DIFFORMITÉS PAR CICATRICES

Les difformités par cicatrices sont dues à deux causes : d'abord à la rétractilité des tissus de formation nouvelle : lorsque la cicatrice vieillit, la trame inodulaire se fronce, oblitère les canaux, les orifices naturels, et provoque des dévialions ou des adhérences, dont Delpech(') et Dupuytren(^) ont tracé un tableau qui n'a pas vieilli. Aussi, selon la remarque de Panas, l'opération doit-elle compter « avec cette rétraction comme avec un élément vital et organique ». Les difformités sont encore dues à la tendance que les nappes bourg-eonnantes ont à se souder entre elles, et c'est ainsi qu'on voit les doigts voisins s'accoler, le bras se fixer au tronc, les paupières, les lèvres se fusionner, les narines mêmes, comme nous venons d'en observer un exemple.

La disposition des parties, leurs rapports, certaines attitudes, peuvent favoriser cette coalescence de deux organes voisins : on l'observe dans les points où les tissus se rencontrent à angle, au niveau de plis et de commisures, aux doigts et aux orteils, aux jointures dans le sens de la tlexion, dans les sillons interfessier, génito-crural et costo-mammaire, dans les culs-de-sacs de la conjonctive, du prépuce et des gencives. Il faudra donc une surveillance attentive pour empêcher ces adhésions. On corrigera les attitudes dangereuses : « On donnera, dit Dupuytren, une position opposée à celle qui favoriserait la cicatrisation de la plaie par le rapprochement de ses bords » de façon à compenser par avance la perte par rétraction inodulaire ; aux membres, on arrive à ce résultat par l'application d'attelles et d'appareils à extension. A la face, il est moins facile d'empêcher l'occlusion partielle des orifices naturels : on aura soin de comprimer et d'isoler les commissures, et une bandelette de gaze iodoformée réussirait parfois à empêcher la coalescence des deux lèvres opposées. La réunion immédiate a diminué le danger de ces adhérences : ne suffit-il pas d'un point de suture qui juxtapose la peau à la muqueuse au niveau de l'angle commissural, pour assurer la cicatrisation isolée des deux paupières ou des deux lèvres, éloignées l'une de l'autre par les pièces du pansement antiseptique?

Si, malgré ces mesures, on observait un peu de rétraction, on agirait sur les canaux et sur les orifices à l'aide des dilatateurs, sondes et canules de toute sorte; on essaierait d'assouplir la cicatrice, « de ramollir le cuir », comme disait Fabrice d'Aquapendente, par des douches chaudes, des embrocations hui-

(*) Delpech, Chirurgie clinique, t. II.

(*) DuPUYTREN, Leçons orales, t. IV, p. 590.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — I. 18

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274 nnULURES. — FROIDURES. — CICATRICES.

lousos, des massages, des manœuvres gymnasliciues, des manipulations, un pétrissage de la trame inodulaire. Mais nous ne croyons guère à un succès durable, et les assertions de Neumann(') n'ont pas été confirmées, qui prélen- <lail que les cicatrices les plus dures sassouplissent « en quelques semaines ou en quelques mois au plus lard ». D'autant qu'on sait la prédisposition des tissus de faible vitalité à s'ulcérer, et Xeumann lui-même convient que des massages trop énergiques ont provoqué la destruction des cicatrices. Hebra(-) vient de vanter, pour l'assouplissement des cicatrices, les injections sous-cutanées «le thiosinamine, en solution alcoolique à 15 pour HlO.

La greffe épHermique est, depuis 1870, la meilleure ressource contre les cicatrices relardantes et les cicatrices vicieuses : elle abrège la durée de la cutanisalion : elle diminue le pouvoir rétraclile des tissus inodulaires, et s'oppose à la soudure des surfaces granuleuses voisines. Aussi est-elle d'un usage courant pour réparer les vieux ulcères, reliquat de brûlures ou de Iraumatismes; elle est employée dans le lupus, dans lépithélioma cutané apr^s l'ablation du tissu néoplasique; à la suite des autoplasties, la perle de substance laissée par le lambeau d'emprunt est recouverte, séance tenante, par des lanières dermo-épidermiques.

Lorsqu'une plaie bourgeonne, il n'est pas rare de voir, sur la membrane granuleuse, un ou plusieurs îlots épidermiques, qui sont — Billroth l'a montré — des résidus épithéliaux échappés à la destruction : ils deviennent des centres et concourent avec le liséré périphérique au travail de cicatrisation qui tend à recouvrir la perte de substance d'une couche cornée de formation nouvelle. Reverdin(^) eut le premier l'idée d'appliquer ce fait d'observation à la « maturation artificielle » des cicatrices, et le greffage épidermique fut inventé. Guyon Gosselin, Duplay, Hergott, lécole lyonnaise y eurent recours, et de nombi'eux succès vulgarisèrent la méthode. A Strasbourg, Auguste Reverdin et Hergott soignaient un brûlé qui, après sept mois et demi de traitement, présentait une plaie de 28 centimètres de long sur 12 de large; onze greffes furent appliquées qui, en quelques semaines, provoquèrent une cicatrisation complète.

Les greffes sont de plusieurs ordres, et ]\Iarduel(^) en classe les diverses variétés; elles sont prises sur Vhomme ou empruntées sur un animal. Les greffes humaines se divisent en greffes cutanées et en greffes muqueuses; les greffes cutanées comprennent les greffes cornées, les greffes épidermiques, les greffes ih-rmo-épidermiques et les greffes cutanées totales. La greffe cornée a eu son jour de succès : Marc Sée(*) en France, Fiddes et Hodgen(^) en Angleterre, ont voulu faire de la peau en semant sur la membrane granuleuse des raclures épidermiques: Studer, assistant de Hodgen, et Bribach déclarent que ces lamelles séchées, la mince rognure détachée d'un cor au pied, jouissent d'une activité plus grande qu'un lambeau épidermique. Mais les recherches de Goldie, de Czerny, de Reverdin, démontrent l'inefficacité de ces semis : les cellules mortes ne peuvent donner le branle à lépidermisation des bourgeons charnus. Sans

(•) Necmann, Schv:edisrhe IJeil'jymnaslike Xotizen, p. 7oj, 1850.

(*) Hebra, Wiener med. Presse, n" 41, 1892.

(5) Reverdin, Didl. de la Soc. de cliir., 1869: Gaz. des lu'ip.. janvier 1870; An-h. fjcn. de med.,

(*) Mardcel, Des greffes médicales. In Lyon médirai, t. II, p. 9.3, 1872. (5) Marc Sée, Gaz. hebd. de Paris, .30 juillet 1880.

(^ Hodgen, Saint-Louis med. and sury. -Journal, p. 289, juillet 1871.

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doute elles onl parfois créé quelque îlot cicatrisant, mais on avait alors grciï'é des débris <le la couche malpip^hiennne, éléments vivants indispensables.

Reverdin insiste sur la taille du lambeau (pi'il veut surtout cpido-miquc; mais il est presque impossilde que l'opérateur n'enlève pas, avec le corps muqueux, le sommet vasculaire des papilles. « C'est à la face interne de la jambe que je prends mes lambeaux : avec le pouce et l'index, je tends la peau sur la surface plane du tibia, et j'introduis la pointe d'une lancette un peu large, parallèlement à l'os, à une profondeur de 1/2 millimètre environ; je pousse ma lancette, toujours parallèlement, et sa pointe ressort à ."> ou 4 millimètres plus loin. En continuant de pousser, le petit lambeau achève de se couper sur les bords de l'instrument; la petite plaie est le siège d'une fine rosée sanguine. J'applique ma lancette chargée de sa grefTe sur les bourgeons charnus que j'ai choisis, et je fais glisser sur eux le lambeau avec la pointe d'une épingle. Il se trouve ainsi en rapport avec les bourgeons par sa face profonde; je m'assure, en le faisant cheminer de côté et d'autre, qu'aucun de ses bords n'est enroulé, car il est nécessaire qu'il soit étalé. » La lancette a un désavantage reconnu par Reverdin (') : il faut relever successivement chacun de ses bords pour détacher les deux extrémités du pont résultant de la ponction, et il arrive que le premier bord libéré se recroqueville dans ce mouvement. Reverdin emploie une sorte de cuiller pointue, de forme losangique, à bords tranchants, sur la face concave de laquelle le petit lambeau se charge naturellement. On peut ainsi tailler des greffes dont la périphérie présente un biseau mince, qui s'adaptent à merveille sur les granulations, les « happent », se collent à elles comme en témoigne le froncement de leurs bords.

Les grefTes, appliquées suivant la méthode de Reverdin, seront petites et nombreuses. Nelson n'a-t-il pas signalé et Reverdin confirmé « que les îlots qui succèdent à la greffe ne peuvent pas s'accroître indéfiniment, de même que, dans une plaie, plus la cicatrice s'éloigne du bord, plus elle perd les caractères de la peau, plus elle est fragile et mince, difficile et défectueuse? Dans le plus grand nombre de cas, les îlots atteignent les dimensions d'une pièce de 2(1 et de 50 centimes; je me suis rarement mis dans les conditions nécessaires pour en voir de plus grands, cherchant à guérir le plus vite possible les malades par la coalescence des îlots. »

La marche de la grefïc est connue : au bout de vingt-quatre heures le lambeau paraît plus blanc, gonflé et ramolli ; au bout de quarante-huit, il est cerclé d'une bordure gris pâle, qui rougit le quatrième jour, et devient gris nacré le cinquième; puis une nouvelle aréole rouge l'entoure, et les îlots vont s'accroissant, tandis que le liséré marginal marche à leur rencontre. Quelquefois la greffe se desquame et semble disparaître, mais sa couche profonde demeure et suffit au développement de l'îlot. C'est par sa périphérie que le lambeau agit, sans doute par contact de cellules épidermiques avec les éléments embryonnaires de la membrane granuleuse. De là l'indication de multiplier les centres d'épidermisation, et Reverdin ne craint pas d'en mettre de quinze à vingt, de 3 ou 4 millimètres chacun, sur des plaies de moyenne étendue. Le développement de la greffe se fait toujours du côté où elle aura le moins de chemin à parcourir pour rejoindre, soit le liséré marginal, soit un autre îlot épidermique.

(*) Reverdin, Transplantation de peau de grenouille sur des plaies humaines. In Arch. de inéd. cxj)ériin., t. IV, p. 139, 147, 1895.

IP. RECLUS

DRILURES. - FROIDURES. — CICATRICES.

Los <<TcfTes de Revcrdin sont donc siipcffirirllcx, onlnmanl \o moins possil)le le sonuncl des papilles, petites el midliplcs: mais pour assurer leur prise, il est certaines conditions indispensables. Les lambeaux ne prendront pas sur des granulations pAles, gorgées de sérum, insuffisamment vivaces. Il faut que la surface soit rouge, grenue, les bourgeons réguliers, sans exubérance : ceux-là seuls sont recouverts dune couche d'éléments embryonnaires « indilïerents », prêts à recevoir l'impulsion que leur donnent les cellules de Malpighi pour les transformer en épidémie. Il est d'un bon pronostic, dit Reverdin, que la cicatrice marginale s'avance précédée d'un sillon accusé. — Le terrain doit être mis en état. Les bourgeons exubérants seront réprimés par le nitrate d'argent ou la teinture diode. Un pansement aux bandelettes de Vigo ou au styrax excelle à les aplatir. Nous avons obtenu des résultats excellents par la ^i^lnéalion biquo-

Fic. ii. — Greffes dermo-épidermiques sur un ulcère de jambe.

tidienne dans de l'eau à 50 degrés; la membrane'granuleuse se vivifie. Mais, dès ce moment, on renoncera aux substances coagulantes, à l'acide phénique, au phénosalyl, au sublimé, dont il faut craindre la causticité; on aura recours à liodoforme, à l'acide borique, à lichtyol, à la solution de sel marin à 7 pour lOOU et récemment bouillie, aux pansements secs. Ajoutons que, si les plaies sont virulentes, il y a peu à compter sur la réussite : Gallender, Coulson, Reverdin ont pratiqué des greffes sur des ulcérations tertiaires, et Dron sur un chancre syphilitique: mais, dans ces cas, le traitement général reste l'agent de réparation le plus actif. Les greffes trouveront cependant un utile emploi dans les vastes pertes phagédéniques de substance : encore faudra-t-il que la virulence y soit éteinte.

Aux greffes petites, minces et nombreuses de Reverdin, Ollier(') préfère la transplantation de larges lambeaux dermo-épidermiques. Il ne cherche pas à créer des centres multiples, mais il veut substituer à la pellicule fragile des cica-

(') Ollier, BuU. de l'Arad. de méd., 2 août 1872

Irices ordinaires un vrai morceau do peau normale, épaisse, résistante, non rétractile, el cpii n'oiïVe pas la tendance à ruicération nouvelle que montrent les cicalrices obtenues par le procédé de Reverdin. « En transplantant de larges lamljeaux cutanés et en les multipliant, je puis, dit l'auteur, recouvrir, en une seule séance, la plus grande étendue de la surface d'une plaie, et la guérison a lieu par un processus autre que dans les grefTes appliquées jusqu'ici. » Mais l)ari'ois cette grefïe se détache. Dès 1874, Thiersch{') expliquait ces échecs par les hémorragies et les exsudats provoqués par les causes les plus légères dans les bourgeons fragiles sur lesquels repose le lambeau. Or, si l'on considère une surface bourgeonnante, on y voit les vaisseaux disposés suivant deux couches, lune profonde, à réseaux vasculaires horizontaux, l'autre superficielle, qui constitue les bourgeons charnus, ci dont les capillaires sont perpendiculaires aux mailles sous-jacentes. Thiersch affirme que le danger des hémorragies vient de cette couche : aussi n'appliquc-t-il les grelTes cutanées qu'après sa destruction préalable. Par ce point important, par la technique détaillée qu'il en a fixée, par le large emploi qu'il en a fait, Thiersch a fait entrer, dans la pratique, l'opération d'Ollier : il est juste d'associer leurs deux noms.

Voici, d'après les mémoires de Plessing (*) et Urban(^), et d'après notre pratique personnelle, la technique de ces greffes à grands lambeaux. Il faut préparer : un rasoir d'histologiste, à large lame, une spatule large, coudée, comme on l'emploie dans les services allemands : bistouri, pinces fines, ciseaux, des gâteaux d'ouate ou des compresses de gaze en plusieurs épaisseurs, qu'on exprime après les avoir imbibées de solution chlorurée sodique bouillie à 70 pour 100, des lames de protective de 2 centimètres de largeur. La plaie a été mise en état ; attaquez à coups de curette ses granulations ou abrasez leur couche avec un rasoir affilé, tangentiellement conduit; si les bords sont indurés, <Mnportez-les au bistouri, faites comprimer la surface saignante avec des gâteaux d'ouate ou de gaze stérile, imbibés de solution chlorurée sodique.

Pendant que cette spongio-pressure assure l'hémostase, procédez à la taille des greffes. Elles sont prises sur la face antérieure de la cuisse. La région a été savonnée, brossée ta l'alcool, essuyée avec une compresse stérile. Un aide placé à la racine du membre empaume sa face postérieure avec ses deux mains aux doigts joints ; la peau se tend en avant. Accentuez celte tension et égalisez-la en appuyant sur le bas, vers la rotule, avec le bord cubital de la main gauche. De la droite, entamez franchement avec le rasoir la peau de la cuisse, dans la moitié de son épaisseur environ, et continuez votre trait en descendant, dans le mémo plan de clivage, par un rapide et régulier mouvement de va-et-vient, « en archet ». Si la grefTe est bien taillée, un ruban de constante largeur — de 1 à 2 centimètres — finement dentelé, non opaque, blanc rosé, se ramasse sur la lame; on l'arrête à la longueur convenable en relevant d'un coup net le tranchant appuyé sur le pouce; avec l'habitude, on arrive à tailler des lanières de 15 à 20 centimètres.

Dans le service de Thiersch, les aides se partagent en deux équipes : l'une préposée à la taille des lambeaux, l'autre chargée de leur mise en place; c'est

(•) Thiersch, Arch. f. klin. rhir., Bd. XVI. p. 32.". 1874.

(*) Plessing, Ilautverpflanzung narfi Thiersrh. In Archiv f'iir. klin. Chirurgie, Bd. XXXVII, p. 52, 1886.

(^) Uhdan, Ilautverpflanzung nach Tliiersrh. In Deutsche Zcitschrift f. Chirurgie, Bd. XXXIV, p. 187, 1892.

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BRULURP:S. — FROIDURES. — CICATRICES.

lo moyen dact-élérer la besoij^nc. Los lanières sont portées par glissement, sur une large spatule coudée; on en profite pour rectifier les plis qui ont pu se produire. La spatule chargée est approchée du bord de la plaie par son extrémité; le placement des lanières se fait suivant le grand axe de la surface à recouvrir. Fixez avec une sonde cannelée le bout du lambeau sur la marge même de la plaie et éloignez la spatule en sens inverse; la lanière se déploie et s'applique. Avec le rasoir, la manœuvre est la même; le passage se fait de la lame à la surface greHee. Placez ainsi côte à côte les bandelettes, elles doi-

FiG. 43. — Taille des lambeaux dans la grelTc de Thiersch.

vent déborder les marges delà plaie et être mutuellement tangentes, — se recouvrir même par une mince lisière; cette couverture exacte est un point capital. Avec une aiguille montée, une pince fine, rectifiez l'application des lanières, étalez leurs bords, corrigez les plissements. Les lambeaux mal taillés, les < rognures » seront employés à combler les angles, à faire du remplissage. A mesure que les bandelettes sont juxtaposées, un aide les « colle » à la plaie, sous la pression douce d'une compresse de gaze mouillée de solution chlorurée sodique.

Le pansement doit être aseptique; il faut craindre l'action kératolytique des agents désinfectants. Couvrez la surface greffée de petites lames de protectivè,

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PATIlOLOdlK HKS CICATRICES. 279

larpfos (lo I h '2 ronliniôtros. iv^ulitToiiicnl iiiil»ri<iu(''0s; par-dossus une série de handelelles de gaze mouillées de la solution physiologicjue de chlorure de sodium, puis un manchon d'ouate. Le membre sera isolé dans une gouttière. La })hiie superficielle résultant de l'emprunt des transplants sera pansée avec la gaze iodol'ormée ; elle gai'dera |)en(lanl quel([ue temps des « zébrures », puis CCS traces s'elïaceront. Retardez le premier pansement jusqu'au huitième jour; la formation des néocapillaires ne se produisant que vers le quatrième jour, suivant les i-echerches de Djatschinsko ('), il convient de ne point rompre cette adhésion naissante. Thiersch insiste sur l'importance de l'immobilité de la région grelVée : « Si l'on veut de fermes épidermisations, comptez sur un mois de repos; aux membres inférieurs surtout, l'échec et la fragilité de la cicatrice viennent de la précocité des mouvements. »

Et ce que nous savons de l'évolution histologique des greffes explique la valeur de ces règles ; Garre (=*) a bien étudié ce point, les recherches de Jungengel (^), Karg (^) et Goldmann (*), en ont confirmé les résultats. Entre les deux surfaces vives est une couche formée par un réticulum fibrineux qui contient du plasma et des globules rouges. Plus cette lame est mince, plus l'adhésion des greffes est sûre; de là l'utilité d'une exacte hémostase. Aux premières heures, on observe, du côté de la surface grelfée, une prolifération des cellules, du côté de la greffe, des cellules migratrices. La grelïe à ce moment est peu vivace; dès la neuvième heure, Garre a vu des cellules à noyaux multiples y pénétrer en suivant les anciens vaisseaux; elles y arrivent de la plaie, après avoir traversé le réticulum. Au deuxième et au troisième jour, les éléments fibroplastiques sont abondants, les globules sanguins disparaissent. Vers le quatrième jour, des vaisseaux de nouvelle formation abordent la face profonde de la greffe qui est le siège d'une prolifération, aboutissant à la formation de bourgeons moulés sur la surface cruente de la plaie, pendant que l'exsudat intermédiaire se résorbe. Dès ce moment, la greffe est nourrie par ses néocapillaires. Vers le quatrième et le cinquième mois, l'exsudat intermédiaire a disparu ; ces délais toutefois se subordonnent à son abondance, et comme il fait place à du tissu conjonclif, on conçoit que, moins il a été abondant, moins la peau nouvelle est menacée de rétraction. Une double indication s'en déduit : assécher la couche avivée des bourgeons, et épargner toute irritation à la jeune cicatrice.

Les transplants demandent une vingtaine de jours pour prendi'e; sur les plaies fraîches, celte prise s'accélère. On reconnaîtra à leur couleur jaunâtre les lambeaux flottants qui ne greffent point; ceux qui sont viables sont roses et dès le quatrième jour, leur adhérence est capable de résister à une légère friction. Sous le protective, vous trouverez, aux premiers pansements, la couche cornée, sous la forme de détritus blanchâtres. Si les greffes n'ont point été exactement juxtaposées, des espaces linéaires les séparent; ils correspondent à des granulations intercalaires, ^lème dans le cas d'une greffe parfaite, les lignes tangentes des Iransplants forment des traînées plus colorées. La résistance de ce nouveau tissu est variable; il est solide sur les plaies fraîches; il demeure

(*) Djatschinsko, Centralblalt filr die med. Wissensrhaften, n"' Ô5, 36, 1890.

(*) Garre, Ueber die histologischen Vorgânge hei der Anheilung der thierlischen Transplantalionen. In Beitrcige zur klin. CItir., Bd. IV, p. 6"25, 1889.

(^) JuNGENGEL, Verhandlungcii der physikalisch-mediciiii^rhen Gesellschaft zu Wiirzhurg, Bd.IV.

(*) Karg, Studien iiber Iransplantierle Haut. In Archiv fiir Anat. und Pliys., 1888.

(^) GoLDMAN'N, Ueber das Srhirksal der nach dem Verfahren von Thiersch verpflanzten Hautstiickchen. In Beilruge zur klin. Chir., t. XI, p. 229, 2j'2, 1894.

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^2<H) HRILLRKS. — IHOIDIRES. — CICATRICES.

frntiile après la grclTe des vieilles brûlures, dans les régions exposées à des frottements ou à des contusions et sur les jambes des variqueux.

Ces greffes ne sont pas sans quelque danger lorsque, au lieu de les prendre sur le malatle, on les emprunte à une personne étrangère. Czerny estime qu'elles peuvent transmettre la syphilis et la tuberculose. Il a rapporté deux cas d'inoculation tul)erculeuse par la grelle. L'un des deux faits est contestable, l'autre paraît exact et concerne un homme qui succomba avec des lésions pulmonaires quelques mois après la grefTe de lambeaux empruntés à des membres amputés pour carie. En octobre 1881, Debel a communiqué un fait de syphilisation par la grelTe. Aussi sera-t-il prudent de choisir les sujets qui fournissent des lambeaux. L'âge ne serait pas indilTérent, et Dobson raconte que, les lambeaux autojilastiques pris sur un vieillard, ne réussissant pas, on emprunta des greffes à un élève du service et l'on vit rapidement se former des îlots cicatriciels; d'après Colrat, Laroyenne aurait observé un cas semblable.

Les zoo-grc/fes ont été empruntées à la peau du cobaye, par Dubreuil (') et Léliévanl {■), par Redaad aux téguments de l'aisselle et de l'aile du poulet, par Czerny et Houzé de l'Aulnois (^) à la muqueuse buccale du chien et du lapin, par Kiriac à l'épiploon du mouton, par de Wecker et de Grammontà la conjonctive oculaire du lapin, par d'autres au mésentère de cet animal, par Amat à la membrane coquillière de lœuf. Nous avons essayé toutes les variétés de ces grelfes animales: elles sont inférieures aux greffes dermo-épidermiques de Thiersch. Et nos résultats confirment les conclusions de Berczowski (^) qui a étudié les processus histologiques observés dans la transplantation de lambeaux cutanés sur des animaux d'espèces différentes.

Les zoo-greffes ont cependant leurs indications; il est des sujets timorés qui ne consentent point à la taille de larges transplants ou des plaies étendues qui nécessitent de trop grands emprunts. En pareil cas, la muqueuse linguale du lapin et la peau de grenouille peuvent remplacer la peau humaine. La muqueuse buccale du lapin est difficile à détacher; pour la peau de grenouille, la techni(pie est simple : les lambeaux se dissèquent aisément sous l'eau — dans la solution à 70 pour 100 de chlorure de sodium — en les empruntant aux régions les moins colorées, à la paroi abdominale, à la face antéro-interne des cuisses. Ils ne doivent guère mesurer plus de 1 centimètre dans tous les sens et on les dispose en mosaïque sur la membrane granuleuse. Vincent (*) a recouvert de lambeaux de peau de 1 centimètre carré, découpés sur l'abdomen et les cuisses d'une grenouille, les plaies consécutives à la libération d'adhérences cicatricielles des doigts chez un enfant de deux ans, et a obtenu en dix jours une réparation complète. Baratoux et Dubousquet-Laborderie (®) y ont eu recours, et, dans une de leurs observations, des greffes humaines furent appliquées comparativement; le résultat fut à l'avantage de la cicatrice due à la peau de grenouille. Reverdin a fait la même constatation ; en dix jours, il obtenait l'épidermisation de deux plaies étendues. Revues à distance, ces cicatrices sont en bon état; elles ne sont jamais ulcérées et jouissent d'une mobilité marquée sur les parties profondes. De place en place, persiste une coloration brunâtre, révélant la pigmentation

(') DcBREUiL, Gaz. des hôp., 50 juillet ISS^.

(*) Létiévant, Société des sciences médicales de Lyon, 1871.

(') Houzé de l'Aulnois, Unioa mccL, p. il.j, 1872.

(*) Berezowski, Ziecjlers Beitrage zur palh. Anal., t. \\\. p. lô, 1892.

(5) Vincent, Lyon médical, 20 mars 1887.

(^) Baratoux et Dubousquet, Progrès médical, 9 avril 1887.

PATHOLOGIE DES CICATHICES. '281

<los p^roflVs. « En comparanl, dit Rovordin, ce résullal à ceux (|uc je connais, je me demande si, niellanl autant tle peau humaine que j'ai mis de peau de j^renouille, j'aurais eu une réparation aussi rapide et aussi bonne : jamais je n'ai vu de cicatrisation marcher avec une telle vigueur. »

La tninsj)lantation do hin/cx Icnubcaux )to)i pédicidôs, comi)renant toute l'épaisseur des téguments, se heurte à une première difficulté : comment se procurer rétolTe nécessaire? Sera-ce aux dépens de l'opéré? Mais, comme il faut ici de grandes pièces, laissant des pertes de substances énormes, on hésite (Tautant plus que les lambeaux diminuent après leur taille, et qu'il faut, suivant Ollier, compter sur un retrait de moitié. Empruntera-t-on le lambeau à un membre que l'on vient de couper? Mais on n'a pas toujours une amputation à faire, une amputation traumatique, partant inattendue, chez un sujet sain. Jusqu'à présent, bien qu'on dise que les Hindous réussissaient à faire des nez îivec des morceaux de fesse, les chirurgiens contemporains avaient souvent échoué. Mais à l'heure actuelle, la question mérite d'être reprise. La cocaïne rend la dissection des lambeaux indolore, la suture méthodique permet la réunion immédiate des surfaces répondant aux lambeaux empruntés, et pour éviter de les tailler trop amples, on peut les faire multiples; enfin l'asepsie assure la prise <les transplants et diminue le retrait cicatriciel qu'ils subissaient autrefois.

Aussi, à l'étranger, cette méthode est soumise à de nouveaux essais et les résultats en sont encourageants; elle a sur la méthode italienne l'avantage de ne point contraindre le patient à une contention trop souvent intoléréc. Hirschberg (') recommandait la transplantation de la peau avec sa nappe de tissu cellulaire sous-jacente. Krause (*) conseille de ne prendre que la peau. L'asepsie doit être absolue; l'usage des antiseptiques irritants réservé; l'hémostase soignée, l'opération se fait à sec ; les surfaces à recouvrir sont désinfectées, grattées et avivées si elles granulent. Krause ne pratique de sutures que si la disposition anatomique de la région ne permet pas le maintien du lambeau par le pansement. — Pendant les premiers jours, le lambeau a une teinte pâle et livide. L'épiderme se fronce, prend une teinte brunâtre et se détache en un ou plusieurs morceaux. Au-dessous de lui, le derme apparaît comme une surface mollasse, « assez semblable à la pâte d'un camembert bien fait » ; il semble que cette masse va subir une fonte complète et l'on s'attend à ne pas la retrouver le lendemain. Le lendemain elle présente â sa surface un ou deux petits points rouge vif. Le surlendemain ces points se sont étendus et bientôt la greffe a pris une coloration rosée. Ces transformations sont dues à de petits vaisseaux qui ont pénétré la greffe par sa profondeur pour l'alimenter. La guérison et l'adhérence complète du lambeau demandent de trois à six semaines. Sur 100 lambeaux empruntés aux différentes régions du corps, dont quelques-uns mesuraient de 20 à 25 centimètres de longueur sur 6 à 8 centimètres de largeur, Krause n'a constaté que A fois le sphacèle. Kouznetchoff a pu combler, par la transplantation de 9 lambeaux, une perte de substance de 58 centimètres de long sur 15 de large.

La méthode autoplastique est une transition entre les greffes superficielles et les procédés d'autoplastie. Ici une question se pose : après une exérèse étendue, et afin d'éviter une ditîormité par défaut, le chirurgien comblera-t-il sur l'heure la brèche qu'il vient de faire? ou bien attendra-t-il que cette difformité se pro-

(') HiRSCHBERG, Archiv fur klin. Chir., XLVI, 1.

(*) Kr.vuse, Ueber die Transplantation grosser migetheilter Hautlnppen. In Arrhiv fiir klin. Chir., XLVI, L

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'jS-2 BULLURKS. — FROIDURKS. — CICATRICES.

(luise? On iiivû([ii(\ en faveur de l'intervention immédiate, les avantages d'une plaie fermée d'emblée aux accidents infectieux et une guérison plus rapide, sans les ennuis d'une seconde opération. Mais il ne faut point méconnaître l'elforl dont la nature est capable dans les régions à tissu cellulaire lâche, à peau abonilanle et mobile : livrées à la cicatrisation spontanée, les pertes de substances se réparent d'une façon surprenante, et, comme disait Roux, « à la face et au scrotum, il n'y a rien d'impossible en fait de restauration ». Si elles ne se comblent pas entièrement, les brèches sont si bien réduites qu'une opération légère y remédiera : il faut savoir attendre: quand l'attraction des téguments voisins, quand les progrès de l'épidermisation centripète ont donné ce qu'ils peuvent, c'est le moment d'intervenir. De même, après les brûlures, après les grands dégûts traumati([ues. si l'on sait varier les pansements, manier la greffe épidermique, surveiller la cicatrisation, on arrivera à des succès inespérés.

Nous ne décrirons pas les procédés mitoplastiques, c'est l'afTaire de la médecine opératoire: disons seulement qu'on peut réparer la brèche : 1° par la méthode de Celse, qui permet le glissement des téguments voisins disséqués et mobilisés; il° par la méthode hindoue, qui taille un lambeau amené sur la plaie tout en restant attaché aux parties environnantes par un pédicule tordu sur lui-même; Ti" par la méthode italienne, qui prend son lambeau à distance, mais qui lui conserve une base d'implantation; c'est par des attitudes souvent contraintes, qu'elle met en rapport le lambeau et la brèche. On n'attendra pas, pour intervenir par lauloplastie, que le tissu inodulaire soit complètement rétracté, que la cicatrice soit « parfaite », comme disait Delpech, surtout chez les enfants; ainsi que Ta montré Chassaignac, la cicatrice, moins extensible que la peau saine, et de moins large croissance que les parties profondes, en entrave le développement et exagère la difformité. Pour de simples brides, une grande opération n'est pas toujours nécessaire : on pourra se contenter, surtout lorsqu'elles sont étroites et longues, de les sectionner : Décès, Sedillot, les ont entaillées par des incisions en zigzags, angulaires, obliques, ou ondulées; on a pu ainsi les allonger, et redresser un doigt ou un segment de membre maintenus dans une flexion permanente.

Lorsque la bride est large, on pratique sur elle des incisions convergentes qui circonscrivent un lambeau triangulaire : il se rétracte, par une dissection légère, et laisse une plaie en forme d'accent circonflexe A qu'on transforme en une plaie en A P^^ une suture, et ce qu'on gagne par cette manœuvre égale la longueur même de cette suture. Ce procédé a réussi à Verneuil (') dans un cas de symphyse thoraco-brachiale. Les parties sont étendues dans une direction opposée à celle où les maintenait la bride, et fixées dans leur position nouvelle par un bandage ou un appareil. Si elles sont enraidies, si la surface cicatricielle est mince et fragile, c'est par une extension graduelle, qu'on la ramènera à une attitude correcte (*). Lorsqu'il existe des adhérences, il faut, après leur désinsertion, exercer une compression avec des bandelettes de gaze iodoformée sur l'angle d'union des parties divisées; on cherche à obtenir la cicatrisation isolée des surfaces opposées de façon à prévenir toute soudure nouvelle. Un lambeau autoplastique au niveau des commissures est parfois nécessaire.

Dans les cicatrices vicieuses du cou, dans les adhérences inodulaires de l'ais-

(•) Vernelil. Mémoires de chirurgie, t. I, p. 040.

(*) Von Uecker, Arcli. fiir klin. Chir., XXXVII, p. 91.

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PATMOLOCIl-; nF;S CICATRIC.KS. 283

scllo lixanl lo l)ras an li-oiic, on pont liior un j)aili avaiilagoux soil de l'auloplaslio par i^lisseinont, soil ilc Temploi d'amples lambeaux taillés au tronc sur los limites de la cicatrice et amenés par pivotement sur la plaie qui résulte de l'excision des brides et du redressement des parties. Mais il arrive que dans les réj^ions voisines de la cicatrice, surtout après les brûlures, les tég-uments rétractiles, tendus, peu vasculaires, sont hors d'état de servir à l'autoplaslie. Il faut alors elierclier au loin, sur d'autres membres ou au tronc, la matière propre à la réparation. Dans d'autres cas, il s'agit d'une partie exposée à des actions mécaniques répétées : telles, la saillie rotuliennc ou olécranienne, le talon; telles encore Taisselle et l'aine, la région poplitée, (jui sont les « charnières » de mouvement. Il faut que ces points soient recouverts d'une cicatrice ferme, offrant la constitution normale de la peau. Ce sont là les indications dominantes de la transplantation de lambeaux pédicules pris à distance; et nous assistons à un renouveau de la méthode italienne.

Jus([u'à ces dernières années, comme Berger le résume en un remarquable chapitre, l'adaptation de lambeaux frais, taillés sur une région éloignée et adhérents par un pédicule, n'avait réussi que pour la rhinoplastie, entre les mains de Graefe et de Fabrizzi; pour les ulcérations et les déformations cicatricielles des membres, l'échec avait été constant. Avec l'antisepsie, la vieille opération de Branca et de Tagliacozzi, cessant d'être un simple procédé rhinoplastique, devait prendre le rang d'une méthode générale, méritant bien, suivant le mot de Tagliacozzi, le nom de chirurgia curtorum — chirurgie des peaux insuffisantes. — • Déjà de Graefe avait réalisé un progrès en procédant à la suture immédiate du lambeau. Fabrizzi eut le mérite de pratiquer cette application générale de l'autoplaslie italienne; mais c'est dans la période contemporaine que la chirurgie l'a employée aux restaurations les plus diverses. Berger (') s'est constitué chez nous le défenseur de cette méthode : il en a écrit l'histoire et réglé la technique.

Le choix de la région où sera taillé le lambeau est commandé par des règles exactes. « Il faut, dit Berger, que la partie à laquelle on emprunte puisse être amenée et maintenue au contact de la partie qui emprunte, sans elTorts, sans tension douloureuse, et que l'attitude dans laquelle ce contact est réalisé puisse être soutenue sans trop de fatigue. Il faut que la dissection du lambeau ne détermine, sur la partie à laquelle on emprunte, qu'une perte de substance qui puisse être réparée par première intention ou par granulation sans laisser de cicatrice gênante; qu'elle n'intéresse aucun organe important et qu'elle ménage les gros troncs veineux et les nerfs superficiels. Il faut que la peau du lambeau soit aussi semblable que possible par ses caractères, épaisseur, revêtement pileux, coloration, à celle de la partie sur laquelle elle doit être fixée. En cherchant à remplir ces conditions, on reconnaîtra qu'à une autoplastie portant sur une région donnée, correspondra presque toujours un lambeau pris sur une région facile à déterminer à l'avance : c'est ainsi que, pour les transplantations à faire sur une jambe, la peau sera presque toujours empruntée soit à la jambe, soit à la cuisse opposée, dans quelques cas plus rares, à la cuisse correspondante. Pour les restaurations portant sur le membre supérieur, les lambeaux seront pris au tronc, en général à la peau du dos, s'il s'agit de réparer une perte de

(') Berger, Bull, et méni. de la Soc. de chir., 17 mars 1880, 22 février 1882. — Bull, de l'Acad. de méd., t. XV, p. 838. — Bull, et niém. de la Soc. de chir., t. XIV, p. 2'.), 1888. — Congrès français de chirurgie, 1889.

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imULURES. — FROIDURES. — CICATRICES.

substance de la face palmaire; à celle de la rt'^gion anlérieure du Ironc, s'il s'agit de la face dorsale de la main. Les auloplasties de la face, sauf de rares exceptions, emprunteront les matériaux de la restauration au bras et surtout à la région bicipitale. »

Le landjeau sera dessiné à l'avance : sa dimension et sa forme seront estimées suivant celles de la perle de substance, après avivement et correction des points cicatriciels dont l'excision simpose. Taillez, dans une compresse stérile, un patron assez ample pour compenser la rétraction probable qui est dun quart environ; superposez-le à la perte de substance et rapprochez jusqu'à son contact la partie à laquelle sera emprunté le lambeau : c'est au point où le bord du patron est tangent à cette partie que vous placerez le pédicule du lambeau ; dessinezle, et achevez, sur cette base, de figurer le contour de la pièce autoplastique. Vérifiez-en l'ampleur suffisante ; assurez-vous que le pédicule ne sera ni tordu, ni comprimé, ni trop tiré et qu'il répond à l'abord des vaisseaux qui irriguent ce territoire.

L'attitude à donner au membre, après l'opération, doit être fixée, dit Berger, avec une précision mathématique. « Des essais répétés pendant des jours et parfois des semaines sont nécessaires pour établir ces données : on met à profit ce temps pour habituer le malade à subir

FiG. 44. — Cicatrice du coude reslaurée avec une bande cutanée de la cuisse.

FiG. 45. — Cicatrice du creux pojililé restaurée avec une bande cutanée de la paroi thoracique.

FiG. 4t>. — Cicatrice du poignet restaurée avec une bande cutanée du bras.

l'immobilisation qu'il devra supporter. Il faut s'assurer comment, dans cette position, pourront s'accomplir les différentes fonctions, sommeil, alimentation, évacuations, et quelquefois accoutumer par des exercices gradués un membre à se faire à une attitude forcée qu'il ne pourrait pas supporter tout d'abord : cela est nécessaire, surtout quand on veut rapporter un lambeau pédicule de la

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cuisse ou de la fesse ii la jambe correspondante, ce qui ne peut se faire que grftce à la flexion excessive du genou. Au bout d'une heure de cette attitude, les sujets (jui la subissent pour la première fois déclarent qu'ils ne pourront jamais la soutenir; et cependant après une semaine ou deux pendant lesquelles ils s'exercent à rester de plus en plus longtemps la jambe maintenue lléchie sur la cuisse par un bandage roulé, ils finissent par passer la nuit dans cette situation, et ils sont prêts à supporter douze ou quinze jours d'une immobilité qu'on n'aurait jamais pensé pouvoir leur infliger. »

Dans la position exacte où seront maintenues les parties, on moulera des attelles ou des valves plâtrées amovibles qui, après l'opération, seront réappli- (juées et fixées par des liens bouclés, des bandes ou des bracelets plâtrés. Pour le transport des lambeaux du bras sur la face, il faut recourir à des appareils fabriqués : corsets en cuir moulé, pourvus de gouttière articulée maintenue par des vis à pression ; ou bien une capeline, coiffant la tète, se rattachant à un corset, et sur laquelle l'avant-bras et le bras se fixent au moyen d'un long gantelet. L'a vivement, quand il s'agit de plaies en granulation, peut se faire par le simple grattage à la curette; mais il est préférable de disséquer au bistouri les couches fibreuses néoformées, sur lesquelles repose le lit de bourgeons, et les marges calleuses. Dans le cas de cicatrices bridantes, il faut les exciser assez pour obtenir le retour des parties à la position normale. Un suintement sanguin en résulte : il s'arrête par la compression au moyen de tampons aseptiques. — Le lambeau dessiné est disséqué du sommet à la base avec sa doublure de tissu cellulaire sous-cutané; le « dégraissement » du lambeau réduit sa vitalité; sur les bords, on peut toutefois rogner la graisse exubérante. Plus tard, si le pannicule adipeux forme une saillie anormale, il sera possible de faire des retouches. — Le lambeau, ajusté, est cousu au crin de Florence. Avant le pansement, veillez à ce que le pédicule ne soit ni tiraillé, ni comprimé; interposez entre les deux membres des coussins d'ouate aseptique. Enveloppez dans un épais pansement iodoformé-ouaté, méthodiquement compressif.

Vers le quinzième jour, on fera la section du pédicule : l'intolérance du malade, les difficultés de l'alimentation peuvent conduire à abréger ces délais. Il est possible, à ce moment, de pratiquer l'avivement nécessaire pour insérer ce pédicule à la place qu'il doit occuper ; ou bien, on peut remettre à quelques jours de là cette autoplastie complémentaire. — Des manipulations travailleront le lambeau, qui, manquant d'abord de mobilité et de souplesse, se confondra de plus en plus avec les environs cutanés et, obéissant à la traction excentrique, pourra en quelques mois doubler ses dimensions. Cette autoplastie rajeunie a donné d'excellents résultats. Elle a un désavantage : c'est le maintien prolongé des parties dans une immobilité rigoureuse ; et il faut une docilité rare pour garder, comme certains opérés de Von Hacker, l'attitude que figurent ses dessins. Pour les difformités cicatricielles des membres, partout où il faut une pièce de bonne étofic et non une fragile cicatrice, dans les points où se font des frottements, des appuis, dans les plis de flexion ou sur les saillies exposées, c'est une ressource précieuse qu'il faut préférer aux greffes épidermiques; hormis ces indications, ces dernières, sans donner une peau aussi mobile et aussi résistante, fournissent, en général, une suffisante couverture.

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