ORIGINE EPITHELIALE DU CANCER

Aujourd'hui, l'origine épithéliale du cancro'ide (') semble à peine avoir besoin d'être énoncée, elle a été soupçonnée dès les premières applications du micron scope à l'étude anatomique des tumeurs. Ainsi, dès 1852, Hannover(*) avait publié une monographie sur Tépithélioma, dans laquelle il affirmait que les cellules de ces tumeurs ne peuvent venir que de l'épithélium piéexistant. Mais c'est Thiersch p) qui, d'une façon définitive, a établi l'origine épithéliale des cancroïdes. Thiersch a, non sans raison, insisté sur l'analogie du processus pathologique avec celui des involutions de l'ectoderme chez l'embryon.

Il est encore facile de vérifier cette origine en examinant des portions de peau dans la zone d'envahissement de la tumeur; on voit au niveau d'un espace interpapillaire des bourgeons épithéliaux partir du corps muqueux de Malpighi et s'enfoncer dans le derme. L'origine épithéliale ne ressort pas moins de l'analyse des éléments qui constituent les épithéliomas cutanés : on constate la plus grande analogie, sinon l'identité, entre les éléments des épithéliomas lobules et les cellules de l'épiderme; leur évolution est parallèle et aboutit à la formation de produits cornés identiques, par le même prociklé, c'est-à-dire par l'élaboration au sein des cellules de gouttelettes dune substance très réfringente, l'éléidine.

L'origine épithéliale n'est 'pas moins certaine pour les tumeurs qui se développent aux dépens des muqueuses à épithélium cylindrique telles que la muqueuse gastro-intestinale : elle est en efTet aussi évidente pour les épithéliomes à cellules cylindriques que pour les adénomes, c'est là un fait que Gornil (') a mis en lumière en 1868.

(') Ou épithéliome de la peau.

(*) Hannover, Das Epithetioma. In Jenaische Zeilsrhrift, Bd. VI, 1852. (*) Thiersch, Der Epithelialkrebs . namentlich der Haut. Leipzig, 1865. (*) Gornil, Journal iVanat., 1865.

IQaÉNÙ.J

Loriifine épilhôlialo du camuM- |)roproimMil dit ou carrinonio. a ou plus de peine ;\ sélablir; mai-s aujourd'hui on })eul dire que la dénionslralion en csl complète.

A l'époque où l'on croyait aux l)laslèmes. il n'était pas question de rechercher aux dépens de (pielles cellules naissent les cellules cancéreuses, on ne soupçonnait entre les cellules du cancer et les cellules normales aucune espèce d'analogie : le cancer était un type de tumeur hétéromorphe, ses cellules avaient cpu^lcpu' chose de si)écili(pie et naissaient au sein d'un hlaslème lui-même spéciliijue. le Idastème cancéreux. Telle était la doctrine de Lebert, Broca et Follin.

En Allemagne, on avait fait un grand pas en avant en adoptant pleinement la loi de Miiller. et l'on recherchait (luelspouvaient être les éléments normaux dont la translormalion donnait naissance au carcinome. Virchow l'ut frappé par un détail de structure, la disposition d'éléments polymorphes dans des loges ou alvéoles à parois conjonctives: il fit de cette structure alvéolaire la caractérisli(iue du cancer et avança que le contenu des alvéoles comme leurs parois provenaient des celhdesdu tissu conjonctif. La théorie de Virchow eut un immense succès, elle a régné en maîtresse jusqu'en ces dernières années : c'est elle qu'on retrouve enseignée dans l'histologie pathologique de Cornil et Ranvier(').

Ce sont, il faut le reconnaître, les beaux travaux de Waldeyer qui ont le plus fait pour renverser la doctrine de Virchow: c'est de Waldeyer que date réellement le triomphe de la doctrine du cancer d'origine épilhéliale. Cela ne signifie pas (juil ait inventé la doctrine: il avait eu deux précurseurs, Robin et Cornil.

Examinant une tumeur du sein considérée comme cancéreuse, Robin notait en 1 855 que cette tumeur était constituée par l'hypertrophie des culs-de-sac et l'hypergenèse de leur épithélium: mais, imbu des idées de l'époque, au lieu de déduire de ses observations que le cancer pouvait bien ôtre d'origine épithéliale, il en avait conclu que les productions qu'il examinait devaient être séparées de la classe des cancers et constituer un groupe spécial, le groupe des hétéradénomes (*).

A l'exemple de Robin, Cornil établit {') que, dans les tumeurs de la mamelle qu'on désigne sous le nom de squirrhe, les altérations du début consistent dans une hypergenèse de celhdes épithéliales des conduits excréteurs et des culs-desac de la glande. Il a fait un pas de plus dans un autre mémoire publié la même année (*) en écrivant : « Les tumeurs comprises dans le groupe du carcinome et du cancroïde ont pour caractère commun d'être constituées en majeure partie par des éléments semblables à des cellules épithéliales existant à l'état normal; et, en raison de ce caractère essentiel, nous leur donnerons le nom de lumeurs épithéliales. »

Plus tard, Cornil se rallia à la théorie de Virchow, et la doctrine épithéliale ne devait plus être réhabilitée que par Waldeyer. Ce que Thiersch avait fait pour l'épiderme et ses annexes. Waldeyer (*) le fit pour les muqueuses gastrointestinale et utérine et pour les grosses glandes ; il monlra que, dans la mamelle, dans le foie et dans l'ovaire, comme dans l'utérus et l'estomac, des involutions

(•) CoRML et Ranvier, Histologie palhol.. cdil. 1881.

(•) Robin et Lauoulbène, Mémoire sur trois productions non décrites. In Bull, de la Soc. de biol., 1855. — Robin el Lorain, Mémoire sur deux ^tourelles observations de tumeurs héléradéniques. In Bull, de la Soc. de biol.. 1854. — Robin et Mabcé, Note sur un nouveau cas de tumeurs héléradéniques. In Bull, de la Soc. de biol., 1854. — Robi.n, Mémoire sur le tissu hé téradé nique. In Bull, de VAcad. des se, 1855, et Gaz. hebd., 1850.

(') Loc. cit.

(*) Cornil, Du cancer et de ses caractères analomiques. In Mém. de VAcad. de méd., 1865.

(5) Waldeyer, Virchov/s Archiv, 1867 et 1872.

IQVÉNV.J

KPITIIÉLIOMES. 353

paricnl do Irpilhélium normal ol par dos niodificalions successives conduisent au carcinome alvéolaire.

La (jiK^slion do l'origine du canccM- csl l(^llcmcnt grosse do conséquences, qu'il nous a i)arn indispensable d'en doimei- le résumé historique. A partir de IHT'i.les obsoi'valions en faveur de la lliéoi-io épiihéliale se muliipliérenf ; je ne fais que eiler ici les Iravaux de Malassez (') el de son élève Deilaux (-), d'IIerrmann el Tourneux('), élèves de Robin, de Rindlleish ('), de Lancereaux (s), Desfosses ("), etc.

La démonsi ration de roiigino épiihéliale du cancer consiste principalement à faire voir (pie les tumeurs décrites sous le nom de carcinomes alvéolaires ne sont que des épithéliomes dilîus, et que sur une même pièce on peut retrouver toutes les transitions entre une néoformation bien nettement épiihéliale, simulant même l'adénome, et les formes les plus typiciues du carcinome f). Les exemples n'en sont pas rares à la mamelle, mais ils sont aussi nets dans les autres parenchymes, témoin l'ol^servation suivante, (pii va me servir de type de démonstration (*).

L'ne femme de quarante-sept ans, malade depuis peu de temps, succombe dans le service de M. Bucquoy à des troubles dyspnéiques. On trouve à l'autopsie que les poumons sont infiltrés de cancer et que les ganglions bronchiques et les plèvres sont également infectés. M. Malassez analyse toutes ces tumeurs, il trouve que spécialement dans les plus petites, il existe de petites cavités kystiques tapissées d'un revêtement épithélial bien régulier, tantôt plat, tantôt cubique ou cylindrique. La nature épiihéliale de la tumeur, ici, n'est pas douteuse (fig. 50 a). Mais plus loin les cellules se slratifient et prennent des formes anormales ; on ne peut cependant leur refuser le caractère épithélial, car elles se continuent par places avec un revêtement régulier. Ailleurs enfin, les amas épithéliaux sont pleins : constitués par de grandes cellules polymorphes, ils forment des boyaux anastomosés et ramifiés et finissent par prendre tout à fait l'aspect alvéolaire du carcinome (fig. 50, c, d, c, f). On peut conclure que dans cette tumeur, tantôt les cellules épithéliales rappellent la forme et les dispositions de l'épithéliome type (épithélioma typique de IMalassez), et que tantôt, proliférant davantage et n'atteignant pas leur développement complet, ces cellules restent à l'état embryonnaire et infiltrent le tissu conjonctif (épithéliomas métatypiques de Malassez).

Dans certains cas, la tumeur primitive se montrant avec tous les caractères d'un épithélioma, les tumeurs secondaires affectent la structure alvéolaire. L'inverse a quelquefois lieuC).

Je pourrais multiplier les exemples, et citer entre autres celui du cancer primitif du foie où l'on assiste, étape par étape, aux différentes phases que parcourent les cellules hépatiques avant d'arriver à l'état d'élément cancéreux ('"). De toutes ces constatations, jointes à ce fait qu'il n'existe pas une seule observation irréprochable de carcinome vmi développé primitivement dans un organe

(') Malassez, Arch. de physiol., 187G.

(-) Deffacx, Thèse de Paris, 1877.

(^) IIerrmaxn et Tour.neux, Journal d'anal., 1870.

(*) RiNDFLEiscii, Traité d'Iiislol. palhoL, 1878.

(^) Lancereaux, Traité d'anal, pathol., 1870.

(^) Desfosses, Sur la théorie épiihéliale du cancer. Thèse de Paris, 1881.

{') C'est ce qu'ont fait : Waldeyer pour la plupart des organes, Malassez pour le poumon et l'ovaire, Cornil pour le corps thyroïde {Arch. de phys., 1875), Laveran pour l'estomac {Arch. de phys., 1870), Deffaux et Malassez, Rindfleisch, Herrmann et Tourneux, etc. pour le sein.

(8) Mém. de Malassez. In Arch. de phys., 1870.

{^) Voy. Thèse de Desfosses, p. 57.

('") IIanot et Gilbert, Loc. cit.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2'= cdit. — I. 23

[QVÉNV.-i

."ôi

TUMEURS epitiiem.\ij:s.

dépourvu déjulluMium. il rossoii bien que le carcinome est un épitliéliome au nuMiie litre ijue le cancroïde. Ces deux néoplasmes se rapprochent donc par une commune orig:ine; mais, bien plus, leur structure elle-môme n'est pas en réalité tellement dilVérente: la disposition alvéolaire, ainsi que le remarque Brault, uest nullement caractéristique du carcinome : d'une part, il arrive souvent que dans le cancer, les alvéoles se réduisent à de simples fentes où les cellules s'alii^nent sur un seul raniif: d'autre part, la structure alvéolaire s'observe dans les

FiG. 63. — ÉpillK-lioine du poumon (d'après Malassez, Arch. de pinjs., 187(5).

épithéliomes de la muqueuse digestive et même dans certains cancroïdes : Brault (') cite l'exemple d'un cancroïde du front riche en globes épidermiques dans sa partie superticielle et qui prenait à sa face profonde l'aspect alvéolaire. Xous-même nous avons pu faire des constatations analogues sur un épithélioma de la langue enlevé par Bouilly en 1879.

On a objecté, il est vrai, que la marche et l'évolution étaient différentes dans l'un et l'autre néoplasme. Sans doute il est de règle que l'infection cancroïdale reste localisée aux voies lymphatiques et aux tissus en rapport direct avec l'organe primitivement envahi, tandis que le cancer infecte à distance des organes viscéraux qui n'ont aucun lien anatomique avec son point de départ. Toutefois, il existe des exemples de cancroïdes généralisés : on a observé des noyaux secondaires d'épithéliome pavimenteux dans le foie (Brault), dans les poumons (Bard)(*), les plèvres, la rate (Babinski) ("•), les os, etc. Bien moins

(•) Br-vult, Arch. méd.. 1885.

(-) B.vRD, Arch. de phys., 1885.

(3) Soc.anat., 1883.

[âU£WU]

i;i'iriii-:i.i()Mi;s. zm

oxcoitlionncls (Micorosonl Irs gôiKM-alisalionsdcsépilhéliomes cyliii<lri(iues : elles s'observoni 11101110 asso/. IVé(iueminenl tians les épilhéliomes du tube digestif.

De loul ce ([iii j)réc(''de, il résulle (jne le earcinoiiie n'a réellemenl rien de spi*cilit|ue el (|iril n'esl séparé des éj)ilhélioines proprenienl dils par aucun caraclére absolu el tranché; ce n'est pas à dire qu'il faille confondre complètement leur étude, mais au moins est-il permis de conclure que, dérivés du même tissu, le tissu épitiiélial, cancroïdes el carcinomes appartiennent bien à une même famille.

ÉPITHÉLIOMES PROPREMENT DITS

Anatomie pathologique.

Les épithéliomes proprement dils ont presque toujours pour siège les téguments et les muqueuses.

Divisio.N. — Toute surface tégumentaire ou muqueuse peut en être le point de départ. Naturellement ils empruntent à leur origine leur morphologie particulière, et l'on peut adopter pour leur division, la division môme des épithéliums de revêtement. Les épithéliums de revêtement se partagent en deux grandes classes, les épithéliums stratifiés paviincnteux, auxquels appartiennent l'épiderme et l'épithélium de certaines muqueuses, et les épithéliums à une seule couche de cellules cylindriques. Nous aurons, par suite : des épithéliomes pavimenteux stratifiés de la peau ou épidermiques, des épithéliums pavimenteux stratifiés des muqueuses, et des épithéliomes à cellules cylindriques. Les épithéliomes pavimenteux des muqueuses se rapprochent beaucoup des épilhéliomes épidermiques, el leur étude peut être confondue : nous n'avons donc à établir que deux grandes divisions, les épithéliomes pavimenteux stratifiés et les épithéliomes cylindriques (').

1» ÉPiriIÈUOMES PAVIMENTEUX STRATIFIÉS

Ces tumeurs ont été aussi décrites sous le nom de cancroïdes; elles peuvent occuper tous les points des téguments, il semblerait même que les parois dermoïdes de certains kystes ovariques puissent leur donner naissance (-), mais leur siège de prédilection est au voisinage des orifices naturels, à la peau des lèvres, de la joue, du nez, des paupières, au prépuce, au scrotum, aux parties génitales externes chez la femme. Pour les muqueuses, on doit signaler le col de l'utérus, le rectum, la langue, la bouche, l'isthme du gosier, l'œsophage, le larynx, etc. Est-il besoin de déclarer que, à l'encontre de Virchow, nous ne croyons pas aux épithéliomes primitifs des os? Sans doute on a trouvé des épithéliomes dans l'épaisseur du tibia et des mâchoires, mais les uns n'étaient que des productions secondaires, les autres s'expliquent parfaitement par la persistance au

(') Le noiulMc (les variétés de Ussus épilhéliaux est très considérable; ils n'ont d'autres limites que le nombre des variétés des types normaux des cellules éi)ithéliales. Chaque type ne saurait trouver de meilleure dénomination (jue celle de son orii,nnc physiologique; et il y a lieu de distinguer autant de tyi)es d'épilhélionics anormaux qu'il y a d'épithéliomes normaux, et autant d'épithéliomes glandulaires uu'il y a de classes différentes (Bard).

(-) B.visiNSKi, Soc. anat., 1884. Le fait est connu pour les kystes sébacés.

[QUÉNU]

5ÔG TUMEURS ÉPITIll- LIALES.

centre des maxillaires do dôbris rpillu''linnx d'origine embryonnaire (Verneuil, Reclus. Malassoz).

Lépithélioinc paviinenleux est séparable en deux espèces : dans lune, les cellules subissent une évolution semblable à celle de l'épiderme; dans l'aiitre, l'évolution cornée esl absente. A la première appartiennent les épithéliomes pavimenteux lobules, à la seconde les épithéliomes pavimcnteux lubulés.

Épithéliome pavimenteux lobule.

C'est particulièrement à ces tumeurs que s'applique le terme cancroïde employé par les cliniciens. Elles se présentent tantôt sous formes de plaques superficielles d'aspect papillaire, tantôt sous forme de tumeurs occupant l'épaisseur du derme. Leur tissu se déchire facilement (cancer friable de Cruveilhier), il est blanchâtre, granuleux et ne donne pas de suc laiteux au raclage. En le

FiG. 6i. — Cancroïde de la face.

pressant, on fait souvent sourdre de petits fdaments analogues à du vermicelle. Par le raclage, on obtient, la plupart du temps, des espèces de grumeaux qu'on peut désagréger et au milieu desquels se trouvent de petits globes caractéristiques décrits par Leberl sous le nom de globes épidermiques. Ces globes épidermiques se composent de cellules cornées, imbriquées en couches concentriques. Sur les coupes, on retrouve ces globes épidermiques au centre des bourgeons épithéliaux. Ceux-ci sont disposés au milieu d'un tissu conjonctif vasculaire, sous forme de lobules réunis par des travées épithéliales. Chaque lobule se compose de cellules qui reproduisent de la périphérie au centre l'évolution des cellules du corps muqueux de Malpighi : on trouvera donc, tout à fait à la périphérie, des cellules cylindriques, puis des cellules dentelées, puis la

[QPJSWP]

ÉPITIIÉLIOMES. 357

coiicho ^ramilousi' ou slraliiii} (/rtnuiloxn)!), cl oiilin la couclio cornée représenlcc par les ^lohcs cpidcriniciiics. La couche granuleuse est plus épaisse clans les épilhélionias (jue dans l'épiderme normal ('), les cellules renlermcnt des goutlelelles déléidine plus volumineuses et plus nombreuses.

Il exisle une variété d'épithéliome pavimenleux lobule dans lacjucUe les cellules, au lieu de subir la kéralinisalion habituelle, deviennent colloïdes au centre des lobules; alors elles ne renferment plus d'éléidine : ces épithéliomes portent le nom d\'})ith(''liomefi muqucux. On peut rencontrer dans une même tumeur, d'une part, des lobules à évolution muqueuse et des lobules à évolution cornée, d'autre part, des lobules à évolution mixte, tels par exemple que le centre renl'ernie une goutte colloïde entourée de cellules cornées, ou inversement (-).

Cornil et Ranvicr décrivent, à côté et à la suite des épithéliomes lobules, une variété rare de tumeurs connues depuis Gruveilhier sous le nom de tumeur perlée. Ces tumeurs sont formées de lobules dans lesquels, au lieu des couches de cellules stratifiées ordinaires, on ne rencontre qu'une seule couche de cellules aplaties et à noyaux atrophiés, entourant une série de lamelles épidermiques soudées entre elles et constituant les perles.

La nature épithéliomateuse de ces productions est encore et de plus en plus contestée.

On les a rencontrées non seulement à la peau, mais dans l'iris, dans l'oreille, dans la muqueuse de la bouche, du palais, de la trompe, dans l'ovaire, etc.

Il est probable qu'on a rassemblé sous le même nom des tumeurs de nature différente; je n'en veux qu'une preuve, c'est leur confusion avec les endothéliomes des méninges (sarcomes angiolithiques de Cornil et Ranvier). Les épithéliomes et les tumeurs perlées n'ont qu'un seul point commun, c'est la présence de cellules épidermiques emboîtées comme les squames des bulbes d'oignons. La perle rappelle en plus gros le globe épidermique ; mais rien dans l'évolution et les caractères cliniques ne les rapproche et il me suffit de dire que jamais ici ne s'observent la récidive locale et l'infection ganglionnaire. D'autre part, les recherches récentes ont jeté sur ces productions un jour tout nouveau. Les travaux de Rothmund p) avaient signalé que dans les tumeurs perlées de l'iris, on retrouve constamment un traumatisme dans les antécédents. Masse a pu, en greffant de petites portions de conjonctive dans la chambre antérieure de lapins, voir se développer de véritables tumeurs perlées de l'iris. De même les observations de tumeurs perlées des doigts mentionnent fréquemment l'existence de traumatismes antérieurs. Peut-être faut-il, par analogie, admettre avec Gross (^) qu'à la suite d'une contusion ou d'une piqiu'e, une petite parcelle du corps muqueux de Malpighi peut se trouver refoulée dans le tissu cellulaire souscutané, et y végéter. Gross accepte que certaines tumeurs perlées sont indépendantes de tout traumatisme, il leur considère alors une origine congénitale et leur applique la théorie de Conheim; par suite, c'est tout au plus si ces dernières productions méritent d'être comptées au nombre des tumeurs.

(') Ranvier, Bull, de VAcad. des se, 1879.

(-) SuciiARD, Arch. de phys., 1882.

(•'') Klinische Monalsblalter fiir Augenlieilkunde, 1872.

(') Gross, Revue méd. de l'Est, 1884.

IQUElfU.-]

A.8 TiMKLHs i:i'riiii;i.iAi.i;s.

Épithéliome pavimenteux tubulé.

Los épillirlioiiu's lultulés s'obsiMNciil dans l;i junui cl dans les imuiucuses à ('liilhéliuin paviiiicnloux. Ils sont caraclrrisés sur les coupes par >in slioma crtnjoiidif soil embryonnaire, soit niutpieux ou librcux, et par des cordons pleins d'épilhéliuin pavimenteux anastomosés les uns avec les autres. Les cellules des cordons onl m'Ilemenl le carnclèrc épilliclial cl on y retrouve le plus souvent

FiG. i'i^. — Kiiitliûliome tubulé flo la peau (préparation «le Touju'l).

les dentelures caractéristiques des cellules du corps mu(pieux de Malpighi. Il peut se faire que, dans quelques points de la tumeur, l'épithélium subisse la kératinisation et rapproche ainsi lépithéliome tubulé de lépithéliome lobule.

Épithéliome calcifié.

A la suite de répithéliome tubulé je crois devoir placer une variété d'épithéliomes décrite par Malherbe (') sous le nom d^épithéliomc calcifié. Ce sont des tumeurs arrondies, dures, toujours encapsulées, siégeant à la face profonde de la peau ou dans le tissu cellulaire sous-cntané et pouvant atteindre le volume du poing. Elles se composent dune traîne conjonctive et de boyaux épithéliaux analogues à ceux de l'épithéliome tubulé. seulement les cellules sont calcifiées,

(') M.\LHERBE et Chenantais, Bull. de la Soc. anat., 1880, et Arrh. de pliy.t., 18S1. Thèse de

Chenantais, 1881. — Malherbe, Recherches sur répithéliome mlrifié des (jlandes sébacées. ISi^S. — Arch. de méd., 1885.

[aPBWP]

i:i'irin;i,i()Mi;s. vm

et lo slrtMiiii i;t''iu''r;ilrm(Mil lihrciix i»«miI siildr une vriilublc ossificalioii. ('t'Ilc prodiiclion paraîl Itiou consliliuM" une varirlé à part, ol non un simple mod*' (le lorniinaison dos épilhôlionics vulgaires ('); elle serait, en ellet, calcinée dès son origine, et jamais elle n'aboutirait à une infection mOme locale. Il est renianpialde encore de noter (pielle a toujours été observée chez des sujets jeunes (de neuf à vingt ans); Malherbe en place Torigine dans une glande sébacée déjà kyslicpie.

ORIG1.M-: ET EVOLUTION DES EPITIIELIOMES PAVIMENTELX

L'épiderme ne forme pas seulement le revêtement de la peau ; à une certaine époque de la vie embryonnaire, il envoie dans son épaisseur des bourgeons épithéliaux ({ui s'organisent et forment, les uns, les appareils producteurs des poils, les autres, des appareils glandulaires, tels que les glandes sudoripares et les glandes sébacées. Or, une première question se pose, c'est de savoir si les annexes de l'épiderme ne sont pas susceptibles de donner également naissance à des bourgeons pathologiques.

Le développement le plus habituel des épithéliomes pavimenteux résulte d'un bourgeonnement des cellules du corps muqueux de Malpighi au niveau du fond d'un espace interpapillaire (Thiersch). La limite entre le derme et l'épithélium devient alors moins nette, et il semble que l'involution des bourgeons épithéliaux provo([ue immédiatement à son contact une prolifération des éléments conjonctifs des papilles. Ce fait a pu faire croire à la transformation des cellules embryonnaires en cellules épilhéliales.

On peut s'assurer, sur des coupes pratiquées dans la zone d'envahissement des épithéliomes, que les follicules pileux et les glandes sébacées participent au processus d'envahissement : dans les deux cas, la membrane limitante finit par céder comme avait cédé la membrane basale qui recouvre les papilles. De môme, les glandes sudoripares concourent à former les masses épithéliales de la tumeur; l'épithélium, i\m ne formait qu'une seule couche de revêtement au tube sudoripare, remplit bientôt celui-ci, rompt la membrane propre et va produire des îlots d'épithéliome lobule ou tubulé (-).

Mais il est une ({uestion tout autre : Le développement j>////(!////'de l'épithéliome peut-il se faire ailleurs ([ue dans les espaces interpapillaires? Existe-il des épithéliomes primitifs des glandes sudoripares et des glandes sébacées? Et s'ils existent, ont-ils une physionomie qui les distingue?

Nous avons déjà, à propos des adénomes de la peau, touché un mot de la question des tumeurs sudoripares et rappelé les travaux de Verneuil. Pour ce qui va suivre, nous avons mis à contribution un fort intéressant travail de Darier ("^) où cet auteur passe en revue les observations d'Hénocque et Souchon (^), de Christot (»), de Chandelux («), Liénaux ('), Cornil, etc. Il a raison de

(') Comme le croit Trélat, voy. Lejahs, Arrli. méd., 1885. (^) Cornil, Journal d'anat., 18G5. — Waldever, ]'irclwio's Arcli., 1807.

(') Darier, Cotilribulion à Vélude de répilliclionie des glandes sudoripares. In Archives de méd. expér., 1889.

(*) IIÉNOcouE et Sot'CHON, 6Vi3. hchd., 18G(). ('') CiiRiSTOT, Gaz. hebd., 1800. (*^) CnANDELTx, Arrh. de pitys., 188'2.

(") Liénaux, Ann. de méd. vétér., 1888.

IQVÉNU ]

5lUi TUMEURS Kl'lTHÉLIALES.

dire que ce sont là tlos exemples de lumeurs épiihéliales iVorii/ine très probablement sudoripare, mais on ne peul rien affirmer de plus. En efl'el, la plupart du temps, sur tpioi s'est-on basé pour affirmer loriiifine sudoripare dune tumeur? Sur deux idées fausses, lune relative à lévolulion el à la bénii-uilé des tumeurs glandulaires de la peau, l'autre relative à la structure présumée identique des tumeurs sudoripares. Or. pour le premier point, lorsqu'on a examiné au microscope des lumeurs que leur marche lente et leurs signes cliniques avaient fait ranger dans les adénomes sudoripares, on a été surpris de constater que les espaces interpapillaires et peut-être les glandes sébacées avaient dû donner naissance aux bourgeonnements morbides (Mathieu) : on ne saurait donc arguer de la bénignité dun épiihéliome pour le localiser dans une glande.

Pour le second point, voici ce que nous apprend l'examen des tumeurs au développement desquelles les glandes sudoripares ont pris une part active sinon primitive: on a constaté dans ces cas qu'il s'agissait d'épilhéliomes, tantôt tubulés, tantôt lobules, avec ou sans globes épidermiques, tantôt difl'us. Comme, d'autre part, la variété lubulée peut avoir une origine malpighienne (*) ou sébacée (Darier). il faut conclure que. pour les tumeurs des glandes sudoripares, il n'existe pas plus de constante anatomique qu'il n'existe de constante clinique.

Je n'en déduis pas qu'une involulion épithéliale ne puisse jamais commencer par les tubes sudoripares: j'ai admis ce point de départ pour certains adénomes que Verneuil a eu le mérite de signaler (-) et pour les hydradénomes de Jaquetet Darier: ce point de départ est probable pour les cas d'Hénocque, Chrislot, etc., mais il est évident que la variabilité des caractères cliniques et anatomiquesdes tumeurs sudoripares leur enlève beaucoup d'intérêt et nous détourne, contrairement à Verneuil, d'en faire une variété bien distincte.

Les épithéliomes primitifs des glandes sébacées étaient regardés comme fréquents par Broca; il faut, au contraire, avec Darier, regarder comme rares les observations dans lesquelles on a pu démontrer l'origine sébacée des épithéliomes, en dehors des cas où la tumeur a débuté dans une glande déjà kystique.

Dans la plupart des observations bien nettes d'épithéliomes sébacés primitifs, il existait, en effet, antérieurement des lésions des glandes. C'est dans une glande formant déjà une petite loupe (pie Malherbe place le développement de son épithéliome calcifié : de même, il n'est pas exceptionnel de voir un kyste sébacé longtemps stationnaire prendre à un moment donné l'allure d'un néoplasme malin, et infecter les ganglions ]ymphali(|ues (•■). De même aussi, diverses lésions des glandes sébacées peuvent subir la dégénérescence cancro'idale. c'est ce que dans leurs thèses Audouard (') el Rigaud ont démontré pour celte afîeclion du visage assez commune chez les vieillards (acné sébacée partielle) qui se manifeste sous forme de plaques recouvertes de croûtes grasses. Si on ne l'irrile pas, cette lésion peut guérir d'elle-même ; dans d'autres conditions, elle peut devenir le point de départ d'un épithéliome.

(') B.\BiNSKi, Épithclioma lohulc de la fesse. In Bull, de la Soc. anal.. 1884.

{-) Voy. p. 555.

(') Nous avons observé à l'hùpilai Beaujon une malade qui itortait depuis l'âge de six ans un petit kyste sébacé de la cuisse au-dessus de la rotule. Pendant di.v-huit ans la tumeur resta stationnaire, puis grossit en gardant ses caractères. Vingt-six ans après le début elle devint douloureuse, et les ganglions cruraux se prirent; la malade mourut. L'examen hislologique fit reconnaître l'existence d'un épithéliome développé dans un kyste sébacé et généralisé aux iraniflions de l'aine.

(♦j Thèse^, 1878.

[QVÉNV ]

i-imtmi;li()Mi:s. 7.01

Si niainlenanl nous reclierclions les obscrvalions do luniours épilliéliulcs sébacées ayant pris naissance dans des glandes non malades aiipaiavanl, nous nous licurlons à des dillicullés anal()jj;ues à celles ({ue nous avons déjà rencontrées dans Tétude des ^laniles sudoripares; nous reportons-nous à l'analyse des tumeurs sébacées, nous lisons que les masses épitliéliales sont tantôt loiiulécs, tantôt tubulées; révolution éi>idermi(|uc mantpie ou existe, et arrive ou non à la formation de globes épidermi((ues. Toutefois, dans un petit nombre de cas, on peut reconnaître que les cellules épithéliales qui constituent un lobule ou un cordon cylindrique renferment dans leur protoplasma des gouttelettes brillantes dont l'acide osmique revôt la nature graisseuse, on assiste pour ainsi dire à une tentative d'évolution sébacée qui peut mettre sur la voie du diagnostic anatomique.

Quel que soit son point de départ, Tépithéliome pavimenteux (sauf dans les variétés calcifiées et perlées) (') tend à prendre une marche envahissante : la rapidité de son évolution semble moins en rapport avec la nature de l'organe envahi primitivement, qu'avec dilîérentes conditions telles que le voisinage des surfaces muqueuses et des zones mixtes des orifices naturels (^), les irritations continuelles, les conditions de circulation lymphatique, l'âge du sujet, l'évolution des éléments, etc.

L'épithéliome s'accroît à la fois aux dépens de sa masse et par envahissement des tissus voisins.

Lorsqu'il s'est développé au voisinage des muscles striés p), il est remarquable de voir avec quelle rapidité les cellules épithéliales s'infdtrent dans les interstices des faisceaux, à distance du foyer primitif : les faisceaux musculaires s'atrophient ou subissent la dégénérescence graisseuse et vitreuse; en même temps le tissu conjonctif interfasciculaire présente les lésions banales de l'inflammation, de même du reste que n'importe quel tissu en contact avec les bourgeons épithéliaux, que ce soit du derme ou de l'os.

C'est encore par intiltration de leur tissu par des éléments soit embryonnaires, soit épithéliaux, que se fait l'envahissement des nerfs (^), des veines et des artères : pour les veines, on peut observer un refoulement, puis une destruction de la tunique interne, suivie de la pénétration dans le vaisseau des bourgeons néoplasiques : la thrombose s'observe fréquemment. Les parois des artères olTrent plus de résistance, mais elles peuvent à la longue se laisser détruire.

Les lésions vasculaires paraissent jouer un rôle important dans le phénomène de l'ulcération de la peau ou des muqueuses : les oblitérations qu'elles déterminent aboutissent à de véritables petites gangrènes partielles de la tumeur et par conséquent du derme qui en est infdtré. Il ne larde pas à s'y ajouter des altérations banales d'inflammation plus ou moins septique, la surface ulcérée suppure et laisse suinter un liquide séro-sanguinolent; souvent le tissu conjonctif végète sous forme de bourgeons plus ou moins vasculaires et toujours friables, donnant une forme papillaire à la tumeur.

Ce qu'il importe de mettre en lumière, c'est que, au delà des limites appréciables à l'œil nu de la tumeur, il existe toujours une zone d'envahissement

(') Si lanl est que répithéliome perlé soil un c'itilhélionic. (-) Bi:sMEn, Ann. de dennat., 1881.

(') CiiRiSTiAM, Arcli. de physinl., 1887.

(*) On a observé le long des nerfs de véritables petites embolies épithéliales à distance du foyer primitif (voy. Doyen, DhU. de la Soc. anal., 1885).

[Qt/£JVU.]

r.iij TiMKiiîs i:i'iïiii:i.i.\i.i:s.

dans laquelle les cellules épiihéliales iuliltienl et dissoeieul les lissus qui les entourent.

Un autre mode d'extension tout aussi conslanl et tout aussi impoitant doit, nous arrêter, c'est celui qui s'acconiplil à dislauce par riulerniédiaire des voies lymphatiques. 11 est de règle en etïel, pour les épithéliomes paviuienteux, et je pourrais dire i>our la plupart des lumeui's ôpillicliales. dOhscrver, à une période plus ou moins précoce, (jue les gant'lions doid les lyniphaliciues de la région malade sont tributaires présentent des noyaux identiques à la tumeur primitive. On est à peu près unanime à voir dans ces tumeurs secondaires le résultat de véritables greiTes épiihéliales transportées par le courant de la lynij)he; les premiers ganglions envahis deviennent à leur tour des foyers d'infection pour toute la chaîne : tlistinctes et mobiles au début, les glandes lymphatiques finissent par se fusionner, et là. comme dans tous les autres tissus, la marche de l'infection est d'autant plus rapide qu'il s'y joint plus d'irritation par des causes (luelcon(jues, septiques ou autres.

L'infection générale est rare dans lépithéliome pavimenleux: j'ai déjà indiqué, à propos de l'origine épitliéliale du cancer, dans quels viscères on a observé des novaux secondaires.

-2' KPITIŒUOME^ CYLINDRIQUES

Les épithéliomes cylindriques sont des tumeurs (pi 'on a jadis confondues avec le carcinome. Ils se caractérisent par des cavités plus ou moins régulières, tapissées de une ou plusieurs couches de cellules cylindriques ('). Leur stroma peut offrir toutes les variétés du tissu conjonctif.

Le siège le plus commun de cette variété d'épithéliome est la partie du tube digestif qui s'étend du cardia juscju'à l'anus, mais on peut la rencontrer partout où il existe à l'état normal un épithélium cylindrique, par exemple dans le foie, dans la mamelle, dans les fosses nasales, dans l'utérus et enfin dans l'ovaire et le testicule. Les parenchymes en sont donc le point de départ aussi bien que les muqueuses. Dans l'intestin, le (Irvclopperncnt de l'épithéliome cylindrique paraît se faire aux dépens des glandes : Klebs et Furster ont, en etï'et, montré que les premières modifications consistent dans l'allongement et la ramification des glandes de Lieberkiihn. Peut-être en est-il de même dans l'utérus? Dans le foie, l'origine prête encore à discussion : la plupart l'ont attribuée à une prolifération des canaux biliaires; sans nier la possibilité du fait, Hanot et Gilbert le croient exceptionnel: ils ont vu, en tout cas, les cellules hépatiques se transformer progressivement en cellules cylindriques. Il n'y a là, en somme, rien cjui doive surprendre, puisque cellules hépatiques et cellules l)iliaires ont une même origine embryogénique ; mais ce changement morphologique cellulaire nous a paru un fait des plus intéressants à signaler. Quant aux épithéliomes de l'ovaire, on les considère comme le résultat d'involulions anormales de l'épilhélium (pii tapisse la surface de l'organe, involutions (jui rappellei-aient la formation des lubes de Pflijger et le développement primitif de l'ovaire. Du reste, ces épilhéliomes ovariques ([ue Malassez rapproche de certaines tumeurs kystiques du testicule,

(*) Nous avons indiqué, p. 557, d'après Cornil et Ranvier, quels sont les caraclrres anatomiques différentiels de l'adénome cylindrique et de l'épithéliome cylindrique.

Kl'lTlli;i.I()MKS.

consliliuMil une variélc lout à lait si»('Hiale, i-omarquable à la l'ois par la transformation colloule de ses éléments et par son évolution kystique. Celle-ci peut devenir prédominante au point de masijuer les liens qui rattachent ces productions à la famille épilhéliale. Os liens ont même été longtemps méconnus, mais

■ Épithéliome cylindrifjue du recliim (préparation de Braull).

Fie. 07.

— Préparation de la figure à un plus fort gro.ssissement (préparation de Brault).

aujourd'hui personne ne les conteste depuis qu'il a été démontré que certains kystes ont pu donner naissance à des productions secondaires et à de véritables généralisations ('). Dans les tumeurs ovariques, les productions secondaires ont

FiG. GS. — Epithéliome de l'ovaire.

FiG. 00. — Épithéliome de l'ovaire d'après Fig. Poupinel {Arch. de phys., 18SS).

presque toujours eu le péritoine pour siège, ce qui s'explique si l'on admet (ce qui ne semble pas douteux) que des cellules détachées de la surface du néoplasme ont le pouvoir de vivre, de se greffer sur un point quelconque de la séreuse et d'y fonder de véritables colonies (-).

(') W. Fox, Med. rhir. transactions, 4SC4. — W.\ldeyer, Arch. gyn. Berlin, 1870. — M.\l.\ssez, et DE SiTiÈTY, Archives de physiologie, 1878,1870, U81. — Ouénu, Thi'&e, 1881. — Povpinel, Thèse, 1886.

(-) Dans une observation de Ménétrier il a été constaté que les cellules épithéliales libres dans la cavité abdominale présentaient des phénomènes de segmentation attestant leur vitalité (Thèse de Poupinel).

[QUÉNU]

TUMEURS ÉPITHÉLIALKS.

La généralisation des épilhéliomes inleslinaux se fait le plus IVénuemmenl clans le foie, en raison des connexions vasculaires de cel organe avec le lube digestif, mais elle peut avoir lieu aussi »lans le poumon, dans les os, cl sans oublier, bien entendu, les ganglions lymphatiques, car le système lymphatique reste la voie privilégiée pour la dissémination des néoplasies épithéliales. Cette voie n'est pas d'ailleurs exclusive, les embolies peuvent se faire par les veines et même par les artères (').

En résumé, si la généralisation est rare dans certaines variétés d'épithéliomes cvlindritiues (kystes de l'ovaire), il n'en est pas moins vrai qu'elle peut s'observer. Dans toutes également, môme dans celles de l'ovaire, il est possible de constater des formes intermédiaires qui conduisent de l'épilhéliome à forme adénoïde à l'épilhéliome intiltré, c'est-à-dire au carcinome.

Tels sont les caractères anatomiques essentiels des deux grandes classes d'épithéliomes. Jai omis à dessein de faire rentrer dans l'une ou l'autre deux variétés rares, d'interprétation diflicile, et dont il importe néanmoins de dire un mot : je veux parler du cylindrome et de l'épilhéliome polymorphe.

Cylùidromes. — On donne le nom de cylindromes à des tumeurs épithéliales qu'on a rencontrées presque exclusivement à la face, au niveau des joues, des lèvres, de la région parotidienne et, dans quelques cas, à la région frontale.

FiG. 70. — C> lindroinc de la parolidc (préparation de Daricrj.

dans l'orbite, etc. Ces tumeurs, dont le volume peut varier de celui d'une noix à celui du poing, occupent le tissu cellulaire sous-cutané, et sont généralement encapsulées : elles sont histologiquement caractérisées par l'existence, au milieu de cylindres et lobules épithéliaux, de corps réfringents oviformes; c'est ce qui les avait fait décrire par Robin en 1855, sous le nom de tumeurs hétéradéniques à corps oviformes (-). Maintes publications ont été faites sur ces tumeurs depuis le travail de Robin, on les trouvera très complètement analysées dans un excellent mémoire de Malassez (Archives de physiologie, 1885). Malassez a eu de plus l'occasion d'examiner lui-mcme plusieurs pièces; il nous paraît être l'auteur qui en a donné l'inlerprélalion la plus satisfaisante.

Lorsqu'on étudie la structure d'un cylindre, on le trouve à l'œil nu entouré

(') Voy. observ. Brault, p. 481, Arch. de méd., 1885.

(*) RoBix et Laboulbène, BuU. de la Soc. de biol.. 1853.

[QUBWP]

Ll'lTIIHIJOMiïS. 5G5

(l'une onveloppo conji^nclivo cl décomposé par des travées fibreuses eu lobes et lobules. Dans chaque lobule on rencontre des néoformations épilliéliales, tantcM disposées en revtMeinenI sons forme de cavités tapissées d'épilliélium cylindrique, tantôt disposées en cordons pleins ou en amas de formes variées. Au centre des néoformations épithéliales, on observe de distance en distance des corps très réfringents réunis çà et là les uns aux auli-es par des prolongements hyalins; ce sont les corps oviformes. Mais, en outre. le stroma présente les signes d'une transformation en un tissu hyalin, myxomateux.

Quelle interprétation convient-il de donner aux corps oviformes?

Il ne faut pas les considérer comme de nature épilhéliale, comme des cellules épithéliales qui auraient subi la dégénérescence colloïde. En effet, « ces productions offrent parfois une structure complexe (membrane d'enveloppe, vaisseaux, etc.), que ne peut posséder un produit de sécrétion ou de dégénérescence épithéliale » (Malassez). D'après Malassez, le phénomène initial serait une néoformation épithéliale, puis sur cette néoformation viendrait se greffer un bourgeonnement myxomateux du stroma pénétrant au sein des amas épithéliaux et y constituant les amas réfringents.

Cornil et Ranvier rangeaient le cylindrome à côté des épithéliomes tubulés, ils en faisaient par suite une variété d'épithéliome pavimenteux. Malassez le regarde comme appartenant au type endodermique, observant que dans les points où la néoformation atteint son développement le plus élevé, elle apparaît sous forme de cavités tapissées d'épithélium cylindrique.

Par suite le cylindrome serait une variété d'épithéliome cylindrique, il en représenterait une forme embryonnaire à disposition alvéolaire.

Nous ne connaissons rien de précis sur le point de départ des cylindromes. D'après la remarque de Malassez, ces tumeurs s'observent à leur début dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux; il n'est pas probable qu'il faille incriminer l'épithélium cutané ou muqueux, et peut-être aurait-on plus de raisons de songer à un point de départ, soit dans une glande, soit dans des débris d'épithélium fœtal.

Le cylindrome a une marche lente ; loin de s'infiltrer dans les tissus comme les autres variétés d'épithéliomes, il les refoule et détermine leur atrophie; toutefois, il peut à la longue ulcérer la peau et prendre l'aspect d'un cancroïde; il existe même des cas de généralisation aux ganglions, à la plèvre, aux poumons et au foie, etc. (Tommasi). Ces faits sont exceptionnels; la récidive locale elle-même est rare et ne survient que dans le 1/5 des cas (Malassez); ce sont donc des tumeurs d'une demi-malignité. Il est bon de savoir que les Allemands donnent aussi le nom de cylindromes à des tumeurs de la peau du nez ayant pour point de départ l'endothélium des voies lymphatiques, connues encore sous le nom d'endothéliomes hyalogènes ; ces néoplasmes rentrent, on le voit, dans la classe des tumeurs conjonctives (').

Èpithélium polymorphe. — Malherbe a décrit sous ce nom une variété d'épithéliome caractérisée par le polymorphisme des éléments aussi bien conjonctifs qu'épithéliaux; il n'en cite que deux observations, dont une du professeur Trélat. Dans celle-ci la trame était composée à la fois de tissu conjonctif adulte et embryonnaire, de tissu osseux et de cartilage réticulé; l'élément épithélial

(') Van B.\nbecke, Acad. de méd. de Belgique, 17 avril 1895, et Sem. méd., mai 1895.

3(5C> TlMKins KIMTIIKMAI.KS.

l'Iail ifpi'i'siMiU' par dos cavilrs plciiu's (récaillos rpidorniiquos comme on on trouve dans les loupes, par des amas de cellules analogiques, ici aux masses de répiihéliome lohulé. là aux cordons de répiihéliome lubulé, là enfin aux cavités de ré|ulhéliomo cylindriipuv La seconde observation ressemble en plus d'un point à l;i i)reinière.

On s'est basé sur la présence do débris <^lo i^landos sébacées pour affirmer que ces glandes sont le point de départ de la tumeur : cette raison n'est pas suffisarilo. ot à voii- justonu'nt le polymori»liisme dos éléments, la i>résence côte à cùlo dépiihéliums pavimonleux ot cylintlriques, le mélange d'os et de cartilage au tissu conjonctil", nous sommes bien plus tentés d'jdtribuor à ces néoplasmes une origine l'relalo. Si notre bypollièso se vérifiait, on mémo liMups ipio colle de Malassoz sur les cylindromos, ces doux variétés, l'épitbéliomo à corps ovilormes cl répiihéliome polymorphe, mériteraient de rentrer dans un même groupe et dr former une classe spéciale d'épithéliomes. les épitbéliomes d'origine fœtale (').

Caractères cliniques des épithéliomes proprement dits.

Nous prendrons comme type l'épithéliome do la peau et des muqueuses dermo-papillaires. Cet épithéliome débute sous doux formes: tantôt il se présente à l'observation comme une plaque superficielle ne paraissant intéresser ([uc la couche papillaire du derme, tantôt il occupe d'emblée toute l'épaisseur de la peau: on sent alors comme un noyau induré qui, souvent môme, fait saillie dans le tissu cellulaire sous-cutané. Dans le premier cas c'est une fissure, une petite excoriation dure qui attire en premier lieu l'attention, ou bien sur un point du visage il se forme des petites croûtes jaunâtres ou brunâtres qui, grattées par le malade, tombent ot laissent à leur place une petite surface excoriée. D'autres fois encore il apparaît comme une petite verrue dans un point où il n'en existait pas auparavant, ou bien une verrue préexistante grossit et accuse sa disposition papillaire. Quelle qu'ait été l'apparence initiale, le mal aboutit après un laps de temps variable à l'ulcération.

L'ulcère cancroïdal est généralement recouvert de croûtes formées par le li(juide desséché (pi'il sécrète môle à dos débris épithéliaux, // repose sur une base (Jure; ses boi-ds durs eux-mômos, taillés à [)ic ou renversés, se relèvent en indurations vasculairos, parfois recouvertes d'écaillés épidermiques. Tantôt le fond de l'ulcération se creuse sans bourgeonner, tantôt il donne naissance à des végétations et prend l'aspect d'un véritable chou-fleur. En pressant sur les bords d'un ulcère épithélial, on réussit parfois à faire sourdre do la surface de petits filaments blanchâtres analogues à des vers (vermiothes) ; une dissociation rapide permet de reconnaître au microscope que ces filaments sont composés de c<'llulos épiihélialos mélangées à de la graisse.

L'épithéliome superficiel s'étend en surface et en profondeur. Peu à peu il atteint les couches sous-cutanées et se confond avec la forme profonde.

L'épithéliome profond ou tubéreux donne naissance à des nodosités qui infiltrent la peau et envoient à distance dans son épaisseur des prolongements indurés: les noyaux enchâssés dans le derme se ramollissent, la peau qui les

(•) Il conviendrait alors de ranger les épilhéliomes i)oiyniori)hes parmi les tumeurs complexes.

i:iMTni:i.i()Mi:s.

rocouviv prend une Irinle roiigo, s'aniincil ol s'ulci^rc, niellant à nu une cavité |)r()r()n(l('. cratéiiloi-nu', à l'ond inv^nlirr cl vc{j;-ctant.

Tels soni les deux principaux lyp(>s clinicpies de répitiiélionie : répithéliome tubéreux a m'néralemcnt une marche plus rapide, l'infection ganglionnaire y est l)eaucoup |)Ius précoce. Mais lion noiulu-e <réi)illiélioines superficiels s'étendent

FiG. 71. — Cancroïde de la face.

rapidement à toute Tépai-sseur de la peau et se comportent ensuite comme des épithéliomes profonds d'emblée, se propageant comme ceux-ci, aux muscles, aux os, défonçant les cavités de la face, etc. Toutefois il est des épithéliomes qui demeurent superficiels et dont l'extension se fait avec une extrême lenteur; ils mettent plus d'une année à ulcérer 2 ou 5 centimètres de peau et n'amènent que tardivement l'engorgement ganglionnaire; ces formes s'observent le plus souvent chez les vieillards, à la face, sur l'aile du nez; elles sont parfois telle-

[QVENV]

368 TrMKURS EPITIIELIALES.

ment béniarncs qu'on a pu doulcr «le lour u.tlun^ ri (|u"ou a son^'^c à los dislrairo (lu groupe (les tumeurs (').

Nous savons, d'autre part, (ju'on a cIkmcIk' à i^xpliciuer la lenteur de leur évolution par une loealisalion primitive du néoplasme dans les jj;^landes sébacées et sudoripares; je ne puis (pie renvoyer à ce ((ue j'ai dit au sujet de l'adénome et (le l'épithéliome des p^landes de la peau (*).

Il serait difficile de donner une (lescrii)tion générale des troubles de la sensibilité provotpiés par les épithéliomes : les pliénomènes douloureux varient beaucoup en etTet suivant la localisation du néoplasme. La plupart du temps un épithéliome ne détermine cpie peu de douleurs tant (pi'il n'est pas ulcéré: une lois l'ulcération produite, la douleur est proportionnelle aux irritations incessantes auxquelles l'ulcère est soumis par la fonction même de l'organe. Il va sans dire qu'il faut, en outre, et surtout, compter avec les propagations de l'épithéliome aux troncs nerveux.

L'envahissement ganglionnaire se liaduil dans l'épithéliome par l'apparition d'une petite glande sensil)le. très dure et d'abord isolable, puis les glandes se fusionnent, s'ulcèrent et amènent en quelques semaines plus de gène fonctionnelle et plus de douleurs que la tumeur primitive n'en avait jusqu'alors déterminé. Des phénomènes inflammatoires avec production de pus ou de liquide puriforme, en petits foyers ou infiltrés, peuvent venir s'ajouter aux symptômes antérieurs.

Les malades atteints dépithéliomes meurent tantôt de cachexie, tantôt et le plus souvent de complications provoquées par le mauvais fonctionnement d'un organe essentiel atteint primitivement ou seconflaircment, tantôt enfin d'hémorragies répétées, voire même, mais plus rarement, d'une seule hémorragie grave provoquée par l'ulcération dune artère volumineuse.

La durée peut varier d'un an (cancer de la langue) à plus de vingt ans {ulciis rofJens). Nous avons observé un de ces cancroïdes qui avait détruit 12 ou 15 ccnliraètres de la peau de la face antérieure de la cuisse sans donner lieu au moindre engorgement des ganglions de l'aine au bout de quinze ans. Les cancroïdes de la face se font spécialement remarquer par la lenteur de leur évolution et l'absence d'infection locale ou générale, ils arrivent ainsi à ulcérer toute une moitié de la face, à détruire le nez, vider les orbites tout en restant une alïection purement locale : tel était le cas d'un vieillard que nous avons observé à Bicôtre et que reproduit notre figure 71.

Le pronostic des épithéliomes est très variable et nécessite qu'on prenne en considération chacune des conditions suivant lesquelles ils se développent. L'âge avancé du malade, le siège à la peau, dans une région où le mal échappe aux causes inflammatoires et irritatives ('), la forme superficielle avec tendance des cellules à se rapprocher de l'évolution normale, voilà autant de conditions favorables à la bénignité du pronostic. Au contraire, doivent être réputés graves tous les cancroïdes des muqueuses ou des zones intermédiaires, les formes profondes sans délimitation nette, dans des régions riches en lymphatiques et en vaisseaux sanguins, chez des sujets de moins de soixante ans.

Dans ces derniers cas. une opération même précoce ne tarde pas à être suivie

(•) Les Anglais les ont décrites sous le nom (ïulcus radeau. (-) "^'oy. p. ôii et ÔGO.

(») Peut-être faut-il aussi faire intervenir la densité du chorion comme pouvant opposer une résistance à l'envahissement épithélial.

[QVÉliV.-\

KIMTIIKLIOMES. 5C.0

d'une ivcidive soil au lieu UK^mc de lOpéralion, soil dans les ganglions de la région. Dans les formes bénignes, au conli-aire, on j)eut espérer, pour eerlains cas, une guérison ratlieale. Hillrolh ne met pas en doute que la cure ne puisse (Mre conij)lèle cl délinilive à la suite de l'exlirpalion. Bien plus, des deruialologisles distingués (') admettent que les cancroïdes superficiels peuvent guérir sponlanéuuMit ou à la suite de traitements purement médicaux (*).

Je m'arrêterai peu au diagnostic dilléi-entiel des épilhéliomes pavimenteux; il trouvera plus naturellement sa place à l'étude des tumeurs de chaque organe; je me bornerai à insister sur l'inqiortancc de l'induration sur lacpu'lle repose l'ulcère épithélial, et de l'ourlet induré qui le borde. Les ulcères (pii peuvent prêtera confusion sont principalement les ulcères syphilitiques, puis les ulcères tuberculeux, les ulcères simples, etc.

Je n'ai ([ue quehiues mots à ajouter sur la marche ciiniciue des autres variétés d'épilhéliomes dont j'ai déjà indiqué assez complètement l'évolution au chapitre d'anatomie pathologique.

h\'])itliL'lioine calcifié, à l'inverse du cancroïde vulgaire, se développe presque toujours chez des sujets jeunes (de 9 mois à 7 ans, 18 ans, 20 ans, etc.)(^). 11 constitue une tumeur dure, mobile sous la peau, grosse comme un pois ou comme une grosse noix; en somme, il présente les caractères cliniques d'un kyste sébacé à contenu très dur.

Son pronostic est des plus bénins, il grossit très lentement, s'enkyste, ne récidive pas et n'infecte jamais les ganglions lymphatiques.

h'épitJiélium cyli)idrique du tube digestif, du foie ou de l'utérus, n'est guère cliniquement distinct du cancer; nous savons du reste que la plupart des tumeurs décrites sous le nom de cancers colloïdes ne sont autre chose que des épithéliomes cylindri{{iies. Ces tumeurs ont donc un pronostic grave à la fois par les entraves qu'elles apportent au fonctionnement des organes (^) et par leur généralisation fréquente.

Il n'y a peut-être d'exception à faire que pour la variété mucoïde : ici l'évolution kystique semble éteindre le travail néoformateur; en tout cas la récidive est plus rare et la généralisation assez exceptionnelle.

Les épitJiéliomes à corps oviforrnes ou cylindromes ont pres([ue toujours été rencontrés à la face ou dans la région parotidienne, néanmoins on en a signalé à la main (Lucke), au périnée (Paquet et Herrman) {^) et au dos(^); leur volume, souvent égal à celui d'une fève ou d'une noix, peut s'élever à celui du poing; leur surface est arrondie, parfois lobulée. Ces tumeurs sont assez mobiles et s'énucléent facilement du tissu cellulaire où elles sont comme encapsulées,

(') Kaposi, Maladies de la peau, 1881.

(-) Le pronostic est tellemenl variable d'après le siège du mal, qu'il nous parait rationnel de renvoyer à la pathologie spéciale l'élude statistique du pronostic des épithéliomes. Il est intéressant de noter que certains ulcères présentent au moins partiellement les phénomènes d'une cicatrisation spontanée (voy. Blum et Duval, Du cancroïde de la peau. In Arrhives de inéd., 18K3).

(') Malhkrbe, Lor. cit.

(*) Cornil et Ranvicr rapportent l'histoire de trois cas d'épilhéliomes cylindriques de l'utérus, dans lesquels le néoplasme avait envahi les parties voisines, les ganglions; la vessie et le rectum dans un cas, les nerfs scialique et crural dans un autre.

(5) Thèse de Thiéry. Lille, 1888.

(") Idem.

TRAITÉ DE cmnuRGiE, 2' édit. — I. 24

[QUÉNU ]

mais après s'ôtn* loiii^lenips conlenli'os de irloulcr h*s tissus, elles finissent par envahir les parties voisines, érodent les os, et parfois amènent rulcération des téguments : alors ces ulcères prennent tout à t'ait l'aspect des ulcères cancroïdaux de la lace.

La marche du cylindrome est progressive, mais lente. La récidive après l'opération s'observerait dans un cinquième des cas; la généralisation est rare, mais elle a été observée une fois sur vingt. En somme, ce sont, suivant la remarque de Malassez, des tumeurs d'une demi-malignité et pour lesquelles l'opération doit être large et précoce.

L'histoire de répilliéliorne polymorphe n'est faite que d'après deux observations.

Dans celle de M. Lerat, prise chez un vieillard de soixante-dix ans, la tumeur, grosse comme le bout du petit doigt, était située sur le dos du nez : son début datait de douze ans: elle était mobile, indolente, molle par places, mais cà et là présentait des points durs. Deux mois avant l'opération la tumeur s'était accrue rapidement et avait augmenté d'un tiers (').

Dans l'observation de Trélat (*), il s'agissait d'un homme de trente-neuf ans portant depuis quatre ans à la lèvre inférieure, sur la ligne médiane, à 1 centimètre du rebord muqueux. une tumeur du volume d'une noisette, indolente, sèche et dure. La tumeur était implantée par un pédicule qui s'enfonçait à 1 millimètre de la surface muqueuse, et enchâssée dans une sorte de cupule cutanée d'où elle fut aisément énucléée.

En somme, par plus d'un point, les caractères cliniques de ces tumeurs se rapprochent de ceux de lépilhéliome calcifié. Mais ces deux observations sont véritablement insuffisantes pour permettre de poser les règles du diagnostic, et d'établir le degré de bénignité de ces néoplasmes.

CARCINOME

Anatomie pathologique.

On définit classiquement le carcinome une tumeur dont le stroma fibreux délimite des alvéoles communiquant entre eux et renfermant des cellules indépendantes les unes des autres.

Il est résulté de notre étude générale des tumeurs épithéliales, que la structure alvéolaire n'est ni suffisante, ni nécessaire pour caractériser le carcinome. Il faut nommer carcinomes toutes les tumeurs dans lesquelles, avec ou sans structure alvéolaire, des cellules d'origine épithéliale sont infiltrées dans les tissus, soit en foyers, soit isolément; c'est donc la diffusion de cellules épithéliales en voie d'accroissement monstrueux qui constitue le carcinome. De la sorte, le carcinome ne devrait pas être envisagé comme une espèce à part dans la famille épithéliale, mais comme un mode de terminaison possible ou tout au

(*) Malherbe, Arch. de méd., 1885.

(*) Lej.\rs, Arch. de méd., 1885.

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r.AUCl.NOMi:. .171

moins conimo une manière d'OIre, do la plupart des vaiiéLés dépilliéliomes. Ce mode de terminaison, rare pour répilhéliome pavimenlcux, l'est moins |)Our répilliéliome cylindriipie; il est IVécpienI pour répilhéliome glandulaire, aussi Ironvons-nous ehez un eertain nondjre d'auteurs le carcinome décrit sous la ruhriiiue « épithéliomc glandulaire ». Je le répète, l'infiltration et la dilTusion sohservent dans toutes les variétés, aussi bien dans l'épithéliomc cylindrifjue ([ue dans l'épitliélium glandulaire.

Donc, si dans ce chapitre j'ai particulièrement en vue les épithéliomes glandulaires, ce n'est pas que les glandes aient le monopole de l'évolution carcinomateuse, elles en ont tout au plus la spécialité. En même temps qu'une forme épithélialc est plus ramassée et plus lente dans sa marche, elle est composée de cellules ({ui se rapprochent davantage des épithéliums normaux; est-elle d'allure rapide et infdtrée dans les tissus, ces cellules ne subissent aucune des transformations qui rappellent l'évolution physiologique; elles restent à l'état embryonnaire, et c'est là une des raisons qui ont fait méconnaître à la fois la vraie origine des carcinomes et la parenté des épithéliomes glandulaires et tégumentaires. On pourrait, en somme, mettre en regard de l'épithéliome glandulaire typique de Malassez le cancroïde à évolution épidermique ou sébacée, ou encore l'épithéliome cylindrique avec formations tubulaires, de même qu'on pourrait rapprocher de l'épithélium glandulaire atypique les formes diffuses du cancroïde et les formes infdtrées de l'épithélium cylindrique.

On voit par là que le carcinome cesse d'être à nos yeux une entité morbide. Anatomiquement, il ne peut être caractérisé par la disposition alvéolaire, puisque, même dans les cancers types, celle-ci est parfois remplacée par une dissémination des éléments entre les faisceaux conjonctifs, et que d'autre part cette disposition alvéolaire s'observe dans les cancroïdes.

Gliniquement, il ne peut être caractérisé par son évolution rapide ou sa tendance à la généralisation, puisque beaucoup d'épithéliomes cylindriques et quelques épithéliomes pavimenteux l'égalent en malignité et se généralisent comme lui. Peut-être vaudrait-il mieux revenir aux anciens usages et ne plus conserver au mot cancer ou carcinome qu'un sens purement clinique, celui de tumeur épithélialc maligne. J'ai suffisamment insisté sur l'évolution des épithéliomes, des téguments et des muqueuses pour ne plus avoir à revenir sur leur forme infiltrée; il ne me reste donc à étudier au chapitre Carcinome que l'épithéliome glandulaire (').

Épithéliome glandulaire.

L'épithéliome glandulaire peut être primitif ou bien résulter soit de l'envahissement de proche en proche, soit de la généralisation d'un épithélioma, d'une muqueuse ou de la peau. Je puis citer, parmi les glandes ou parenchymes le plus fréquemment envahis, la mamelle, le testicule, la parotide, l'ovaire, le rein, la prostate, etc., plus rarement le foie(-), le pancréas, le corps thyroïde, etc.

L'épithéliome glandulaire se présente à l'œil nu sous des aspects très difTérents : tantôt la tumeur est volumineuse, arrondie, bosselée, vasculaire, de

(') J'entends par là l'épithélionic des grosses friandes, car h vrai dire l'histoire de toute une série d'épithéliomes glandulaires a été faite avec les épithéliomes delà peau et des muqueuses. (*) Je parle, bien entendu, du cancer primitif.

IQVÉNVi

TLMEURS ÉPITIIÉLIALES.

cohésion faible. La coupe montre un tissu dun gris rosé ou d'un blanc laiteux, assez analogue au tissu de l'encéphale: si l'on racle la tranche avec le dos d'un scalpel, on ramasse en abondance sur la lame un suc lactescent auquel on a donné le nom de suc canoéreux et (pion a longtemps considéré comme pathognomonique du cancer. Ces sortes de tumeurs ont été désignées depuis par Laennec sous le nom d'cncéplialoïdcs ou encore de cancers tnéduUaires. Tantôt le néoplasme moins volumineux prend l'aspect d'un tissu très dur, d'un gris transparent, criant à la coupe, moins riche en suc cancéreux; on dit alors vulgairement qu'il s'agit d'un squirrhe. Au fond, la structure intime est la même, la dill'érence d'aspect ne tient qu'à une proportion diverse des éléments et à la façon différente dont a réagi le tissu conjonclif envahi par le bourgeonnement épithélial; qu'il s'agisse de l'une ou de l'autre forme, le point essentiel à noter dans l'étude macroscopique du carcinome, c'est sa non-limitation, c'est l'absence dune capsule conjonctive et la pénétration intime du tissu de l'organe par le tissu pathologique sous forme de prolongements multiples dont l'étendue ne peut être appréciée qu'au microscope. C'est là un fait capital sur lequel je ne saurais trop insister et que le chirurgien ne saurait trop avoir présent à l'esprit.

L'étude microscopique d'une tumeur carcinomateuse doit être toujours faite par les deux méthodes usitées en histologie, c'est-à-dire par la dissociation et par les coupes.

Pour la dissociation, on peut justement se servir du suc cancéreux obtenu

immédiatement après l'ablation, et étudier ainsi les éléments épithéliaux isolés et frais. Le suc cancéreux se compose en effet d'un liquide qui tient en suspension le contenu des alvéoles; mieux que sur des coupes, il est permis de se rendre bien compte de la diversité offerte par les éléments cellulaires, tant au point de vue de la forme que des dimensions.

La plupart des cellules sont irrégulièrement polygonales , beaucoup présentent une extrémité renflée et une extrémité effilée, ce qui les a fait comparer à des raquettes; d'autres sont arrondies ou fusiformes. Les dimensions de ces éléments peuvent varier de 9 à -40 a. Leurs noyaux participent à l'hypertrophie et peuvent atteindre jusqu'à 50 a, alors que leurs nucléoles mesurent 5 et 8 ,a (Cornil et Ramier). En outre, on observe dans les cellules et dans les noyaux tous les signes d'une prolifération excessive, un grand nombre présentent les signes karyokinétiqucs; la division indirecte se fait par deux ou par trois. Parfois la division des cellules ne suit pas celle des noyaux et l'on a des cellules polynucléées qui renferment jusqu'à quinze noyaux. Muller (') a relevé beaucoup d'exemples de division directe des cellules dans les cancers : un grand nombre de cellules dans les portions de tumeur qui en sont le siège deviennent hydropiques; dans le protoplasma de ces cellules

FiG. 72. — Suc cancéreux dissocié (cancer du sein).

Cj Mcller, Arch. fiir palh. Anat., CXXX, 5.

[aoxwp.]

CARCINOME.

les noyaux sont parfois enlourés (rmic zone claire (jui peut donner l'illusion de parasites inclus. Dans les cas de division indirecte, les phénomènes karyokinéliques se passent d'une façon anormale ('); les corpuscules chromatiipies peuvent tous converger vers l'un des pôles pendant que l'autre en reste dépourvu, ou bien une partie de ces corpuscules persiste à l'équateur; enfin les filaments (pii composent le noyau ofTrcnt çà et là des épaississemenls anormaux. Fahre Domergue (*) a également noté la prédominance dans certains épithéliomes de la division directe sur la division karyokinétique. Cet observateur a insisté en outre sur un point qui lui paraît fort important : c'est la désorientation de la cytodiérèsc : au lieu de s'opérer comme dans un épithélium normal de la profondeur à la surface, elle s'accomplit dans toute l'épaisseur de l'épithélium et dans toutes les directions. Le protoplasma cellulaire contient en général des granulations de nature encore douteuse et qu'on retrouve à l'état libre dans le liquide péricellulaire {'). Polymorphisme, hypertrophie et hypergenèse, asymétrie de hi cytodiérèse (^), voilà donc les termes qui caractérisent les éléments cancéreux.

Sur les coupes, nous retrouvons ces mômes éléments au milieu d'un stroma conjonctif. La variété morphologique du contenu alvéolaire est moins évidente à cause de la pression réciproque exercée par les cellules les unes sur les autres. Les cellules cancéreuses ne sont pas soudées les unes aux autres comme les cellules dentelées de l'épithélium pavimcnteux, elles ne sont que juxtaposées, aussi est-il fréquent sur des coupes d'apercevoir des alvéoles vides de leur contenu. Il en résulte qu'en se servant du pinceau, d'après la méthode de His, on peut facilement chasser les cellules épithéliales du stroma et faire de celui-ci une étude plus facile; le stroma se montre alors sous forme de travées conjonctives circonscrivant des espaces ovalaires en communication les uns avec les autres caverneux.

C'est dans les travées conjonctives que se trouvent les vaisseaux de la tumeur. Les artères et les veines pai-aissent bien n'être que les vaisseaux des organes envahis, tandis que la néoformation des capillaires n'est pas douteuse. Nous reviendrons plus loin sur les altérations que présente le système vasculaire dans le cancer.

Quant à l'existence des lymphatiques, elle est admise par Ranvier, qui sou-

(') Hansemann insiste sur l'asymétrie de la mitose; celte asymétrie ne se retrouverait pas dans les sarcomes et serait, par suite, caractéristique du carcinome.

(-) Bull, de la Soc. de biol., février 1802.

(^) Gussenbauer dit avoir trouvé des molécules très réfringentes qu'il considère comme les véritables agents de l'infection.

(*) Je rappelle que Lebert attribuait aux cellules cancéreuses une spécificité absolue, et qu'il les faisait naître d'un blastème lui-même spécifique.

FiG. 73. — Slroma du carcinome dont les cellules ont été chassées au pinceau (d'après Cornil et Ranvier).

il rappelle ainsi la structure du tissu

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"i" '» TUMEURS ÉPITHÉLIALES.

tient mOme, en se basant sur les résultats obtenus avec des injections de bleu de Prusse. « que les alvéoles du cancer sont en pleine communication avec les vaisseaux lym])lialiques ».

L'importance et la disposition du stroma sont loin d'être toujours les mêmes, l'aspect macroscopique et jusqu'à un certain point la marche du néoplasme résultent de la façon dont le tissu conjonctil" a lutté et réagi contre le bourgeonnement épithélial; il est donc naturel qu'on ail fait entrer en ligne de compte létal du stroma lorsqu'on a établi des variétés dans les tumeurs carcinomateuses.