'élève à près de 9 pour 100 des individus atteints de gelures, la septicémie et la pyohémie sont la cause principale de la terminaison funeste. Enfin, la guérison est lente, la cicatrisation s'arrête et le derme de formation nouvelle s'ulcère ; des bulles, des phlyctènes, tous les troubles trophiques s'y montrent facilement.
On a noté des ulcères rebelles, des cicatrisations incomplètes et souvent compromises, une atrophie des membres. Duplay a signalé le mal perforant, Germain et Terrier, des phlyctènes qui apparaissent sans motif ou que provoque une
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pression légère. Les léirunients resleni noirs, hi'onzés : le pigment s'accumule sur la couche cornée: la sécrétion sudoiale s'exagère ou diminue, lépiderme est rugueux, les poils épais, rudes, sonl plus cassants, les ongles sont modifiés dans leur forme et dans leur nutrition: les articulations sont atteintes; elles suppurent: des fistules s'établissent, les os mêmes peuvent être détruits audessous d"un ulcère perforant dont le processus gagne jusqu'au s(pielelle. Ces ilyslrophies s'accompagnent d'aneslhésie, d'analgésie, rarement d'hyperesthésie, de retard dans les sensations, tous phénomènes qu'explique la névrite qui frappe les rameaux du territoire gelé. Tillaux et Laveran ont constaté une rupture de vasa-nervorum. des hémorragies interstitielles et une dégénérescence granulograisseuse de la myéline. Terrier cite un cas où une ataxie locomotrice s'est montrée à la suite d'une gelure: Desnos (') montre que les paraplégi<*s ou les troubles trophiques observés sur le membre opposé à la gelure s'expliquent par une névrite ascendante et une myélite consécutive.
Traitement. — Nous pouvons conjurer les gelures par quelques précautions : on ne les observe sous nos climats que chez les insouciants ou les misérables, et dans le désarroi et les privations de la guerre. Une alimentation dont la graisse, le lard, les viandes huileuses sont la base, permet aux habitants des régions polaires de lutter contre la congélation. L'alcool est un stimulant qui relève le courage d'une troupe en marche et ranime sa gaîté, mais il faut le distribuer à faible dose, car l'ivrogne se déprime et se refroidit : les voyageurs des mers arctiques, sir John Richardson, Goodsir, Kind, Kane, Hayes, en étaient avares pour leur équipage.
Les vêtements seront de laine souple, bien tissée, en plusieurs doubles, pour opposer une barrière au vent qui refroidit la peau; les fourrures épaisses sont lourdes, mais efficaces. Les chaussures réclament une attention spéciale, car elles protègent les pieds au contact du sol et plongés dans la neige, d'ailleurs loin du cœur et abordés par un sang refroidi. Elles seront donc solides et imperméables, larges, vu que les gelures se développent de préférence sur les points comprimés où la circulation se fait mal. On oindra la figure et les mains de substances grasses qui diminuent les évaporalions cutanées ; l'usage en est constant dans les régions polaires; Montaigne dit que « Annibal, dans une bataille près de Plaisance, avait fait distribuer de l'huile aux soldats afin qu'ils s'incrustassent leurs pores contre les coups de l'air, et du vent qui tirait lors ».
L'exercice est une des meilleures façons de lutter contre le froid ; la contraction de nos muscles produit du calorique. On le savait avant la découverte de la transformation des forces. « Quiconque s'assied s'endort, disait Solander à .ses compagnons, et quiconque s'endort ne se réveille plus. » Et, quelques instants après, il suppliait qu'on le laissât s'arrêter, se coucher et dormir. C'est que, sous l'influence du froid aigu, la somnolence devient invincible, la marche est incertaine et titubante, les jambes fléchissent et il faut une énergie peu commune pour résister à l'engourdissement. C'est dans ces cas qu'on reconnaît la nécessité d'un chef qui entraîne par la parole et par l'exemple.
Le traitement des accidents généraux est renfermé dans le précepte formel d'éviter le refroidissement brusque du corps : une réaction trop vive peut pro-
(•) Desnos, Trouble/^ médullaires consécutif'! à une gelure des membres inférieurs. In Revue mensuelle de médecine et de diirurgie, p. 575, 1879.
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vocjuor la congoslion des viscères, la slaso saiif^iiino ol la mort. « Mallicur, dil Larroy, à riiomine engourdi par le IVoid el chez qui les Ibnclions animales étaient près de s'anéantir, chez qui surtout la sensibilité extérieure était éteinte, s'il entrait dans une chambre troj) chaude ou sil s'approchait trop près d'un feu de bivouac!... L'individu était tout à coup suiro([ué par une sorte de turgescence (pii paraissait s'emparer du système pulmonaire et cérébral. C'est ce qui arriva au pharmacien en chef de la garde, M. Sureau, qui était arrivé à Kowno sans accidents. Seulement ses forces étaient aflaiblies par l'abstinence. On lui olVril une chambre très chaude; à peine eut-il passé quelques heures dans cette atmosphère nouvelle pour lui, que ses membres qu'il ne sentait plus se tuméfièrent, et bientôt après il expira dans les bras de son fils sans pouvoir prononcer une seule parole. »
Donc, pour éviter les thromboses et les embolies, on donnera le calorique à doses fractionnées; on ne réchaulfera pas, on dégèlera graduellement l'individu par des frictions générales avec de la neige ou de l'eau froide. Pendant l'hiver de l'an X, vingt prisonniers autrichiens furent perdus vingt-six heures dans les neiges du mont Cenis; ils étaient sans vie apparente; on les frotta avec des linges trempés dans de l'eau froide et ils guérirent. A mesure que la circulation se rétablit, on substitue des frictions sèches et excitantes aux frictions froides et humides; on donne quelques cuillerées d'alcool, du thé au rhum à basse température. On échauffe peu à peu le corps par des couvertures, des édredons, de la flanelle; on administre quelques boissons tièdes, puis chaudes; un petit feu clair sera allumé dans la chambre, mais on évitera les bouillottes, les fers, les briques chaufï'ées, les foyers ardents, car il faut, dit Tédenat, « réveiller soit dans la partie gelée, soit dans tout l'organisme, la chaleur physiologique et éviter l'apport d'une chaleur artificielle ».
Mêmes principes pour les congélations locales : la réaction trop vive suffit à provoquer la gelure, et les soldats de la campagne d'Eylau qui, sans accidents, avaient campé plusieurs jours dans la neige, furent frappés de froidures, lorsque, du 9 au 10 février, le thermomètre monta de — 15 à + 6 degrés. Les frictions avec de la neige, voilà le grand moyen : pendant la retraite de Russie, les soldats qui se surveillaient réciproquement, l'employaient dès qu'ils voyaient les oreilles ou le nez d'un compagnon pâlir et prendre une teinte de vieille cire blanche. Mêmes manœuvres lorsque la congélation atteint un membre entier. « La jambe d'un Esquimau, dit Hayes, était gelée jusqu'au-dessous du genou; elle était blanche, raide et sans vie. Elle fut baignée dans l'eau glacée pendant deux heures, puis enveloppée dans des fourrures pendant trois ou quatre heures ; à ce moment, on commença des frictions avec une peau d'oiseau, puis avec de la neige, et on fit alterner les frictions et les enveloppements pendant près de vingt-quatre heures ; enfin, on laissa la jambe dans les fourrures, et la température de la maison de neige fut graduellement élevée au moyen de lampes; le troisième jour, le malade fut transporté dans sa hutte, où la température était de 21 à 27 degrés. Soixante-dix heures après, il pouvait marcher. »
Quand la gelure est faite, le rôle de la thérapeutique est restreint. Pour le premier degré, il suffit de quelques lotions irritantes au vin aromatique ou à l'alcool camphré. Si la rougeur et l'œdème persistent, on appliquera du collodion riciné, mais jamais en anneau complet autour du doigt ou d'un orteil; on apaisera les douleurs avec quelques onctions au glycérolé d'amidon morphine. Chez les enfants, surtout lorsqu'ils sont lymphatiques, les engelures récidi-
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-IW» nULLLlîKS. — FROir)URt:S. — CICATRICES.
vanlos sont combattues par (1rs lotions astriny^cnles, des infusions de feuilles de noyer, de la piUe d'amande mélaniifée à de la farine de moutarde. Les fissures du derme, les crevasses, les ulcères atoniques seront pansés avec une pommade à liodoforme, à lacide horicjue et au tannin à I pour 100, à la glycérine neutre avec 1 gramme de tannin pour 20. Si la cicatrisation tarde, on appliquera quatre gouttes de glycéiine pour une de teinture d'iode. Enfin, on n'oubliera jias liiuile de foie de morue, l'iodure de fer, les bains chlorurés sodiques pour combattre la scrofule latente ou patente. Le deuxième degré peut se caractériser par des épanchements sanguins abondants, des infiltrations dans l'épaisseur du derme et du tissu cellulaire sous-cutané; on évitera les incisions, car le sang ne s'écoulerait pas: on attendra la chiite de l'eschare; lorsque des ulcères saignants se sont formés, l'iodoforme, la glycérine iodée, les cautérisations activent le processus. Si l'ulcération gagne les articulations et les os pour y produire des ostéo-arthriles qui dévient et ankylosent les orteils, le lavage antiseptique suivi de l'application dun pansement ouaté, donne d'excellents résultats à cause de la compression élastique qu'il exerce et de la température constante qu'il maintient. Mais, avant l'enveloppement ouaté, il est bon de déterger la surface atone de l'ulcère par l'immersion répétée du membre dans de l'eau à 50 degrés.
Lorsque la désorganisation des tissus atteint les couches sous-cutanées, la question d'intervention peut se poser: si elle se résout par l'affirmative, il faut discuter la valeur de l'amputation immédiate et de l'amputation consécutive. Au temps de la guerre de Crimée, l'abstention était de rigueur, car la mortalité opératoire était trop considérable pour qu'on ne s'en remît à la nature du soin de tuer elle-même, mais plus lentement, les malheureux frappés de gangrène. Depuis la révolution listérienne. tous les chirurgiens admettent que l'expectation est plus dangereuse que l'intervention, car l'élimination des parties sphacélées exige un trop long temps d'un organisme débilité. Ce n'est pas tout : lorsqu'après une attente de plusieurs semaines ou de plusieurs mois le gelé a échappé à ces périls, la cicatrice qui s'est formée est des plus précaires; elle s'ulcère au moindre prétexte, elle est fragile, irrégulière, douloureuse, intolérante à la pression et aux appareils prothéliques, et la question d'amputation se pose de nouveau. Mais l'intervention sera-t-elle primitive ou secondaire"? La réponse est difficile, car la zone mortifiée se double d'une zone stupéfiée, à vitalité douteuse et qui menace de se gangrener si le couteau la laisse au milieu du lambeau. Verneuil. Pirogoff, Tédenat, Ladureau, ont insisté sur ce point, et l'opérateur se trouve placé dans cette alternative : ou faire une section incomplète, tailler en plein foyer morbide et s'exposer à recommencer plus tard une nouvelle amputation, ou dépasser hardiment les limites du mal en sacrifiant peut-être des tissus qui ne demandaient qu'à vivre.
Il paraît donc plus sage d'attendre; on entourera le membre de substances antiseptiques, et, lorsque le sillon se creusera entre le mort et le vif, il sera temps d'intervenir. Mais il ne faut pas espérer suivre une technique régulière et dessiner un lambeau classique; la gangrène frappe où elle veut et peut détruire une large étendue des téguments dorsaux surtout, minces et mal irrigués. Les amputations à travers le métatarse pour les gelures du pied donnent un excellent résultat pourvu que les téguments plantaires soient suffisants. La rétraction secondaire est, en effet, considérable dans les cas de congélation, et, dès que la mortification dépasse la moitié antérieure du métatarse, il faut recourir, au
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Lisfranc. Cclto rrcommandalion osl d'aulniit jilus sôriouso <iu<' les os de pelil volume sont ^viioralonienl alloinis, cl (]ira|)i('s rainpulalioii dt; la partie présuméo luorto, on voit survenir des complications sccondaiics. Le Cliopart est rarement indiqué; le renversement de son moignon, l'intégrité nécessaire de la plante du pied pour la taille du lambeau en fait une opération peu applicable en pareil cas, et dès tpie le IVoid détermine le sphacèle des téguments du métatarse et d'une partie du tarse, il faut choisir, dit Legouest, entre l'amputation sus-malléolaire et l'amputation au lieu d'élection. Certainement « on doit ôter le moins possible », mais une amputation trop économique pourrait avoir la conicité comme conséquence, la mortification d'une partie du lambeau, un moignon douloureux ou impotent. Le blessé ne peut marcher qu'à genoux, sans se plier, et porte alors, suivant l'expression d'Ambroise Paré, « trois jambes au lieu de deux ».
On nomme cicatrices les tissus de formation nouvelle qui réparent une perte de substance ou une solution de continuité. — Chaque tissu, les muscles, les nerfs, les os, les cartilages, les tendons ont leurs cicatrices qui seront étudiées en temps et lieu; mais il est d'usage de décrire, à la suite des chapitres consacrés au traumatisme, les lésions qui peuvent atteindre les cicatrices de la peau. Nous conservons ici cet article conventionnel, qui permet d'insister sur certains détails de thérapeutique dont nous n'avons pas parlé : les greffes cutanées surtout, qui rendent des services considérables.
Avant le commencement de ce siècle, la pathologie des cicatrices n'avait été l'objet d'aucune recherche de quelque importance, lorsque parurent les travaux de Delpech, de Dupuytren et de son élève Paillard sur les difformités consécutives aux cicatrices de brûlures. Hawkins étendit la question et étudia les lésions qui peuvent s'abattre sur les tissus néoformés. Follin décrit la végétation des cicatrices et des ulcères; puis Wernher, Reed, Pedraglia; Flower, Humphry, Demarquay, les cancers épithélioma ou carcinome. Enfin, Panas et Legouest, donnent une description d'ensemble qui, suivant une division classique, comprend deux catégories : les cicatrices difformes et les cicatrices malades. D'ordinaire, on ajoute à leur étude celle des difformités par cicatrices.
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1' nCATRICES DIFFORMES
La cicatrice normale n'a pas la slruclure de la peau qu'elle remplace; son tissu ne possède ni follicules pileux, ni g^landcs sébacées, ni glandes sudoripares; les éléments jeunes qui constituent sa trame ne tardent pas à se rétracter et à ojjlitérer les vaisseaux qui la parcouraient au début. Aussi la cicatrice est-elle bienlcit blanche, lisse, glabre et sèche. Maurice Letulle(') en a donné une description que nous suivrons pas à pas : le tissu conjonctif néo-formé, remar- (pial)le par sa richesse élémentaire et par son énorme vascularisation, assure largement au début ses échanges nutritifs; sa substance intermédiaire mucoïde est peu stable et facilement résorbable. Mais bientôt l'âge arrive; les cellules connectives acquièrent des caractères mieux tranchés, leur noyau volumineux en karyokinèse ou non, leur protoplasme granuleux plus abondant, affectent une forme de moins en moins arrondie, puis polyédrique, anguleuse, fusiforme, et comme elles rappellent les cellules épithéliales des muqueuses on a proposé de les nommer cellules épithélioïdes. Ce sont elles qui vont se mettre à construire les charpentes conjonctives et élastiques nouvelles. Elles donnent naissance ou s'accolent à des fibrilles conjonctives néo-formées qui se réunissent en faisceaux connectifs et reconstituent ainsi la charpente interstitielle.
Les cellules ne tardent pas à présenter tous les signes d'une déchéance visible avancée: un grand nombre de vaisseaux néo-formés s'affaissent, s'atrophient et disparaissent sans laisser d'autres traces que quelques rares cellules amincies et quelques canalicules capillaires; ces dernières, à peine reconnaissables, peuvent être imperméables et plus étroites que le moindre des hématoblastes. Ainsi se produit le tissu de cicatrice, tissu desséché, autant que le tissu de granulation, son générateur était succulent, ischémie autant que l'autre était largement irrigué, dense grâce à ses trousseaux fibreux, autant que son prédécesseur était lâche et peu résistant, pauvre enfin en cellules plates atrophiées autant que le tissu granuleux était vivant. Bref, le tissu jeune a fait place à un tissu de sclérose : c'est la cicatrice qui peut être colorée, saillante ou adhérente.
Les cicatrices colorées ne réclament un traitement que lorsqu'elles siègent sur une région exposée et que leur teinte est désagréable, comme celle de ces tatouages consécutifs aux brûlures par la poudre. Dans ces cas, et à l'aide de Faiguille à cataracte, on peut tenter la patiente extraction des grains non déflagrés; on use des applications d'acide acétique, dont on frictionne les parties piquetées. Souvent les personnes tatouées désirent faire disparaître ces signes fâcheux. Rien n'est plus difficile. Vaiiot y est parvenu cependant : il badigeonne les parties de peau tatouée avec une solution concentrée de tannin, puis à l'aide d'un jeu d'aiguilles, il fait des piqûres serrées sur la surface de peau qu'il veut décolorer, en ayant soin d'empiéter sur la peau incolore. Il introduit ainsi dans la partie superficielle du derme une certaine quantité de tannin. Il passe, en frottant sur
(•) M.\URICE Letllle, De l'inflammation, p. 93, 189.3.
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PATIIOLOC.IK l)i:s CICATIUCKS. '271
les paiiios (ju'il a piqûres ;ui laniiiii, un crayon de nilrale. Il laisse pcndanl quelques iuslants la solution coneenlive de sel d'arp^enl agir sur le deiine, jusqu'à ce (pi'il voie les picp'ires se délachei- en noir foncé. Il essuie alors la solution causli(pie; la surface tatouée est devenue noire par la formation d'un tannate d'argent qui s'est produit dans les couches superficielles du derme. Il convient d'assurer la dessiccation de l'eschare pendant les premiers jours, en la saupoudrant avec de la poudre de tannin. C'est le meilleur moyen d'éviter le détachement prématuré de la croûte et la suppuration qui s'ensuivrait. Les suites en sont simples. Dans les deux premiers jours, il y a une légère réaction inflammatoire, avec une sensibilité variable. Puis, les jours suivants, les parties l)iquées au tanin et cautérisées au nitrate d'argent prennent une teinte noire et forment une croûte adhérente aux parties profondes. En une seule séance, il ne convient d'enlever qu'une plaque de tatouage grande comme une pièce de 2 francs.
Les cicatrices millantes demandent une intervention plus active, non pas s'il s'agit seulement d'une exubérance de bourgeons charnus que modèrent ou répriment les cautérisations au nitrate d'argent, à la teinture d'iode, ou même au thermo-cautère, et l'emploi d'une compression méthodique, mais lorsqu'on se trouve en présence de ces masses végétantes, multilobées, de consistance fibreuse, et que l'on désigne sous le nom de « fausses chéloïdes ». Ici on a d'abord recours au traitement médical, du moins lorsque l'exubérance tient à quelque diathèse, surtout à la syphilis ou à la scrofule ; le mercure et l'iodure de potassium dans le premier cas, dans le second les eaux chlorurées sodiques, l'huile de foie de morue, les frictions sèches, une nourriture reconstituante, peuvent provoquer l'affaissement de la cicatrice. Gintrac et Bazin ont obtenu de bons résultats par les bains de mer; Wilson a réussi avec la liqueur de Donowan. Il faut y ajouter un traitement topique : Hébra et Kaposi sont sceptiques à l'endroit de la teinture d'iode et de la glycérine iodée ; mais ils recommandent un mélange de 15 grammes d'emplâtre de Vigo et de mélilot étendus sur un linge et saupoudrés de I gramme 1/2 d'opium pur. Les bandelettes de Vigo, appliquées en cuirasse sur la cicatrice exubérante, nous ont donné deux succès chez deux petites scrofuleuses de sept et neuf ans, brûlées au visage et dont la peau était soulevée par des brides saillantes : en moins de trois mois, cette occlusion, aidée de frictions sèches et salées, d'arsenic à faible dose et d'huile de foie de morue, amena une guérison parfaite.
Lorsque la chéloïde est sessile, indolore, peu saillante, et qu'elle repose sur un plan osseux, une compression persévérante a produit quelques résultats. Mais, outre que la réunion de ces conditions est rare, que souvent la cicatrice est pédiculée, irritable, sans point d'appui osseux, la méthode est contre-indiquée chez les malades à peau fine, intolérante, qui ne demande qu'à faire du sphacèle, chez les enfants à téguments délicats, les diabétiques et les affaibhs. Lorsqu'on pourra recourir à la compression, la cicatrice exubérante, recouverte de bandelettes imbriquées de Vigo, sera refoulée par des rondelles d'amadou superposées et maintenues par de la ouate et des tours de bandes. On s'est servi de plaquettes de bois ou de gutta-percha pour la compression des parties libres, de collodion iodoformé, de la bande élastique.
Doit-on extirper les chéloïdes lorsque leur siège, leur forme et leur étendue semblent se prêter à l'intervention? C'est là un point de pratique débattu, et beaucoup y répondent par la négative : il est des cas où la récidive est fatale :
[P. Jli£CI.IfS.]
BRULURES. — FROIDURKS. — CICATRICES.
une tumeur plu.^ oxubt'rante succùdo à la cicatrice primitive. Gimclle en cite un exemple fameux, et connaîl-on un chirurgien qui n'ait vu le néoplasme se reproduire? Néanmoins, depuis que lantisepsio donne des réunions immédiates linéaires, lintervention s'impose lors(iu"une chéloïde est volumineuse, disgracieuse, gênante, douloureuse et (pi'on n'a plus rien à espérer de la rétraction.
FiG. 40. — Cicatrices saillantes et rétracliles du cou à la suite d'une brûlure.
FiG. 41. — Hypertrophie d'une cicatrice de brûlure au poignet.
L'ablation doit être complète, la suture méthodique, la réunion immédiate, et l'on prendra soin de comprimer la jeune cicatrice.
Mais la repullulation est trop fréquente, et les chéloïdes sont trop souvent diffuses pour qu'on n'ait point recherché de méthodes plus efficaces. Vidal a proposé — procédé paradoxal — la scarification de la cicatrice, et Guyard(') a publié un certain nombre d'observations concluantes. Brocq donne le manuel opératoire : pas d'anesthésie locale par l'éther — la chéloïde durcie saigne et se distingue mal des tissus sains — les injections à la cocaïne sont préférées. A la lancette ou avec Tinslrument de Vidal, lame étroite de 2 centimètres de long sur 2 millimètres de large et terminée en pointe triangulaire, on fait des scarifications rapides, par traits parallèles, que l'on quadrille de hachures obliques dépassant les limites de la tumeur en profondeur et en surface. Dans les premières séances, les incisions sont espacées de quelques millimètres; mais, à mesure que la chéloïde se tasse, les scarifications se rapprochent et ne sont plus distantes que de 1 millimètre. Lorsqu'un tampon de ouate hydrophile aura asséché les sillons, un emplâtre de Vigo recouvrira le champ opératoire dans l'intervalle des séances. Sous l'influence du traitement, la chéloïde devient indolore, puis la saillie s'affaisse; Guyard cependant ne relate qu'un cas où la guérison fut complète. Souvent on se lasse : douze, dix-huit séances espacées de semaine en semaine sont de longs délais pour des malades impatients. On aura, du moins, le bénéfice d'une diminution de volume. Aussi conseillons-nous la méthode de Vidal, efficace et sans danger, en adoptant la modification proposée par Besnier : la galvano-scarification, plus prompte nous .semblant préférable aux incisions sanglantes.
Les cicatrices froncées, capitonnées ou adhérentes, s'observent à la suite des longues suppurations, des inflammations articulaires ou osseuses, des abcès
. (') GuYAiîD, Traitement des chéloïdes. Thèse de Paris, 1886.
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dentaires, des pertes de substances étendues; elles sont disgracieuses et souvent douloureuses : aussi a-t-on proposé leur libération au ténolome par la méthode sous-cutanée, puis la mol)ilisalion de la cicatrice, pour ouipccher une adhésion nouvelle. Celte opération est simple, et rien n'est plus facile que de raser l'os, dans la profondeur et de couper le tractus fdjreux qui fixe le « capiton ». Mais elle est souvent inutile, car, si la fistule est tarie, il n'est pas rare de voir la bride se résorber et la cicatrice se libérer, soit spontanément, soit aidée par des douches, des bains, du massage, des exercices modérés. Nous en avons vu des exemples au niveau du scrotum, dans les épididymites caséeuses, sur les joues et le cou, à la suite de périostites alvéolo-dentaires.
