JI

lant^M lôunis deux par deux ou mi^me allongés en courtes chaînettes de trois, (luatre ou ciinj grains: ils se p^rouponl en « zoogla'es »; Malassez et Vig-nal les ont vus rayonner ci s'étendre excenlriiiuenienl. Ksl-ce là un microbe nouveau? Faut-il admettre qu'à côté du bacille de Koch, des zooghiees de Malassez et VignaK il y aurait encore le monaf^ tiiberculosiou de Klebs, le microbe de Toussaint et d'AulVcvht, certains grains signalés par Cornil et Babès? L'unité de la tuberculose est-elle menacée ou ces diverses variétés ne seraient-elles qu'une des phases du bacille ordinaire? Tontes questions auxquelles on ne répond pas encore.

Comment les bacilles de la tuberculose, répandus partout où se trouvent des agglomérations humaines, pénètrent-ils dans l'organisme? La porte d'entrée la

FiG. 50. — Crachats de phtisique.

FiG. 31. — Culture du bacille de Koch.

plus habituelle est la voie pulmonaire; les germes flottant dans l'atmosphère, sans doute avec les débris des crachats desséchés, sont absorbés pendant la respiration et vont se déposer sur la muqueuse nasale, le pharynx, le larynx, la trachée, les bronches, les alvéoles pulmonaires; si ces tissus sont recouverts de leur épithélium, l'inoculation n'a pas lieu, mais si une inflammation préalable, un catarrhe a desquamé la muqueuse, la pénétration peut se faire et les germes coloniser, à moins que les éléments ne parviennent à repousser l'agression. La clinique et l'expérimentation s'accordent pour considérer l'invasion par le poumon comme la plus fréquente. Ne voyons-nous pas presque toujours les voies respiratoires les premières atteintes et le plus gravement? N'a-t-on pas rendu les chiens tuberculeux en pulvérisant dans leur niche des crachats de phtisiques? Smith a trouvé des bacilles dans de la ouate au travers de laquelle il avait fait respirer un malade atteint de cavernes.

La peau entamée, ouverte par un traumatisme ou par un processus inflammatoire et ulcéreux, livre passage à l'ennemi. Verchère(') en cite de nombreux exemples, multipliés depuis, et l'on n'a plus besoin de recourir au cas de Laënnec ; l'inoculation se fait tantôt sur place, le bacille colonisant au point où il aborde les tissus, tantôt à distance, les microbes emportés par les lymphatiques échouant dans les ganglions dont ils provoquent la régression caséeuse. Mais nous avons déjà insisté, après Besnier, Vidal, Hanot, Merklen, P. Raymond, Nocard, sur le danger de toucher aux produits tuberculeux quand le tégument externe porte des excoriations. Verneuil, Gohnheim, Verchère et Fernet ont pensé que les organes génitaux pouvaient, au cours du coït, ouvrir la voie aux

(') Verchère, Des portes d'entrée de la tuberculose. Thèse de Paris, 1884.

[P RECLUS

2y2 MALAl)Ii:S VIRULKNTLIS.

bacilles. Nous avons coinballu celle opinion ('). I)"abortl, les l'ails clini(iues invoqués n'ont aucune valeur: puis nos stalistitpies personnelles comprenant \'i cas recueillis dans la clientèle privée, nous ont permis d'affirmer que dans aucune de ces observations la tuberculose i,'-énitale n'avait pour orij^ine le coït entre tuberculeux: tous les cas dovarite et dépididymites survenus chez des enfants vieri^es en lémoiiifnent : ajoutons que si le sperme peut contenir des bacilles, comme W'eiiicrt la soutenu, ce sperme contaminé souille la vulve et le col de lutérus. où de\ l'ait se produire rinoculation directe: or, on sait combien sont exceptionnelles les ulcérations tuberculeuses de la vulve, du vagin et du col. Les conditions sont i)lus défavorables chez l'homme : en supposant que le pénis rencontre un mucus utéro-vaginal peuplé de bacilles, ainsi que Babès en a signalé, (piel voyage faudrait-il au micro-organisme pour atteindre l'épididyme où la tuberculose .se développe, car le gland et le canal uréthral ne sont pour ainsi dire jamais frappés! Est-il raisonnable d'admettre qu'un microbe immobile, sans mouvement propre, accomplisse ce long trajet avant d'être balayé par le flot d'urine, qui, plusieurs fois par jour, fait irruption dans le canal?

L'infection par les voies digestives est indiscutable depuis les expériences de Chauveau et de Pauli; les animaux nourris de matières tuberculeuses n'ont pas tardé à contracter la tuberculose, dont les lésions atteignent d'abord la muqueuse intestinale. Des poules qui picorent des crachats de phtisiques sont envahies par les granulations. Au second congrès de la tuberculose, on a publié des observations qui montrent l'infection produite dans l'organisme humain i)ar l'ingestion provenant de bestiaux malades : tous les médecins ont été unanimes à reconnaître les dangers de l'absorption du lait des vaches pommelières. En 1884, Hippolyte .Martin avait inoculé le péritoine du cobaye avec du lait vendu par des fournisseurs de Paris et obtenu 5 fois sur 9 des résultats positifs. Ce nest donc pas seulement parce qu'elles sont chétives qu'on repoussera les nourrices phtisiques.

La question de l'hérédité tuberculeuse est agitée depuis plusieurs années : les bacilles de la mère peuvent-ils traverser les vaisseaux du placenta et infecter l'embryon ou le fœtus? Les recherches de Landouzy et Martin (-) semblaient prouver que, chez les animaux, ce passage est possible. Cette assertion a été contestée, et Sanchez Toledo (^) nous dit : « Tous les faits expérimentaux établissent la non-transmissibilité du bacille de la tuberculose de la mère au fœtus. » Cependant la théorie de Landouzy et Martin, adoptée par Weigert, qui a trouvé le bacille de Koch dans le sperme, et par Baumgarten, qui a décelé sa présence dans l'ovule artificiellement fécondé, n'a pas sombré: la clinique montre certains cas indiscutables de tuberculose génitale : nous avons vu naître d'une mère phtisique, et qui mourut quelques semaines après l'accouchement, un enfant dont la peau et le tissu cellulaire étaient infiltrés de gommes tuberculeuses. Le mémoire de Landouzy et Oueyrat ne saurait laisser subsister de doute, et l'inoculation de la mère au fœtus est hors de conteste.

Mais cette contamination directe est exceptionnelle, et nous ne pensons pas, avec Cohnheim, que les bacilles, transmis au fœtus par le père ou la mère,

(•) Paul Reclus, Recherches chirurgicales de l'IIôtel-Dieu. Paris, 1888.

(*) Landouzy et II. Martin, Faits cliniques et expérimentaux pour servir à l'histoire de l'hérédité de la tuberculose. In Revue de méd., 1885.

(^) S.IlNChez Toledo, Transmission de la tuberculose de la mère au fœtus. In Arch. de méd. expérim., 5 juillet 1885.

[P RTCLUS]

TUBERCULOSi:. '20."

reslenl dans Torganismo à l'ôlal lalciil jnsciu'à ce ((ii(> sonne riicuro, souvent tardixo. de leur envaliissemenl. Nous eroyons que si, par exception, les ascendants Iranslèrent aux descendants « la graine » de la tuberculose, d'ordinaire ils leur lèguent surtout « le terrain » propre à la germination de cette graine. Si le Itacille est la condition indispensable de la tuberculose, il n'en est pas la condition sulTisante; il faut que l'organisme « consente » à l'invasion, qu'il olïVe un sol favorable où les germes puissent pulluler. Nous les avons non seulement autour de nous, mais en nous. Ils arrivent dans nos poumons avec l'air, dans nos voies digestives avec les aliments, dans notre sang à travers le placenta maternel; notre peau, nos muqueuses, ont des éraillures par où ils abordent nos tissus.

Si donc nous ne sommes pas tous infectés, c'est que nos éléments anatomiques se défendent : il faut, pour que l'organisme succombe, certaines déchéances étudiées par les anciens cliniciens. Toutes les causes qui peuvent nous déprimer : la respiration d'un air vicié, une nourriture insuffisante, une habitation humide, les excès, les fatigues, l'absence de sommeil, les passions tristes, les maladies antérieures, coqueluche, fièvre typhoïde, rougeole, scarlatine, peuvent mener droit à la tuberculose, et c'est en ce sens que l'hérédité joue un rôle considérable : les alcooliques, les syphilitiques, s'ils sont débilités, les tuberculeux donnent naissance à des affaiblis, terrain de choix où les germes vont prospérer. Vidons enfin la vieille querelle des relations de la scrofule et de la tuberculose : la scrofule serait un état constitutionnel, un vice de nutrition qui rendrait imminente la pullulation du bacille. Ainsi, les individus à peau blanche et fine, à cheveux roux, « les Vénitiens », seraient, selon Landouzy, tout comme ceux qu'aurait frappés autrefois la variole, un sol fertile au développement du microbe : il faudrait, chez eux, recourir à l'hygiène la mieux suivie, à la thérapeutique la plus minutieuse pour modifier et fortifier l'organisme.

La tuberculose envahit souvent plusieurs tissus à la fois; le poumon est d'ordinaire le premier atteint ; les autres viscères se prennent à leur tour. Mais ce n'est pas toujours le cas, et les néoplasies peuvent se déposer en un point où elles évolueront sans se généraliser; il n'est même pas rare d'observer laguérison spontanée de ces foyers infectieux. Ce sont là les tuberculoses locales, sur lesquelles Cruveilhier avait si justement insisté, et sur l'importance desquelles nous sommes revenu un des premiers dans notre thèse de 1876 ('). Depuis, leur existence a été mise hors de doute par une série de travaux sur les gommes scrofuleuses de la peau et du tissu cellulaire sous-catané, sur les synovites fongueuses, les arthrites, les ulcères de la langue; grâce à elles, nous avons à nous occuper ici de la tuberculose ; en effet, en se montrant sous la forme d'un foyer circonscrit, accessible à l'opérateur, elle passe dans le domaine de la pathologie externe et, de tous les côtés, elle louche maintenant à la chirurgie.

Tandis que l'organisme reste sain, un tissu ou un organe peut s'affaiblir; il devient un « lieu de moindre résistance » où se cantonnera la tuberculose. L'inflammation et le traumatisme créent ces « tares » locales et « font un lit à la tuberculose ». Parfois même, ils sont la cause de l'infection : Verneuil, et nous après lui, avons insisté sur ces auto-inoculations interstitielles qui permettent de comprendre comment sont envahis les viscères, rate, cerveau, œil, articulations, os, tous les organes, enfin, qui ne sont directement recouverts ni par la

(') P.WL Reclus, Du tubercule du testicule et de l'orchite tuberculeuse. Tlièse de Paris, 1876.

[P. BECLVS.-J

294 MALADIFS XIHII.KNTES.

peau ni par les nnuiiicusos. Les hjuillcs pcMit'Ii-ciil par (pi('l([uo fissuro du tégument externe, par une tles([uamation, des voies aériennes et digestives. Ils peuvent s'arrêter en ee point et y eréer une colonie; mais ils j)euvent aussi arriver jusqu'à un vaisseau; le courant lymphati(jue ou sanguin les emporte; ils roulent, sans doute i\ l'élal de spores, car le Ijacille anaéi'obie ne saurait vivre au milieu des globules rouges chargés d'oxygène.

Ou'un traumatisme survienne : la rupture «l'un vaisseau verse les spores dans les mailles des tissus ainsi enseniencés: mais les germes restent souvent stériles; ils tombent dans un terrain infécond ou, d'après une autre métaphore, au milieu d'éléments anatomiques (pii savent se défendre contre les assaillants. Si, au contraire, ces tissus sont atteints de ([uelque tare, d'une déchéance organique, une prolifération des bacilles aura lieu sur ce point, qui deviendra le siège dune tuberculose primitive, qui tantôt se localise et tantôt envahit d'autres régions. L'exjiérience de Max Schiller montre le mécanisme de cette auto-inoculation. On contusionne la jointure d'un chien : une arthrite traumatique se développe, mais si, dans les veines de l'animal, on injecte en même temps des crachats tuberculeux ou des détritus de poumons dégénérés, les follicules types apparaissent bientôt dans les bourgeons de la synoviale enflammée, et c'est une arthrite bacillaire qui se développe.

Anatomie pathologique. — Il existe deux formes anatomiques de la tuberculose: dans l'une, les granulations sont isolées; dans l'autre, elles sont confluentes, juxtaposées, sans tissu sain intermédiaire. Mais l'analyse histologique démontre que la tuberculose infiltrée et la tuberculose miliaire sont composées de cellules groupées en une série de corps nommés par Charcot follicules tuberculeux. Si les follicules microscopiques sont réunis en quantité suffisante, il en résultera une masse visible à Tœil nu, le nodule miliaire, granulation grise, dure, à relief notable, d'un volume qui ne dépasse guère 1 millimètre, semi-transparente à sa périphérie, opaque à son centre, entourée souvent d'une zone vascularisée. Si ces granulations se fusionnent, si elles s'entassent sans ordre dans une masse de tissu embryonnaire, on a la tuberculose infiltrée, et c'est ainsi qu'on revient au point de départ : les deux formes de la tuberculose sont réductibles au follicule tuberculeux dont l'étude demeure le point important.

Le centre en est constitué par une ou plusieurs cellules géantes, d'un diamètre énorme, arrondies ou irrégulières et munies alors de prolongements protoplasmiques; elles sont opaques et le nombre de leurs noyaux est souvent considérable. Leur fréquence dans les follicules est telle, FiG. 52. — Cellule gé;mte. (laprèsCornihçà et qu'elles sont presque caractéristiques de

là on aperçoit, entre les noyaux, des amas de ^^ tuberculose, bien qu'on les ait renconbacilles. ' ^

trées dans d'autres productions pathologiques. On discute sur leur origine, que les expériences de Borrel paraissent avoir quelque peu éclairée ; si l'on injecte dans une veine de l'oreille d'un lapin une culture pure de tuberculose humaine et si l'on sacrifie sans tarder l'animal, on trouve, dans les capillaires du poumon, les bacilles contenus dans des leucocytes polynucléés. Ceux-ci s'accumulent en certains points et, vers le

[P RECLVS ]

TL IJKUC.l l.OSK. '2%

ciiuiuièmc jour, la pclilc masse tjirils fonnont, se iVa^nionli', se désaj^rè^e en une poussière nucléaire; les bacilles vicloiieux dans leur lutte contre les leucocytes polviiucléaires son! désormais lii)res au milieu des dél)ris d(^s noyaux et du protoplasma. Alors accourent les leucocytes mononucléés ({ui incorporent les i)acilles et la cendre des grosses cellules détruites, puis ils se rejoignent, s agglomèrent, et rusionnent leur proloj)lasma en une masse unique cpii va constituer la cellule géante, le centre du tubercule initial. Ce processus s'observe soit dans l'intérieur d'un capillaire, soit, moins souvent, dans un alvéole : des lymphocytes les enveloppent bientôt et augmentent dautant le follicule en l'ormalion. Mais sa durée est éphémère; dès le vingtième jour, sa caséification commence, ces leucocytes mononucléaires accumulés en cellule géante se désagrègent à leur tour, et les bacilles, une seconde fois libérés, sont saisis par les grandes cellules (pii circulent dans le réseau lymphatique et qui vont les porter près ou loin pour une colonisation nouvelle et l'apparition de nouveaux follicules.

Cette pathogénie, adoptée par Metchnikoff, est contestée par d'antres, et les cellules géantes ont peut-être une origine multiple; elles seraient dues, soit à la coalescence de plusieurs cellules lymphatiques, soit au bourgeonnement vasculaire des éléments vaso-formateurs, soit à l'hypertrophie et à la confluence des cellules épithéliales de certaines glandes ou des cellules endothéliales des petits vaisseaux ou des séreuses. Au demeurant, dès que les bacilles de la tuberculose se trouvent au contact d'une des cellules épithéliales ou endothéliales ou des globules blancs, ces éléments s'hypertrophient, se fusionnent, et la cellule géante est constituée. On y trouve des bacilles, tantôt rares, tantôt assez nombreux pour en remplir l'élément.

Autour de la cellule géante, on voit, formant comme une collerette, deux ou trois rangées concentriques de cellules dites épithélioïdes, remarquables par le volume de leur protoplasma; elles sont granuleuses et leur noyau a disparu par dégénérescence: parfois il est des plus nets. Enfin, en dehors des cellules épithélioïdes, on rencontre la zone des cellules embryonnaires dont l'étendue est souvent considérable; elles s'infiltrent dans les tissus voisins auxquels elles se substituent ; leurs traînées les plus éloignées se continuent avec les zones embryonnaires des follicides adjacents et forment des dépôts volumineux, noyaux conglomérés, masses tuberculeuses qui ne tardent pas à subir des modifications importantes : tantôt, et c'est le cas le plus rare, le nodule devient fibreux, tantôt il régresse et l'on assiste à la fonte caséeuse du tubercule.

La HiU) formation fihreu^ic, sur laquelle insiste Grancher, est rare; les éléments embryonnaires contenus dans le nodule s'organisent; la petite masse devient résistante, dure, et le microscope la montre constituée par une trame dense, homogène, renfermant des cellules atrophiées et peu abondantes; les vaisseaux ont disparu et les tumeurs pâles, grises, semblables à de petites perles, restent stationnaires au milieu des tissus, sans présenter de modifications nouvelles. Dans d'autres cas, le dépôt se dessèche; la graisse se décompose en acides gras et en cholestérine; puis des granulations calcaires se déposent au milieu des tissus résorbés; elles se soudent les unes aux autres et constituent ces concrétions d'une dureté de pierre et désignées sous le nom de « tubercules crétacés ».

Mais, le plus souvent, l'amas de tubercules subit la (légénérescence casr'emc: les tissus néoformés se ramollissent; ils se liquéfient en quelque sorte, et la tumeur primitive est remplacée par une matière puriforme confondue autrefois avec le contenu des abcès chauds, mais qui en diffère même à l'œil nu. C'est

[P RECLUS

296 MAI.ADIKS VIRULENTES.

une sérosilô plus fluido, lonanl on suspension des particules solides, des flocons blancs ou jaunes qui peuvent alleindre la grosseur d'une amande; ils adhèrent aux parois de la cavité ou flottent sous forme de lambeaux membraneux. On* connaît le mécanisme daprès lequel cette matière liquide succède à la masse solide du néoplasme primitif -. les cellules des conglomérats l'oiliculaires sont privées de vaisseaux, l'oblitération du canal sanguin étant de règle dans les néoplasies tuberculeuses; les éléments, mal nourris par une imbibition insuffisante, deviennent opaques, se remplissent de granulations graisseuses, se fragmentent et se transforment en un licpiide séro-purulent dont la quantité s'accroît à mesure que la mortification détruit la tumeur. Nous n'insisterons pas sur les destinées de ces collections puriformes; nous ne montrerons pas comment s'organise la membrane qui les enveloppe et comment ce tissu nouveau se détruit à son tour, agrandissant d'autant la caverne tuberculeuse: il nous faudrait entrer dans les cas particuliers et (juitter Tanatomie pathologique générale. Mais les données précédentes nous mettront en mesure d'aborder les tuberculoses locales, celles qui atteignent les os, les articulations, l'œil, le larynx, le voile du palais, le pharynx, la région anale, le testicule, l'épididyme, la mamelle et la peau. Nous nous contenterons de décrire les aljcès froids, après avoir esquissé le traitement de la tuberculose en résumant l'étude que Forgue et nous en faisons dans notre Traité t\c thérapeutique.

Si la tuberculose atteint une seule région et s'y localise, ne pourrait-on, en se hâtant d'extirper le foyer primitif, préserver l'organisme des inoculations secondaires, qui partiront de ce foyer pour envahir l'économie? Les bacilles migrent par des voies diverses, et leur présence au milieu des tissus est un danger permanent. Aussi, lorsqu'un os, une articulation, ou un ganglion lymphatique, la muqueuse ou la peau, la langue ou le testicule sont pris sans altération concomitante des viscères, pourquoi ne pas trancher le mal avant qu'il gagne le poumon"? — De ce jour, l'ablation totale comptait des partisans d'autant que celte revision doctrinale coïncidait avec le progrès de l'antisepsie : la tuberculose était entrée dans la chirurgie au même titre que le cancer.

Elle non est pas sortie; mais l'observation clinique a modifié les lignes originelles de cette doctrine, et l'assimilation entre la tuberculose et le cancer ne pouvait tenir devant les faits. D'abord on sait que l'évolution de la première ne conduit pas, comme le second, vers une mort ceilaine : le nodule spécifique a une double tendance, l'une plastique et l'autre destructive; en dehors des cellules centrales qui meurent se trouvent, à la périphérie, des éléments jeunes qui peuvent s'organiser en tissus fibreux: ils forment des strates épaisses autour du noyau caséeux; la résorption des liquides et des particules solides en régression graisseuse s'accentue, et du foyer tuberculeux il ne reste qu'un nodule cicatriciel. La bactériologie a fait pénétrer dans l'intimité de ce processus de guérison qui n'est, au total, qu'un travail de défense phagocylaire. Au contact d'un foyer bacillaire, les premières cellules mobilisées pour la phagocytose sont tuées par les produits bactériens : elles sont atteintes dune nécrose de coagulation. Ainsi, se forment les masses caséeuses. Mais, au pourtour, les cellules, appelées pour la lutte, vivent et s'organisent en une barrière de couches conjonctives.

On ne compte plus les observations de ce genre, et, au hasard des autopsies, les reliquats d'une tuberculose éteinte ont été rencontrés dans les poumons, et

[P RECLUS

TlBKHCrLOSi:. 2!)7

même dans le corveau ou les méninges. Il n'esl guère dorgane où l'on n'ail noté ces cicatrices : nous les avons étudiées dans la glande spermati(jue, où Taspeel du loyor guéri dilYère suivant (|u"il siège dans lépidid yme et le testicule. Dans lépidiilyme, la masse crayeuse est sèche, presque pulvérulente et entourée diiue coque fibreuse dont les parois mesurent parfois plus de 1 centimètre d'épaisseur. Dans le testicule, on aperçoit, au milieu de la substance séminifèrc un peu sclérosée, des nodules opalins, laiteux, semblables à des perles. La disparition du loyer peut se faire par transformation kystique. Les parois qui entourent la masse caséeusese transforment en une membrane; le contenu devient plus fluide; le liquide, chargé de particules graisseuses, se clarifie; il est d'abord jaune, puis il se décolore et finit par être transparent. Il peut y avoir disparition complète de la lésion : Charvot (') affirme que, dans un cas, « il lui fut impossible de découvrir sur le cadavre la place occupée quelques mois auparavant par une gomme scrofuleuse de la région malaire ». Cette guérison spontanée est d'une importance telle que Grancher a cru devoir la fixer dans la définition même du luljercule, qui est pour lui « une néoplasie inflammatoire à tendance fibro-caséeuse ».

La tuberculose ne tue donc pas fatalement comme le cancer; elle peut même guérir, et c'est le premier argument qu'on opposa à ceux qu'armait une chirurgie trop entreprenante. Verneuil (^) en formula un second : Le dépôt tuberculeux est un foyer infectieux où le traumatisme opératoire n'est pas sans danger; ce traumatisme peut inoculer les tissus périphériques sains, en y insérant des germes échappés de la masse caséeuse; il ouvre les vaisseaux blancs et rouges, voies que pourront parcourir les bacilles, soit pour former là des colonies secondaires, soit même pour envahir tous les viscères ou se jeter sur toutes les séreuses. Cette récidive sur place, cette production de foyers secondaires et cette infection généralisée répondent aux trois modes d'auto-inoculation établis par Verneuil et acceptés par Volkmann et Koning (^).

La récidive locale est fréquente : il ne s'agit pas toujours d'auto-inoculation : on avait laissé dans la plaie quelque traînée tuberculeuse, source d'abondante repullulation. Ce mécompte peut survenir dans les interventions les plus larges- « Vous faites un évidement osseux, dit Trélat (*), vous avez appliqué la bande d'Esmarch, et vous y voyez clair; vous croyez l'opération complète : l'os oflVe à votre vue l'aspect, à vos instruments la résistance de l'os sain. Dans ces conditions, si rassurantes en apparence, vous pouvez vous être trompé, parce qu'il existait sur les confins de votre champ opératoire des lésions que rien ne vous permettait de reconnaître, ni votre œil, ni votre instrument, pas plus que vous ne pouvez deviner qu'une poutre brûle silencieusement sous votre plancher intact. »

L'anatomie pathologique explique ces insuffisances opératoires. Lannelongue a montré, dans la paroi des abcès froids, les bourgeonnements périphériques, les diverticules tuberculeux qui s'insinuent dans les interstices musculaires, le long de la gaine des vaisseaux ou des tendons, et dans les espaces celluleux où foisonneront les bacilles. Ollier (^) apprend la difficulté d'établir les limites

(') Charvot, Revue de rhirurgie, ISS^.

(-) Verneuil, Études sur la tuberculose, [" fasc. p. 2i6.

(') Volkmann, Dents. Zeits. fiir dur., XXIV, 5 el 4, p. 4Ô5, 1886.

(*) Trélat, Leçons cliniques sur la tuberculose. In Progrès médical, p. 530, 25 juin 1886.

(^) Ollier, Tuberculose articulaire. In Revue de chirurgie, p. 181, 1885.

[P. RECLVSI

298 m.\lai)If:s virulentes.

cxacles (lo la lésion dans les osli''o-arlhrilt's fongueuses: on ne (liagnosli(iuera pas toujours les depuis profonds, « quehpu' soin ([ue l'on prenne de recheieher à la surface de l'os les godets ou les érosions (|ui peuvent conduire le stylet dans les foyeis teniraux »: d'autant (pi'il faut eonipler avec les amas sous-chondraux et sous-périosti(|ues. \"erneuil a vti. dans les osléo-artliiites des interlignes radiocarpions et tihio-tarsiens. les gaines tendineuses bourrées de Ibngosilés que criblent des follicules : c(>s lésions écliap|)ent à des anipulalions parcimonieuses. Debove et lîouilly ont prouvé (pie les bacilles soid parfois abondants dans les tissus qui entourent la zone malade et dont l'aspect paraissait sain. Enfin Hanot dit qu'il est souvent impossible de décider où s'arrête l'inflammation tuberculeuse et où commence l'inflammation de voisinage.

Aussi, dans la plupart des cas, la récidive a pour origine un reliquat de la lésion primitive. L'hypotbèse de l'inoculation de la plaie opératoire par le virus est ilifficilement admissible. Certes on peut semer le bacille dans le curage des abcès froids et dans les sections nettes et les opérations réglées; mais l'expérience a démontré combien sont infertiles ces infections directes, dont la clinique ne fournit que de rares exemples. Armand Lefèvre en a réuni oO observations: mais, outre (pie beaucoup sont contestables, ce nombre est infime quand on songe à la fré(pience de la tuberculose : nous la c(jtoyons, nous la louchons tous les jours, et les excoriations de la peau, les plaies ne sont pas exceptionnelles. La récei)tivité du tégument externe et du tissu cellulaire est décidément peu considérable.

La récidive locale est donc le fait de l'insuffi-sance opératoire, et l'auto-inoculation de la plaie n'est, d'ordinaire, pour rien dans ce retour olTensif. Mais elle joue un rôle dans l'apparition des foyers à distance et dans les infections généralisées. Sans doute un noyau peu éloigné a parfois pour origine un bourgeon pariétal, une galerie fistuleuse, une traînée néoplasique détachée comme un rameau secondaire de la lésion primitive; mais il faut compter aussi avec le courant lymphati(pie : comme dans les néoplasmes malins, les colonies bacillaires émigrées du « tuberculome » peuvent suivre la voie des vaisseaux blancs. Velpeau et Duhar ont signalé les adénites de l'aisselle provoquées par des noyaux caséeux de la glande mammaire: Charvot a vu les mêmes adénites compliquer une osléo-périostile tuberculeuse de la région pectorale; Hervouet a montré l'envahissement des ganglions bronchiques et médiastinaux consécutifs à la phtisie pulmonaire: Cauchois cite un cas d'adénite inguinale après une tumeur blanche du genou, et Trélat d'adénite pelvienne après une redite; Charvot a noté la transformation en « boudins fongueux » des lymphatiques émanés d'un abcès froid de la région anale, et l'on connaît les observations de Lannelongue, qui a vu des gommes scrofuleuses s'échelonner sur l'avanl-ljras et le ])ras d'enfants dont la main correspondante était alleinle de spina ventosa.

Le traumatisme peut provoquer aussi une infection généralisée : on extirpe un foyer tuberculeux, et. tout à coup, éclatent les signes d'une atteinte viscérale ou les symptômes d'une granulie : loin d'enrayer le mal, l'intervention l'aggrave, et tel individu, qui pouvait vivre avec une gomme indolore, une fistule, un noyau épididymairc. un point de carie, un ganglion induré, meurt de l'opération ([ui devait le guérir. On admet, sans expliquer cette infection subite, que les vaisseaux blancs et rouges ouverts dans la plaie absorbent les microbes; le sang charrie les germes tuberculeux, comme l'ont constaté W'esener et Durand- Fardel. qui a coloré, dans les anses glomérulaires du rein, des embolies bacil-

[P RECLUS

laires. Il y ;nii;iil imc « hacilUMuic ». selon le Icnne de Hciid;). Mnis cctlc éliolog'ic csl souvciil iniprol)al)l(', et on est Corée (rinvocpior la « sliiniilalioii traumatiiiuo « ou le « eoup i\c. iouel » (iomié à la diallièse par rinlerveiilion. (lelU^ hvpothôse est non moins précaire, mais sa médiocrité n'infirme pas la réalité du l'ait, rinfeelioii «i^éiiéraliséo. C'est en 188.") que Verneuil exposa ses idées sur l'inteetion tuberculeuse généralisée par le traumatisme : au milieu des satisfactions opératoires du moment, elle parut n'être qu' « une révélation importune »: mais, en dépit des oppositions, un fait ressortit du débat: le retentissement sur l'économie (jue peut avoir chez un tuberculeux une intervention, si limité que soit le foyer primitif, si insig-nifiant que paraisse l'acte chirurgical. Il fut établi qu'ici, comme pour toutes les maladies constitutionnelles, le traumatisme peut éveiller, réveiller ou a(j(jraver la diathèse.

En efTet, trois catégories se rencontrent : ou bien, Hana lésion viscérale préexistante, l'extirpation d'un foyer tuberculeux provoque des accidents pulmonaires, méningitiques ou péritonéaux mortels; ou bien quelques granulations vieilles et ine)-tes, des noyaux caséeux i)w/fe)isi/'s et stationnaires se rallument à l'occasion du traumatisme et mettent l'existence en péril ; ou bien une altération viscérale en activité, mais d'une évolution torpide et lente, s'accélère sous l'influence de l'opération. A la phtisie pulmonaire, lentement destructive, succède la granulie, qui jette dans les viscères et sur les séreuses des foyers bacillaires sans nombre. Des exemples ne manquent pas qui prouvent la réalité de ces trois catégories : Demars (') cite deux malades qui, lors de leur castration, ne présentaient aucun indice de tuberculose pulmonaire; l'acte opératoire fut court : or, dans un cas, au bout de dix jours, et dans l'autre, au bout de vingt-cin([, surviennent les hémoptysies. Même intégrité antérieure des viscères chez un malade de Ouénu (*) ; cependant, huit jours après le grattage d'un hygroma tuberculeux de la patte d'oie, apparaissent des crachements de sang qui, au douzième jour, amènent la mort. Poncet ('') pour un raclage d'abcès froid, Verneuil ('*) pour le redressement d'un membre, Szuman ("') pour la rupture d'une ankylose, Trélat (") pour l'évidement d'un grand trochanter provoquent, chez des individus indemnes de lésions viscérales, des méningites, des granulies et des phtisies pulmonaires mortelles. « Il a suffi de trente-cinq jours, dit ce dernier auteur, pour transformer un vigoureux terrassier en un misérable tuberculeux. »

Dans le deuxième groupe, l'autopsie montre des lésions anciennes, à côté de la poussée tuberculeuse récente. Un malade de Verneuil succombe à une granulie dix jours après l'extirpation des ganglions axillaires tuberculeux. A l'autopsie, on retrouve, dans le poumon droit, deux noyaux crétacés, et, dans les méninges, de vieilles granulations, tandis qu'il existe, tout autour, des nodules jeunes et dont l'éruption avait été provoquée par l'acte chirurgical. Mêmes lésions de dates diflerentes chez un enfant opéré par Socin. Aussi Verchère et Métaxas (') peuvent-ils dire que la méningite éclate surtout chez les anciens

(*) Demars, Études cliniques sicr la tuberculose, l" fasc, p. '239. (*) QuÉNi', Eodem loco, p. 244.

(5) Poncet, Ilnd., p. 207.

(*) Verneuil, Ihid., obsv. IV.

(^) SzuMAN, Ccntralblutt fiir Chirurgie, p. 061, 1885. (^) Trkl.vt, Progrès médical, p. 532, 1886.

(') Verchère et Métaxas, De la méningite post-lraiunati<iue. In Études sur la tubcrt-nlane, '2' fasc, p. 541.

[P RECLUS j

rKH) MAI.AI)Ii:s NIlllLENTKS.

tulttMciiltMix ^urris lorsciuOii les soumet à une int(M'vonlion. môme légère. « A laulopsie. on Irouve des liihercules aux deux extrêmes de leur existence, sans inlermédiaire, des vieux el des jeunes. » La troisième calép^orie fournil le plus grand nombre de victimes : il ne s'agit plus de prédisposés ou de tuberculeux guéris, mais d'individus en |)roie à la diathèse. Cependant la nutrition était conservée, la marche lente, ou l'état stationnaire, lorsque l'opération vient aggraver les svmplùmes. In malade de Verneuil tousse, il a maigri, el l'on constate que!- (pies craquements : la cuisse est amputée, le moignon paraît se cicatriser; mais bienlùt les lambeaux se désunissent et les hémoplysies surviennent ; les signes pulmonaires s'accentuent à tel point qu'un mois à peine après Tinlervention les deux sommets sont infdlrés. Souvent la nouvelle poussée se fait sur les méninges, rarement vers le |>éritoine ou la plèvre; plus rarement encore, la granulie envahit tous les viscères et toutes les séreuses.

Ces généralisations opératoires ont, à chaque âge, une localisation préférée; l'enfant fait surtout de la méningite aigui': la séreuse de Tencéphale, au contraire, est rarement atteinte chez Jaduile, et, lorsqu'elle l'est, il s'agit presque toujours d'une tuberculose à marche lente. Si nous joignons nos relevés aux statistiques de Schurer : sur 41 cas, la méningite post-opératoire a éclaté 8 fois entre I et b ans, 11 fois entre 5 et 10 ans, 1) fois entre 10 et 20 ans, C fois entre 20 el 50 ans, 6 fois entre 50 et 40 ans el 5 fois entre 40 et 50 ans. En résumé, 28 cas de I à 20 ans et 15 de 20 à 50 ans. L'Age interviendrait pour hâter l'apparition des accidents, et, sur 41 réséqués au-dessous de 15 ans et morts de tuberculose, 57 ont été emportés avant la guérison de la plaie chirurgicale.

Il serait d'un intérêt primordial de connaître les conditions étiologiques qui président à ces complications: mais sur ce point notre ignorance est absolue. L'état général du malade paraît indilTérent : un opéré vigoureux, sans tare appréciable, sera la proie de la granulie; un autre, déjà cachectique, bénéficiera de l'intervention. L'influence des fautes opératoires et l'importance du traumatisme sont problématiques : la simple ponction d'un abcès épididymaire n'a pas moins de dangers (pie la j)lus laborieuse des résections. Prengrueber(') traite deux coxalgies : l'une est redressée sans violence: l'autre nécessite une double ténotomie: et les os ne sont qu'à grand'peine replacés en situation correcte : la première entraîne la mort, et la seconde guérit sans encombre. Qu'on consulte le tableau des 55 méningites post-opératoires dressé par Verchère et Métaxas : les grosses interventions ne peuvent être incriminées que dans 18 cas.

Nous nions volontiers ce que nous ne pouvons expliquer, el plusieurs ont émis des doutes sur la réalité des infections post-opératoires : il s'agirait non d'une généralisation tuberculeuse, mais d'une intoxication par l'iodol'orme, à laquelle la méningite ressemble. Que l'erreur ail pu être commise, nous le voulons; mais qu'elle soit fréquente, nous ne le croyons pas. Un diagnostic exact est possible, et de nombreuses autopsies ont dépisté l'existence de granulations grises dans les viscères et sur la séreuse. On objecte un argument plus troublant : il n'y aurait qu'une co'incidence, la pleurésie, la pneumonie, la péritonite, la méningite ou la granulie éclatant après une intervention, mais non à cause de l'intervention. Une tuberculose locale laissée à sa marche spontanée présente de ces exacerbât ions subites, que rien ne justifie. « Il n'est pas de chirurgien, écrit Ollier,

(•) PnENGncEBER, Les Études sur la luherndose, p. 271.

TUBERCULOSE. 7,01

qui n'ait vu la i^ranulio so développer sur des malades ([u'il se proposait d'opérer, mais (pi'il u'avail pas encore Uuichés. »

Pour uoire j)arl, nous croyons à cette influence du Iraunialisnie opératoire : dans lel ou tel cas d'une détermination inij^ossible en l'état actuel de la science, l'intervention exerce une action incontestable sur la marche du mal, sur sa généralisation soudaine ou rapide. Et cela se rapproche des laits étudiés par les médecins : ^^Vi^;•eI•t, Kelsch, ont vu des f'-ranulies succéder à l'ouverture dans un vaisseau dun vieux loyer caséeux. Cela é([uivaut à une injection intra-vasculaire d'une culture bacillaire chez le tuberculeux opéré. Une zone de défense cellulaire cernait le foyer bacillaire et isolait ses produits toxiques : le traumatisme est venu contrarier ce travail de préservation, libérer les bacilles dont la résistance est tenace, ouvrir les vaisseaux et permettre l'infection sanguine. Mais nous pensons aussi qu'on a trop incriminé l'acte opératoire, qui souvent est insignifiant et qui, dans la majorité des cas, est suivi d'une réparation normale. Ces complications sont possibles; mais elles demeurent rares : ce sont, comme le disait Trélat, « de douloureuses surprises de la clinique ». Il serait illogique d'en conclure à une restriction de l'intervention chez les tuberculeux. L'enseignement qui en découle est qu'il faut s'abstenir des interventions inopportunes, ne pas toucher à ceux que des lésions viscérales avancées condamnent, aux malades qui font des poussées fébriles inexpliquées par la rétention du pus, et qu'il convient de ne point négliger le traitement pré et post-opératoire des tuberculeux.

Le traitement médical est tantôt un adjuvant de Fintervcntion chirurgicale, tantôt il constitue à lui seul toute la thérapeutique possible, et c'est le cas dans les deux catégories cliniques extrêmes : lorsque la lésion est inopérable; lorsqu'elle est légère et peut guérir spontanément. Nous n'interviendrons pas si la tuberculose n'a qu' « eflTeuré le malade », bien en chair et de robuste apparence ; nous laisserons évoluer sa gomme profonde, son adénite torpide, son noyau épididymaire de marche lente qu'enkystera probablement une enveloppe fibreuse. Il n'y aura qu'à aider la nature, en empêchant la déchéance physiologique de l'individu et en augmentant la résistance de ses tissus aux invasions bacillaires. La contre-indication opératoire sera d'autant plus formelle, que l'organe atteint est important ou difficilement accessible : nous nous désintéresserons d'un noyau caséeux cutané, sous-cutané ou muqueux, qu'on pourra extirper ou respecter à loisir; mais, s'il s'agit d'un foyer profond et dont l'ablation nécessite un délabrement étendu, nous serons aussi réservé que s'il fallait toucher à l'œil, à la glande spermatique ou à l'un de nos grands viscères.

L'état slationnairc des lésions, leur marche lente, leur torpidité, l'absence de réaction inflammatoire, leur peu de retentissement sur la nutrition générale, sont les indices d'une guérison possible, et commandent l'abstention; nous pouvons citer plus de 10 exemples de tuberculoses génitales guéries depuis sept, dix, douze, vingt et même trente ans. La tète ou la queue de l'épididyme contient des noyaux durs, de résistance ligneuse et qu'un médecin inattentif prendrait pour un foyer en activité; mais l'histoire du malade montre qu'il s'agit d'un processus éteint, et dans les cas où nous avons pu étudier les lésions, nous avons trouvé une épaisse capsule fibreuse autour d'un amas crayeux. « Nombre d'abcès froids ou de lésions osseuses, maints engorgements ganglionnaires tuberculeux par leur développement, leur aspect, le terrain sur lequel ils évoluent, aban-

[P. RECLUS i

"IfJ MAI.AIMKS VlliriJl.NTKS.

<loniu''s à (Mix-inrini's se IciiniiitMil. dil liouiliv ('), j)ar uno ^uérison spontanée. » A l'autir liniilc de la sriit* sont K-s lésions difrusos. Jusqu'où faudrail-il porter le CKuleau el dans ipielles rétcions dangereuses? Suivra-l-on une ehaîne ganglionnaii'e jus(jue dans le niédiaslin. autour des gros troncs nei'veux et vasculaii-es? L'organisme est enxalii de toutes paris : létal général est mauvais, et Tindividii condanuu'' par ses lésions \iscérales : (jue pcuirrait notre iidervention, siiKUi erécr un danger nouveau? Aussi, avant d'oj^érei", l'aul-il établir « le bilan t\t\ malade ». Lorsque nous avons constaté rafl'eetion locale pour laquelle on nous sollicite, examinons les poumons, le foie, dont nous savons reconnaître la «légénérescence dej>uis les travaux de Ilanot el Lautli: les reins, (pie le bacille aborde tantôt par voie circulatoire, et tantôt par voie uréthrale, à la suite d'une cystite ou d'une orchi-épididymite. Pour dépister cette néphiite ascendante, interrogeons la sensil)ilité rénale, recherchons les hématuries, assurons-nous si les urines contiennent de l'albumine, des cylindres hyalins ou même des bacilles. Une auscultation attentive j)ouira révéler des adhérences j)leurales, et l'on se méfiera, malgré l'intégrité apparente du poumon, car on sait combien les pleurésies primitives sont rares. Les manifest.itions, même anciennes et légères, du côté des méninges doivent être tenues pour suspectes : elles sont peu fréquentes; mais qu'on se rappelle ce malade de Verneuil atteint d'un fongus bénin du testicule : une première opération provoque du délire, de l'engourdissement: il se rétablit: quatre mois plus tard, une seconde opération a pour conséquence une méningite foudroyante. Enfin, les viscères des tuberculeux subissent parfois la dégénérescence amyloïde, compagne fréquente des suppurations intarissables et des arthrites fongueuses. Dans tous ces cas, l'intervention sera repoussée.

Elle doit l'être aussi chez les vieillards, et pour une double raison : d'abord les traumatismes sont plus graves: puis la tuberculose revêt plus souvent la forme fibreuse, dont l'évolution tend vers la guérison spontanée. Autre indication de chirurgie conservatrice chez les très jeunes : car ils sont sujets aux complications méningiti<jues, et leurs lésions sont accessibles à la médication générale, (ilomme les opéi-ations économiques donnent chez eux d'excellents résultats, nous aurons des raisons pour intervenir rarement. L'abstention est souvent de règle au cours des fièvres tuberculeuses de Landouzy : l'infection est si discrète que les viscères paraissent sains. Mais il existe une pyrexie continue à type irrégulier, à tracé capricieux; il y a de l'amaigrissement, de la faiblesse, quelques sueurs : méfiez-vous! car la lésion locale ne suffit point pour expliquer cet état fébrile, et, comme dit Ollier, « le malade est en pleine floraison tuberculeuse; unegranulie s'accomplit ou se prépare ». Donc, en ces cas, le chirurgien doit se résigner à n'être qu'un médecin : il instituera un traitement à la fois ferme et souple, et qui se modifiera au gré des formes de la tuberculose et des convenances du tuberculeux. Les moyens sont innombiables ; mais il est deux points sur lesquels appuiera l'elfort : lalimenlation et l'hygiène.

L'alimentation doit être variée, appropriée au goût, tonique, abondante, plus abondante même que ne l'admet l'appétit du malade. En effet, l'appétit et le pouvoir digestif, parallèles à l'étal normal, se dissocient dans la tuberculose : le premier se perd sans que le second diminue. Or, on sait l'avenir réservé au tuberculeux qui ne se nourrit plus : « son budget organique est en complet déficit s. ruiné qu'il est par les perles que provocpuml It. fièvre, les sueurs no:*-

(') BociLLY, fievuc de rlàrHrfjie., \). 881.

[P. RECLUS

TinKHc.ri.osE. nos

turiu's, K's (liarrlu'os profuscs, les cxpiMloialions, les si'coiisscs de la toux, la (louIcMii-. 11 iaiil. passant pai-dcssus rajipr-lil perdu, s'adresser au pouvoir digestif intact, et l'esl sur ee principe qu'est basée la suralimentation proposée par Debove ('). On a recours, pour « i^aver » le malade, au tube de Faucher, dans l'entonnoir (huiuel on verse le mélange alimentaire. Ce tube est tlexible, de direction malaisée : îuissi convient-il d'habituer pendant quelques jours le tuberculeux à le déglutir; l'accoutumance ou un badigeonnage à la cocaïne a raison des nausées. La sonde de Debove, plus ligide, est d'une introduction plus facile. On peut se servir encore de la sonde uréthrale en caoutchouc rouge introduite par le nez; car, pour qu'elle soit déglutie, la purée nutritive n'a besoin d'élre conduite qu'au tiers de l'œsophage. Les doses alimentaires sont graduelles : on commence par vingt-cinq grammes de poudre de viande, un œuf et l/!2 litre de lait ou de bouillon, pour arriver à 5 litres de lait, à douze œufs et 7)00 grammes de poudre de viande, en trois repas espacés dans les vingtquatre heures. Cette suralimentation ne s'adresse qu'à des tuberculeux désespérés, et que leurs vomissements rendent incapables de lutter contre la dénutrition croissante. Comme l'a vu Debove, comme le montrent Wins et A. Broca(*), l'amélioration est souvent immédiate, la fièvre diminue, les sueurs s'arrêtent, la diarrhée se suspend, l'appétit revient, et l'augmentation de poids peut être rapide. Mais, lorsque le mal est moins grave, le gavage n'est pas indispensable et les poudres de viande, préparées avec plus de soin, sont absorbées directement : on délaie avec un peu d'eau froide, 25 ou 50 grammes de poudre dans une tasse de lait chaud, que l'on aromatise avec un peu de thé, une cuillerée de rhum, de curaçao, de kirsch ou de cognac.

Cette méthode a joui d'une vogue considérable, mais sans doute en avait-on trop généralisé l'usage; les échecs ont été nombreux, et peut-être s'est-on découragé outre mesure. Il en est de la suralimentation comme de la plupart des procédés dont nous aurons à parler : on les accueille, on les acclame, on les applique à tous les cas, puis surviennent les déceptions, et on les abandonne, tandis qu'ils seraient une précieuse ressource dans quelques cas spéciaux à établir d'après une clinique exacte. Nous avons conservé, de la suralimentation, l'habitude de prescrire à nos tuberculeux la viande crue, grattée ou râpée, réduite à l'état de pulpe, qu'on prend dans un peu de bouillon tiède ou que l'on incorpore à de la purée de lentilles. Le lait et la viande crue composent toute l'alimentation des tuberculeux anorexiques. Nous conseillons la gelée de viande, les œufs frais « gobés » en dehors des repas. Les œufs ne sont-ils pas un de ces « analeptiques » consacrés par la tradition?

Parmi ces médicaments, VJiuilc de foie de morue est restée classique; malheureusement l'usage en est impossible l'été. Mais pendant les cinq mois les plus froids de l'année nous y avons recours, et nous ne craignons pas d'en élever les doses jusqu'à sept et huit cuillerées à soupe par jour. On a signalé des accidents, certaines dégénérescences du foie, mais nous n'avons rien observé de semblable. Tous ne le supportent pas, dit-on. Le fait est exact; cependant le nombre des réfractaires est moins grand qu'on ne le suppose. Nous avons vu des malades chez qui tout essai avait été infructueux jusqu'alors, les plus petites doses étaient rejetées; or, nous leur avons fait atteindre nos quantités

(') Debove, DuUelin général de thérapeulifjne, t. CI, 1881.

(*) Broca et Wins, Bulletin général de thérapeutique, p. 289.

[P. BECLVS.J

ôiH MALADIES MMULENTES-

niaxima. ol cola gfrAco à remploi siimiltaiu' «lt> la hièro, suiloul dos bières fortes dAngloterre el de Hollande. On niel dans un verre riuiile que l'on vont faire prendre, le premier jour une demi-cnilleirc ou une enilloréc seulement : on verse au-dessus la bière un peu mousseuse: Ihuile, moins dense, vient se placer entre la bière et la mousse, et on l'avale sans s'en douter. Peu à peu, on augmente la dose, et la progression est rapide, sauf dans les cas où les susceplibiiilés de reslt)mac el de linleslin sont excessives. D'autres prennent l'huile avec le jus d'une orange, avant le repas, d'aulres mélangent à dos quantités croissantes d'huile de foie de morue de j)eliles doses de caviar; on pourra aussi, suivant le conseil de Peter, l'associer à des sardines conservées en boîte.

Nous donnons d'ordinaire, aussi liien l'été (\ur l'hiver, une petite quantité d'iodnre d<' sodium, suivant une formule de Polain : chacpie matin notre malade doit prendre, dans une lasse de lait tiède, une cuillerée à café d'une solution qui contient, pour 100 grammes d'eau. 10 grammes de bromure de sodium, 10 grammes de chlorure do sodium et I ou 2 grammes seulement d'iodnre de sodium. L'usage doit on être longlemjjs continué. Il est indispensable, pour que cette dose quotidienne de ') à 20 centigrammes d'iodnre de sodium agisse sur l'organisme, de l'absorber à jeun. Un excellent mode de prescription, recommandaldo surtout dans les tuberculoses infantiles, consiste à saupoudrer des tartines bourrées d'iodnre de potassium et de chlorure de sodium dont on variera les doses suivant les besoins. Quand la réparation organique est plus urgente, les injections sous-cutanées de sérum artificiel ou de glycéro-phosl>hates do chaux peuvent rendre de bons services.

La stimulation de la peau est de première importance. Matin el soir, friclions sèches sur tout le corps avec le gant ol la ceinture de crin, après lotions chaudes avec des éponges imbibées d'eau salée. La circulation périphérique s'active, la perspiration cutanée s'opère plus facilement, ol l'exercice que nécessite cette petite manœuvre n'est pas sans influence sur la santé. C'est par leur action do contact, par l'irritation nerveuse superficielle, el non par l'absorption des principes minéraux (juo les bains salés aelionnent les centres, modifient la nutrition des tuberculeux. Chez les scrofuleux à peau torpide, sèche, mal circulante, le bain salé fait merveille: à Salies-do-Bearn, à Biarritz nous avons obtenu de surprenantes transformations. A domicile, le bain s'improvise : le degré de saturation saline doit se proportionner à l'improssionnabilité cutanée du malade; chez celui-ci, l'effet physiologique est produit par une solution à 1 pour 100: chez un autre, il faut des bains à T) et 4 pour 100 pour un résultat équivalent. Los eaux mères de Salies sont, avec avantage, ajoutées au gros sel de cuisine pour la confection do ces bains. — Enfin, le soleil, la brise de mer, la cure d'air dans les montagnes ('), sont un efficace remède pour le tuberculeux: le jour où nos malades pourront quitter le lit d'hôj)ital pour dos sanatoria sur la plage ou la montagne marquera, pour la clientèle des pauvres, un progrès de thérapeutique et d'humanité.

Avec l'avènement des doctrines sur la virulence de la tuberculose, la médecine espéra des moyens plus rapides. On chercha quelle substance pourrait atteindre le bacille dans la profondeur des tissus: le brome, la créosote, l'acide phéniquo. l'élénino, l'eucalyptol. le thymol, l'iode, l'ioduro morcurique. l'acide

(•; FoRGLE. i'ite visite aux sanalori/x de la Suisse. In Nouveau Montpellier médicaJ. janx. 1890.

[P RECLUS 1

lUBERCLI.OSK. 305

borique ont été essayés; \'alliii a \ ii h' hacille sensil)le au subliuiô, Niepcc et Pilalc à l'acide suiriiydritiuc ol aux solulious (racidc nu()i'liydii(|U(* à I pourôOOO. Ces substauees soiil de ^oùt désai^réable, eu peu (k' jours elles allèi'eut les fondions de lestouiac el l'appétit se perd; aussi a-l-on renoncé vile à la voie buccale, el l'ou a préconisé l'absorplion par la mu(pK'use intestinale ou par le tissu cellulaire sous-culané, les lavenienls el les injections bypoderniiques. Un instant, on a cru que les lavements gazeux de Bergeon avaient résolu le problème; mais la désillusion a été prompte. Plus tard les injections de vaseline ont été en faveur; cet excipient dissout à doses fortes des substances antiseptiques insolubles dans l'eau, l'iode, liodoforme, l'cucalyplol. Les bénéfices thérapeutiques ont été éphémères; on n'a pas encore trouvé l'antiseptique qui tuera le bacille sans atteindre nos cellules organiques; peut-être, cependant, le tanin, préconisé par Raymond et Arthaud ('), et administré à la dose de 1 à 2 grammes par jour, a-t-il quelque efficacité, principalement dans les formes aiguës; il est mieux toléré, il arièle les sueurs, ralentit la dénutrition. Mais la « médication spécifique », la « thérapeutique microbicide », est à chercher, et les vieilles méthodes, l'hygiène, l'alimentation, les substances « eutrophiques », doivent garder la première place.

Les notions acquises sur la biologie du bacille de Koch paraissaient comporter un progrès thérapeutique à brève échéance. Nous avons eu une phase d'espoir quand fut prônée la tuberculine de Koch, extrait glycérine tiré des cultures pures du bacille. La chute en fut rapide; en dehors de quelques tuberculoses superficielles, comme le lupus, elle n'a qu'une valeur de diagnostic, décelant par la réaction fébrile la tuberculose latente. Mais, à ce titre, elle intéresse surtout l'art vétérinaire. A l'étranger, on ne s'est point découragé; quelques expérimentateurs se sont attachés à l'épuration de la tuberculine de Koch. C'est maintenant r« antiphtisine » de Klebs qu'on recommande. Il était normal qu'on fît à la tuberculose l'application de la sérothérapie. On a tenté de la vaccination avec le sérum d'animaux doués d'une immunité naturelle à l'égard du bacille. Mais nous ne croyons plus aux propriétés antituberculeuses du sérum de chien, du sang de chèvre ou d'âne. Ces animaux ne sont pas réfractaires à la tuberculose humaine et n'ont de résistance qu'à la tuberculose aviaire; or, ce sont sinon deux espèces distinctes, au moins deux variétés assez éloignées pour que l'on ne puisse conclure de l'une à l'autre. — Puisque ces animaux ne sont pas réfractaires au bacille de Koch, on a essayé de leur conférer une immunisation artificielle. Mais nous sommes loin de la solution : Courmont et Dor, Héricourt et Richet, Koch, Hammerschlag et Maffacci ont poursuivi cette vaccination par l'injection des produits solubles. Hammerschlag n'a obtenu aucun effet immunisant par l'inoculation de vieilles cultures de bacilles humains stérilisés par la chaleur; Maffacci est arrivé au même résultat négatif. Courmont et Dor avancent qu'ils ont pu, par l'inoculation intra-péritonéale ou intra-veineuse des produits solubles des bacilles aviaires, prémunir le lapin contre l'infection tuberculeuse humaine. Richet et Héricourt ont constaté aussi, chez des chiens vaccinés avec le bacille de la tuberculose aviaire, une résistance contre la tuberculose humaine. Broca et Charrier, utilisant le sérum de chien tuberculeux, ont noté l'amélioration de certaines ulcérations bacillaires. La communication de Maragliano vaut peut-être mieux que l'accueil

(') Raymond et Arthaud, Êtudefs sur la tuberculose, 1" fasC; p. 36.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — I. 20

[P. RECLVS.1

306 MALADIES VIIUI-E NTKS.

qui vient de lui rlic Tiul. Si (("s ivsullals se pi-i'-ciseiil. ils oinrciil une porte à l'ospiTanco ol à des essais ulléritnirs.

Si la méilicalion n'a |)u donner vis-à-vis du bacille lanlisepsie du milieu inlérieur, du moins nous avons obtenu, dans les tuberculoses externes, dencouras^eanls résultats par la désinfection sur place du loyer bacillaire. Toute la p^amme des agents bactéricides a été employée à ces injections parencliymateuses. Il en t>sl sur lesipuds lexpérience a prononcé : il faut abandonner le thymol qui l'ut un nionienl prùué par ^'erneuil et Kocher, Tacidc lactique, l'acide llnorliydriipie. L'acide phénique expose à des intoxications possibles. Le sublimé est un aident anli-l)acillaire éprouvé: son énerf>ie le rend j)récieux tlans les tuberculoses ouvertes, où se sont réalisées des iufections mixtes. Le baume du Pérou n'est iioint à rejeter dans la tuberculose articulaire et osseuse. Mais l'aî^ent par excellence c'est l'iodoforme; son action cicatrisante sur les lésions roni(ueuses est hors de conteste et s'exerce par l'iode mis en liberté. Il s'emploie sous la forme d'élher, d'huile ou de glycérine iodoformés et convient surtout aux collections froides ou ossifluentes. Le naphtol camphré est venu faire concurrence à l'iodoforme: son action sur les foyers de tuberculose locale est remarquable. Mais nous nous contenions de pousser, avec la seringue de Pravaz, 1 à '2 grammes de ce liquide par plusieurs piqûres interstitielles; les séances peuvent n'être renouvelées (jue tous les huit jours, puis([u'il est démontré que pendant ces délais l'action du naphlol s'exerce et que les urines en ren ferment des traces.

D'autres méthodes, délaissant l'action bactéricide ([ui. aux doses mortelles pour le microbe, devient ofTensive aux tissus, se sont inspirées du procédé naturel de guérison des lésions tuberculeuses. Kôlischcr, se fondant sur la cure des tubercules pulmonaires par calcification spontanée, a proposé des injections interstitielles avec une solution stérile de phosphate de chaux, à 6,3 pour 100, contenant 1 pour lOU d'acide phosphorique libre. Les résultats auraient été excellents, mais Dittel et Sprengel n'ont point eu à s'en louer, l'injection est douloureuse: dans un cas, Kolischer a vu une plaque de gangrène cutanée en résulter. La métliode y^dcrogène, proposée par Lannelongue, s'autorise de résultats concluants. L'idée maîtresse en est conforme au processus normal de guérison des tuberculomes. Agir sur la zone saine aux confins de la néoplasie: atteindre, à ce niveau, les sources de sa nutrition, les vaisseaux qui l'alimentent et, partant, modifier ses conditions trophiques; provoquer, sur ce point, un afflux d'éléments embryonnaires qui ont un rôle multiple: exercer sur la colonie bacillaire une action de phagocytose: fabriquer autour du tissu morbide une trame fibreuse peu favorable à la résorption des toxines, et opposant une résistance à l'envahissement par continuité de tissu : tels sont les effets de la méthode sclérogène. Ce travail artificiel d'isolement par sclérose périphérique n'est-il point la reproduction de ce que fait la nature quand elle réalise l'enkystement d'un foyer tuberculeux? La technique en est simple; elle consiste h injecter à la périphérie des lésions une solution de chlorure de zinc au dixième ou au quinzième, à cerner la néoplasie d'une série de piqûres, à ne pas craindre d'atteindre dans la même séance des doses fortes de iO, 60, 80 gouttes.

Le iroitciitent chirurgical est utile quand le mal, limité d'ailleurs, n'a aucune tendance à la guérison spontanée. L'instrument dépasse la zone suspecte; il n'y a pas de récidive sur place, et. par un traumatisme sans importance, on a sur

[P RECLUS

TUnEHClLOSi:. 307

l'hourc (l(''l);irrassr roiganismc diiii Comm' morbide ini|iiirl;uil. I.a plaio se cica Irise vilo. On ;i tlopuis lon^loinps insisté sur la lirtiucmc des réunions ininiétliales cluv. les luberculoux, du moins lorstju'on supprime les lissus malades: sans cela, il n'esl pas rare d'observer, sur la membrane granuleuse vermeille, un îlol grisâtre (pii suffit pour inoculer à nouveau le foyer opératoire. Parfois, même, la réparation s(Mnble tei'minée: mais, sous la cicatrice fragile et tendue, on sent un point mou (pii s'ulcère, el des fongosilés en surgissent. Malgré ([ue la sui)pressi()n nait pas été radicale, on peut es})érer le succès; les interventions économiques, les évidemenls et les grallages n'ont pas la prétention d'extirper jusqu'au dernier follicule tuberculeux, mais on compte sur l'inflammation substitutive, sur certains topiques, sur le nitrate d'argent, le ter rouge, qui réprimeront les l'ongosités, et les cas sont nombreux où, par ces modifications patientes, on a éteint le foyer.

L'intervention peut être utile, bien que l'étal général ait soufl'ert et qu'il existe des lésions indiscutables du poumon. Nous reconnaissons les dangers que présente le traumatisme opératoire : il aggrave souvent le mal. Mais l'effet contraire s'observe aussi, et il n'est pas de clinicien qui n'ait vu des patients renaître, après l'extirpation d'un foyer tuberculeux. Schûrer, sur 149 observations de tuberculeux atteints à la fois de manifestations pulmonaires et périphériques, a vu GO cas où l'intervention a guéri le mal local, amené la disparition des accidents pulmonaires ou leur amélioration durable, et fortifié l'état général. La proportion est de iO pour 100; mais, si nous y ajoutons les opérés chez lesquels la phtisie n'a repris sa marche et provoqué la mort qu'un an au maximum après la cicatrisation de la plaie opératoire, nous portons notre premier chiffre à 75, soit 50 pour 100, et nous arrivons à cette conclusion que, dans la moitié des cas, l'intervention a eu pour résultat une amélioration sensible ; chez plusieurs elle a été sans influence, et l'affection thoracique a continué à évoluer du même pas; enfin, chez un petit nombre, elle a, sans conteste, accéléré la marche du mal.

Où est la règle qui guidera notre intervention? Les cliniciens la cherchent. Pour Howard IMarsh la difficulté n'existe pas, et, comme il n'a jamais eu la preuve que les opérations aient activé les lésions viscérales, « il ne se prive pas d'une intervention qui est exempte de danger et a souvent donné les plus beaux résultats ». C'est une pratique (jne nous n'approuvons pas; nous tenons pour la formule de Trélat, et « lorsque, chez un tuberculeux, l'une des localisations aggrave l'état général, il faut, si c'est possible, supprimer cette localisation par une exérèse; si, au contraire, ce sont les lésions viscérales qui dominent la scène, il faut s'abstenir de toute opération ; mais la répartition de ces influences est toujours délicate, souvent difficile, parfois trompeuse ». En effet, où est la limite? à quel moment les lésions viscérales dominent-elles la scène? Des observations montrent la guérison rapide des lésions pulmonaires dès qu'une opération a tari le foyer suppurant d'une tuberculose périphérique Cadeau a vu guérir deux malades qui présentaient des craquements humides; le sommet droit était creusé d'une caverne dans un cas de Howard Marsh, et cependant, un mois et demi après une amputation de cuisse, l'emljonpoinl était revenu. Les restrictions que Trélat donne à sa formule sont des plus justes : on ne s'en tiendra pas à l'exploration pulmonaire; l'enquête portera sur les gros viscères, sur les fonctions importantes : existe-t-il de l'amaigrissement, de la torpeur digestive, des pertes sudorales, de la diarrhée ou de la fièvre?

[P. RECLVS-i

308 MALADIES VIHILENTES.

La fièvre surtout doit inquiéter, car, tant qu'elle persiste, la vie est en question. Mais il faut distinguer les poussérs inr^ulières et qui révèlent une ^ranulic imminente, drs moulées tlicnuomélriiiues qui surviennent tous les soirs à heure à peu près fixe. Celles-ci traduisent la rétention purulente (huis des loyers tuberculeux ahcédés : dès que leur détersion est assurée, la lièvre tombe et l'on voit s'améliorer l'étal ^'énéral. (pii, d'après Jaccoud, eflace en importance toutes les autres conditions, c C'est la force or^ani(pie qui résiste, c'est la force organique qui répare : c'est donc le degré de l'hyper ou de l'hypotrophie qui, pour chaque phlisiipie, donne le bilan de sa situation et la mesure de ses chances bonnes ou mauvaises. »

Le chirurgien se décide à intervenir: mais, comme ces opérations se présentent rarement avec un caractère d'urgence, il doit se préparer à l'intervention par un traitement préopératoire, sur lequel insiste Verncuil. « S'il y a une lésion profonde non ouverte, telle qu'une articulation malade à redresser, des ganglions à enlever, je prescris l'iodoforme par la bouche à la dose de 5 à 15 centigrammes par jour, suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte. S'il V a une lésion ouverte, ulcération, fistule, je saupoudre la plaie avec l'iodoforme finement pulvérisé, ou j'y introduis des crayons d'iodoforme solidifié, ou encore jv injecte une quantité suffisante d'éther iodoformé à 5 pour 100. Les jours suivants, j'examine les urines, et lorsqu'elles présentent la réaction caractéristique avec l'acide nitrique et le chloroforme, je me crois en mesure d'intervenir. Cette pratique a des chances de détruire le virus dans le foyer morbide où j'ai introduit l'iodoforme; mais, n'étant pas sûr d'avoir réalisé cette destruction, ni d'avoir empêché la pénétration, la dissémination, le transport du virus dans le torrent circulatoire, j'ai l'espoir, du moins, d'avoir modifié le sang de façon à le rendre peu favorable à la prolifération des bacilles. »

Ces précautions prises, on procède à l'opération. Prendra-t-on l'instrument tranchant ou le thermocautère? Si l'on est en droit d'obtenir la réunion immédiate, la question est résolue, et on aura recours au bistouri ou à la cuiller tranchante, et l'on suivra la pratique de Bouilly, qui asperge le champ opératoire avec une solution de chlorure de zinc à 5 pour 100, de façon à tuer les bacilles; ou bien, surtout pour les grattages, les évidemenls, la vidange d'un foyer tuberculeux, on agit, si possible, dans un bain antiseptique : on y perd en commodité, mais on y gagne en sécurité: on se garde contre l'infection de la plaie, rendue presque impossible sur les membres par l'emploi de la bande d'Esmarch. Comme le remarque Ollier, lischémie artificielle arrête la circulation en retour, et, du même coup, le libre parcours des bacilles. Mais lorsque la réunion immédiate ne peut être tentée, c'est au fer rouge qu'il faut avoir recours : avec lui on n'a plus à craindre l'auto-inoculation ; les vaisseaux sont oblitérés en même temps qu'ouverts, et les bacilles tués sur place et à distance par la chaleur rayonnante. Verneuil, Besnier, nous-même, avons insisté sur la remarquable innocuité des interventions au thermocautère. Destruction de la zone infectée et modification de la zone suspecte, tels sont les deux avantages du feu; la détersion du foyer est lente: mais si l'intervention n'a pas été complète, la plaie, toujours ouverte, permet « des retouches opératoires » ; on surveille les récidives.

Le succès chirurgical est alors obtenu ; mais il doit avoir comme complément le succès thérapeutique, que seul peut assurer le traitement post-opératoire. La

[P RECLVSI

CIIAimON. 300

diathèso nesl pas une (luanlilr nr^lij^cahlc : vaincuo on un point, clic peut faire aillcuis un iclonr inonVnsif. Aussi faut-il considérer chaque guérison opératoire comme un annislicc (pii donne le temps <rinsliluer une médication réparatrice, condition de rii^iicur pour détruire les localisations tuberculeuses à mesure de leur apparition. Nous avons vu un malade qui, dans Tespace de huit années, a subi l'amputation du pied, puis de la jambe, à droite; du poignet, puis du bras, à gauche; la lésection de deux côtes, d'une partie du sternum, l'extirpation de ganglions indurés, l'ouverture d'un grand nombre d'abcès tuberculeux, et ([ui, à cinquante-quatre ans, après ces interventions incessantes, jouissait d'une santé générale assez satisfaisante. Un malade de Trélat a présenté une coxalgie gauche, un mal de Pott dorso-lombaire, un abcès ossifluent; un an après, on résèque la tète fémorale et le col, on évide la cavité cotyloïde et l'ischion; puis, au bout de trois mois, on incise et on racle un abcès froid de la cuisse. Or, en dépit de ces tuberculoses multiples, l'enfant revient de Salies-de-Béarn engraissé, et ne conservant de ces interventions qu'une fistulelte, bientôt tarie.

Cette thérapeutique post-opératoire, nous la connaissons; c'est la médication tonique et reconstituante : l'alimentation active, l'hygiène, l'aération large, les milieux purs et les milieux curatifs, les hauts sommets, les plages maritimes, les forets résineuses, les thermes sulfureux et arsenicaux, les eaux chlorurées sodiques. Quels succès notre établissement de Berck n'a-t-il pas assurés à nos opéré^ de l'hôpital? Combien les résultats seraient plus beaux encore si nous pouvions, suivant la forme de la tuberculose, ou môme suivant la saison, diriger notre malade vers le Nord ou vers le Sud, vers la mer ou vers la montagne! C'est dans l'impossibilité de cette hygiène qu'il faut chercher la raison de notre impuissance chez ces tuberculeux des grandes villes qui traînent dans tous les services leurs lésions renaissantes. Sachons d'ailleurs que, même avec tous les conforts que donne la fortune, en dépit de l'hygiène la mieux entendue, de la médication la plus rationnelle, dos efforts les plus persévérants, certaines formes poursuivent leur évolution, et rien ne les retarde ou ne les modifie. Et les cas s'en observent souvent. « En matière de tuberculose, dit Trélat, les succès durables sont rares et les insuccès sont fréquents. » Comme le proclamait Pidoux, devant elle, la médecine doit être modeste.