C.AI'xCINOMi

uiu' IVc(|U(Mico aussi f^raiule (|ii"('n Kuropc : ici le l'aiMnir race doit nérossairoinonl (Mi-c mis au socoiul plan (').

Nous n'avons j)as davantage do noiion hicn crrlaine sur la rrr(|uonco plus ou moins «^nuule des néoplasmes suivant le milieu social : on avait dit que les gens riches lournissent un plus louitl tribut au carcinome; cette assertion est démontrée fausse |KU' les statistiques anglaises et par celle d'IIofmeier, de Berlin, qui trouve une proportion de cancéreux de .1,0 pour lOU dans la classe pau\re, et une proportion de 2,18 dans la classe riche.

On s'est demantlé, dans plusieurs pays, si la mortalité par le cancer restait stationnaire ou si elle avait subi ({uek[ue modification. Voici le résultat brut des statistiques anglaises, d'après le registre général déjà cité.

Il y a eu en xVngleterrc et dans le pays de Galles une mortalité par le cancer :

De 7 107 de 1851 à 18G0.

St)S8 de 18t)l ;\ 1870.

1115.'^ de 1871 à 1880.

L'accroissement semble formidable à première vue, il n'est pas en réalité absolument sûr qu'il existe : les statistiques sont mieux faites et mieux acceptées par la masse des médecins qu'elles n'étaient jadis, et en outre une plus grande précision dans le diagnostic doit nécessairement augmenter l'actif du carcinome : du moins, c'est là une interprétation que les médecins anglais euxmêmes reconnaissent.

Les chitïres nous apprennent encore que la mortalité est excessive à Londres, mais il y a l'attraction exercée par le nom des chirurgiens et le nombre des hôpitaux.

Les causes locales des épithéliomes sont plus saisissables que les précédentes. Elles peuvent ainsi se résumer :

1" Tout changement apporté soit à la situation^ soit à la structure normale (l'un organe ou cV une portion d'organe, y crée une prédisposition au néoplasme;

2" Toute irritation prolongée d'un revêtement épithélial favorise la tendance de celui-ci à devenir le point de départ d'un épilJiéliome.

Les ectopies se rangent en deux classes, les congénitales et les acquises. Les premières ont surtout de l'importance au point de vue qui nous occupe; pourtant je dois signaler que, d'après les remarques des pathologistes, les reins mobiles deviennent plus fréquemment que d'autres le siège de tumeurs; quant aux ectopies congénitales, on sait que leur influence prédisposante est réelle, les tumeurs du testicule retenu le long de leur trajet ont été communément observées. Il m'est permis de rapprocher de ces ectopies d'organes ce que je pourrais appeler des ectopies de tissus; tout cordon épithélial, à l'état d'inclusion, présente les plus grandes tendances à l'involution et à la prolifération anormales : je me borne ici à rappeler comme exemple les épithéliomes térébranls et les productions kystiques des mâchoires dont Malassez a si bien démontré l'origine aux dépens de germes épithéliaux paradentaires, les épithéliomes ovariques, etc. On sait d'ailleurs que la théorie de Conheim n'est qu'une généralisation fort contestable d'une étiologie applicable à quelques cas.

(') Il n'en parait pas moins certain que les habitants de quelques pays présentent une immunité bien singulière.

laVENV]

588 TLMKURS lilMTIIKLlALKS.

A cùlé des inclusions do f^ermos dont (luclcjuos-uncs pcut-Clrc ne sont i\uc des arrt^ts d'un processus atrophicjue, nous pouvons placer les malformations de tissus telles ijuc les na^vi. certains papillomes roni^énitaux, etc. Telle es! la part qu'il convient de faire à la ccniijcnitaUlc dans rétioloj^ic des épithélioines.

Les causes non conp^énitales se rapprochent des précédentes, en ce sens qu'elles ne favorisent \\o\\v la i)luparl le développement des épithéliomes qu'en déterminant préalaltlomeiit une altération clironi(|uc de la surface tégumcntaire ou glandulaire.

Je passerai successivement en revue rinfluence des maladies de peau, l'inlluence des lésions dordie inllammatoire et celle des cicatrices.

On a maintes fois remarqué le développement des cancroïdes au niveaii d un papillome. d'une verrue, d'une plaque de psoriasis ou d'eczéma.

De même lépiderme se met à proliférer anormalement au contact dune tumeur bénigne telle qu'un rnolluscum pemhthmi {^): un kyste sébacé devient plus aisément l'origine d'un épithéliome qu'une glande sébacée normale; on sait qu'une altération particulière de ces glandes, l'acné sébacée partielle, prédispose spécialement au cancroïde (*).

Certaines substances, telles que la suie de cheminée, la paraffine, le coaltar, etc., amènent, chez les ouvriers qui travaillent à leur fabrication, une irritation chroni<pie de la peau, sous forme d'érythème squameux, d'acné, de séborrhée pouvant aboutir à lépithélioma. Chez les ramoneurs en particulier, lafTection se localise de préférence au scrotum, mais Waston cite l'histoire d'un jardinier (jui. ayant semé de la suie à la surface de ses plates-bandes, fut atteint d'un épithéliome de la main ("•).

Paget rapporte qu'on observe à Cashmir des cancers de l'abdomen et de la cuisse chez les individus qui ont l'habitude de porter des brasiers chauds sur ces parties.

Les altérations chroniques de nature inflammatoire de la peau et des muqueuses agissent comme les causes précédentes.

Les malades atteints de phimosis paraissent plus souvent que d'autres atteints d'épithéliomes du prépuce. On cite des observations d'épithéliomes développés sur des ulcères variqueux, sur des ulcères syphilitiques (^), sur des ulcères de lupus (*), dans un trajet fistuleux urinaire (®), anal (^), osseux (*), etc. Les épithéliomes de la bouche et en particulier ceux des lèvres et de la langue sont surtout fréquents chez les malades dont la muqueuse est incessamment soumise à des causes d'irritation, à la fumée de tabac par exemple; il n'est pas rare alors que la production néoplasique naisse sur de petites plaques blanches luisantes qu'on a improprement appelées psoriasis (Icucoplasie buccale). Sur 75 cancéreux de la langue, Barker (") a compté 71 fumeurs; l'épithéliome s'observe

(') Chambard, Ann. de dermalol.. 1883.

(*) Th. Aldol'ard, Loc. cit.

(') Cité par Cameron {Journal de Glasfjov;, 1886).

{*) Professeur Lang, Wiener med. Blàller. 1880

{') Bayha (Tubingen), vingt-six cas.

(') Glvard, Anri. des org. génito-urin., 1885.

(") Cameron, Loc. cit.

(*) Lister, cité par Cameron. — Quénu, Thèse de Durand, 1888, et Marsckralt, Thèse 1895 — Friedlander, Deutsche Zeils. fiir Chir., t. XXXVIII, p. 4 et 5.

(^) 15 fois sur 55, Molris a vu la leucoplasie précéder répithéliome de la langue {British med. Journal, 1888).

[QUÉWP]

CARCINOME. 389

fréqiuMiiment clicz les individus malpropres qui nég-ligcnt les soins hygiéniques de la bouche, des dents, etc. (').

Les (U''générescences épilliéliales des cicatrices sont l)ien connues depuis le premier travail trilawkins (-). Durand a pu en réunir 90 observations, et encore a-i-il omis les épithéhomes développés sur des cicatrices de lupus, qu'ont signalés Devergie, Langenbeck, Esmark, etc. ('). La plupart du temps, les cicatrices qui dégénèrent sont des cicatrices anciennes ou des cicatrices qui ont mis longtemps à se former : celles qui succèdent aux brûlures (*) y sont le plus exposées (40 sur 90), puis celles qui suivent les plaies contuses (11) et les cicatrices ombilicales (l!2).

Les documents relatifs à l'étiologie locale des épilhéliomes des glandes et des viscères sont beaucoup plus rares. Pour la mamelle, par exemple, nous savons seulement que, dans un certain nombre de cas, l'apparition du squirre est précédée d'une affection de l'aréole décrite pour la première fois par J. Paget. Cette affection consiste en une éruption de l'aréole et du mamelon rappelant tantôt l'eczéma aigu, tantôt l'eczéma chronique ordinaire. Chez les malades observées par Paget, le carcinome est survenu deux ans et plus souvent un an après l'affection cutanée sans jamais débuter par la peau. Il résulte des constatations histologiques de Bullin (») que l'irritation cutanée se transmet à l'épithélium des conduits galactophores et de là à la glande. La maladie de Paget est loin d'accompagner tous les cas de carcinomes mammaires : sur 505 cas de cancer du sein, Morris n'a observé l'eczéma de l'aréole que 2 fois C^).

Nous ne sommes pas non plus très édifiés sur l'action prédisposante que peut ou non exercer sur l'organe l'absence ou l'abus de la fonction. Sur 712 femmes à sein cancéreux, Gross note 16,09 femmes stériles et 83,91 femmes ayant eu des enfants. Sur 55, Hildebrandt n'en trouve que 9 stériles. Il faudrait, avant de tirer de là une conclusion quelconque, rechercher si ces proportions ne sont pas justement celles des femmes stériles et des femmes mères C).

Au sujet des viscères, de l'estomac, de l'intestin, de l'utérus, etc., j'admets que toute inflammation chronique antérieure est une cause prédisposante au néoplasme; à signaler, par exemple, l'influence manifeste des calculs biliaires sur le développement des épithéliomes des voies biliaires; la fréquence du cancer dans les organes ou portions d'organes plus exposées aux infections m'en semble une preuve convaincante. Je répéterai encore que l'épithélium d'un adénome est probablement plus apte à évoluer vers l'épithéliome (^) que l'épithélium d'une surface saine, glandulaire ou non, et, renvoyant aux généralités pour ce qui est de l'influence des traumatismes, je résumerai toute

(') IIolme's, Syst. of surgery.

(*) IIawkins, On ivarty tumors in cicatrices. In London med. Gazelle, 1854. Voy. l'historique et les indications bibliographiques dans la Thèse de Durand, 1888.

("') Voy. Raymond, Ann. de dermaloL, 1887.

(*) Durand.

(^) BuTLiN, Med. chir. transnct., t. LIX. — Darier a tout récemment démontré la nature parasitaire de la maladie de Paget (voy. note, p. 405).

(«) H. MoRKis, TransacL, t. LXIII.

(') Le cancer du sein est plus fréquent chez les femmes non mariées (M. C. Anderson, Glasgoio med. Journ., 1886). — Le cancer est plus fréquent chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants et qui ont nourri (M. Ewen, Glasgoiv med. Journal, 1880). Sur 250 cancers du sein observés par Gross, 75 pour 100 avaient nourri, 20 pour 100 n'avaient pas nourri.

(8) Voy. p. 550.

{QUÉNUI

-.tH) TUMEURS ÉPITHKI.IALES.

l'élioloifie locale des épithéliomcs en tlisant : Ces tinneurs se développent dans les points île l'oryonisme (j ni présentent une défectuosité conffé)iitale ou acfpiise.

Pathogénie et nature des épithéliomes.

Une influence constitulionnelle mal (léloiininée, une alléralion locale de slruclure le plus souvent dordre inflammatoire, voilà à quels termes essentiels se ramène et se réduit Tétiolo^ie gént'rale du carcinome. Constitntion))ellistes et localistes semblent, au premier abord, ne diflérer que par la prédominance quils attribuent à l'un de ces deux facteurs. Les seconds veulent bien admettre (jue lépilliéliome a besoin pour se développer d'un terrain propice, d'une prédisposition des tissus. Les premiers, Pagel en léle, concèdent que laplilude au cancer est favorisée dans un tissu par les coups, les irritations continues. Au fond, la scission est très grande entre les deux camps.

Dans l'esprit de Paget, le sang est, dès le début, contaminé, les causes locales ne font que déterminer la localisation d'une maladie générale (*) ; un squirre du sein, de même que l'accident primitif de la syphilis, est déjà une manifestation d'une maladie constitutionnelle.

Les localistes objectent que l'épithéliome débute rarement à la fois en plusieurs points, que son extension se fait de proche en proche par des voies bien nettement tracées et que la généralisation ne survient que secondairement, après infection du sang; la maladie serait donc purement locale au début.

On devine quelles conséquences entraîne cette dernière doctrine au point de vue de la curabilité des épithéliomes.

Avant de rechercher si les résultats de la thérapeutique chirurgicale apportent quelque lumière dans la question, j'exposerai les opinions qui se sont fait jour sur la nature du cancer, et les expériences entreprises pour les étayer.

Le cancer résulte d'une prolifération épithéliale désordonnée, monstrueuse, envahissante jusqu'à la généralisation. Quelle est la cause intime de cette prolifération?

Théorie de Thiersch. — Thiersch a proposé l'explication suivante : il existerait à l'état normal, entre les cellules épithéliales et les tissus sous-jacenls. une sorte de lutte incessante; l'équilibre ne serait maintenu que grâce à l'égale activité des deux tissus. Dans la vieillesse, les tissus sous-épithéliaux subiraient les effets affaiblissants de l'âge, tandis que les épithéliums, conservant leur énergie et ne trouvant plus la même résistance, envahiraient le tissu conjonctif et y végéteraient. Cette théorie s'appuie sur une série d'hypothèses et n'explique pas grand'chose. Pourquoi un des tissus subirait-il les efîets de la décrépitude, tandis que l'autre verrait augmenter son pouvoir de reproduction?

Théorie de Conheim. — La théorie de Conheim a rencontré plus de partisans. Monod et Arthaud (*) n'hésitent pas à la décorer du nom de loi : Toutes les véritables tumeurs sont le résultat d'un vice de développement embryonnaire: mais qu'explique-t-elle davantage? En admettant qu'il y ait partout des germes non utilisés, enfouis au milieu des tissus (ce qui est une pure hypothèse), en admettant que ces germes aient conservé intacte jusque dans la vieillesse leur

(') P.\GET, TIte Morlon lecture on cancer. In British med. Journal, 1887. (*) MoxoD et Arth.\ud, Rev. de chir., 1887.

IQVÉlfV ]

CARCINOME. 391

aclivifé cniljrvonnairo, en (|uoi les proliférai ions désordonnéos du carcinome ont-elles jamais ressemblé aux piocessus évolulils îles élémenls de Tembryon? Qu'on suppose, suivant la réllexion de M. Graw ('), des particules d'ecloderme égarées dans le mésoderme, elles y feront un carré de peau et non une véritable tumeur, et, pour qu'il se produise un néoplasme, Gonheim reconnaît lui-môme la nécessité (pie ([uelque cbose de nouveau, qu'un sthmihis intervienne! Et puis, lorsipTun cancroïde apparaît sur une cicatrice, là où une brûlure a jadis tout détruit, peau et tissu cellulaire, où sont les germes embryonnaires (^)? On ne peut réellement voir dans les débris embryonnaires, quand ils existent, que des défecluosités congénilales offrant un terrain plus favorable aux néoplasmes, et rien de plus. (Juil s'agisse délémenls adultes ou d'éléments perdus au milieu des tissus, on arrive toujours, en dernière analyse, à supposer un primum rnoveiis à tous ces (roubles de développement cellulaire (^).

Metchnikoir a encore fourni une objection d'une réelle valeur aux adversaires de la théorie de Conheim. Si, pour produire un cancer, il ne faut qu'un fragment de feuillet blastodermiquc égaré, on ne comprendrait guère que les Invertébrés en demeurassent indemnes; or, on ne connaît pas de cancers chez les Invertébrés.

Théorie pahasitauîe. — La vive lumière jetée sur toute l'histoire de la tuberculose par la notion de la contagiosité et du parasitisme ne pouvait manquer de suggérer à nouveau aux palhologistes qu'il pouvait en être de même pour le cancer. N'avail-on pas depuis longtemps signalé des analogies dans la marche et l'extension des deux maladies? Le tubercule n'était-il pas décrit, il y a peu de temps encore ('), au chapitre des tumeurs, de môme, du reste, que ces deux autres affections, l'actinomycose et le rhinosclérome, dont la nature parasitaire est aujourd'hui hors de doute?

L'idée d'envisager le cancer comme une maladie infectieuse est déjà bien ancienne, puisqu'en 1774 Peyrhile tentait la cancérisation des chiens en leur injectant des débris de tumeurs, et qu'en 18Û!2 le « comité du cancer de Londres » (^) posait la question suivante : « Est-il prouvé que le cancer soit contagieux? » Depuis, des tentatives de toutes sortes (^) ont été faites pourgrelïer ou inoculer le carcinome; dernièrement môme, on crut en avoir démontré la nature microbienne et en avoir isolé l'agent actif.

Trois ordres de preuves, comme le fait remarquer Kirmisson ('), ont été mis en avant pour démontrer la nature parasitaire du carcinome :

1° Des preuves cliniques;

2" Des preuves expérimentales;

(') M. Ghaw, Médirai rerord. New-York, 1885.

(*) Monod et Arlhaud considèrent les expériences de Masse comme une démonstration a posteriori de riiypothèse de Conheim, mais justement Masse ne produit nullement une tumeur artificielle, il produit un kyste dermoïdc, ce qui est bien différent.

(^) On peut encore objecter que certaines races échappent au cancer. Ces races sont-elles donc déi)ourvues de p^ermes"? Dans son rai»port sur l'étiologie du cancer au Congrès de Lyon (1894), Bard attribue à M. Duval cette opinion : que les tumeurs reconnaîtraient pour cause un ovule non fécondé et se dévelopi)ant cei)endant, mais anormalement. Ce serait là une Hiéorie du développement parthéno-génétitpie du cancer. Or, à la séance du 10 août 1894, M. Duval déclare à la Société de biologie (pie, sans aucune forme et sans aucun prétexte, le développement parthéno-génétique n'a rien à voir avec l'anatomie pathologique du cancer ni avec l'anatomie pathologique des tumeurs en général.

(*) Follin et Duplay, Cornil et Ranvier (1881)^ etc.

(^) Cité par.Broca.

(^) Voy. une indication très complète de ces travaux dans Pilliet, In Rev. de chir., 1887.

(") Kirmisson, Bull, médirai, 1888; voy. aussi Ledoux, Arcli. de méd., 1885.

[QVÉNV]