VARIETES

Nous savons déjà que les deux mou ou encéphaloïde et le cancer le stroma tient moins de place; les alvéoles sont plus grands; les cellules, très abondantes, s'éloignent du type épithélial.

La vascularisation est souvent considérable.

Dans le cancer fibreux ou squirre , les travées conjonctives sont très épaisses, les traînées cellulaires paraissent souvent comme resserrées el étouffées entre des bandes fibreuses atrophiantes (').

variétés les plus communes sont le cancer dur ou squirre. Dans le cancer encéphaloïde.

FiG. 71. — Carcinome encéphaloïde.

FiG. 73. — Carcinome fibreux de l'ovaire.

Les dégénérescences diverses qui peuvent atteindre soit le stroma, soit les cellules épithélioïdes, ont fait, en dehors des précédentes, décrire des variétés télangiectasiquefi, lipornateuses ou colloïdes. Dans ces dernières, des gouttelettes de mucine se déposent dans les cellules des alvéoles, dans les espaces alvéolaires et même dans les travées qui les limitent; il en résulte pour la tumeur un aspect gélatineux spécial.

(') Le stroma peut encore se montrer sous une autre forme, celle d'un réticulum à mailles étroites, dont les espaces ne renferment que très peu de cellules. Enfin on a décrit un carcinome mélanique, il est beaucoup plus rare <iue le sarcome mélanique, et peut-être mérite-t-il d'être interprété comme un sarcome alvéolaire mélanique (voy. Sarcome mélanique, p. 417).

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CARGINOMt:.

OUICIMÎ 1:T évolution du CAKCINOML

L'origiiu' du carcinome a ctc surfisammenl disculée au début de ce chapitre pour que je n'aie pas besoin d'y revenir : tout carcinome est d'origine épithéliale, l'épilliélium dont il procède peut appartenir à une surface de revétenienl, à un organe, glandulaire ou non, ou encore à des débris épithéliaux aberrants d'origine congénitale.

Le carcinome ne s'accroît que par le développement de ses propres éléments; de même que les épithéliomes des téguments et d'une façon plus marquée encore, il s'infdtre dans les tissus et envoie au loin des prolongements. Tout autour des bourgeons épithéliaux il existe une zone conjonctive en pleine irritalion, mais ni les éléments conjonctifs, ni les leucocytes, ne se transforment en cellules épithélioïdcs du contenu alvéolaire; ils n'interviennent que pour constituer les parois des alvéoles. Des phénomènes inflammatoires accompagnent ce processus d'envahissement, ils s'observent dans les os comme dans le tissu conjonctif ; tantôt les cellules conjonctives restent à l'état embryonnaire, tantôt elles s'organisent en tissu fibreux analogue au tissu cicatriciel et doué comme lui de rétractilité. Lorsque cette transformation porte sur les faisceaux fibreux de la face profonde du derme, elle peut amener une série de rétractions partielles donnant au tégument une ressemblance avec la peau d'orange. Ainsi, il existe une sorte de sclérose cancéreuse notée surtout dans le squirre; souvent il s'y ajoute une sorte d'infdtration du tissu conjonctif par un liquide incolore, et parfois un véritable œdème de l'organe et des téguments qui le recouvrent. Dans la mamelle en particulier, cet œdème accompagne plus fréquemment le cancer en masse et coïncide toujours avec un envahissement de toute la chaîne ganglionnaire; il est permis de supposer que les altérations ganglionnaires doivent nuire à la circulation lymphatique et être pour quelque chose dans la production de cet œdème. Je puis citer à l'appui de cette vue l'observation d'une malade de j\L Millard, atteinte de cancer de l'estomac et à' adénopatJiie cancéreuse de Vaisselle; il existait de l'œdème du sein correspondant sans qu'il y eût trace de dégénérescence cancéreuse de ce dernier organe (*).

L'extension des épithéliomes glandulaires suit la même marche que celle des autres épithéliomes, mais avec plus de rapidité; elle s'opère à la périphérie sous forme de traînées ou de semis de cellules (*); mais on ne retrouve pas toujours dans ces traînées la structure typique du carcinome. Snow (^) a signalé l'immi-

(') Sans œdème du membre supérieur et sans thrombose quelconque. Thèse de Berlin, 1888.

(*) Christiani a montré, dans un mémoire intéressant des Archives de physiologie, 1887, que le tissu musculaire envahi par une tumeur cancéreuse ne se comporte pas toujours de la même manière : dans certains cas, les fibres s'atrophient avec ou sans prolifération de leurs noyaux; dans d'autres cas, les cellules épithéliales pénètrent dans l'intérieur de la fibre muscuiaire, et la détruisent en la creusant; le même fait se produirait dans le sarcome.

(') Snow, Semaine méd., 11 août 1894.

FiG. 7G. — Cancer du sein, traînées épitlîéliales.

[Qi/Enru]

376 TIMEURS ÉPITIIÉLIALES.

ifralioii e\lr<*Mii(Miioiil aluMidjnilc do Unicocvlos autour (l(>s luuiriirs: collo loucocvlose ravoriscrail l'inlillialion du cancer on anuMianl la «IcsinlciJi^ration dos tissus fibreux qui formcnl une barrit''ro relative au néoplasme. Mais la propacration se fait essonliollonient par les voies lymiihati(pu*s. Parfois les lyiuphali(pios se iMvsenleul connue dos cordons renij)lis d'une matière crémeuse dont voici la structure d'après Troisior (') : tout contre la paroi du lympliaticpie, il existe une couche de cellules polyédriques pressées les unes contre les autres; au contre du vaisseau, les cellules sont irré^ulièros, déchi(pielées, granuloirraissouses, mêlées à dos ufranulalions libres et à dos leucocytes dég^énérés. On peut, comme Troisior. considérer ces lésions comme de véritables lymphangites cancéreuses; toutefois, il y a tout lieu de croire que, parmi les cellules du contenu, quobpies-unos au moins proviennent non do l'ondothélium lynipliati<[ue, mais du transport de cellules cancéreuses émanées du foyer primitif ou d'un foyer secondaire: dautre part, l'extension se fait à distance par les vaisseaux lymphatifpies et par les vaisseaux sanguins.

L'envahissement dos lymphatiques et dos ganglions est un fait pour ainsi dire fatal dans le carcinome; la raison en est, d'après Cornil et Ranvier, (jiie les ali'éoles <h( cavcinorno >iont en pleine communication avec les vaisseaux h/mpJiatitjues. Peut-être aussi faut-il accorder, avec Bard, une certaine importance à la faible cohésion dos cellules cancéreuses. Quoi qu'il en soit, on peut considérer que les lymphatiques aident à l'infection ganglionnaire de deux façons : d'une part, les parois du vaisseau lymphatique peuvent subir de proche en proche l'envahissement néoplasi({ue; il n'est pas rare d'observer, entre les ganglions axillaires et la mamelle atteinte de carcinome, de véritables cordons qui ne sont autre chose que des traînées cancéreuses développées dans les lymphatiques et autour d'eux: d'autre part, les lymphatiques transportent à distance, vers les ganglions et sans lésions intermédiaires de leurs parois, les éléments morbides qui ont pénétré dans leur intérieur; il se fait donc par les lymphatiques de véritables embolies de cellules cancéreuses qui gardent leur vitalité, s'arrêtent dans les ganglions et y colonisent. Un cancer viscéral peut de la sorte arriver de proche en proche, de ganglion en ganglion jusqu'au canal thoracique (*).

Le transport de ces cellules, si l'on en croit Troisior, pourrait être rétrograde (*). Quel qu'en soit le mécanisme, on a reconnu depuis longtemps ({ue des adénopathies cancéreuses s'observent assez fréquemment à distance de l'organe primitivement atteint. La dégénérescence des ganglions du cou dans les cas de cancers du poumon avait été déjà signalée par Chomel. On a de mémo cité dans le cancer de Vestomac les adénopathies claviculaire (*), inguinale (=) et sousmaxillaire (*): dans le cancer du foie les adénopathies cervicales, axillaires et inguinales; dans le cancer de l'utérus, les adénopathies de la plupart des ganglions abdominaux et sus-claviculaires, etc. On conçoit aisément que le canal

(') TnoisiEn, Berherrhes sur les lynijiliangiles pulmonaires. Tlièsc, 1874.

(*) Weicuselb.vcm, Cancer de Veslomar. In Soc. impér.-roy. des mcd. de Vienne. 2 juin 1804.

{^) Cet auteur explique ainsi le privilètre dont jouis:senl les ijantrlions sus-claviculaires caurhes d'èlre infectés à la suite du cancer de restomac. Il s'airit, Jjien entendu, des cas où il existe un cancer de restomac et une adénopatliie cancéreuse sus-claviculaire ifauche, sans lésion des i.'an£,dions intermédiaires; mais on admet alors que les cellules cancéreuses ayant pénétré dans le canal thoracique peuvent remonter par une sorte de reflux dans les afférents des gantrlions sus-claviculaires.

(*J Troisier, Bull, de la Soc. }ncd. des hôp., 1880. — Belix, Thèse, 1888.

(S) Strauss, Ardi. de phys.. 1880.

(®) Observation Dreyfous. Thèse de Bclin.

[QVENV.-^

CARCINOME. 377

Ihoraciquo nôclKippi' pas à rinlVclion, ci non cxccpliomiollos en eirct sont les ol)S(M'vali()ns dans los(|n('ll('s on a conslalé la pi-rscncc (rélémenls cancéreux dans linlérieiir de ce eondiiil.

L'extension dn eareinonie se fait encore par le système vasculairc sanguin; .^ ce point de vue, je conmiencerai par i)asser en revue les alléralions (jue le cancer délerniine dans les artères, dans les capillaires et dans les veines.

Nous avons mentionné déjà, à propos des épithéliomes tégumenlaires, l'envahissement des parois tics artères par la néoplasie, et la possibilité d'embolies épilhéliales dans ces vaisseaux ('); mais, en dehors de ce processus, les artères sont susceptibles de subir diverses dégénérescences : Thiersch (*) avait reconnu qu'à la périphérie des tumeurs épithéliales leurs parois sont hypertrophiées; nous avons, Mayor et moi, repris cette étude et constaté les lésions d'une artérite chronique spéciale {').

L'altération paraît débuter par l'endartère, dont le tissu devient hyalin et s'épaissit; peu à peu les deux autres tuniques participent à cette transformation hyaline; en même temps il se produit une véritable hypergenèse du tissu élastique dans les trois tuniques, et il arrive que certains vaisseaux sont transformés en une masse offrant les réactions microchimiques de la substance élastique. Il résulte souvent de cette artérite tantôt une simple diminution de calibre, tantôt une oblitération par thrombose.

Ces lésions artérielles ne sont pas spéciales à l'épithéliome glandulaire, nous les avons rencontrées dans l'épithéliome pavimenteux et dans l'épithéliome cylindrique; la plupart des tumeurs que nous avons examinées appartenaient à des formes à marche rapidement envahissante.

Les altérations des capillaires ont été plus spécialement notées dans les formes télangiectasiques du cancer ('*) ; les capillaires se montrent tantôt avec une série de dilatations fusiformes échelonnées sur leur trajet, tantôt avec des dilatations sphéri(|ues ou fusiformes occupant le sommet des courbes qu'ils décrivent. Nepveu (^) a relevé une notable augmentation de volume de leurs endothéliums qui sont en pleine karyokinèse.

Le rôle des veines dans la dissémination des éléments cancéreux est plus important que celui des artères et des capillaires; il a été mis en lumière par tous ceux qui ont écrit sur le cancer depuis le commencement de ce siècle, et en particulier par Velpeau («), Bérard (''j, Cruveilhier («), Broca (^), Lucke ('«), etc. Le néoplasme peut se borner à infdtrer de ses éléments les parois veineuses et à déterminer des coagulations sanguines, mais il peut aussi pénétrer par efl'raction dans l'intérieur d'une veine, non préalablement thrombosée; dans ces conditions, le courant sanguin finit par détacher quelque débris de la végétation intra-veineuse, et ce débris vivant, emporté par la circulation, pourra franchir le cœur droit et aller coloniser le poumon. Je citerai comme exemple une

(*) Observation de Brault déjà citée.

(-) Thiersch, Dcj' EpUhclialkrcbs.

(') Mayor et OuÉ.NU, De Varlérile rhronicjue dans le cancer. In Revue de cliir., 1X81.

(*) Cor.ML, Mnaoire sur le ca)irer. In Bull, de VAcad. des se. t. XXVII, 1865-I8GG.

(^) Nepveu, Marseille méd., 18<.)4.

(^) Velpeau, Union niéd., 18'ii.

(') BÉRARD, art. Cancer. In Diction, en 50 vol.

(^) Cruveilhier, Comp. méd.

(^) Broca, Mcm. de VArad. de méd., t. XVI.

(•") Lucke, Ha)idb. der alhj. undspec. Chirunjie. Erlangen, 1807.

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578 TUMEURS ÉPITHÉLIALKS.

observation do Feltz (') dans laquelle on lioiiva dans la veine jugulaire interne un caillot cancéreux venu du corps thyroïde: le |)oumon présentait des noyaux de même nature. Des observations analogues ont été laites dans le système porte : Cruveilhier, Rokitansky, Frerichs, nous ont, les premiers, montré que, dans le cancer de l'estomac avec envahissement secondaire du i'oie, les branches «le la veine porte sont remplies dék'Mneids néoplasitpies.

On conçoit (pie celte pénétration des veines par les bourgeons épithéliaux favorise singulièrement la généralisation du cancer; elle lui ouvre, suivant l'expression de Lebert. la porte de l'économie tout entière, tandis que le charriage par la lymphe trouve dans les ganglions lymphalicpies de véritables barrières (jui, pour un instant, retardent rinieclion générale.

Il est difficile de dire dans quelles proportions relatives le système lymphatiipie et le système veineux prennent part à la généralisation du cancer; il est vraisemblable (pie. dans la plupart des cas, le système lymphali(iue ouvre la marche à l'infection; reste à savoir si le plus souvent celle-ci devient générale par l'intermédiaire unique du canal thoracique. Au fond, le résultat est toujours le même, c'est le déversement dans le sang veineux d'une foule d'éléments néoplasiques, et l'apparition de noyaux secondaires dans des organes que ne relient aucun lien anatomique, aucune communauté de circulation locale. Tous les tissus, tous les parenchymes peuvent être le siège de ces dépôts; je citerai, en dehors des viscères, parmi les plus souvent atteints, les séreuses, le tissu osseux, la peau, etc. Parmi les viscères le foie vient en première ligne, la rate, suivant la remarque de Tillman (*), est plus rarement atteinte.

Au lieu de se faire progressivement et chroniquement, la généralisation du carcinome peut prendre une allure rapide et se manifester sous forme d'un véritable semis de granulations miliaires qui envahissent à la fois les viscères, tels (jue le poumon, le foie, le rein, l'endocarde et surtout la plèvre et le péritoine. On a afîaire alors à ce qu'on a appelé la carcinose miliaire aiguë. Lorsqu'on fait l'autopsie, on trouve la cavité péritonéale remplie par une ascite souvent sanguinolente; les épiploons, le mésentère, le péritoine viscéral et pariétal sont parsemés d'une infinité de granulations grisâtres, tantôt disséminées, tantôt agglomérées en plaques; les plus petites ont le volume d'un grain de millet, d'autres peuvent avoir le volume d'une cerise, toutes présentent la structure de l'encéphaloïde.

En résumé, le carcinome aboutit à l'infection de tout l'organisme par l'intermédiaire de la lymphe et du sang. Il était naturel qu'on eût l'idée de rechercher si ces liquides et en particulier le liquide sanguin ne présentaient pas des traces de cette contamination; il s'agit ici, bien entendu, du sang pris dans un point quelconque de l'appareil circulatoire et loin de toute production primitive ou secondaire. Lucke (^) aurait trouvé dans le sang des cancéreux de petites cellules fusiformes: ces résultats ont besoin d'être confirmés. Les travaux d'hématologie ont eu surtout pour objet de rechercher si le carcinome n'apporte pas des modifications au nombre des éléments figurés, et en particulier au nombre des globules blancs; après Andral (*), Chaillou (^), Sappey (*), etc.,

(") Thèse de Savouret. Nancy, 1879.

(*j Vingt-quatrième Congrès de la Soc. allem. de cliir., 18'.»5.

{') Loc. cit.

{*) Traité d'hématologie clinique.

(') Thèse de Paris, 1X05.

{^) S.\ppEy, Éléinents figurés du sang. 1880.

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