CICATRICES MALADES

Nous n'insisterons pas sur les démangeaisons, le prurit qui, si le malade se gralle avec excès, peut produire des ulcères rebelles, des ruptures de la cicatrisation; sur Vœdèrne. les ccchi/moses, les dilatations variqueuses, accidents exceptionnels et sans gravité: nous serons bref sur les douleurs qui souvent sont vives el tantôt dues à des filets nerveux inclus et comprimés dans les tissus

rétractiles, tantôt à des néoplasmes, à des né- ! vromes qui se développent à Textrémité section-

née des nerfs dans les amputations, tantôt à l'adhérence de la cicatrice qui, chez certains malades, provoque des soufl'rances intolérables. Enfin il est des cas où rien n'explique la névralgie ; on doit se demander si l'hygromélricité si remarquable des cicatrices n'est pas pour beaucoup dans sa production, et, de fait, on Fa souvent vue disparaître par l'application, dans les temps humides, de lames de ouate ou de peau de cygne. On aura recours, suivant la circonstance, à l'excision des névromes, à la libération des cicatrices et, lorsqu'il s'agit de névralgies simples, à l'emploi de narcotiques, belladone, aconitine, chloroforme et morphine.

Comme les autres tissus, les cicatrices peuvent être envahies par des néoplasmes : on a signalé le développement de cornes, et Martin en a vu une de 10 centimètres et contournée en spirale; ces tumeurs apparaissent à l'extrémité des moignons; elles tombent spontanément, mais en laissant parfois, au point dimplanlalion, des ulcérations rebelles. On cite des carcinomes, le plus souvent secondaires, et qui se montrent après une ablation incomplète; ils constituent aux seins le genre de récidive le plus ordinaire. On y rencontre aussi des cancroïdes primitifs, et Chaintrac a publié sur ce sujet une série d'articles dans la Gazette médicale. Ces épithéliomas se développent, tantôt dans un tissu cicatriciel, et tantôt au milieu d'un tissu bourgeonnant, plaie, ulcère, surface lupeuse ; ils succèdent aux irritations et affectent la forme papillaire ou la forme ulcéreuse. Ce sont des épithéliomas lobules typiques qu'il faut extirper. Enfin Nicaise et nous, avons signalé des dépôts tuberculeux, Nicaise dans des cicatrices consécutives à l'ouverture d'un abcès froid de la cuisse, et nous dans le cordon fibreux, vestige de fistule épididymaire.

FiG. t". — Développement névromalique des nerfs plantaires externes el plantaires internes dans la cicatrice d'une amputation tibio-tarsienne pour un écrasement du pied (pièce déposée par Jules Roux el Verneuil au musée Dupuytren).

a, artère tibiale postérieure. — b, nerf tibial postérieur. — c, névrome en plaque du nerf plantaire interne. — d, névrome arrondi du nerf plantaire interne. — e, petit névrome sur un filet du nerf plantaire externe. — f, cicatrice du moignon.

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MAI.ADIKS N'IHULENTES. 287

CIIAPITRK V MALADIES VIRULENTES

Les maladies virulentes sont provoquées par rinlroduclion dans Torganisme d'une substance appelée virus, que les recherches contemporaines assimilent aux ferments. — Les virus sont donc constitués par des êtres microscopiques dont la multiplication est si rapide que, en peu de temps, ils peuvent infecter toute ï'économie.

L'existence de ces microbes n'est pas prouvée dans toutes les maladies que la clinique accepte comme virulentes. Depuis les travaux de Pasteur, la démonstration de l'orig-ine parasitaire exige la découverte d'un germe dans l'organisme, son isolement par des cultures successives, puis la reproduction de la maladie primitive par son inoculation sur un autre individu. Cette série de preuves n'a pas été donnée pour la rage et la syphilis, les maladies virulentes par excellence ; on ne l'a guère administrée que pour le charbon, les septicémies, la morve, la tuberculose, le tétanos, l'érysipèle, les inflammations; pour la pourriture d'hôpital on n'a pas encore fourni les preuves directes, et c'est par voie détournée qu'on arrive à une démonstration péremptoire.

Le chapitre des maladies virulentes est devenu le plus important de la chirurgie : nous ne parlerons ici que du charbon et de la tuberculose, d'abord parce que beaucoup d'aifections parasitaires, la rage, la syphilis, la morve, sont surtout étudiées dans les traités de pathologie interne, puis parce que nombre d'autres, la suppuration, l'érysipèle, la septicémie, l'infection purulente, la pourriture d'hôpital, le tétanos, l'actinomycose, ont été décrites ou le seront dans d'autres chapitres. Nous ne présenterons aucun tableau d'ensemble des maladies virulentes, renvoyant pour cette étude à une série de livres ou d'articles parmi lesquels nous citerons :

Davaine et Rayep, Comptes rendus à l'Académie des sciences, 1850. — Pasteur, Étude sur le vin, ses maladies, etc. Paris, 1866. — Etude sur la bière, avec une théorie nouvelle de la fermentation, 1867. — Étude sur les maladies des vers à soie, 2 vol., 1870. — Études sur la maladie charbonneuse, 1877. — Sur le choléra des poules, 1880. — Sur le rouget du porc, 1882. — Sur la rage, 1882, 1885, 1886. — Chauveau, Nature du virus-vaccin. In Comptes rendus de rAcad. des sciences, février 1868. — Pasteur, Chamberland et Roux, Note sur l'étiologie du charbon. — Koch, Beitrage zur Biologie der Pflanzen, t. II, 1876. — Ecerth, Virchow's Archiv, 1880. — Fehleisen, /Etiologie des Èrysipeles, 1883. — Bouchard, Capitan et Ciiarrin, Notes sur le microbe et la maladie. In Bull, de VAcad. de rnéd., \). 1239, 1883. — Duclaux, Fermentation et maladies. Paris, 1882. — Le microbe et les maladies, 1880. — Gautier, Ptomaïnc et leucomaïne. In Bull, de VAcad. de méd., 1880. — Laveran, Traité des fièvres palustres, 1884. — Malassez et Vignal, Sur le micro-organisme de la tuberculose zoogloïque. In Arcli. de phys. nonn. et path., t. IV, 1884. — Miquel, Thèse de Paris, 1883. — Tyndall, De la fermentation et de ses rapports avec les maladies. Glasgow, 1876. — Ann. de l'Inst. Pasteur, de leur publication, 1887 à 1890.

[P. nocLvsri

TUBERCULOSE

La tuberculose est une maladie que caractérise l'apparition, dans les tissus, d'une néopiasie spéciale, le follicule tuberculeux, constitué par une cellule géante centrale, une zone tle cellules épitliélioùles intermédiaires, une zone d'éléments embryonnaires périphériques, et provoqué par l'introduction dans l'organisme d'un germe particulier, le bacille de Koch.

Historique. — Elle n'est connue que depuis le commencement du siècle. Laënnec en admit deux formes, la forme infiltrée, caractérisée par l'existence de « nappes », de masses blanches ou jaunes, et la forme miliaire, dans laquelle les tissus sont parsemés de petits corps isolés, sorte de poussière tuberculeuse, les « granulations grises ». Lebert admit ces deux variétés et, comme il avait déjà décrit la fameuse cellule, élément pathognomonique du cancer, il chercha et trouva le corpuscule tuberculeux, élément spécifique de 6 à 12 y., irrégulier, anguleux, sans noyau, légèrement gonflé par l'acide acétique. Il ne fallut pas de nombreuses recherches à ses successeurs pour prouver qu'il s'agissait là des débris de cellules desséchées et fragmentées.

Virchow vint tout à coup nier la forme infiltrée de Laënnec : pour lui, les nappes dégénérées ne sont que les vestiges d'une inflammation; le vrai tubercule est la granulation grise, qui n'a rien de commun avec les hépatisations caséeuses. Cette doctrine dualiste, accentuée par Niemeyer, acceptée en France par quelques rares cliniciens, eut une durée éphémère, et les travaux de Grancher, de Charcot, de Thaon, lui portèrent un coup mortel. On tient pour acquis que les infiltrations en nappe et les tubercules miliaires ne sont que les formes dérivées d'une même maladie. Mais déjà s'était posée une question nouvelle : La tuberculose est-elle une maladie virulente? — Les expériences de Villemin, puis celles de R. Koch, y répondirent par l'affirmative, et nous entrons dans la période contemporaine, marquée par les découvertes les plus fécondes :

Villemin, Communication à l'Académie de médecine, 5 décembre 1863. — Élude sur la luijerculose. in-8°. Paris, 1868. — Communication à l'Académie de médecine, 8 avril 1868. — IIÉRARD el CoRML, Dc la phthisie pulmonaire, in-8". Paris, 1867. — Cualveau, Transmission de la luberculor-e par les voies digeslives. In Bull, de t'Arad. de méd., 1874. — Grancher, De l'unité de la phtisie. Paris, 1872. — Hippolyte Martin, Recherches anatomiques, pathologiques et expérimentales sur la luljcrculose. Thèse de Paris, 1879. — Pseudo-tuberculose expérimentale. In Arrh. de ;//(î/s., 1880 et 1881. — Faisans, Revue générale sur la tuberculose. In Rev. des sciences méd., 1881. — Hanot, art. Phtisie pulmonaire. In Nouv. Dict. de méd. et de cliir. prat. — R. Koch, Communication faite le 24 mars à la Soc. phys, de Berlin, et publiée dans le Berl. klin. Wocli., 10 avril 1882. — Miltheilungen des k. Gesundhcilsamtes. Berlin, 1884. — Malassez et Vignal, Société de biologie, séances du 12 mai et du .3 juin 1883. — Arch. de physiol., 13 avril 1884. — Cornil et Babès, Les Bactéries, Tuberculose, p. 658. Paris, 1886. — Congrès de la tuberculose. Paris, 1888, 1891 et 1895. — Lannelongle, La méthode sclérogèneT In Bull, de l'Acad. de méd., 5" série, t. XXVI, p. 11, 1891, et Tuberculose chirurgicale (coll. des aides-mémoires de Léauté), 1894. — Borrel, Tuberculose pulmonaire expérimentale et tuberculose expérimentale du rein. In Ann. de l'Inst. Pasteur, p. 589, 1895, et p. 85, 1894. — Strals, Tuberculose et infection secondaire. In Sem. méd., 50 mai 1894, et la Tuberculose et son bacille. Paris, 1895.

[P RECLVS'i

TUBERCULOSE

Étiologie et pathogénie. — La tuberculose était pour les pathologistcs, le type (les niaUulies « spontanées » lorsque, le 5 décembre 1805, Villemin, devant l'Académie de médecine, la déclara inoculable et par conséquent contagieuse. En insérant des produits tuberculeux dans les tissus de plusieurs lapins, il leur avait communiqué la tuberculose, et rexpéricncc fut répétée par lui et par ses imitateurs un trop grand nombre de fois avec un résultat identique, pour que le résultat pût en être mis en doute. On objecta bien que le traumatisme léger, nécessité par l'inoculation, suffisait pour faire naître la tuberculose chez le lapin, animal « follement » prédisposé à la tuberculose, mais une double série d'expériences eut raison de cet argument. On eut recours non plus au lapin, mais au cochon d'Inde, au chat, au chien, aux singes même; puis, au lieu d'insérer les substances tuberculeuses dans une plaie cutanée, Chauveau, puis Pauli, les firent manger à des animaux chez qui le développement de la maladie en prouva la transmission par les voies digestives sans traumatisme préalable.

Battus sur ce point, les adversaires de l'inoculabilité montrèrent que, dès 1867, Lebert et Wyss avaient provoqué l'infection tuberculeuse chez des animaux, en injectant sous la peau du pus, des débris de cancer, du parenchyme pulmonaire enflammé; des expériences d'Empis, de Colin, de Cohnheim, vinrent à l'appui de cette affirmation que semblaient corroborer certains faits de Brown-Séquard. N'avait-on pas vu des poudres inertes comme le lycopode, des substances irritantes comme le poivre rouge et la cantharide, provoquer, dans les tissus de l'animal, des granulations semblables à celles de la tuberculose? Pour avoir raison de ce nouvel argument, il ne fallut rien moins que les recherches d'Hippolyte Martin, dont les travaux ont fini par dissiper les derniers doutes. L'inoculation de produits tuberculeux , et celle de substances inertes peuvent, l'une et l'autre, amener le développement de nodules miliaires d'apparences identiques. Mais tandis que les granulations qui dérivent d'une inoculation non tuberculeuse perdent bientôt toute activité, et, inoculées à leur tour, n'amènent dans les tissus qu'une prolifération presque nulle, les autres, celles qui sont nées d'une infection tuberculeuse, conservent leur puissance initiale, et la dixième comme la deuxième inoculation reproduira le nodule. Le virus se revivifie, il fait souche dans chacun des organismes où on le dépose. Il existe donc un tubercule « infectant, un tubercule légitime », d'une essence différente de celle des nodules nés de produits non spécifiques. Plusieurs expérimentateurs, après avoir contrôlé les recherches d'H. IMartin, en affirmèrent la réalité; Toussaint alla môme jusqu'à déclarer que l'inoculation en série des

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2^ édit. — I. l!)

FlG. 18.

A. Pseudo-tuberculose zoogléique. (Poumon de poule. B. Tuberculose. (Foie de faisan.)

M.\LAl)ii:s \I1UI. ENTES.

produits tuborculoux en auginenle lénor^ic : ils (Icvieiiiient d'autant plus actifs (pu' leurs passap:es sont plus nombreux à travers des organismes dilTérents. Ces faits établissent sans conteste ({ue l'inoculation transmet d'animal ;\ animal, un virus nécessaire à léclosion de la tuberculose : il ne s'ai^issait j)lus cpie d'isoler ce conlafîe. A la vérité, le terrain était piéparé par la découverte fondamentale de \'illemin. et Koch n'avait plus ipi'à trouver pour la tuberculose ce que Rayer l'I Davaine avaient établi pour le charbon: Pasteur poiu- le choléra des poules et le !ouget du porc; Bouchard, pour la morve; îS'epveu et Huëter, pour l'érysipèle. Robert Koch a démontré (pi'il existe dans les nodules tuberculeux des bacilles de forme spéciale et désormais connus sous le nom de bacilles de la tuberculose ou bacilles de Koch: ils ont pu être isolés, ensemencés dans des bouillons stérilisés, et les germes de ces cultures, injectés aux animaux, ont provo(pié chez eux le développement de la tuberculose; la démonstration est donc complète et la série de preuves a été fournie, qu'on exige pour classer une all'ection au rang des maladies virulentes. Les méthodes de préparation que proposait Koch pour démontrer Texistence dans les tissus des germes de la tuberculose étaient compliquées; Ehrlich (') les a modifiées : rien n'est plus facile aujourd'hui, en traitant les tissus par la fuchsine et le violet de méthyle, ([ue de déceler les bacilles de Koch, qui apparaissent colorés en rouge au milieu des cellules violettes.

Ce sont des bâtonnets d'une longueur moyenne de o à 4 a. Les plus petits peuvent n'avoir que 2 ;x, les plus longs ne dépassent pas 6 a. Leur largeur, plus uniforme, est de 0|x,3 à 0u,5. Ces bacilles, en général, homogènes, sans renflement appréciable à leurs extrémités, sont souvent recourbés en crochets ou infléchis sur eux-mêmes; ils contiennent parfois dans leur intérieur des grains dont l'un, situé soit à l'extrémité du bacille, soit en un point quelconque de sa longueur, constitue un nœud ou un renflement dont le diamètre dépasse le diamètre moyen du micro-organisme; ce sont probablement des spores. Leur résistance aux agents de destruction est extrême. « Ils se retrouvent, disent Cornil et Babès, pendant un temps indéfini, dans les crachats qu'on laisse putréfier; au bout de trois mois ils y étaient aussi nombreux et aussi caractéristiques » et jouissent de leur virulence, puisque, injectés dans les tissus d'un lapin, ils provoquèrent le développement d'une tuberculose. Malasscz et Vignal ont insisté sur cette vitalité; non seulement ils résistent à la putréfaction, mais au dessèchement prolongé et à l'action du suc gastrique.

Leur culture fut faite par Koch, dans le sérum sanguin du bœuf ; des colonies apparaissent qui peuvent servir pour des cultures nouvelles; ces ensemencements continuent d'une manière indéfinie, et les germes prélevés sur un quelconque des tubes de la série provoquent le développement de la tuberculose. Malassez et Vignal ont cherché vainement le bacille de Koch dans 4 cas de tuberculose inoculée; ils ont trouvé dans les tissus malades des microcoques immobiles, éléments de Ou.,r) à 1 ;j. de longueur sur Oa,o d'épaisseur, tantôt isolés.

FiG. l'J. — Cil 11 lire ilu bacille de Koch.

(*) Ehrlich, Deutsche med. Worhenschrift, 1882.

[P HECLDS.]

TUBERCULOSE