CLASSIFICATION

La nomenclature actuelle des tumeurs est basée sur la loi de Millier, c'est-àdire sur leur analogie avec les tissus normaux : de là les noms de chondromes, ostéomes, névromes, niyomes, épithéliomes, appliqués aux tumeurs formées par du tissu cartilagineux, osseux, nerveux, musculaire, épithélial. On appelle sarcomes les néoplasmes constitués par du tissu analogue au tissu conjonctif embryonnaire, myxomes les tumeurs formées de tissu muqueux, et carcinomes (cancers) une classe de tumeurs longtemps rangées dans les productions d'origine conjonctive, mais ([u'on tend de plus en plus aujourd'hui à rattacher aux néoformations d'origine épithéliale.

Le classement des tumeurs est une des tâches les plus ardues de la pathologie : c'est en tenant compte de la nature des éléments, de leurs proportions et de leur agencement, que la plupart des auteurs sont arrivés à établir des groupes rationnels; en outre, il existe actuellement une certaine tendance à rechercher les bases d'une classification non plus dans l'étude exclusive des caractères anatomiques, mais dans le développement primitif des tissus.

On sait que les cellules dont l'ensemble constitue le blastoderme finissent à un certain moment par se grouper de manière à former deux couches, l'une extérieure ou feuillet externe (ecloderme, épiblaste), l'autre intérieure ou feuillet interne (endoderme, hypoblaste). Entre les deux apparaît plus tard un troisième feuillet, le feuillet moyen (mésoderme, mésoblaste), dont l'origine est encore discutée : ce dernier subit une sorte de clivage d'où résulte une fente, la fente pleuro-péritonéale, et c'est sur les bords de cette fente, en un point spécial appelé éminence germinative , qu'apparaîtront les épithéliums génitaux. Or, il semblait établi pour bon nombre d'embryologistes qu'à partir de la formation des trois feuillets, la différenciation des éléments est complète et que les dérivés de l'un ne seront plus jamais les identiques des dérivés de l'autre. Au feuillet externe reviennent, d'après cette vue, l'épiderme et ses annexes, le système nerveux et les jjarlies essentielles des organes des sens; au feuillet interne l'épithélium intestinal et les glandes qu'il forme, tandis que du foyer moyen ressortit la plus grande masse de l'embryon, c'est-à-dire le squelette osseux et cartilagineux, les muscles et les vaisseaux.

(') Bard, Arrh. de physiol.. 1885.

[QUÉyvi

32S DES TIMEIUS.

Sinspiranl de rcs donnôos cnihivoloiiitiucs, plusieurs analomo-palhologisles, au nombre ilescpiels Uincllleiseh ('), Lancereaux (*), etc., avaient divisé les néoplasmes en deux groupes fondamentaux, comprenant l'un, toutes les tumeurs dérivées du feuillet moyen, c'est-à-dire les fibromes, les myomes, les lipomes, les enchondromes, etc., l'autre, les tumeurs dérivées des feuillets interne et externe, c'esl-à-dire les épithéliomes et les carcinomes. Mais la théorie dite des trois feuillets, ou théorie de Remak, ne peut plus être maintenue dans les termes rigoureux où elle a été jadis formulée. On a soulevé contre elle cette grande objection, que du feuillet moyen naissent non seulement les tissus de substance conjonctive, mais des épilhéliums, les épithéliums germinatifs, qui ne sont pas les moins fertiles en proliférations pathologiques : faut-il donc séparer de la classe des tumeurs é[)ithéliales un épithélioma de lovaire, sous prétexte qu'il appartient au feuillet moyen? Personne n'y songe.

Le développement des feuillets du blastoderme a été dans ces dernières années l'objet de nouvelles recherches et de nouvelles interprétations, et ici je fais allusion aux travaux de His ("'), des frères HertAvig ('), etc., dont il me parait utile de dire un mol. en raison même des applications qu'on a cherché à en faire au développement des tissus pathologiques.

His ne rapporte pas tous les tissus de l'embryon à la segmentation de Tovule fécondé : un certain nombre auraient primitivement une origine extra-embryonnaire et proviendraient de la segmentation du vitellus de nutrition; les premiers sont appelés par His tissus archiblastiqucs, ils fourniraient l'épiderme, le système nerveux, les muscles, la notocorde et l'endoderme; les seconds, appelés parablastiqiies, donneraient naissance au sang, au tissu conjonctif, aux endothéliums et au squelette.

Modifiant sa classification pour l'adapter à cette théorie de la duplicité d'origine des tissus, Rindfleisch (5) adopte la division des néoplasmes en deux groupes: un groupe de tumeurs archiblastiques qui embrasse les adénomes, les épithéliomes et les carcinomes, et un groupe de tumeurs parablastiques où prennent place les fibromes, les lipomes, les enchondromes, les endothéliomes, les angiomes et les sarcomes, c'est-à-dire tout ce qui dérive de l'appareil de nutrition, de l'appareil vasculo-conneclif.

Malheureusement la doctrine commode du parablaste et de l'archiblaste ne paraît pas devoir être confirmée par l'observation. Kowalevsky et les frères Hertwig ont démontré que chez les animaux inférieurs il n'y a primitivement qu'un seul feuillet, l'ecloderme, que l'endoderme en provient, et que de l'endoderme naissent les protovertèbres ou somites, matrices des muscles, des vaisseaux sanguins, etc. Chez d'autres animaux, les deux feuillets ecto- et endodermiques une fois constitués, le feuillet moyen se forme par plissement de Ihypoblaste, mais en outre il y aurait une sorte d'émigration individuelle de cellules se détachant des deux feuillets et portant le nom de cellules primordiales du mésenchyme : c'est aux dépens de ces cellules que se formerait le mésenchyme, c'està-dire un tissu particulier qui donnera naissance à tous les tissus de substance conjonctive, au tissu musculaire, aux vaisseaux et aux éléments figurés du sang.

(•) RiNDFLEiscii, Traité d'hislol. pathoL, 1875. (*) Lancerealx, Lor. cil.

(5) His, Arch. fiir Anal, und Entiv. Gesch.. 1882.

(*) IlEr.TwiG, Die Cselonttheorie. In Zcitsriirift fiir Natur., 1882, et Fol, Reçue de la Suisse romande. 1884.

(') RiNUFLEiscii, Éléments de palhoIor/ie.l^SG.

DES TLMKL HS. "i-il»

Kn ivsiinu''. il i)ai'ail admis à riuMiic (|iril csl, par les (Miihi-yologisles (jui ont le plus de compétonco, cpio \c rciiillcl inovcii n'a pas une oiij^inc flinV-roiile, qu'il n'est pas de provenance exlra-embryonnaire, mais i[n'\\ dérive soit de re(;lodernie, comme la soutenu Kôlliker, soit plus vraisemblablement de Tcndoderme, comme le jHMisenl M. Duval, HerUvii^, etc. Donc tous les ieuillels dérivent l'un (le l'autre el, comme on l'a dit parfois, tout est d'origine épiihéliale.

On peut néanmoins remarquer que l'individualité des feuillets externe et interne est plus nellement accusée et que la dilTérenciation de leurs éléments est singulièrement j)lus précoce. Le feuillet moyen reste pour ainsi dire plus longtemps embryonnaire que les autres : ne donne-t-il pas naissance à ces cellules embryonnaires par excellence, l'ovule et le spermaloblaste? n'est-il pas, d'autre part, l'origine de ces éléments moins dilïérenciés que les autres et qui gardent toute la vie un caractère embryonnaire, le globule blanc, la cellule ronde du tissu conjonctif?

Que faut-il conclure de ces récentes acquisitions de l'embryologie? Signifientelles que les éléments ne gardent rien de leur origine première, que chaque cellule vivante peut, comme le dit Billroth ('), rétrograder à son état de cellule formatrice inditïerente et édifier de l'épithélium aussi bien que du tissu conjonctif? Retournons-nous à la doctrine de Virchow, qui fait du tissu conjonctif le tissu indilïérent par excellence, transformable sous diverses influences en tissus les plus divers? Aucunement : tout ce que nous avons dit plus haut signifie seulement que la spécificité des trois feuillets n'est plus admissible, et qu'un ordre déterminé de cellules de mêmes propriétés et de même type, telles que les cellules épitlîéliales par exemple, peut provenir de deux feuillets différents. Mais si la question de la spécificité des trois feuillets semble résolue, et cela dans le sens négatif, il n'en est pas de même de la question de la fixité ou, au contraire, de l'indifférence de l'espèce cellulaire. Nous touchons ici à un point d'histogenèse des plus controversés, mais aussi des ]ilus importants par les conséquences qu'on peut en tirer dans la solution des problèmes tant d'histologie normale que d'anatomie pathologique.

Il n'est pas besoin de rappeler que la doctrine de l'indifl'érence a été surtout enseignée par Virchow, qui a fait du tissu conjonctif un tissu d'où peuvent dériver tous les autres; Cohnheim n'a fait qu'attribuer à la cellule migratrice, au globule blanc du sang, le rôle générateur ||universel dont Virchow avait doté la cellule conjonctive. Billroth concilie les idées de Virchow et de Conheim en professant que chaque cellule vivante peut retourner à son état de cellule formatrice indifférente, et en considérant comme types de cellules formatrices indifïérentes, les corpuscules blancs du sang, les cellules endothéhales et avant tout les cellules fixes du tissu conjonctif.

En France, Cornil et Ranvier ne craignent pas de déclarer, dans leur étude de la cicatrisation des plaies, que, « d'une façon générale, les cellules épidermiques résultent d'une transformation des cellules (mbryo)inaires de la couche superficielle des bourgeons charnus.

Au coçtraire Robin a toute sa vie défendu la spécificité des éléments anatomiques et combattu la théorie de la cellule embryonnaire susceptible d'édifier indifféremment, suivant l'influence du milieu, de l'os ou de l'épithélium. C'est la même thèse qu'a récemment soutenue, et non sans talent, M. Bard dans une série

(') Billroth et Winiwarter, Palhol. chir. géncr., 1887.

[QVÉNV-\

">{) Di:S TUMEURS.

d'ai-licles ('): il a bien rôsunié •^a protVssion do foi en ajoulant au fameux Omnis rcUuhi cci'lliila les doux uiots cju^iJein )ii(liiriv,c[ en déclarant « (|ue toute tumeur lire son oriii^ine d'un i^rouj^o cellulaire de mOme type (\v l'organisme normal ».

Il O'^l aciuollemont difficile de prendie position enlr(^ ces deux doctrines diamélr'alement opposées.

Néanmoins, à l'enconlre de Mrchow et (\c Hillrolh, nous ne craignons pas d'accepter comme foi-mello la distinction du tissu épithélial d'avec les tissus <-onjonctif et musculaire: nous ne croyons pas (pie la cellule end)iTonnaire, que le corpuscule du tissu conjonclif puisse se transformer jamais en une cellule épithélialo. M. le professeur Duval n'admet pas cette transformation (*) dans le domaine île l'histologie normale, le professeur Thiersch ne l'admet pas davantage dans celui de l'anatomie pathologique: pour celui-ci, l'épiderme qui se forme à la surface des plaies provient toujours de l'épiderme ancien, il aurait le droit d'invoipier à l'appui de cette opinion l'exemple des greffes épidermiques ("). En somme, je pense que le courant actuel tend à reconnaître la différenciation définitive entre les tissus épithéliaux et les tissus conjonctifs ou leurs dérivés pathologiques.

Doit-on aller ])lus loin et supposer entre les divers éléments cellulaires de la substance conjonctive la même ligne de démarcation tranchée qu'entre ceux-ci et les épithéliums, ou au contraire admettre partiellement la théorie de la cellule embryonnaire en la réservant aux tissus vasculo-connectifs? Nous sommes tentés de nous rallier à cette dernière vue, au moins jusqu'à nouvel ordre, car Billroth a bien raison de dire qu'avec les travaux d'histogenèse actuels toute opinion énoncée avec trop d'affirmation court le risque de devoir être bientôt modifiée dans un sens ou dans l'autre. Il est certain qu'en outre des raisons d'analogie de structure qui justifient le rapprochement de l'os, du cartilage, du tissu conjonctif proprement dit, etc., on peut invoquer, en faveur du groupement de ces tissus sous un même titre, les notions nouvelles que nous avons exposées plus haut au sujet du mésenchyme. Aucune autre hypothèse, d'autre part, ne rend actuellement mieux compte de la communauté de caractères qu'on observe entre les tumeurs dérivées de ces différents tissus, de leur association, de leur développement et de leurs transformations.

Les généralités sur l'histogenèse, que je viens d'exposer un peu longuement peut-être, trouveront à chaque pas des applications dans l'étude du développement des tumeurs en particulier; déjà elles nous permettent de constituer nettement deux groupes de tissus :

Un groupe de tissus de provenance épithéliale;

(«) Anatouiic palhol. générale des tumeurs. In Arrh. de pkysioL, 1885. — Spécificité cellulaire. In Arrh. de pliysiol., 1880. — M. Bard ajoute une conception vraiment originale de la dilTérenciation cellulaire. «On peut penser, dil-il, que la prolifération cellulairen'est pas toujours un processus de niultipiicalion véritable, mais qu'elle est aussi dans certains cas un processus de dédoublement. • La multiplication aboutit à la formation de deux cellules semblables, il peut ne pas en être de même dans le processus de dédoublement. La cellule mère est une cellule complexe ■■ (jui réunit dans une sorte d'association instable les éléments originels de plusieurs cellules spécifiques différentes; le dédoublement a pour elTet de dissocier CCS éléments et de rendre à chacun, avec ses caractères particuliers, la liberté de son développement typi(pie ultérieur ». L'auteur en déduit (jue la cellule une fois dédoublée ne revient pas en arrière, et que telle est la raison de la fixité du type cellulaire dans les tumeurs de l'adulte. M. Bard appelle théorie de l'arbre histogéni(pie l'hypothèse précédente, au moyen de laquelle il essaie d'expliquer, tout en tenant comi)te de la spécificité cellulaire absolue, la constitution des tissus différenciés.

{-) Communication orale.

(') Ce sont de véritables ensemencements d'épiderme.

[QVÉNV/i

l)i;s IIMKIIIS.

Lu i;rou|)(> (le (issus dérivés du mésciicliymi' on I issus vasculo-counoctifs (').

.le ^iirdt' on dehors de ces deux f^roupes, jus(ju'à uouvel ordfe, deux lissas Itien dilTéreuciés, le tissu nei'veux el le tissu uiusculaire (leur iinpoi'tance est faible du re>le au point de vue des néoplasmes), et je diviserai les tumeurs en :

Tumeurs du type épitliélial :

Tumeurs du Ivpe eonnectil':

Tumeurs du type nerveux;

Et tumeurs du type musculaire.

Kn cleliors de ces quatre grandes classes il ne me reste à énumérer que les tumeurs complexes ou tératoïdes, qui forment un groupe bien distinct.

Dans chacune de ces classes, et spécialement dans les deux premières, le tissu pathologique se montre tantôt sous forme embryonnaire (épithéliomes, sarcomes, etc.), tantôt avec une ébauche d'organisation (adénome, fibrome, etc.). La plupart des auteurs ont mis à profit cette particularité importante pour établir des subdivisions entre les néoplasmes d'une même classe {■); je crois plus utile de renvoyer à l'étude des tumeurs en particulier la justification de ces classements secondaires.

CLASSIFICATIOX DES TUMEURS

( Adénomes.

Tlmeurs du type épithélial l Épithéliomes.

( Carcinomes

Tumeurs du type vasculo-connectif.

Tumeurs du type miscul.ure,

Sarcomes.

Myxomes.

Fibromes.

Lipomes.

Endothéliomes.

Clîondromes.

Ostéomes.

Lymphadénomes .

,, là fibres striées.

Myomes ] , n^ i- ^„^ •^ I a libres lisses.

Tumeurs du type nerveux

\ Gliomes.

( Névromes adultes.

Tumeurs complexes

[ Kystes dermoïdes.

I Tumeurs kystiques.

( Tumeurs solides.

(') La division L-ssenlipUc des luineurs est donc la division en deux groupes, le groupe épithélial et le groupe vasculo-connectif, aussi la retrouvons-nous, malgré la différence des points de départ et des interprétations, dans toutes les classifications récentes : classification récente de Rindlleisch, Heurtaux {Dict. JurromU art. Timeur), Bard {Arch. de physioL, 1S85), Butlin {t'ncijrl. internai, de chir., art. Tcmkur, 1884), etc.

(-) RiNDFLEiscii, Tumeurs où les tissus atteignent leur parfaite maturité, et tumeurs où les tissus ne Tatleigncnt i»as.

IQVENa.}

DES TUMELUS.

Évolution générale des tumeurs.

Une tumeur (luelconque n'est pas seulement composée des éléments (\o son tissu type, elle renferme encore, à Tinstar des organes normaux, des vaisseaux sanguins accompagnés de leur tissu de soutènement habituel, le tissu conjonctif ; ces vaisseaux sont des capillaires tantôt réduits à leur tunique endothéliale, tantôt doublés d'une gaine conjonctive et développés par bourgeonnement aux dépens des vaisseaux préexistants ; la plupart des artères ou veines (ju'on peut rencontrer dans l'épaisseur du tissu pathologit|ue ne lui appartiennent pas en propre, ce ne sont autre chose que les anciens vaisseaux des tissus envahis, dont les parois et le calibre ont pu se modifier en subissant des conditions de circulation nouvelle. Certaines tumeurs sont en communication avec les réseaux lymphatiques : Cornil et Ranvier (') Tout démontré expérimentalement pour le cancer.

Aucune tumeur ne possède de nerfs se distribuant à ses éléments : le système nerveux ne peut donc exercer sur leur nutrition qu'une action indirecte (si toutefois il en exerce une) et par l'entremise du système circulatoire; on s'explique par suite dans une certaine mesure qu'il n'y ait aucun parallélisme entre l'état de la nutrition générale et l'état de la nutrition locale d'une tumeur: un individu porteur d'un lipome peut subir un amaigrissement considérable, son lipome ne maigrit pas.

L'accroissement des néoplasmes peut avoir lieu de deux manières : il peut résulter de l'envahissement des parties périphériques saines et par suite de la

FiG. 57. — Figures schémaliques de la karyokinèse (d'après Flemming).

participation de ces parties à la prolifération cellulaire; il peut aussi tenir à une sorte d'accroissement interstitiel, c'est-à-dire à la prolifération des éléments constituant la masse elle-même.

Le mode de multiplication des cellules dans les néoplasmes mérite de nous arrêter un instant. Remak avait le premier constaté, en 1841, sur les globules sanguins d'embryons, que les cellules se multiplient par la formation d'une sorte d'étranglement de leur noyau, qui entraîne l'étranglement, puis la segmentation complète du corps cellulaire; c'est là le phénomène connu sous le nom de division directe de la cellule. Or, les travaux de Slrasburger, de Fol, de Flemming (*), Guignard, etc., nous ont appris qu'il existe, pour les cellules des

(') Injectant \>ar piqûre les alvéoles dun carcinome, ils ont vu le bleu de Prusse pénétrer dans les vaisseaux lymphatiques.

(«) Voy. Thèse dagrég. de Gillis, 1886.

IQUElfU ]

tissus normaux, un autre moile de division, la division indirecte ou karyokinèse. Lorsqu'une cellnle va entrer en division indirecte, les deux substances du noyau, la substance chromatique et la substance achromatique, subissent certaines métamorphoses ('). Le fdament (-) qui constitue la première se rétracte, puis se fragmente en bâtonnets incurvés en forme do V, qui viennent se grouper vers l'équateur, en figurant une étoile dont les rayons seraient tournés vers la périphérie. Alors chaque bâtonnet se fissure long-itudinalement et le sommet du V s'oriente vers les pôles. Pendant ce temps-là la substance achromatique s'est disposée en filaments pales dont l'ensemble figure un fuseau. Aux extrémités du fuseau qui correspondent aux pôles de la cellule, s'observent des radiations protoplasmiques connues sous le nom à'asters. A ce moment les

FiG. 58.

Division indirecte des noyaux et des cellules dans les tumeurs épithéliales. (F. d'après Cornil, Arch. de phijs., 1886.)

bâtonnets, comme guidés par les filaments du fuseau achromatique, quittent l'équateur en deux groupes qui gagnent chacun leur pôle. Là s'opèrent des phénomènes de reconstitution de la substance chromatique, les bâtonnets se réunissent et reforment un filament plus ou moins pelotonné. Tel est le processus compliqué (') qui donne naissance à deux noyaux-filles. Alors le corps de la cellule se divise à son tour tantôt par simple étranglement comme dans la division directe, tantôt par cloisonnement.

La karyokinèse est un des modes de multiplication cellulaire des plus généraux; on Ta observée dans les cellules de presque tous les tissus normaux, il

(') Voy. fig. 44.

{•) Ou les filaments.

(') Je ne relate ici que les principales phases.

IQVENU.J

">i DKs TUMrans.

t'iait à piTvoir qu'on la roirouverail dans les tissus patholoi;"i(iuos (') et (mi parliculirr clans les lununirs. El on elVol, Arnold (-) a nionliv la division indireclc dans les hypertrophies ganglionnaires, Hri^idi el Tal'ani {^) dans le sareome, Martin (') dans le eaneer, lîrij^idi (*) dans le nivonie et enfin Cornil (") dans les épilhélionies.

Cornil a oltservé dans les tumeurs épithéliales non seulement la division indirecte dun noyau en deux noyaux-filles, mais encore et souvent la division en trois noyaux ('). Les ligures étaient aussi nettes : et le lïiseau des filaments achromatique aussi parfait <[ue dans les tissus normaux. ^ -^

Il n'est pas besoin d'insister sur rinq)ortance de ces recherches, ([ui peuveni à un jour donné jeter un peu de lumière sui* le développement des tumeurs. Je puis déjà en signaler un exemple : C.ornil, dans deux cas de carcinomes, a recherché les images karyokinéti(pu^s: il ne les a trouvées que dans les cellules épithélioïdes intra-alvéolaires, le tissu conjonctil" n'en présentait aucune trace : n'est-ce pas un indice que le tissu conjonctif ne j)réside pas à Taccroissement du carcinome? N'est-ce pas un argument de plus en faveur de la théorie épithé*liale du cancer?

Nous avons dit plus haut qu'une néoformation vasculaire accompagnait le développement des tissus néoplasiques; les deux processus ne sont pas toujours proportionnés l'un à l'autre, il se peut que la néoformation des vaisseaux l'emporte : on assiste alors à une transformation télangiectasique de la tumeur, ou qu'au contraire elle ne suive que très lentement la multiplication des cellules; il en résulte pour celle-ci une diminution de vitalité. Il est d'ailleurs d'autres causes susceptibles de compromettre la nutrition d'une tumeur, telles sont en particulier les inflammations septiques, les thromboses vasculaires, certaines formes d'artérite (*), etc. : nous y trouvons la raison suffisante des hémorrhagies interstitielles et des métamorphoses régressives telles que les dégénérescences graisseuse, caséeuse, calcaire, etc.

D'autres modifications, telles que les transformations colloïde et muqueuse, semblent plutôt dépendre de la nature même des éléments prolifères. Enfin, la formation de cavités kystiques peut être la conséquence de foyers hémorrhagiffues, de désintégrations partielles ou d'actions mécaniques exercées par le tissu morbide sur des organes cavilaires préexistants ou de nouvelle formation.

La marche des tumeurs est progressive, elles tendent toutes à accroître leur masse aux dépens des tissus sains, mais en se comportant différemment vis-à-vis d'eux; les unes, telles que les adénomes, les fibromes et quelques sarcomes, etc., sont encapsulées et ne peuvent mêler leurs éléments à ceux des tissus normaux, elles se contentent de refouler les organes, de les comprimer ou de les englober entre leurs lobes; les autres, au contraire, et c'est la règle pour les carcinomes et la plupart des épithéliomes, sont envahissantes dès leur origine, elles infiltrent les tissus et en dissocient les éléments. Ces dernières se font

(•) M. Guignard a observé la karyokinôse dans les tissus morbides végétaux, el en i)arliculier dans les productions patboloijiques d'origine parasitaire, telles que les i,'alles (Thèse de Gillis).

(-) Arnold, Arcli. de Virrlwio, 1879.

p) Ln Sperimenlale, 1880.

(*) Mahtin, Virrhovfs Arch., 1881.

(*) Brigidi, Lo Sperimenlale. 1886.

(^) CoRML, A'-ad. des srienres et Arch. de phys.. 188G.

(") La division par trois a été signalée quelquefois dans les tissus normaux (Cornil).

(*) M.\YOR et QuÉN'O, De l'artérite chronique dans le cancer. In Revue de chir., 1881.

IQDÉNVJ

l)i:S TLMKLHS. Tmô

remarquer i>ar la rapidité de leiii- accroissemeiil, cl par le développement à dislance de colonies cellulaires icproduisant la sli-uclurc du iié(>|)lasnic initial, non seulement dans si's caractèies essentiels, mais cnc(uv dans ses détails cl ses variétés; elles aboutissent souvent à la généralisation. Celle diUerenee dans l'évolution a inspiré aux cliniciens la division des tumeurs en brnupws. el en )i\ali<jiH'fi. Les premières sont en général encapsulées, à contours dislincls, souvent mobiles, elles respectent le système lymphatique et se comportent comme une lésion pureuuMit locale.

Les tumeiu's malignes sont primitivement dilïuses ou le deviennent, elles se détachent mal du tissu de l'organe envahi, elles sont adhérentes, s'ulcèrent, infectent les voies lymphatiques ou sanguines et tendent à se généraliser; l'intervention opératoire est la plupart du temps suivie d'une reproduction du néoplasme soit dans la cicatrice, soit à distance, soit dans les viscères (').

A une certaine époque, on avait été plus loin, et on avait tenté d'établir un rapport étroit entre l'évolution d'une tumeur et sa structure; on formulait une équation entre l'homologie et la bénignité, entre l'hétérologie et la m^ilignité; les désillusions vinrent vite : on s'aperçut que des tumeurs réputées bénignes, telles que les adénomes et les fdjromes, pouvaient, à un moment donné, se comporter comme des tumeurs de mauvaise nature, que les enchondromes euxmêmes étaient susceptibles de généralisation, et qu'enfin il fallait dans le pronostic faire entrer en ligne de compte non seulement la structure, mais le siège du néoplasme et l'âge du sujet. Malgré tout, il reste bien des incertitudes; on ne peut plus songer à grouper les tumeurs d'après l'ensemble des caractères cliniques et anatomo-pathologiques. Billroth, qui a été un ardent défenseur de celle idée, a reconnu lui-même que ses elTorts étaient stériles et il y a renoncé. Il n'y a pas en réalité de bénignité el de malignité absolues (^).

Étiologie générale des tumeurs.

D'une façon générale, on peut dire que depuis Laennec et Cruveilhier jusqu'à ces dernières années, les éludes analomiques avaient principalement absorbé l'allenlion des palhologistes. Il semble aujourd'hui que, mettant en œuvre tous ces matériaux acquis, les chercheurs se tournent de préférence et avec passion vers les questions de pathogénie : l'éliologie n'est-elle pas, en somme, l'avantdernière étape à franchir avant d'arriver au but thérapeutique? Mais aussi quelles transformations depuis dix ans dans la façon de concevoir l'inflammation, les fièvres et surtout cette affection à manifestations multiples et si diverses qu'on doutait de son unité, la tuberculose! Or, dans le domaine des

(•) Tliierscli établit i)lusieurs catégories de récidive : la récidive est ronlinne ((uand elle svn-vient au siège de l'opération, l'extirpation n'ayant pas probablement été complète (récidive par continuation de Broca); elle est rcQionnaire quand elle se produit dans la cicatrice ou à côté d'elle, mais assez tardivement pour qu'on puisse supposer que l'opération a été complète (récidive i)ar repullulation de Broca): enfin elle est dite réridive par infection quand la région opérée restant saine, il se produit une infection ganglionnaire ou viscérale. Billroth a soin de séparer de la récidive les cas où, quelque temps après une extirpation totale, il se produit dans un autre endroit du corps un néoplasme analogue au premier, sans infection ganglionnaire intermédiaire, il y voit un fait de simple répétition d'un néoplasme. ■■ Je me crois autorisé à admettre, dans des cas exceptionnels, que par suite d'une prédisposition, l'organisme a été deux fois le siège d'une néoplasie. de même (|ue l'on peut être atteint deux fois du typhus, sans qu'il faille pour cela considérer la s^econde atteinte comme une récidive ».

(-) Billroth.

iavÉKVj

luinours. les ivl-Ium-cIics non plus nOnt j^ns ni.uKiur : jiis(nri<-i les rrsiillnts sont miuinu's el on peut, liôlas! écrire avec j)rcs(Hic aulanl de raison (|uc FoUin : « Les tumeurs naissent el se développent en vertu de causes générales qui nous sont encore inconnues ». Les uns, frappés par les analogies des tumeurs avec la tuberculose et ipudcpu^s autres maladies chroniques infectieuses, telles que le rliinos(dérome et lactinomycose, ont repris en la modernisant l'ancienne théorie du parasitisme; les autres sont restés fidèles à la conception du néoplasme envisagé comme une simple aberration histogénique.

Telles sont les deux hypothèses qui partagent actuellement les esprits. Les partisans de la première, en dehors des analogies qu'ils ont eu à cœur de déveloi>per entre les maladies infectieuses chroniques et les tumeurs, ont de nouveau invoqué les processus mêmes d'infection et de généralisation des tumeurs malignes et les phénomènes d'auto-infection; ils ont repris les expériences d'inoculation de Langenbeck et les tentatives de greffages; ils auraient découvert et cultivé les microbes pathogènes du cancer et du sarcome.

Leurs raisonnements et leurs expériences ont eu plus spécialement le cancer pour objet ; la discussion du parasitisme dans les tumeurs viendra donc plus à propos à l'article CAnciNOME.

La seconde hypothèse rallie encore la plupart des anatomo-pathologistes, elle a été rajeunie et formulée d'une façon bien séduisante par Conheim.

Conheim suppose qu'à une période de la vie embryonnaire, il se produit fréquemment des inclusions des feuillets primitifs et qu'il en résulte une dissémination dans les tissus de masses cellulaires : celles-ci peuvent toute la vie garder leur caractère embryonnaire et demeurer à l'état latent; mais un jour, sous une influence que nous ignorons, ces îlots cellulaires, ces germes, reprennent leur activité et donnent lieu, par leur développement hétérochronique et souvent hétérotopique, à une tumeur.

Il est incontestable que dans maintes régions il existe des débris d'organes embryonnaires et que ces débris ont une grande aptitude à devenir le point de départ de tumeurs : il me suffit pour le prouver de rappeler les mémoires de Malassez (') sur le rôle des débris épithéliaux dans l'origine des tumeurs maxillaires, le mémoire de Tourneux (^) sur les tumeurs congénitales du coccyx, etc., et les différentes et nombreuses pul:)lications relatives à la pathogénie des tumeurs du testicule, de l'ovaire, du parovaire, du vagin, etc. ('). La conception de Conheim a été fertile en résultats, elle a en particulier fourni à la théorie épithélialc du cancer une arm^ puissante en lui permettant d'expliquer l'hétérotopie apparente d'une foule de productions épithéliales (^), mais il ne faut rien de plus lui demander, et se garder, comme beaucoup l'ont fait, de lui rapporter, par une généralisation imprudente, la pathogénie de toutes les productions néoplasiques : un débris embryonnaire quelconque est un terrain des plus propices à léclosion d'une tumeur, voilà tout ce qu'il est permis de dire.

En dehors de ces vues spéculatives, on a cherché par la simple observation clinique à déterminer quelles sont les conditions qui favorisent le développement des tumeurs. Ici encore, les observateurs se sont divisés en deux camps : ceux-ci considèrent une tumeur- comme une affection purement locale au

(*j Malassez, Arch. de physiol., 1874 et 1888.

(^j Tourneux, Journal d'annt., t. XXIII.

(') Voy. l'indic. bibliogr. de la pathologie particulière de ces organes.

(*) PiLLiET, Tribune médicale, 1889.

[QVENV ]

tk'biit ('), ceux-là on l'onl \c ivsullat duu rlal (•onsliliilionncl; la plupart concilient les doux opinions; ils adniollonl un ôlal conslitulionnol prôclisposant en mt^nio lomps qu'ils souscrivonl à rinnuence dôlorniinanlc exercée par une cause locale.

Il nie paraît difficile, à l'heuro (pi'il est, do ne pas accepter cette dernière solution, les divorg-oiicos ne peuvent ^uèro porter que sur le plus ou moins d'importance atlribuable à l'une ou à l'autre de ces deux notions étiologiques.

A l'appui dos i)ifhi(')ices (/rnérales, on peut invoquer deux faits principaux : la multiplicité des tumeurs chez un même individu et l'hérédité. Les exemples de tumeurs bénignes multiples sont extrêmement communs : qu'il me suffise de citer les observations de Marjolin et d'Alibert (lipomes), de Houel (*) (névromes), etc., et d'en appeler aux souvenirs de tous ceux qui ont opéré des adénoïdes du sein. Chose étrange, la multiplicité primitive du carcinome est exceptionnelle: mais, suivant la remarque de Broca, « si la multiplicité est l'indice d'une cause plus ou moins générale, il n'en résulte nullement que les tumeurs uniques soient pour cela dues à des causes purement locales ». Cette multiplicité est d'ailleurs peut-être moins exceptionnelle qu'on ne l'a cru : j'ai pu observer l'apparition simultanée de noyaux cancéreux (Jans les deux seins, l'épithéliome ovarique est fréquemment bilatéral; il est intéressant enfin d'insister sur certains faits qu'on a particulièrement signalés dans ces derniers temps, à savoir le développement simultané de tumeurs appartenant à des types différents, ou encore d'épithéliomes d'espèces diverses, la coïncidence par exemple d'un épithélioma cylindrique du cholédoque avec un épithélioma pavimenteux de l'œsophage ('), ou celle encore d'un épithéliome cylindrique du gros intestin postérieurement à un carcinome glandulaire du sein (^). Quant à l'hérédité, elle ne peut plus être mise en doute : l'exemple cité par Broca d'une famille où, en moins de soixante-dix ans, 16 membres sont morts cancéreux, les observations de Paget {^), de Moore (^), de Walshe ("), de M. G. Anderson («), de Cameron ("), et des centaines d'autres, démontrent qu'on ne saurait imaginer une pure coïncidence. L'influence de l'hérédité chez les cancéreux a été notée dans la proportion de lô pour 100 par Lebert, de 9 pour 100 par Combes, de 14 pour 100 par Paget, de 16 pour 100 par West ("j.

(•) Les partisans de la tliéorie parasitaire sont nécessairement localistes; les partisans de Conheim ne le sont pas moins : tous sont bien obligés d'accepter une prédisposition individuelle.

(*) Cités par Broca.

(') CouRMONT, Lyon méd.. là avril 1S95.

(*) Leciuel est d'origine cctodermi([ue (observation personnelle). Frenkel (Thèse de Paris, 1895) a ressemblé un assez grand nombre d'observations d'épithéliomes de types différents simultanés ou consécutifs, parmi lesiiuelles je citerai : Billroth, Cancer de l'estomac à la suite d'un cancer du pavilloti de l'oreille opéré. — Bard, Cancer primitif du col utérin, type corné et cancer du pancréas â type cylindrique. In Arch. yen. de méd., 1892. — Kauffmanx, Cancer des glandes sébacées de la paupière, plus tard rétrécissement cancéreux du rectum par épithéliome cylindrique. In Arch. de Virchow. 1879. — Beck, Épithéliome pavimenteux de l'utérus et épithéliome cylindrique du ciUon. In Med. Woch., 1885, n<" 18 et 19. — Israël, Carcinome de la langue, type pavimenteux, et carcinome de l'intestin. In Berl.med. Woch.. 1883. — Kuster, Cancer glandulaire (lu sein et cancro'ide. Thèse inaug. de Michelsohn. Berlin, 1889. — Frenkel, Épithéliome pavimenteux de l'œsophage, épithéliome cylindrique de l'intestin. Thèse de Paris, 1893.

(*) PAfiET, Lectures on tumours.

(^) Moore, The antécédent conditions of cancer. In British med. Journ., 1865. C) Walshe, The Cyclopedia of pratical surgery, 1861.

(*) et (9) Glasgow med. Journ , 1886.

(••*) Picot, Grands processus rnobrides. t. II.

TRAITÉ de chirurgie, '2'= édit. — I. 22

IQUENV.}

La transmission héréditaire nos! pas moins évidente pour les tiimours bénii^nes (Broca ('), Vernouil. Vircliow. Piiytr. Billrolh ('). etc.).

Oci posé, il faut se demander si. en passant dune génération à une autre, les tumeurs conservent le même type, comme le croyait Broca, ou si au contraire il y a transmission héréditaire fré(pienle de tumeurs appartenant à un type dilVérent. Les cas anciens de Pai^el. Lebert. Virchow, et surtout ceux de Verneuil et de ses élèves {') plaident éloquemment en faveur de la seconde thèse; Verneuil en conclut (*) « qu'une mère cancéreuse peut léguer à ses enfants un épithéliome. un lipome, un fdjrome. tout aussi bien qu'un carcinome et récipro(piement ». D'autre part. Verneuil a appelé l'attention sur la coexistence de tumeurs bénignes et malignes sur un même sujet, nous-méme citions plus haut quelques faits de tumeurs épithéliales difïérentes chez un même malade; cette plui-alité de néoplasmes difTérents, chez l'individu et dans la famille, l'amène à déclarer qu'il existe entre tous ces néoplasmes une certaine parenté, qu'ils sont tous le résultat d'une même aptitude constitutionnelle, d'une même diathèse qu'il appelle la diatlip.<e néoplasique i^).

L'hypothèse d'un état constitutionnel commun pour expliquer le fait réel de la transmission héréditaire de tumeurs différentes n'est pas acceptée par tout tout le monde. Bard compare une tumeur à une malformation locale. Or invoque-t-on une diathèse pour expliquer la transmission d'une malformation ou d'un signel Ces malformations héréditaires néoplasiques ne peuvent-elles être multiples et diverses au même titre que les malformations que nous observons chez les nouveau-nés? Est-il besoin de rappeler la coexistence fréquente du bec-de-lièvre avec le pied bot, le spitia hifrdo, etc.? Pour Bard, en effet, la tumeur est à son origine une maladie locale, et l'hérédité n'est qu'une hérédité locale ou un ensemble d'hérédités locales: « on peut se représenter la cause intime de la lésion sous la forme d'une tare locale imprimée dès l'origine au sein même de la cellule reproductrice sur l'élément moléculaire déjà spécialisé qui est la souche atavi({ue des cellules qui seront plus tard malformées. Dans les dédoublements (®j successifs et méthodiques qui se produisent par la suite, la tare suit tout naturellement les éléments qui la portent, et quand les dédoublements sont achevés, elle n'a pas changé d'élément, elle acquiert seulement, par l'épanouissement des cellules qu'elle a modifiées, l'évidence qui lui manquait jusque-là » ("). En somme, c'est toute une théorie de l'hérédité en général que nous donne M. Bard : quel qu'en soit le degré d'exactitude, qu'il faille ou non qualifier de diathèse, la prédisposition qu'ont les enfants d'hériter des qualités pathologiques de leurs parents, il n'en est pas moins vrai que nous sommes autorisés à déduire de ce qui précède que :

1'^ Le fait cVètre issu de parents atteints de tumeurs, paraît prédisposer un individu à en être atteint lui-même;

CJ Exemple cité par Broca de trois filles atteintes comme leur mère d'adénomes de la mamelle.

(*) L'individu chez lequel se produit un néoplasme appartient à une race pathologique.

(') Thèse de Ricard, 1885. '

(*) Verneuil, Communications au Congrès de Copenhague, 1884. In Revive scientifique, 1884, et Semaine méd.. 1884.

(') Cette diathèse néoplasique dériverait elle-même de l'arthritisme (voy. plus loin la discussion de ces doctrines à VÊtiologie du carcinome).

(*) Voy. note p. 19, Théorie de l'arbre hislogénique.

(') B.\RD, Arch. de phys.. 18X0, et Plyg, .Sur l'hérédité des tumeurs. Thèse de Lyon, 1885.

DKS TIMI:LRS. 7,7,0

'2" Los tumeurs obso'vccs c/n-z les ctifunls et e/iez les usceiu/uiits )i'<mt pas toujours la ))(è)ue structure.

Les causes locales des luineurs sont iullauiinaloires ou lrauniali(iues.

Hùle de t'iu/îaïunuUiou. — Par une réaclion justifiée contre les doctrines de liroussais, qui rangeait toutes les tumeurs dans les phleg-masics chroni({ues, on avait peut-(^lre un |)eu trop né^Iit^é le lùle (pie peuvent jouer les irritations répétées dans la production des tumeurs, lors<jue Vircliow et O. Weher sont venus de nouveau ai)peler l'attention sur ce point. Nous trouverons de nomhreuses preuves de cette influence quand nous étudierons l'éfiolog-ie spéciale <lu cancer et de Tépithélioma. Je me borne ici à signaler Tinterprétation qu'en donne Rindfleisch : pour lui, linflammation prédispose aux tumeurs, parce ([u'elle laisse à sa suite un tissu de moindre vitalité. Il y a donc là une faiblesse locale acquise, à rapprocher des faiblesses locales innées- telles que les verrues, les ntevi, les ectopies testiculaires, etc. Cette faiblesse locale serait elle-même le résultat d'un affaiblissement local du système nerveux. N'a-t-on pas dit (jue les nerfs commandent à la nutrition et exercent sur elle une sorte d'action modératrice? Ce n'est là, j'ai hâte de le dire, qu'une vue de l'esprit nullement confirmée par l'observation : les sections nerveuses ont produit des atrophies, des troubles vasculaires, mais jamais rien qu'on puisse même rapprocher d'un néoplasme (').

Râle du traumatisme. — L'influence des traumatismes sur le développement des tumeurs a donné lieu à non moins de controverses : M. Verneuil (^), si partisan de l'influence diathésique, si constitutionnelliste, n'a cessé néanmoins d'accorder à la contusion une grande importance; il en est de même de Virchow, Campbell, de Morgan et de tous les localistes; avant eux, Velpeau, Desault, Gensoul s'étaient également montrés favorables au rôle des violences extérieures. La lumière est loin d'être faite sur cette question : il est clair que si l'on veut aboutir à une conclusion nette, il ne faut pas mêler l'inflammation au traumatisme et ranger dans les influences traumatiques les irritations incessantes qui s'exercent dans certaines régions, il faut n'avoir en vue que les chocs véritables, qu'ils aient été répétés ou uniques.

En outre, il serait bon de rechercher (en ne tenant compte que des cas où les commémoratifs sont absolument précis) si les traumatismes ne favorisent pas plus spécialement le développement de certains néoplasmes et dans quelles proportions. Il nous a semblé, en nous en rapportant surtout aux observations un peu récentes, que l'évidence de l'influence traumatique existait surtout pour les sarcomes, témoin (sans parler des deux observations de Broca où il se développa un sarcome mélanique à la suite d'une forte contusion) les cas de Verneuil, de Slich ('), de Barette (^), etc., témoin surtout la statistique de Gross {^) où, sur 144 cas d'ostéosarcomes, l'auteur a trouvé que le traumatisme était intervenu d'une façon manifeste 65 fois (®). Malgré tout, cette question d'étiologie appelle de nouvelles recherches.

(*) Je suis loin de nier pour cela l'influence prédisposante de la dépression nerveuse générale : j'aurai à y revenir à propos du cancer.

(*) Verneuil, Revue de inédecine et de chirurgie, 1877, et Académie deméd., 187G. Thèse de Le Clerc, 1885.

(') Stich, Quatre cas de tumeurs nées à la suite d'un traumatisme bien évident, trois fois il s'est agi de sarvomes. In Berl. klin. Woch., 1873.

(*) Revue de chir., 1885.

(*) Tu. ScnwARTz, Des ostéosarcomes des membres, 1880.

(*>) Soit 45 pour 100.

IQUÉNDi

340 TUMEURS EPITIIKLIALK S.

cii.vnTiii: Il

D'après les considérations ii^énéralcs dans lesquelles nous sommes entrés, toute tumeur épithéliale présente ce double caractère d'ôtre comjjosée de tissu épithélial et de provenir dune surface épithéliale.

Dans les unes, le processus rappelle celui qui préside normalement au développement des glandes: une invagination épithéliale refoule le tissu conjonctif qui se modifie à son contact, elle aboutit à des formations glandulaires plus ou moins parfaites (pron appelle adénomes (hypertrophies glandulaires de Lebcrt). Dans les autres, le processus est plus actif, les bourgeons épilhéliaux forment des masses irrégulières, sans aucune forme bien définie; les cellules qui composent ces l)Ourgeons ont entre elles une certaine cohésion, leur nature épithéliale est évidente: tels sont les caractères essentiels et généraux des épithéliomes. Enfin, dans une troisième classe, on observe encore des bourgeons cellulaires, mais les cellules sans cohésion gardent uniformément un caractère embryonnaire, elles séloignent assez comme apparence des épithéliums, pour qu'on leur donne le nom (W'pithélioules ou encore de méta-ty piques; elles sont comme infiltrées et disséminées entre les faisceaux du tissu conjonctif, tantôt sur un seul rang, tantôt en colonnes le plus souvent remplissant des cavités (ou alvéoles) à parois conjonctives, en communication les unes avec les autres. Les tumeurs de cette classe portent le nom de carcinomes.

On voit que nous ne faisons pas de la structure alvéolaire un caractère fondamental du cancer, et qu'il suffit pour qu'il y ait carcinome que des cellules d'origine épithéliale soient infiltrées entre les faisceaux du tissu conjonctif. En somme, le carcinome ne représente qu'une manière d'être des épithéliomes. Le carcinome est un épilhéliome dilTus, la parenté qui les relie ne fera que ressortir davantage de l'étude ultérieure de leur origine et de leur évolution.

Par ce qui précède, on peut remarquer que, dans le groupe des tumeurs épithéliales. nous ne faisons aucune place aux papillomes, à l'encontre de la plupart des ouvrages classiques et de Cornil et Ranvier en particulier.

On entend généralement par papillomes une hypertrophie des papilles soit de la peau, soit dune muqueuse : or s'il est vrai que ces productions sont recou-

(•) En dehors des mémoires indiques à propos de chaque fait, voyez les travaux suivants : Benxet, On cancer and cancroid çjroirth. Edimbourg, 1849. — Broc.\, Thèse de Paris, 1X49. — Broca, Anat. pathol. du cancer. In Mém. de V Académie de méd.. 1852. — Discussion sur la curahilité du cancer. In Bull, de VArad. de méd., 1854-1855. — Cornil, Mém. de VAcad. de méd., 18G6.

— Demoichv, >}ur Vépilhéliomc pavimenteux. Thèse de Paris, 1807. — Follin, Traité de path. externe et Arch. de méd.. 1804. — Mecrtaix, art. Cancer cl Cancroïde. In Dict. de méd. et de '■/lir. prat.. et Thèse de Paris, 1800. — Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses, 1851.

— Mayor, Bech. sur les lum. épid. Thèse de Paris, 1846. — Michon, Du cancer cutané. Thèse de conc, 1848. — Ollier, Bech. anat. path. Thèse de Montpellier, 1850. — Wagner, Arch. fiir Physiol.. 1857, et Wunderlich's Arch., 1858. — Weber, Arch. f. path. Anat. u. PhysioL, 1864. — ViRCHOW. Entu'irkelunfi des Krehses. In Arch. fiir pjath. Anat., 1847 et 1849. — Voy. pour la bibUographie ancienne Jamain et Terrier.

IQVÉNaj

TUMKUHs i:i'rmr:i.iAi,i:s. 34i

vorlos (ruM r(>v(M(MntMil ri»illi(''li;il, il n'csl j)as moins ccilaiii, coinnic l'observe Ileurlaiix, (jiie leur masse prescjue entière provient du dernu^; aussi cet auteur n"li(''sili>-t-il pas à en i'aire des fil»rom(>s, après ^'ircho^v, du reste. D'autres, comme Forsler, frappés surtout par le développement (K^s anses vasculaires au sein des paj)illes liypertro|diiées, oui voulu les rapprocher des anfi;^iomes, tandis (pu\ pour lîard, les papillomes ne seraient (pie les tumeui's adultes et I)éni<^nes de l'épilhélium glandulaire.

En réalité, on a décrit sous le nom i\c papillomes les alTeclions les plus diverses ayant ce caractère commun, riiyperlrophie papillaire, mais bien de cause el de nature difl'érenles. On y range les condylomes à côté des tubercules anatomicpies, des cors et des verrues!

Pour nous, le papillome n'a rien à l'aire avec les néoplasmes, il n'est qu'une lésion banale occasionnée par une irritation du derme, tantôt simple, tantôt de nature septique ou virulente, parasitaire ou non. Dans quelques cas, on semble autorisé à rapporter l'origine des papillomes à des troubles Irophiques, mais rien dans leur évolution ne rapproche les papillomes des tumeurs; ils sont d'essence inllammatoire, ne se généralisent jamais, et peuvent un beau jour disparaître spontanément sans traitement aucun. Ce qui a pu donner le change sur leur nature véritable, c'est que parfois sur un papillome il se développe un épithélioma, mais la même transformation ne s'opère-t-elle pas au niveau des cicatrices et de tous les points de la peau qui sont irrités chroniquement? (Plaques de fumeurs, psoriasis, eczéma chronique, etc.) En outre, une cause d'erreur peut faire paraître plus fréquente qu'elle n'est en réalité la transformation des papillomes simples en épithéliomes, elle est excellemment signalée par Renautet Mollière ('). On observe, disent-ils, sur la peau et sur les muqueuses et spécialement aux lèvres, des tumeurs qui, au point de vue morphologique, ressemblent absolument aux papillomes simples, leur évolution est si lente que leur bénignité semble évidente, mais il ne s'agit plus ici de véritables papillomes : le derme sous-jacent ou papilles, loin d'être sain comme dans le papillome simple, est déjà envahi par l'involution épidermi([ue; ce sont dès leur origine des épithéliomes véritables à forme papillaire (-). Cette forme papillaire se rencontre dans l'épithéliome cylindrique comme dans l'épithéliome ectodermique, il me suflit de citer les épithéliomes papillaires du rectum et de l'ovaire, mais n'est-il pas abusif de tirer de la forme d'une production la création d'une espèce particulière de tumeurs, quitte à les confondre pêle-mêle avec les végétations de la métrite ou celles de l'arthrite déformante!

(') Dictionnaire des si-iences inédirnles.

(*) Voy. pour les papillomes: Coiîml et Ranvier, Ilistolngic palholoQÏrjue. — Vinciiow, Pathologie des tumeurs. — Lucke, Pitha et Billroth. — IIeurtaux, art. Tumeur. In Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique. — Mauriac, art. ^'KGÉTATIO^^ In Ibidem. — Mollière, art. Papillomes. In Dictionnaire des scicncc.'i médicales. — Secheyron, Archives de médecine, 1880. — Besnier, note ajoutée dans Kaposi, t. II. — Notix, Thèse de Paris, 1885. — Ounkowsky, Organismes dans les néoplasmes papillaires. Paris, 1880. — Majocci, Tomasi crudeli. In Anatomie pathologique, t. I, 1882.

IQUEIVV.-i

r%4'2 TLMKURS KPITIIKI.IALES.

ADÉNOMES

Les a^lénomos sonl des tumeurs formées de tissu glandulaire, ils se développent dans les points où les p^landes existent; aussi Lebert, qui en a eu le premier une conceitlion nette, leur donnait-il le nom iVInjjJcrtrnphics glandulaires. On les observe dans les glandes qui dépendent des revêtements cutanés ou muqueux et dans les glandes viscérales. Les adénomes se distinguent des épitliéliomes par la régularité des formations épiihéliales, leur ressemblance intime avec les glandes normales, la présence dune membrane propre sur laquelle repose l'épilhélium et la lenteur de leur développement : ils n'ont, à linverse des épithéliums, aucune tendance à envahir le .système lymphatique et ù se généraliser, leur bénignité est donc réelle.

On peut ajouter à ces caractères : 1° que les adénomes deviennent volontiers le siège de formations kystiques; 2° qu'ils tendent généralement à s'isoler du tissu où ils ont pris naissance. Ils réalisent cet isolement tantôt en se pédiculisant à la surface de la peau ou des muqueuses (estomac, intestin, utérus, etc.), tantôt en se pédiculisant dans la profondeur des parenchymes où ils s'enkystent (sein, corps thyroïde, etc.).

Ainsi envisagés, les adénomes ont été décrits dans la peau et les muqueuses dermo-papillaires, dans les muqueuses à épithélium cylindrique et dans les grosses glandes annexées aux différents appareils tels que la mamelle, le foie, les seins, le corps thyroïde, etc., nous allons en faire une rapide revue.

Adénomes dépendant de la peau et des muqueuses dermo-papillaires.

Les adénomes de la peau sont développés les uns aux dépens des glandes sébacées, les autres aux dépens des glandes sudoripares: on peut leur rattacher les adénomes de la mamelle.

Les adirnomes fies glandes sébacées ont été signalés par Broca sous le nom d(! polyadénomes sébacés ('). Les seules descriptions hislologiques sont celles de Balzer (*) et Ménétrier. Ces derniers auteurs ont observé l'adénome sébacé à la face et à la tête, sous formes de petites tumeurs multiples, grosses comme une tète d'épingle ou comme une lentille, presque toutes sessibles, mais ayant une tendance à se pédiculiser. Elles étaient composées de lobules parfaitement circonscrits par du tissu fdjreux et divisibles eux-mêmes en culs-de-sac branchés sur un conduit excréteur. En certains points, on pouvait voir des lobules néoplasiques se réunir à des culs-de-sac sébacés absolument sains; ce caractère, joint à celui de l'évolution sébacée des cellules, a permis d'affirmer l'origine spéciale du néoplasme ('),

(•) Broca diusail les adénomes en monoadcnomcs ou adénomes proprement dits, et polyadénomes ou adénomes multiglandulaires c'est-à-dire constitués par 1 hypertrophie simultanée d'un très prand nombre de glandes de même nature.

(*) Balzek et MÉNÉTHiEiî, Arch. de physioL, 18X5. — 13.\lzer et Grandhomme, Arch. de phys.. 18X6. — Voy. également : .Jahrbuch der yesammten Med.. 1X72, et Bock, Virchov^s Arch.. 1880 (cités par Daiier;.

(') Les adénomes sébacés, d'après la description de Balzer, n'offrent pas en tous leurs points les mêmes apparences. Ils mériteraient le nom d'acineux d'après ce qui a été dit plus

lavÉKDj

ADÉNOMES. 343

La piHMiiière nuMilioii (l(>s (KlriKuiief^ siiduripan's date de ISit); cllo osl duc à FiïhrerC), d'iriia, (|iii, cxaminanl phisicMirs lumeurs i)('Mlicul(''Os ([ue Laiif»onl)Cck avait onlcvécs dans le sillon naso-labial sur une l'ennne de soixante ans, reconnut (lu'elles étaient constituées par des glandes sudoripares hypertrophiées. Cinq ans après, \'erneuil (-) publia dans les Arcliluct^ de nu-derhie un importnnl mémoire où il décrivit trois formes d'hyperlro[)liie des glandes sudoripares : une hypertrophie kystique, une hypertrophie générale et une hypertrophie avec infiltration de cellules d'épidernie. Celle dernière, la i)lus fréquente, est considérée; aujouj'd'hui comme un épithélioma tubulé; bien plus, il n'est pas même démontré que ce (jui est décrit couramment par les chirurgiens comme adénome ou épithélioma sudori[)ares ait ces glandes pour point de départ : d'abord dans tout épithélioma de la i)eau, les glandes au voisinage de l'ulcération émettent des bourgeons épithéliaux, mais rien ne dit que ce processus ne soit pas secondaire; en outre, la l'orme des bourgeons épithéliaux n'est aucunement démonstrative, puisque Verneuil concède qu'ils peuvent être lobules, bien qu'ils proviennent des glandes sudoripares, et que les adénomes sébacés peuvent être tubulés. Sans doute, il était satisfaisant pour l'esprit d'expliquer par une localisation glandulaire primitive la longue bénignité de certaines tumeurs de la peau : La lésion, disait-on, demeure stationnaire tant que les parois du tube glandulaire résistent : dès qu'elles cèdent, les boyaux cellulaires se diffusent et l'épithélioma est constitué. Les analyses hislologiques rapprochées des observations cliniques ne vérifient pas cette vue de l'esprit; l'allure bénigne des épithéliomas n'est pas essentiellement liée à une forme histologique, ni surtout à une localisation donnée; c'est là un point que Mathieu a bien mis en lumière et que nous-môme nous avons pu vérifier sur ses préparations et sur les nôtres (').

En résumé, on ne peut affirmer aujourd'hui que la troisième variété d'adénomes sudoripares de Verneuil soit ni un adénome, ni même toujours une tumeur d'origine sudoripare.

Il n'en est peut-être pas de même des deux autres variétés, et il est possible que celles-là méritent de garder la place que leur a donnée Verneuil; on peut eu efTet rapprocher sa description de petites tumeurs multiples molles et pédiculées de la peau, de son observation III, de l'observation récente que Jacquet et Darier (*) ont intitulée hydradénomes éruptifs et où il existait à la région antérieure du tronc et à la face interne des membres toute une série de petits boutons rouges, gros comme une tête d'épingle ou comme un petit pois. L'analyse histologique leur a montré que chacune de ces petites tumeurs était constituée par des traclus épithéliaux cylindriques, ramifiés au milieu du tissu conjonctif et offrant de petites dilatations kystiques. Les boyaux épithéliaux composés de cellules polygonales ofTraient au premier abord l'apparence d'un

haut, mais en d'autres points leur tissu est formé de tubes pleins, ramifiés et anastomosés en un réseau compliqué. Ailleurs les cellules sont tassées en masses irrée-ulières ou réunies en tulles isolés et flexueux, rapi)elant les tubes sudoripares. La disposition acineuse, la forme tubuleuse et même la forme réticulée se trouvent donc ainsi réunies dans la même tumeur.

(*) FuHRER, Deutsche Klinik.

(*) Verneuil, Éludes sur les tumeurs de la peau. De quelques maladies des glandes sudoripares. In Arrli. méd., 1854.

(') Matuieu, Arch. méd., ISSl. — Ajoutons que les i^landes sudoripares n'offrent rien de spécial dans la peau du nez, tandis que les iiflandes sébacées y sont extrêmement développées; il est jjrobable que bon nombre d'épithéliomes dits sudoripares sont des épithéliomes sébacés à forme tubuleuse.

(*) Jacquet et Darier, Ann. de dermul.. 1887.

[QVENV.^

épithélioma tubulé. mais d'autio part la disposilion tlu tissu épithélial sous forme de tubes «>:landulaires était manilesto. les eellules étaient disposées en revêtement et l'anatomie aussi bien ipu^ la clini<pie concluaient en faveur d'un adénome. Restait à démontrer l'origine sudoripare. Or, dans aucune des coupes qui ont été multipliées à l'infini, aucun bourgeonnement ne parlait du revêtement épidermicpu' ou des appareils pilo-sébacés; au contraire, un bourgeon épithélial se détachait de l'embouchure d'une glande sudoripare; ces petites tumeurs méritent donc bien le nom d'épithélioma adénoïde des glandes sudoripares. Dans un nouveau travail paru dans les ArcJiivcs de médecine expérimentale (1880), Darier nous signale un second cas d'hydradénome éruptif en tout semblable au premier et observé par Jacquet. Il nous a paru que, dans ce second mémoire, Darier avait quelque hésitation à classer cette tumeur soit dans les adénomes, soit dans les épithélioraes. Celte hésitation se trahissait déjà dans le

■ :y. w'^'-^ teV--'' ^i^Im'.*^- '^^«.^^t^"" *^f -^ T-^

FiG. 59.

Fi G. m.

FiG. 59 et 60. — Adénomes sudoripares (d'après Jacquet et Darier, Ann. de dermat., 1887)

mémoire des Annales de dermatologie, par la dénomination même d'épithéliome adénoïde qu'il employait au cours de sa description. De son côté, Jacquet a fait au Congrès de dermatologie de 1889, une communication dans laquelle il renonce à l'idée d'un point de départ de ces tumeurs dans les glandes sudoripares: il rappelle les communications récentes de Quinquaud (') et d'Unna, et comme Toroch qui a fait l'examen hislologique dans le cas d'Unna, il admet la nature congénitale de l'afTection et pense qu'il s'agit de tumeurs épithéliales développées aux dépens de débris épithéliaux émanés à la période embryonnaire de la face profonde de l'ectoderme. On voit par là que la classe des adénomes cutanés se réduit de plus en plus et tend à se confondre avec les épithéliomes dorigine ectodermique, certains cependant pourraient être des malformations congénitales, telles ceux que Villard et Pariot ont présentés au Congrès de médecine de Bordeaux en 4895 et qui s'accompagnaient de développements vasculaires tels, que les auteurs les ont appelés tumeurs sudoripares nœviformes. Dans les muqueuses dermo-papillaires, je ne ferai que signaler les adénomes de la glande lacrymale (Lebert), du voile du palais, de la muqueuse

(*) Cong. dermat.. 1889.

[QtTEJVtr.]

ADÉNOMES. 545

labiale (Broca) (') cl du pharynx; ils apparliciiiiciil tous à la varirlé acineuse.

A la suite des adénomes cutanés doit venir l'étude des adénomes de la mamelle. Les ((((énomes du scoi seraient d'une extrême fréquence si nous y ranj^i-ions les petites proiluctions dures bien isolées au milieu du parenchyme glandulaire mobile, qui constituent le type des tumeurs bénignes du sein. Les coupes microscopiques nous montrent une série de cavités les unes petites, régulièrement circulaires, les autres agrandies jusqu'à former des kystes déformés, tapissées toutes par un épithélium cubi([uc. Entre ces cercles d'apparence glandulaire est répandu du tissu conjonctif (jui, plus développé par places, proémine alors sous forme de végétations irrégulières dans l'intérieur des cavités devenues kystiques; à la périphérie, le tissu conjonctif épaissi forme une véritable capsule à peine interrompue au niveau du ou des biles qui relient par des vaisseaux les tumeurs adénoïdes au reste de la glande. Le tissu conjonctif bourgeonne parfois au point de prendre un développement tel que l'hypertrophie glandulaire semble accessoire; il en résulte que maints anatomo-pathologistes, frappés par ce développement conjonctif lui donnent le principal rôle, ils ne nient pas qu'il y ait un travail de prolifération épitbéliale, mais ils le considèrent comme secondaire à la néoformation qui, d'après eux, a porté primitivement sur le stroma; les adénomes interprétés de la sorte méritent, pour Virchow, Cornil, Ranvier, Labbé et Coyne, etc., le nom de fdDromes du sein; ainsi une tumeur conjonctive (fibrome, sarcome ou myxome) se développe primitivement dans le tissu périacineux, et celte prolifération interstitielle entraîne une prolifération en même temps qu'une élongalion et une déformation des culs-de-sac, de là ces cavités irrégulières, tapissées d'épithélium qu'on appelle kystes lacunaires. Le même raisonnement peut d'ailleurs s'appliquer à la glande lacrymale, à la parotide, etc., dont certaines tumeurs deviendront des adénomes ou des chondromes, suivant qu'on rapportera le processus initial à l'élément conjonctif ou à l'élément épithélial. Cornil et Ranvier présentent à l'appui de leur interprétation un argument d'une grande valeur : « Lorsque, disent-ils, on enlève une tumeur du sein contenant beaucoup d'acini glandulaires hypertrophiés, et que cette tumeur récidive, la nouvelle tumeur ne contient plus de glandes », preuve évidente qu'il s'agissait bien là d'un sarcome et non d'un adénome, et que l'hypertrophie des glandes dans la tumeur primitive était un fait accessoire; « si la tumeur primitive avait été un adénome, elle aurait, en etTet, récidivé sur place avec la structure de l'adénome. » La plupart des tumeurs du sein, dites adénomateuses, ne seraient donc que des tumeurs conjonctives, les vrais adénomes de la mamelle seraient extrêmement rares, de petit volume et confondus avec la masse de la glande ; c'est ainsi qu'un auteur allemand qui les a étudiées spécialement, Dreyfuss (*), n'en cite que deux observations authentiques dont une personnelle et une autre deBillroth(^).

Dans l'observation de Dreyfuss, la tumeur, du volume d'une pomme, était nettement séparée du reste de la glande mammaire par une enveloppe conjonctive. Dreyfuss-décrit à sa tumeur une charpente conjonctive parcourue par des bourgeons épithéliaux assez irréguliers. Ces bourgeons se composent de plusieurs rangées cellulaires dont les plus extérieures sont cubiques. L'existence d'une lumière au centre de ces cordons n'est évidente que dans quelques rares points

(') Soc. de chir., 1800.

(-) Dreyfuss, Viri-hovys Arrh., al Anat. pathoL, l" sept. 1888.

('') IJiLLnoTir, Lanfjenbeck's Arch., 1800.

[QDÉlfV.-i

54G TUMEURS KPITIIÉLIALES.

lie la tumeur : là seulemeul reparaît nettement le type ^glandulaire avce sa lumière centrale, sa memljrane propre, et son revêtement épilhélial. L'auteur décrit et figure avec la membrane propre, des éléments cellulaires l'usilormes, à noyaux saillants, rappelant les éléments (pie Hanvier a signalés à la l'ace interne de la mend)rane propre des {j;;landes sudoripares; lépilliélium de revêtement est disposé en deux couches. En résumé, d'une part, le tissu conjonctif ne végète aucunement et reste à l'arrière-plan : d'autre jiarl, il n'existe aucune infdtration du tissu conjonctif par des traînées épilhéliales: il s'agit donc bien d'un adénome vrai analogue à celui que Billroth a classé parmi les adénomes tubuleux.

One dire d'une variété de néoplasmes dont les exemples se réduisent à deux? il nous est au moins diflicile, jusipi'à plus ample inlbrmé, d'en faire un type Itien défini.

L'interprétation de Cornil et Ranvier ne nous paraît pas davantage devoir être généralisée.

Nous ne voulons en aucune façon méconnaître l'existence des fdjromes et des sarcomes du sein, mais on a vraiment lieu de s'étonner de voir au centre même d'un fibrome des culs-de-sac glandulaires en aussi grand nombre : un fibrome naissant dans le tissu périacineux, encapsulé dès son origine, et se développant ensuite aux dépens de son propre tissu, ne devrait-il pas refouler à sa périphérie les culs-de-sac de la glande? Et ne devrait-on pas, en fin de compte, trouver une tumeur purement conjonctive coifTée en un point de sa surface de culs-de-sac aplatis, comme on a trouvé l'épididyme déformé et atrophié à la surface de certaines tumeurs conjonctives du testicule? Peut-être faut-il considérer de tels néoplasmes comme résultant d'une cause qui primitivement a exercé une action simultanée sur les deux tissus conjonctif et épilhélial, comme de véritables tumeurs mixtes, en un mot, constituant une espèce spéciale, et pouvant évoluer suivant des circonstances indéterminées vers le type épilhélial ou vers le type conjonctif.

A l'opposé des doctrines précédentes qui, en somme, continuent à envisager les tumeurs dites adénoïdes du sein comme de véritables néoplasmes, M. Delbet (') essaie d'opposer une théorie qui renferme, je le crois, quelque part de vérité, mais que je considère comme beaucoup trop absolue : elle consiste à attribuer à tous les adénomes une origine inflammatoire, nous reviendrons dans un instant sur cette interprétation.

Adénomes dépendant des muqueuses à épithélium cylindrique.

Les adénomes de cette classe ont des caractères communs, ils forment des tumeurs généralement molles et peu vasculaires, composées de tubes à revêtement épilhélial cylindrique et d'une faible proportion de tissu conjonctif; ça et là, on observe des dilatations kystiques où prédomine l'épithélium caHciforme (^).

Bon nombre ont de la tendance à se pédiculiser; c'est ainsi que se forment

(•) Traité de chirurrjie rliaique et opératoire, t. I, p. h\7).

{-) Cornil et Ranvier indiquent comme moyen de diagnostic diflërentiel avec les épithéliomes à cellules cylindri(iues les caractères suivants : ■■ Les épithéiiomes à cellules cylindriques ne présentent jamais de petits kystes réguliers, ils montrent en outre des aberrations de forme des tubes et des cellules qui les éloignent du type normal. De plus ils envahissent les tissus profonds alors que les adénomes toujours superficiels ont de la tendance à prendre la forme de polypes. »

[QPJÉWP]

ADÉNOMES. 547

certains polypes de rulérus et du rectum. Les adénomes cylindriques s'oljser-

FiG. 61. — Adénome cylindrique du rcclum (préparation de NicoUe).

vent partout où existent des glandes à épithélium cylindrique; j'ai déjà cité

.<5>sa

FiG. 62. — Adénome cylindrique du rectum à un plus fort grossissement (préparation de Nicolle).

l'utérus et le rectum, je dois ajouter l'estomac, l'intestin et les fosses nasales.

Adénomes des grosses glandes annexées aux différents appareils.

L'adénome du foie et des reins nous arrêtera d'abord. L'étude de Vadénome du foie, après les travaux de Griesing-er (*), Rindfleisch(*), Lancereaux (^), Kelsch et Kiener (^), a été de nouveau reprise par Sabourin (^).

(') Griesinger, Archiv der Heilkunde, 1864.

(-) RiNDFLEiscH, Arcliiv der Heilkunde, 1864.

(•■') Lancereaux, Gaz. méd., 1868.

(*) Kelsch et Kikner, Arch. de physiol., 1876.

("') Sabourin, Thèse de Paris, 1881, et Arch. de physiol., 1882.

[QUÉNUi

348 TUMEURS EPITIIÉLIALES.

Kolsch ol Kicnor, rapprochant leurs doux observations personnellos de l'observation de Griesinj^er, avaient décrit comme types d'adénome du l'oie, des tumeurs enkystées dans le parenchyme hépalitpie et dune structure spéciale; ces nodosités enkystées se composaient en elVet de cylindres pleins formés de cellules épithéliales cul)iques; dans les petites nodosités, on voyait les cellules des cylindres épithéliaux se continuer avec les cellules du lobule hépatique cl garder avec celles-ci une grande similitude. A l'exemple de Kelsch et Kiener, Sabourin sépara ces tumeurs des épithéliomes et en lit des adénomes; mais, au lieu de voir dans la cirrhose du foie qui accompagne ces productions une lésion purement concomitante, il admit (pie cette cirrhose est primitive et bien la cause fondamentale du processus adénomateux. De même la sclérose du rein engendrerait une évolution spéciale des tubes urinifères susceptible d'aboutir à la formation de kystes ou encore de tumeurs épithéliales (adénomes du rein).

L'évolution clinique de l'adénome du foie ne répond pas à l'idéi^ ({ue nous nous faisons en général de l'adénome. Toujours, en effet, la maladie s'est terminée par la mort en moins de deux ans; souvent les éléments épithéliaux ont envahi les veines sus-hépatiques, poussant parfois leurs prolongements jusque dans la veine cave, et même jusqu'au cœur; aussi des doutes se sont-ils élevés au sujet de la nature exacte de ces productions hépatiques et rénales. Lancereaux n'hésite pas à les rapporter au carcinome; Hanot et Gilbert (') nous démontrent que, si le groupement et les caractères individuels des éléments épithéliaux décèlent l'origine glandulaire des cordons adénomateux, il n'en est pas moins vrai que les cellules des nodosités diffèrent des cellules hépatiques, par leurs dimensions pres(jue toujours plus petites, par la faible quantité du protoplasma, son aspect moins granuleux et ses réactions colorantes. Il est bien difficile, après avoir lu leurs descriptions minutieuses et regardé leurs belles planches, de ne pas conclure comme eux que cette affection du foie ne mérite pas le nom d'adénome, mais qu'il s'agit d'un épithéliome qu'on peut indifféremment qualifier de tubulé ou de trabéculaire.

Les tumeurs de l'ovaire ne nous seml^lent pas davantage mériter le titre d'adénome : outre que l'organe n'a rien de glandulaire, ses néoformations n'arrivent jamais à rien édifier qui se puisse comparer à un follicule de de Graaf, elles gardent constamment un caractère embryonnaire (jui permet seulement de les ra|)procher des cordons de Pflïiger : à ce titre, ce sont bien des tumeurs épithéliales embryonnaires, des épithéliomas en un mot.

Parmi les grosses glandes, je ne vois plus à signaler comme siège d'adénomes que les glandes salivaires et le corps thyroïde. Je renvoie pour les premières aux généralités du début (^).

Ouant au corps thyroïde, on sait qu'il est souvent le siège de tumeurs, variables d'aspect et de structure, qu'on réunit sous le nom générique de goitres. Certains goitres sont de vérital)les hypertrophies partielles du tissu glandulaire : on voit, en effet, les cordons folliculaires bourgeonner comme au moment du premier développement, puis subir des étranglements et former des follicules nouveaux : il en résulte des lobules et des lobes qui se circonscrivent et s'isolent, constituant, ainsi que l'admet \Volfler(^), de véritables adénomes du corps thyroïde.

(') Hanot et GiLBEnr, Études sur les maladies du foie, 1888.

(*) Je ne connais pas de description hislologi<iue d'un adénome vrai de la parotide ou de la glande sous-maxillaire.

(^) W'oLFLEB, Entivickelung w. s. iv. der Schilddriise. Wien, 1880, et Langenherk's Archiv, 1883.

[QPJÉTVU]

ADÉNOMES. 54'J

INTERPRÉTATION ET PATIIOGÉNIE DKS TIMELHS DITES ADÉNOMES

('elle eourle revue îles adénomes éludiés dans les dillérenls organes où ils ont (''lé décrits nous laisse évidemment cette impression que celle classe de tumeurs a primitivemeni englobé des produclions très dilTérenles (pi'on a peu à peu dllVérenciées, puis mises à pari au point de réduire à un très petit nombre les cas dignes d'y figurer encore.

Dans la peau, les vrais adénomes, les sébacés ou sudoripares, demeurent des laits exceptionnels et peut-être sont-ils destinés à disparaître. Dans les grosses glandes, je ne trouvais déjà dans la I''^ édition de ce livre, comme méritant le nom d'adénomes, que les tumeurs goitreuses du corps thyroïde: j'acceptais linterprétalion de Wolfler: il est possible qu'il faille en rabattre. En 1891, Jaboulay(') ensemençant des fragments de goitre obtint des cultures de staphylocoques; se basant, d'autre part, sur le développement du corps thyroïde à la suite des maladies infectieuses : fièvre typhoïde, fièvre puerpérale, influenza, angines répétées, sur les excellents résultats des injections antiseptiques, telles que l'iode, l'éther iodoformé, etc., puis sur la persistance possible chez un certain nombre d'individus, du canal qui, chez l'embryon, fait communiquer la Cavité buccale avec le thyroïde, Jaboulay en conclut que le goitre était d'origine infectieuse. Ces idées ont été reprises dans la thèse de Rivière (*). Continuant les recherches de Jaboulay, Rivière a soumis 15 cas de goitre à l'examen bactériologique; or, 112 fois, il a rencontré du staphylocoque doré ou blanc, 1 fois un strepto-bacille, 1 fois un staphylocoque cereus albus de Passet, 1 fois un coccus indéterminé; il est important de noter que les tumeurs dont on s'est servi pour faire les inoculations étaient bien des goitres et non des thyroïdites.

Ces recherches sont à coup sûr très intéressantes; elles n'entraînent pas cependant la conviction d'une manière absolue : il ne suffît pas de trouver des micro-organismes dans une néoformation pour être en droit d'affirmer que cette dernière en a été la conséquence. Nous savons que les néoplasmes s'infectent secondairement aussi bien que les tissus normaux; rien ne prouve donc que les staphylocoques rencontrés par Jaboulay et Rivière n'aient pas été postérieurs à la formation du goitre et n'y aient pas été consécutivement amenés. Toute incertitude disparaîtrait si, au moyen d'inoculations faites aux animaux, on était capable de provoquer la formation d'un goitre; or, les auteurs précédents ont toujours échoué dans leurs tentatives, alors que pourtant ils s'adressaient à des animaux tels que le chien et le mulet, qui sont susceptibles d'être atteints spontanément d'hypertrophie thyroïdienne.

C'est cette théorie de l'inflammation comme origine des adénomes, que M. Delbet, ai-je dit plus haut, a généralisée, en traitant plus spécialement de l'étude des adénoïdes du sein. Voici quelle est sa conception des adénomes du sein : rinflammation chronique a le pouvoir de provoquer dans la mamelle la formation d'acini et celle de nodules fibreux ; la prédominance de l'un des deux processus détermine la morphologie fibromateuse ou acineuse; dans les formes diffuses, la prédominance acineuse aboutit à la maladie kystique de la mamelle (dite de Reclus), la prédominance de l'élément fibreux aboutit à la maladie

(*) Rivière et Jaboulay, Bull, de la Soc des sr. niéd. de Lyon, février 189'2. (-) Tlièse de Lyon, 1892-1895, n» 814.

lavENV-i

ôôvt TUMEURS i';pitiii:mai.es.

noueuse i\c Tillaux. Lauliuir ajoulr ([u'il a coiislamnKMil Irouvô dans le liquide dos kvsles du sla|)liylooo(ine blanc ('). Do niiMuo, (iandior ol Surmonl (*), observant un cas de maladie noueuse, ont obtenu par la pression des conduits galactoj)hores, un licpiide séro-purulenl qui renferme du staphi/lococcus albus.

Delbel j>ré\oil bien qu'on lui objectera qu'il a ou alTairo à des mammites chroniques et non à de véritables néoplasmes: nudhoureusemenl il ne nous donne aucune preuve convaincante du contraire. Il est bien évident aujourd'hui <pie certaines altérations du sein ranimées parmi les tumeurs doivent en être distraites et être rattachées au chapitre des inllammations; tels sont en particulier, je ne (lirai pas tous les cas de maladies kystiques de la mamelle, mais bon nombre d'entre eux. A ce point de vue, j'ai précédé M. Delbet de cinq ans, car. dès i^<S8('") (le mémoire de Delbet dans les Bulletins de la Sociélé anatoiiiiijue n'est que de 1890), j'éliminai du cadre des tumeurs certains faits dits « maladies kysticiues de la mamelle » pour les rattacher aux inflammations, les appelant scléroses épithêlioles ou cirHioses épithéliales du sein pour avertir « qu'un processus irrilatif s'est produit dans le tissu conjonclif au contact même des acini » et que « l'irritation épithéliale est le fait capital et primitif ». Je démontrais donc (pio l'inflammation est susceptible de donner naissance à de fausses tumeurs du sein : j'ai, de mon côté, rencontré des nodosités kystiques ou fibreuses circonscrites, qu'on était en droit de regarder comme de nature inflammatoire. J'ai enlevé en 1894 un adénoïde, dans les kystes duquel M. Lesage découvrit du pneumocoque: or, la malade avait eu, quehjues mois auparavant, une grave atteinte d'influenza. On sait d'ailleurs, depuis les travaux de Nocard, que certains noyaux de mammite chronique chez les vaches laitières, sont le résultat lie l'inoculation de la mamelle par un microbe pathogène. Tous ces exemples ne prouvent qu'une chose : c'est que certaines productions simulant la tumeur sont de nature inflammatoire; ils ne prouvent pas que tous les adéno'ides soient de même: alors même que nous démontrerons que les véritables adénoïdes renferment du staphylocoque, cela n'entraînerait pas la conviction, car ce staphylocoque se rencontre très fréquemment dans le lait de femme, même (juand les mamelles sont absolument saines (*). Je conclus que la preuve expérimentale du développement des adénoïdes par le staphylocoque blanc n'étant pas jusqu'ici apportée, l'opinion de Delbet n'est qu'une hypothèse généralisant pour fous les adénomes mammaires ce que d'autres et moi nous soutenons pour un petit nombre de productions que nous avons précisément distraites des tumeurs.

Je pense que le terme d'adénome devra peu à peu disparaître de la nosologie comme celui de papillome, car il ne désigne comme ce dernier qu'une forme, (pi'un arrangement spécial des éléments, et non une structure spécifique; il rassemble côte à côte les produits nettement inflammatoires des épithéliomes typiques, des tumeurs conjonctives à retentissement épithélial, et peut-être des tumeurs complexes, il en résulte, qu'appliquant un même mot à des productions (\\n n'ont de commun que la morphologie initiale, on arrive à des divergences comme celles qui se sont produites pour l'interprétation de la maladie kystique de la mamelle.

(•) En coUaljoration avec Longuet.

(«) Bull, de la Soc. de biol., 2 février 1895.

(^) Soc. de chir., 1888. Séance du 22 février.

(*) Charrin (Soc. de biol., 1895) a i)U cultiver du lail fourni par 41 nourrices de la Maternité, vigoureuses et bien portantes, et dont les enfants étaient en parfaite santé; or, 27 fois les cultures ont donné abondamment des slapliylococcus albus à l'exclusion de tout autre microbe.

[QVÉNV ]

ÉPITIIÉLIOMES. .-:.!

Le iiK^mo raisonnement serait applicable aux « adénomes à cellules cylindriques ». Un certain nombre, comme ceux ((u'on observe dans les gastrites, les endomélrites, clc, sont manileslement de nature inllammatoire; d'autres sont de véritables néoplasmes, ou des malformations congénitales; de l'analogie, ou même de l'identité apparente de structure, vous ne pouvez conclure à l'identité de nature, car aussi bien certaines coupes d'adénomes types du rectum pris chez les enfants sont superposables à des coupes d'épithéliomes cylindriques des plus malins, et vous aboutiriez à soutenir que le cancer du rectum n'est qu'une lésion inllammatoire.

ÈPITHÊLIOMES

L'épithéliome et le carcinome sont des tumeurs à parenté étroite, toutes deux d'origine épithéliale. Tel est le premier fait que je dois établir, je donnerai ensuite une description séparée de leurs caractères anatomiques et cliniques, mais j'envisagerai en commun leur étiologie et leur thérapeutique.