CHARBON

une marcho icionlique. Lorsque l'œdème ii))j)nraîl aux paupières, ces voiles membiaueux se hmiéfienl et reeouvreul le j^lohe oculaire doul la coujonclive infiltrée Ibrnie un cliéuiosis séreux. Le i^onllement, (pii atteint de préférence la paupière suj)érieure, est dilTus et indolore: à peine le malade y ressent-il une lég^ère démangeaison. L'œdème est mou, tremblotant, demi-transparent el hleuAtro: jniis il s'accroît, distend la peau, dure maintenant, quelquefois lisse, mais le i)lus souvent inégale et comme chagrinée; des plilyctènes à li(piide sanguinolent soulèvent l'épiderme, se crèvent et au-dessous se montrent les eschares; dès ce moment il prend les allures de la pustule maligne.

A la langue, aux lèvres, la maladie est mal connue : les organes se gonflent, oblitèrent l'orifice buccal, la respiration est gênée, le corps peut se recouvrir de bulles et de plaques gangreneuses. Au tronc, l'œdème est difTus, mou, pâteux, lreml)lotanl, sans changement de coloration de la peau; du deuxième au troisième jour, l'épiderme se soulève, les plilyctènes se gonflent, les eschares se forment et les symptômes généraux éclatent. Cette affection, assez fréquente, a même étiologie, même anatomie pathologique, même traitement et, dans ses dernières périodes, même symptomatologie que la pustule maligne. Son diagnostic, au début, est malaisé, et il est difficile de distinguer l'œdème malin de l'œdème simple des paupières ou de certains érysipèles séreux. La profession du patient, l'analyse minutieuse des symptômes, la courbe thermomélrique et surtout l'apparition des eschares feront disparaître les doutes.

Le cJiarboii interne est mal connu. Il difïere de la pustule et de l'œdème en ce que la pénétration du virus se fait par la muqueuse gastro-intestinale el broncho-pulmonaire. L'inoculation est due, soit au contact avec les vésicules pulmonaires d'un air chargé d'émanations charbonneuses, soit à l'arrivée et au séjour dans l'estomac et les intestins de la chair d'animaux morts de sang de rate. Murisier a relaté, en 1895, une épidémie de mycose intestinale; elle frappa près de 200 personnes qui avaient mangé de la viande contaminée. Ici les phénomènes généraux constituent toute la maladie, et la guérison ou la mort survient avant que se soit produit le moindre sphacèle des téguments : mais si l'individu meurt, l'autopsie révèle une « mycose intestinale » ou les altérations déjà décrites de la muqueuse respiratoire. Les phénomènes généraux ont beaucoup de ra})port avec la gastro-entérite typhoïde. Le patient éprouve des vertiges, des éblouissements, de la céphalée, de la rachialgie, une faiblesse extrême, de la courbature; puis la fièvre s'allume, la langue est saburrale au centre et rouge sur les bords; l'anorexie est complète; il y a des vomissements bilieux, des douleurs à l'épigastre, autour du nombril, et parfois des souffrances telles, qu'on croit à un iléus. Le ventre se météorise, des syncopes surviennent, une oppression extrême, du délire, des convulsions; la peau se sèche, se couvre de sueur, les extrémités se refroidissent et le malade meurt.

Lorsque des manifestations antérieures ont eu le temps de se produire, on voit apparaître un gonflement des ganglions de l'aisselle, une tuméfaction des parotides ; puis, çà et là sur la peau, des phlyctènes soulèvent l'épiderme et se remplissent d'une sérosité sanguinolente; enfin des eschares se montrent, qui débutent tantôt par des tubercules douloureux, entourés d'un cercle inflammatoire, tantôt par des taches blanches ou bleues; une tumeur se forme, dure, chaude, dont le centre est livide ou noir, tandis que l'aréole est rouge vif, éclatante, luisante comme du cuivre neuf. Un œdème étendu l'entoure. L'eschare

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so limite parfois cl le mort se sépare du vif; parfois aussi le sphaeèle progresse, les tissus sinfiltrent de li(iuides putrides et <le gaz; ces manifestations gangreneuses se font sur tous les points du eorjts : aux membres, elles sont moins redoutables (pi'à l'abdomen, au thorax et surtout qu'à la tète et au cou. Lorsque ces eschares ne se produisent jias — et le jylus souvent l'individu meurt avant ipielles aj^paraissent — il est diflicile de connaître la cause de celte gastroentérite adynami(iue, et l'on a i)u croire à des fièvres typhoïdes ou à certains empoist)nnemeuts.

Traitement. — De l'étiologie il ressort que tout animal charbonneux doit être d'abord isolé, puis, s'il meurt, incinéré ou enterré loin des habitations, à une profontleur de plus de ."> mètres; Baimbert ajoute qu'il fapt jeter dans la fosse, avec la terre sur hupudle il a succombé, une quantité suffisante de chaux vive : les hommes seront de cette manière à l'abri de la contagion, et bien mieux encore si l'on prévient le développement du charbon chez les animaux, résultat cpion peut attendre des vaccinations de Pasteur.

Au premier stade de son développement, la pustule maligne est une affection locale : les bactéridies colonisent au point même où a porté l'inoculation, et, dans le corps mu(pieux de Malpighi, le microscope les montre en groupes isolés cpu' séparent des cellules épithéliales normales; elles forment un feutrage épais, dont les prolongements pénètrent jusque dans les papilles du derme, puis sous l'eschare centrale, d'où elles migrent dans les tissus œdématiés. Mais déjà commence le second stade : les germes envahissent les réseaux lymphatiques et leurs ganglions où la prolifération est peu active, car l'oxygène nécessaire à leur activité fait à peu près défaut; puis ils sont emportés par le courant sanguin, qui les diffuse dans toute l'économie, les poumons, l'estomac, les reins, le foie, et leur permet de pénétrer dans les diverses humeurs, bile, urine, lait. Straus a prouvé qu'à travers le placenta ils passent de la mère au fœtus.

Cet envahissement est le plus souvent annoncé par des troubles graves, une fièvre intense, des nausées; l'examen du sang, puisé en une région éloignée de la pustule, à la main ou au pied, y décèle la présence des bactéridies; pourtant, dans plusieurs cas d'infection généralisée, Cornil et Babès n'ont pu retrouver les micro-organismes. La pustule maligne n'a pas toujours une évolution fatale, elle peut même guérir spontanément, et. d'après Bourgeois cette terminaison surviendrait dans les deux tiers des cas. De môme, à l'occasion d'un fait étudié par l'un de nous, Planteau a réuni 7 observations authentiques, portées à 8 par Delassus, où sans traitement, il y a eu cicatrisation légitime. Frappé de cette fréquence, Nicaise a essayé, dans la thèse de Goulom, de donner les caractères de ces « pustules avortées ou ébauchées », selon l'expression de Guérin, et qui, d'après Tuffier et Gallois, verseraient dans le sang et dans la sérosité des vésicules des microcoques et non des bactéridies. Mais les signes sont précaires; le diagnostic reste incertain. Or, comme la guérison spontanée a été observée non seulement dans des cas atténués, mais chez les malades qui présentaient, outre des phénomènes locaux intenses, une fièvre élevée, de l'abattement, de l'anorexie, de la prostration, se tenir sur l'expectative dans une affection qui peut enlever l'inoculé en deux ou trois jours serait plus que téméraire : il faut donc agir sans retard.

Deux indications sont à remplir : détruire le foyer virulent au point d'inoculation, lorsque les bactéridies ne sont pas disséminées, et arrêter la pullulation

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dans ror^anismc lorstiuc le mal s'est m'iiéralisô. L'excision, la canlrrisalion, certaines injections hypodermiques s'adressent à la première indication; à la seconde, les antiseptitpies à l'intérieur et les toniques. Ce sont là les seuls modes de traitement dont nous nous occuperons; nous laissons de côté les méthodes anciennes et les « préjugés thérapeutiques », y compris les fameuses feuilles de noyer, défendues par Nélaton, et qui, en i87!2, auraient donné au docteur Raphaël 75 succès sur 77 cas. Malgré l'antisepticité des feuilles de noyer, reconnue par Lucas-Championnière, il est probable que, parmi ces guérisons, bon nombre étaient spontanées.

h' extirpation^ mise en honneur par Fournier et Marché à la fin du siècle dernier, a été délaissée en France : le mal recommençait au delà de ses premières limites. Cependant celle méthode, reprise en Angleterre, aurait donné 8 succès à Bryant et Baker, et la guérison a été obtenue, même dans des cas où il y avait un œdème étendu et des engorgements lymphatiques prononcés. Les auteurs circonscrivent la pustule, dont ils dépassent le pourtour, dissèquent le lambeau et l'excisent, après avoir cautérisé le foyer, soit avec le thermocautère, soit avec l'acide phénique pur. A la condition d'être précoce et de s'adresser à des pustules de moyen diamètre, l'extirpation mérite qu'on l'emploie. Les expériences de laboratoire prouvent que la bactéridie charbonneuse ne se développe bien que vers 57 degrés, et qu'elle périclite ou meurt au-dessus de 60 degrés et au-dessous de 20. Davaine, se basant sur ces principes, a traité des pustules malignes par l'application d'un marteau porté à 50 degrés : les résultats ont été nuls. D'après la thèse de Knoll, Zimberlin aurait obtenu quelques succès par les basses températures que détermineraient les pulvérisations d'élher. Ces méthodes ont été éphémères, et deux thérapeutiques sont seules en présence : les cautérisations et les injections antiseptiques.

Les cautérisations se font à l'aide du fer rouge ou de substances chimiques. Parmi celles-ci, Enaux et Chaussier avaient choisi le chlorure d'antimoine liquide, dont ils imbibaient des boulettes de charpie appliquées sur la zone vésiculaire et dans la cavité résultant de l'excision de l'eschare; Bourgeois d'Étampes, pendant une ou deux minutes, promenait sur le foyer un morceau de potasse dont il laissait un petit fragment sur l'eschare; Desprès fend celle-ci par deux incisions en croix, et la remplit d'un morceau d'amadou trempé dans une solution de 8 grammes de chlorure de zinc pour 15 grammes d'eau et séché ensuite : il aurait obtenu 9 succès; les médecins de la Beauce préfèrent le sublimé en morceaux dans l'eschare excisée, en poudre sur l'aréole vésiculaire: Roméi recouvre la pustule et sa zone inflammatoire d'un mélange de sel mercurique et d'essence de térébenthine : le pansement reste en place vingt-quatre heures, et, si l'eschare n'est pas suffisante, il fait une seconde application, suivie, quatre jours après, d'une incision cruciale qu'il saupoudre de sublimé : il aurait eu 80 guérisons sans accidents consécutifs.

Le sublimé cautérise comme le fer rouge; il est de plus un parasiticide énergique, puisque, à la dose de 15/1000, il détruit la bactéridie charbonneuse. La pratique beauceronne n'est donc pas à dédaigner; mais Pibrac, Enaux et Chaussier, Régnier de Semur, ont observé des cas d'hydrargyrisme et môme d'empoisonnement. Et puis ce caustique est peu maniable; son action est lente, souvent insuffisante : deux et trois applications sont nécessaires; il provoque des douleurs prolongées, parfois des hémorragies et il laisse après lui des cicatrices souvent adhérentes aux parties profondes : aussi beaucoup lui préfèrent-ils le TRviTÉ DE ciur.L'RGiE, 2* édit. — I. 21

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fer rouge, qui délabre autant mais qui va jilus \'i[c : Denonvilliers, Verneuil, Labhé et Lancereaux citent eliacun iine observation île i^uérison dans des cas désespérés. Le fer lomjc est remplacé par le IhcrtiKjrdutrir, d'un maniement plus commode: avec le couteau chaulTé au rouge sombre, on extirpe la pustule, puis on débride, sur le pourtour, tous les tissus œdématiés; il faut opérer largement. Théopliile Anger. qui paraît avoir abandonné les injections iodées pour en revenir au thermocautèie. (it, dans un cas tle jiuslule maligne de la région temporale avec œdème tle la tète et de la face, neuf incisions de 10 centimètres de long, |et qui comprenaient toute l'épaisseur de la peau. Les résultats sont bons.

Davaine, Déclat, Arluing, Cornevin et Thomas ont montré que, pour arrêter leg développements de la bactéridie, il suffit d un cent-.soixanle-dix millième de teinture diode, «m cent-cin(|uanle milliènu^ de sublimé, un douze-millième dacide salicylique, un deux-centième dacide phénitjue: viennent ensuite par ordre de puissance, le chlorure de sodium, la potasse caustique, le peimanganate de potasse, l'ammoniaipie. le nitrate (Targent, le sulfate de cuivre et lacide borique. Moins énergiques sont le chloral, l'acétate d'alumine, l'acide benzoïque, l'essence d'eucalyptus et la décoction de feuilles de noyer, qui tuent seulement le virus frais, et sont sans action sur le virus sec. L'alcool à IHl degrés, l'alcool camphré saturé, le borate de soude, l'hyposulfite, l'acide tannique, l'iodoforme et le chlorure de zinc n'altèrent en rien l'activité du virus sec ou frais.

La clinique a profité de ces recherches de laboratoire. En Russie, Gonjen a essayé de l'acide salicylique: Slessare\vski, du sublimé: en France, on n'a guère recours qu'à l'acide phénique et à la teinture diode. Les injections phéniquées à 1 - ou 2 pour 100 ont" donné des succès: la solution à 1/2 pour 100 est la meilleure : elle est active et ne provoque pas de sphacèle. Le manuel est le même que pour les injections iodées : aussi n'insisterons-nous pas, car ces dernières sont d'un emploi plus fréquent. L'idée en est de date ancienne, puisque, en IXoo. Boinet proposait de pratiquer une injection sous-cutanée de teinture diode, après avoir appliqué sur la pustule une ventouse pour empêcher l'absorption du virus. Davaine et Stanislas Cézard y recoururent les premiers, et obtinrent la guérison d'un œdème malin de la face; à leur suite, Raimbert, Rémy, Chipault, Th. Anger, Verneuil, Richet, enregistrent de nombreux succès, que Coulom et Demesse recueillent dans leurs thèses : depuis, Beugnies- Corbeau, Sereins et Rollin ont publié des faits nouveaux.

Le titre des solutions est variable : celles de Davaine et de Cézard furent au quatre-millième, puis au deux-millième, puis au cinq-centième, puis au quatrecentième: celles de Verneuil, au deux-centième; celles de Sereins, au centième; celles de Richet. à parties égales d'iode et d'eau iodurée; enfin Th. Anger a employé la teinture d'iode pure sans provoquer le moindre accident. Le manuel est simple : comme l'iode détruit la bactéridie sur place, il faut que les injections forment un cercle complet autour de la pustule, et constituent une barrière antiseptique que le virus ne pourra franchir. Donc, au delà de la zone vésiculaire, à 2 centimètres autour de l'induration, on injecte la solution choisie en des points assez rapprochés pour que, lorsque survient la réaction inflammatoire, les noyaux formés au niveau de chacune d'elles se touchent et se confondent : aussi le nombre des injections dépend-il de l'étendue de la pustule; en général, 6, 8 ou 10 suffisent.

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L'aip^uillo de la sciiiigiic Iravorscra la jK^aii, cl le li([ui(l(' sera poussé avec lenU'iir dans lo tissu cellulaire. Th. Angor injecte deux ou trois gouttes de tein- . turc pure; Ricliet, ipiinze gouttes de sa solution. Mais, avant d'enlever Taiguille, on soulèvei-a le piston de la seringue, afin de ne pas laisser de teinture dans l'épaisseur du derme : des accidents sérieux pourraient en être le résultat. On répèle ces injections matin et soir, en faisant, clnuiue fois, des cercles excentri(pies aux premiers; on ne suspend que lors(iue l'amélioration s'accuse par une diminution de l'œdème, une décroissance de l'auréole inflammatoire, l'afTaissement des vésicules, une certaine souplesse de la peau, l'apparition du pus audessous de l'eschare, et surtout la chute de la température. L'injection est peu douloureuse; elle provoque une induration nodulaire, sans réaction appréciable : à peine une légère teinte rosée de la peau et de faibles élancements : le noyau persiste une quinzaine de jours, et disparaît sans laisser de traces. C'est donc h peu de frais ([u'on jugule la pustule maligne, car le résultat du traitement est rapide si l'intervention n'a pas été trop tardive. Cette méthode réussit même dans des cas où les symptômes étaient si graves que l'on proposait l'amputation du membre. Beugnie.s-Corbeau a guéri une pustule de la face, compliquée d'œdème de la glotte.

Le traitement mixte, proposé par Verneuil, allie aux injections de teinture d'iode les cautérisations ignées. Vers la vingt-quatrième heure de son développement, la pustule maligne, comprend trois zones concentriques : au centre, l'eschare et sa couronne de vésicules ; en dehors, l'auréole enflammée, entourée elle-même par une troisième zone œdémateuse d'une étendue illimitée. Chacune de ces régions nécessite un traitement spécial : l'eschare doit être détruite au thermocautère; l'auréole menacée de gangrène sera soumise à une révulsion énergique; pour la zone œdémateuse, on réserve les injections interstitielles de substances antiseptiques. On endort le malade; le thermocautère au rouge sombre circonscrit l'eschare en dehors de la couronne vésiculeuse, aux limites du mort et du vif; on enlève cette eschare, et on cautérise la surface cruentée que laisse son excision; puis on larde l'auréole de pointes de feu, distantes de la plaie de 1 centimètre et séparées les unes des autres par un intervalle de 1 à 2 centimètres. Elles doivent avoir près de 1 centimètre de profondeur et atteindre le tissu cellulaire après avoir traversé la peau ; ces ponctions donnent issue à une petite quantité de sang et de sérosité. C'est alors qu'on injecte dans la zone œdémateuse des solutions iodées au deux-centième. Les piqûres sont faites « en quinconce », à la distance de 5 et 6 centimètres, et doivent atteindre les limites des tissus sains, où l'on pousse la valeur d'une demi-seringue environ. On continue les injections deux ou trois jours, surtout si l'œdème augmente; de fréquentes pulvérisations phéniquées sur la plaie complètent le traitement local. Cette méthode a donné de bons résultats : la température baisse, l'œdème diminue, l'étal général s'améliore; aussi ne saurions-nous trop recommander cette thérapeutique, qui n'offre aucun danger et dont le manuel opératoire est simple. Il faut y joindre une médication reconstituante : de l'alcool, de l'extrait mou de quinquina, du café, des potions qui renferment de l'acétate d'ammoniaque.

De ces méthodes quelle est la meilleure?... Toutes ont à leur actif un certain nombre de succès et peu d'échecs ; mais les désastres sont rarement publiés, et les statistiques étendues font défaut pour juger le problème. La pustule maligne guérit parfois spontanément, et une série heureuse peut fournir un appoint

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7,-n . MALADIES VIUULExNTES.

Javorabk'à dos procédés sans valeur, comme semblent l'attester les 77 cas traités l)ar Ra])liaël de Provins avec la feuille de noyer. D'un tableau où nous avons rassemblé toutes les observations récentes, en laissant seulement de côté les SO guérisons que le sublimé aurait données à Roméi, nous pouvons conclure (pie l'excision, la cautérisation profonde et étendue, sont d'excellents moyens, mais les délabrements cpiils exigent sont tels qu'on est autorisé, dans certaines régions spéciales, à la face par exemple, à recourir aux antiseptiques seuls, ou du moins à la méthode mixte dont les preuves ne sont plus à faire.

Il semblait, u jn-iuri, que le charbon réservait, à la sérothérapie, des applications fécondes. Jusqu'à présent, nous en restons à ce résultat, acquis dès 1880, la vaccination préventive des animaux contre la bactéridie. Au point de vue du progrès agricole et de la raréfaction de la maladie, la conquête est de premier rang. Mais pourrons-nous passer de la vaccination prophylactique à l'inoculation curât ive, au moyen du sérum des animaux immunisés? Les faits expérimentaux n'en donnent point la démonstration. Behring, Hankin, Ogata, avaient cru établir les propriétés bactéricides du sang du rat blanc, qu'ils considéraient comme réfractaire au charbon: Roux et Metchnikof ont prouvé que cette immunité naturelle n'est point constante chez ces animaux. L'étude est à poursuivre au moyen du sang d'animaux artificiellement immunisés. Mais il serait logique de tenter, dans le cas d'une infection charbonneuse sévère, le traitement par le sérum d'un animal vacciné. Les expériences de Marchoux(') autorisent cet essai : un mouton a reçu en dix mois 1 400 centimètres cubes de charbon virulent et a fourni un sérum dont l'activité préventive est de 1/2000, c'est-à-dire que 1 centimètre cube protège un lapin de 2 kilogrammes contre 0^%25 de charbon virulent. Non seulement le sérum est préventif, mais il est curalif : toutefois, la guérison n'est possible que tant que l'œdème ne s'est pas établi d'une façon manifeste. Il reste à augmenter l'énergie de ce sérum et il est d'autant plus permis de compter sur cette ressource que, chez l'homme, le charbon demeure longtemps localisé à létat de pustule maligne.

(') M.\RcnoLX, Scriim anticharhonneux. Société de biologie, 2 novembre 1895.

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Par le D^ QUÉNU

(iliinirgion des hôpitaux. — l'rofesscur ap;régé de la Faculté de l'aiis.