DUCLAUX

(5) Darier, Soc. de biol., 1889, cl Ann. de dermalol. ('») Pfeikfer, Zcilsrhr. fur Hyg., 1888. (S) Fabre Domergue, Ann. de micrographie, 1804, t. VI.

('') WicKiiAM, Thèse de Paris, 1890. Nous avons mis largement à contribution, pour en faire le résumé, le consciencieux et intéressant travail de Fabre Domergue déjà cité.

IQUENVI

recherches de Thoma ('), de Nils Sjobrin» (*), de Clarkc (''), de Soudakewilch (*)» de Foa ^*), RutTer (*), Russell, etc. Les descriplions de tous ces observateurs, tous partisans de l'origine coccidienne des épithéliomes, sont loin de concorder; cette varialiilité dans la description des parasites rend une brève exposition presque impossible, nous insisterons sur celles de Soudakewitch, Podwyssozki et Sawlschenko, qui se sont principalement efforcés de retrouver, dans les éléments observés au sein des cancers, les stades de reproduction caractéristiques des Sporozoaires. Soudakewitch figure en particulier des inclusions avec corps falciformes, ce qui répond à un stade important de certaines coccidies. Ces croissants sont retrouvés et décrits également par Podwyssozki et Sawtschenko. Ces derniers (") décrivent des coccidies à l'extérieur et à l'intérieur des cellules: celles-ci ont la forme « de petites masses rondes encapsulées renfermant un ou plusieurs grains de chromatine dans un protoplasma homogène » ; ces grains sont arrondis ou disposés en fuseaux ou croissants; à l'extérieur des cellules s'observent les formes dites sporocystes et les formes libres.

Les adversaires de la théorie coccidienne du cancer ne contestent pas la réalité de la plupart des figures représentées par ses partisans, mais ils donnent de ces tigures une interprétation différente ; ils les considèrent comme de simples altérations cellulaires ou comme des formes anormales de la division indirecte : c'est la conclusion qu'ont adoptée successivement Borrel(*), Cornil ('),, Fabre Domergue C"), Cazin ("), etc.

« Parmi les pseudo-coccidies, il en est qui ne sont que des noyaux cellulaires en voie de régression pure et simple » ('*), d'autres ne sont que des cellules épithéliales qui se sont entourées dune membrane d'enveloppe; cette formation dune membrane d'enveloppe peut avoir lieu non seulement autour d'une cellule, mais autour des cellules endogènes et des noyaux eux-mêmes ou encore de globes colloïdes intracellulaires: par suite, l'existence d'une capsule autour dune cellule ou autour de corps arrondis à l'intérieur d'une cellule ne saurait

{•) Thoma. Forlsichr. der MecL, 1880.

(-) NiL-i SjOBniNG, Fortsrhr. der Med., 1890.

{') Clarke, Transact. of the palli. Soc. of Lond., 189'2.

(*) Soudakewitch, Ann. de VInst. Pasteur, 1892 (sous l'inspiration de MetchnikofT).

(^) Foa. Fortsrhr. der Med., 1889. — Vov. encore Podwyssozki, Sawtschenko, Cenlralblatt fiir Bakt.. 1892.

C') RufTer décrit le parasite dans le nfoyau de la cellule, il a même pu le voir vivant semblable à une amibe encapsulée, animé de mouvements d'expansion et de retrait {Brit., 1892).

(') D'ai>rès le résumé de Fabre Domergue.

C*) BoRHEL, Areh. de méd. expérim., 1890.

(') Cor.ML. Journal de Vanal. et de la physioL, 1891.

i*^) Fadhe Domergue, Ann. de micrographie, t. VI, 1894, n">'24, 11 et 12.

(*•) Ca/.!N, Loc. rit. — DuPLAY et Cazix, Transact. of the seventh intern. Congr. ofhyg. and dermograjjhy, vol. II (Londres, 1891).

('*) Fabre Domergue.

5. n, noyau enkysté avec une petite portion de protoplasme. Le kyste contient des produits de dégénérescence nucléaire. — c, grain de chromatine. 6. Cellule cancéreuse (rf) contenant un noyau déjà très

altéré n, coloré en rose violacé. Cette cellule s'est formé une sorte de kyste dans la substance prolo-

plasmique environnante. 7. 8, /.-. noyau.t à un stade de dégénérescence avancé, ne contenant plus de

substance chromatique. 9. Idem. Un noyau n a été refoulé par l'hypertrophie du second noyau k. •

10. Idem. Au moment de subir la dégénérescence, le noyau s'est fragmenté, et chacune de ses parties

s'est entourée d'une enveloppe kystique secondaire. il. 12. Idem. Fragmentation plus complète. —

e, dernier vestige de chromatine. — n. noyau.x sains refoulés par le noyau dégénéré. 13. Celte figure

représente une portion d'épithélium cylindrique cancéreu.\, dans lequel la plupart des noyaux ont subi la même dégénérescence. — n, noyau.x presque normaux. — n', nojaux déjà très hypertrophiés, dans lesquels la chromatine se fragmente. — /.•. divers stades de dégénérescence. — d, noyau altéré. 14. Figure montrant la tendance vacuolaire du protoplasme altéré. — c, cellules cancéreuses normales. — V, cellules dégénérées dont les noyaux encore entiers sont emprisonnés dans des vacuoles. — A-, kyste vacuolaire contenant un novau très altéré.

[QVENV ]

CAIU'.INOME.

K Je d K n I!

Cj3

/t.Lc^a.,

Dessins faits d'après les préparations du cancer de l'ombilic (de M. Landel).

FiG. 77. — Fixation par la liqueur de Flemniing (nouvelle formule). Inclusion à la paraffine. Coloralion par la safraiiine, suivie du mélange colorant de Binda (vert lumière + violet acide ou solution alcoolique). — Dessins à la chambre claire. Zeiss apocliromalique object. 4, ocul. 6. — (N.B. Les demi-teintes représentent une coloration bleue; les teintes noires, une coloration rouge foncé).

1. Cellule cancéreuse en voie de dégénérescence. — n, noj'au hypertrophié, formé d'énormes grains de chromatinc; ce noyau s'est déjà rétracté et le protoplasme ambiant lui a constitué une enveloppe kystique.— ji', second noyau repoussé par »i. — /c, troisième noyau à un slade de dégénérescence avancé.

2. n, noyau.x contenant encore de la chromatine, et déjà modifiés dans leur structure. On aperçoit

nettement l'enveloppe kystique. — /c, stade beaucoup plus avancé. La chromaline a complètement disparu. 3. Noyau en voie de dégénérescence. — k, enveloppe kystique. — d, matière colloïde déjà formée au.\ dépens du noyau. — c, reste de la chromatine. 4. Dégénérescence nucléaire analogue. —

k, enveloppe kystique; le kyste est dédoublé par une cloison transversale. — n, noyau non altéré.

(Voy. suite de la légende page 596.)

iQUENUi

rm TIMKL us KIMTIIKI.IALIIS.

èlreinvoiiiiôo roniniosiiffisanlepour tiôiimnlrrrla nalinv parasilîuivd'un (''léiiKMit.

D'aulic pari, le proloplasnia collulairo sultil dans lo canciM- (îcilaiiics dé^riu''rescenoos doiuianl lieu à dos l'orinos inlraccllidaircs ipii siimdiMit les coccidics. Dans la driifénérosciMico colloïde on pailiculior, si coninnino ^lans los épilliéliomas cylindriques, la Iranslormalion hyaline peut envahir loule la cellule, qui devienl un ^\o\)0 homogène, ou n'est que partielle, donnant naissance à des jflobules disséminés dans le noyau ou la cellule.

En outre, la sul)stance chromati(pie du noyau s'altère, elle peut disparaître ou se fragmenter à l'intérieur du noyau en petits corps tantôt arrondis, tantôt disposés à la périphérie sous forme d'une calotte « dont la coupe optique donne limpression de corps falciformes » (').

Dautres formes cellulaires reconnaissent pour point de départ le bourgeonnement des noyaux, si fréquemment observé dans les carcinomes glandulaires. Kn elTol, les noyaux secondaires perdant par exemple leur substance chromatiipie, leur ensendjle représente un amas de sphérules claires, capables d'en imposer pour un amas de sporocystes; en résumé, les apparences coccidiennes no sont ([ue dos inclusions cellulaires, des formations endogènes irrégulières et dégénérées cpie Soudakewitch, Podwissozki, SaNvtschonko et Foa ont « élevées au rang de sporozoaires » .

Ouehpios partisans de la thèse psorospermique ont cherché, puisque la morphologie des éléments s'appliquait aussi bien à une dégénérescence cellulaire (pi'à une coccidie, s'il n'était pas possible de démontrer la nature parasitaire de certains éléments intracellulaires, au moyen de réactions histo-chimiques; c'est ainsi que Russel (-), colorant ses coupes au moyen d'une solution phéniquée de fuchsine et d'une solution phéniquée de vert d'iode, fit voir qu'il existait, soit à l'intérieur, soit en dehors des cellules, de petits corps arrondis de Ou, 5 à 14a. homogènes et réfringents. Russel en fit le champignon parasite du cancer. Cazin qui avait poursuivi les mômes recherches à la même époque que Russel, avait également réussi à colorer de petits globules hyalins identiques aux « corps à fuchsine » de l'auteur anglais, mais il les interprète comme de simples petits globules hyalins résultants d'une dégénérescence cellulaire; entre autres arguments, il invoque celui-ci : c'est que ces corps à fuchsine ne sont pas spéciaux aux cancers comme l'avait cru Russel, on les a rencontrés dans des tissus tuberculeux, dans des lésions purement inflammatoires, dans un ulcère simple de l'estomac, etc. (^).

En résumé, les formations intra ou extracellulaires successivement décrites depuis PfeitTor et Darier juscpi'à Russel n'ont entre elles aucune ressemblance, elles n'ont que ce lien unique d'avoir été interprétées comme étant des parasites; mais toutes ces formations paraissent répondre à des évolutions anormales de cellules en voie de multiplication endogène, ou à des dégénérescences de ces cellules.

Les partisans de la théorie coccidienne reconnaissent que les premières observations ont pris, en effet, pour des coccidies des dégénérescences cellulaires; c'est ainsi que Melchnikolî a qualifié de ^iseudo-croiasanls les prétendus corps

(') Fabre Domeiîgce.

(*) Russel, Brilish med., décembre 1898.

(') Journal de Vanat. et de la physioL, 1890. — En employant la tectinique de Vincent (Sein. méd., 1890), c'est-à-dire en traitant les causes par l'ammoniaque colorant par la safranine et décolorant par l'acide acétique et l'alcool.

(^) Letclle, Bull, de la Soc. d'anal., 1893.

[QPÉJVP ]

c'.Aiici.NoMi;. :îoo

l'alcirorincs ilôrrils dans le priMiiicr inômoliv do Podwysso/ki cl Saw Isclieiiko, mais les nouveaux corps (') nouvellement vus cl <lc( rils par Sawlschenko seraient tout autres: « autant les premiers étaient irivguliers et donnaient l'impression de détritus de déj^énérescence, autant les seconds ne peuvent s'expliquer par l'hypothèse d'une dégénérescence cellulaire ». La comparaison des formes dessinées par Sawischenko avec les « stades dévolution du coccidium ovit'orme (pie Poihvysso/.ki vient d'étudier dans un mémoire récent » serait très démonstrative: « les ressemblances sont frappantes : même aspect des vacuoles, des corpuscules arrondis et des corps falciformes »: nous ne pouvons mieux faire ({ue de mettre sous les yeux du lecteur une note qu'a bien voulu rédiger pour nous M. Metchnikotï :

« Dans tous les cancers, on trouve des corps ronds et ovales, présentant une structure particulière. Ce sont tantôt de tout petits corpuscules, composés d'une substance amorphe, semblable au protoplasma, et d'un nucléole bien net, tantôt de corps plus volumineux se colorant d'une façon particulière et donnant toutes les réactions de la mucine. Entre les deux catégories de ces corps, on trouve toutes les formes intermédiaires.

Les corps en question ont été pour la première fois décrits par Sjôbring en 1890. Depuis ils ont été étudiés surtout par Foa, Soudakewitch, Ruffer, etc. Les corps se trouvent toujours dans leur protoplasma, quelquefois aussi dans le noyau.

Quelle est leur signification? Il est impossible de les considérer in loto comme <les produits de dégénérescence de cellules ou de noyaux cancéreux. Les corps les plus petits, c'est-à-dire les jeunes, sont déjà très nettement distincts du protoplasme ou du cytoplasme environnant. Pour leur indépendance plaident surtout la structure et notamment la présence du nucléole. Ces corps intracellulaires sont de jiciites cellules qui de tous les objets connus présentent la plus grande analogie avec des parasites unicellulaires de la classe des Sporozoaires. On est par conséquent en droit d'établir la théorie d'après laquelle les cancers sont le siège d'un parasitisme de la part de ces Protozoaires. Récemment, plusieurs orateurs italiens, surtout MM. Sanfelice et Roncalli, ont émis l'opinion d'après laquelle les corps ronds intracellulaires des cancers, découverts par Sjôbring, doivent être rangés dans le groupe des blastomycètes ou levures. Il est à signaler que, d'après la découverte de M. Busse en Allemagne et de M. Gurtis en France, dans certains cas, diagnostiqués comme tumeurs (cystosarcome dans le cas de Busse), on a prouvé l'existence, dans des masses molles, de quelques tumeurs d'une quantité de cellules qui présentent toutes les propriétés de levures ou de torulas. Les auteurs mentionnés ont obtenu des cultures pures de ces champignons et ont provoqué avec ces derniers la formation de tumeurs glaireuses chez des Rongeurs. M. Busse a constaté dans son cas une généralisation du champignon dans tout l'organisme de sa malade. Il désigne par conséquent cette maladie sous le nom de Saccharou} ycosis honiinis et la compare à l'actinomycose. Conclure de ces faits, bien établis, à la même origine des corps ronds des cancers, comme le font les auteurs italiens cités, est tout à fait inexact. Les corps de Sjôbring ni ne donnent de cultures ni ne produisent aucun changement morbide chez les animaux inoculés. D'un autre côté, les

(•) A. Marie, Rerficrchcs sttr la question du cancer. Thèse de Paris, 1895. (Thèse faite sous l'inspiration de Metchnikoff, qui reste un des principau.v défenseurs delà théorie coccidienne.

IQUÉNVi

4(»0 TUMEURS ÉPITIIÉLL\LES.

dernières rechen-hes île M. Sawlschenko. cxéculées avec un soin particulier, établissent dans les corps ronds des cancers, l'existence dun véritable stade de croissant <|ui j>résente la plus ijfrande analoi?ie avec les lormes de croissant des Sporozoaires. 11 déim)nlre l'existence dans les cellules cancéreuses d'une l'orme sphéritpie du parasite et d'une forme en croissant, ép:alement munie d'un petit nucléole. Autour du parasite il se produit une sécrétion muqueuse très abondante (pii produit la métachromasie sii,nialée par plusieurs auteurs comme caractéiistiijue des corps intracellulaires dans le cancer. S'il faut admettre que la question du parasitisme dans le cancer n'est pas encore définitivement et totalement résolue, il est impossible de nier la très grande analogie des corps de Sjobring et des croissants de Sawtschenko avec divers représentants de la classe des Sporozoaires. »

En tout cas, en supposant que la démonstration de la nature parasitaire du <!ancer ne soit pas absolument faite, on n'est aucunement autorisé à prétendre <]ue l'hypothèse doit être définitivement abandonnée et que les tumeurs ne sont ni virulentes, ni parasitaires ('); j'avoue ne pas saisir la valeur des arguments de Bard (-) et de Brault ("') contre la théorie parasitaire ; ils prouvent que les tissus tuberculeux, syphilitiques et autres n'ont rien de commun avec les néoplasmes, et c'est tout.

Je préfère la réserve de J. Paget: comme lui. je ne vois pas a priori d'impossibilité absolue à ce qu'un jour il soit prouvé que dans la pathogénie du cancer il intervient soit un micro-organisme, soit une substance virulente quelconque. On a dit que dans les maladies infectieuses il n'y avait que des processus d'enkystement et de destruction, et non formation d'un tissu permanent comme ilans les tumeurs. On peut répondre à cela qu'il n'y a aucune nécessité à ce que toutes les maladies infectieuses se ressemblent ; peut-être y aurait-il quelque intérêt à établir un rapprochement entre les néoplasmes des tissus animaux et les productions végétales anormales. On sait qu'un certain nombre de celles-ci, connues sous le nom de galles, sont le résultat de la piqûre d'insectes et du venin déposé par eux au sein des tissus: or ces venins ou virus possèdent une véritable spécificité, de telle sorte que si trois ou quatre virus différents sont •déposés sur une même plante, il poussera trois ou quatre galles différentes. Il faut encore, pour que le virus produise son effet, qu'il s'adresse à une certaine portion du végétal et que ce végétal soit d'une espèce déterminée : nous retrouvons ici comme dans les tumeurs la prédisposition créée par les propriétés locales du terrain et les propriétés générales de l'individu. Mais nous avons en plus la notion d'une cause déterminante précise, ce qui nous échappe totalement lorsqu'il s'agit des néoplasmes développés sur les animaux (*).

.^LBABRAN, Semaine méd., 1889. — Darier, Bull, de la Soc. de hioL, 1889, p. 254 et 293. — Darier. Ann. de dermatol. et de sypliil., 1889. — Malassez, Soc. de biol., 1889. — Rosentiial, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1889, cl Zeitsch. fiir Ilyfj., t. V: Ana. de VInst. Pasteur, 1889, t. II, \). 8i;

Cj La nature parasitaire des épithéliomes admise, il est difficile d'expliquer ce fait qu'un épithéliome cylindrique atypique en s'approchant de la peau détruit répiderme, se substitue •à lui mais n'y détermine pas la srenèse d'un épithéliome [)avimenloux: il faudrait donc supposer que le primum movens n'est pas le même pour les épithéliomes pavimenleux que pour les épithéliomes cylindriques? Sinon le parasite inoculé à l'épithéliuin malpighien devrait faire bourgeonner celui-ci.

{-} Bard. Arrh. de phys., 1885.

(') Bbaclt, Lor. cit.

{*) Voy. Ch. Nabias, Thèse d'agrég., 1886.

IQVÉIfVi

CARCINOME. 401

Revue critique sur le carcinome et le sarcome. — Tiioma, Fortscitr. (1er MccL, 1K8<.». — BoRnia., Arcli. de mcd. cu-pcr. 1800. — N. Cazin, Journal de l'anat. et de la jilnjsiol., IX'.IO. — Nii.s SjôuiUNG, Fortschr. dcr Med., 1890. — ^^'l(:KllAM. Tlièse de Paris, iS'.IO. — Balhy, ("onf^rès do Lyon, 1801. — Bahd, Congrès de Lyon, 1801. — Mayet, Congivs de Lyon, 1801. — Cazin, liull. de la Soc. d'aiiat., mai, 1801. — Foa, Gaz. med. di Torino, 1801. — Pilliet, Trili. méd., 1801. — Steimiai:s, ^1>v7i. /'tir patli. Aiiat., t. CXXVI, 1801. — Claiike, Transarl. af lUc patli. Soc. of Loiuion, 1802. — BonnEi-, Tlièso de Montpellier, [H{)'2. — Di'play, Acad. des se, 1802. —

— Gi'ELLiOT, (las. des hùp., 1802. — Metc.hnikoek, Annales de l'Inst. Pasteur, p. 150, 1892, et licvuc (jcncr. des se, sejU. 1802. — NoEdciEHATii, in-i". Wiesbaden, 1802. — Podwyssozki et SAWTS(.ni.\KO, Centndhlall fiir Uakt., t. XI, n"' 10, 17 et 18, 1802. — Plimmeiî, Bvilisli med., déf. 1802. — Ri'FFEU et IL Walkek, Brilish med., 1802. — So^l)Ah•E^VITf:^, Annales de l'Inst. Paslcm; 1802, p. 145. — Fabhe DoMEiiGTE, Soc. de biol., 1802. — Mayet, Acad. des se, 1803.

— MoiîAi-, Acad. des se, 1805. — Clarke, Soc. patli. de Londres, fév. 1803; Mercredi méd., 1803. — FiESSiNCE», Revue de méd., p. 17, 1803. — Sawtsciienko, Bihliolheca niedica. 1805. — Arc. Power, Assoc. med. Brit. (Session de Bristol), 1804. — Binaud, Arch. clin, de Bordeaux, juillet I80i. — Boinet, Marseille méd., n" 13, 1804, et Congrès de Lyon, 1804. — Duplay, Torok et Arloing, Congrès de Peslh, 1804. — N. Cazin, Des origines et des modes de traiismission du cancer. In Soc. d'édition scient. Paris, 1894. — F'abre Domergue, Ann. de micrographie, t. VI, 1894. — Gratia et Liénaux, Acad. de méd. de Belgique, 1804. — Morau, Arch. de méd. expér. d'anat. path., sept. 1894. — Tillmanns, \'ingt-quatrième Congrès de la Société allemande de chirurgie. Sem. méd., 1895. — Voy. la thèse de Âlarie pour la bibliographie complète.

Traitement des épithéliomes.

Je ne puis ici faire l'histoire complète de tous les procédés thérapeutiques préconisés contre le cancer; celte histoire serait d'ailleurs plus instructive au point de vue philosophique qu'au point de vue chirurgical (*). Je me bornerai à passer rapidement en revue, pour ce qui a trait au traitement médical, les quelques substances qui ont eu leurs quelques jours de vogue.

Traitement médical. — En tète de ces préparations il faut citer la ciguë, qu'on a administrée à l'intérieur sous différentes formes, et qu'on a aussi appliquée localement; les alcalins, les mercuriaux, les arsenicaux (*), etc. Je mentionne en passant l'opinion d'Hutchinson, pour qui l'administration prolongée de l'arsenic serait susceptible de déterminer le développement d'une forme de cancer.

On a encore préconisé à l'intérieur le carbonate de chaux, l'eucalyptus, la résorcine, le chlorate de potasse, un produit térébenthine, le chian turpentine, le trèfle rouge, les teintures de thuya, de condurago et d'hydraste, etc.

Quant au chian turpentine, il a été de nouveau recommandé par le professeur Glay (de Birmingham), qui aurait vu, à la suite de son administration prolongée, des guérisons de cancers de l'utérus et du rectum. Lewis ('), chirurgien de New-York, n'a constaté aucun des merveilleux elïets de ce médicament.

Traitement chirurgical. — Tout récemment le traitement du cancer subit une orientation nouvelle : d'une part, on venait d'étudier les effets importants que produit sur l'économie l'injection de certains sucs organiques, tels que l'extrait thyroïdien, l'extrait de thymus, de testicule, etc. ; d'autre part, les études bactériologiques avaient engendré toute une thérapeutique nouvelle : la

(') On retrouve presque toujours au fond des pratiques les plus bizarres une idée répondant aux doctrines d'une certaine époque. C'est ainsi qu'il faut évidemment rapporter à l'idée primitive et naïvement formulée du parasitisme ces applications sur la tumeur de viande d'animaux fraîchement tués destinées à la nourrir, ou de crapauds vivants, enveloppés, sauf la tète, dans des sacs de toile, destinés à sucer le néoplasme.

(*) Lassar, Sem. méd., 1893, p. 254.

('') D. Lewis, New-York med. Journal, 1888.

TRAITÉ DE chirurgie, 2" édlt. — I. 26

IQUÉtfU.J

40*2 TIMEURS ÉPITIIKLIALES.

sôrunilluMapio: on no pouvail inan(|ii(M" dappliinuM" ces dôcouvorlos i^rnôralos à la euro thi eareinonio. De l'ail Uro\vn-So([iiar(l el ses élèves injeelèrenl du suc lostieulairo aux cancéreux; dautros usèrent du sue Ihyroïdien el Tétai général somlila amélioré dans certains cas. il n'v eut aucun elTol spécilique sur la lésion locale.

Les succès éclatants obtenus par le sérumlhérapio dans le trailemenl do diverses maladies inl'oclieusos et en particulier de la diphléric devaient aussi, étant donné les tendances générales à envisager le cancer comme une maladie parasitaire, provoquer certaines lontalives. En 18*,)t, W. (-oloy (') fil connaîlre les résultats (ju'il avail obtenus dans le Irailement des tumeurs malignes avec des toxines de l'érvsipèlc el du prodigiosus. L'idée de s'adresser à l'érysipèle n'était pas al)solumonl nouvelle; depuis longtemps les cliniciens avaienl remarqué que Térysipèle esl susceptible do moditier avanlageusemenl certaines ulcérations darlreuses. Ricord el Fournier, Desprès(*), etc., avaient spécialement noté cette action salutaire sur le chancre phagédénique, c'étail Vcrijsipèle nn-ateui\ En I8(î(i, Busch réussil à produire un érysipèle chez une femme atleinle de sarcome de la face, el, à la suite, il fui assez heureux pour voir disjKiraîlro les tumeurs ("'). En 1881, Fehloisen (^) traita une femme atteinte de sarcomes cutanés multiples par une inoculation d'une culture de streplocoque ; lérysipèle qui s'ensuivil amena une diminution des tumeurs. Trois ans après, Fohloison refit une tentative du mémo genre (*) (en collaboration avec Jœnicke), mais en sadressant celte fois non plus au sarcome mais à un carcinome glandulaire du sein récidivé : l'inoculation fut suivie d'un érysipèle mortel.

Indépendamment de ses graves dangers, l'inoculation d'un érysipèle, loin d'amener constamment une amélioration locale, paraît avoir en certains cas donné un coup de fouet au streptocoque; c'est ce qui ressort de l'observation d'Axel Holst(*) el de celle de Nellsen C) : dans cette dernière une évolution rapide d'un cancer co'incida avec l'apparition fortuite d'un érysi]^le.

Les tentatives de Goley(*) furent ditTéronles : d'abord il se servit de cultures de streptocoques mais il remarqua que, même dans le cas où il ne parvenait pas à développer un érysipèle, les tumeurs subissaient une véritable rétraction; il en conclut que rinfUience salutaire appartenait non aux microbes mais aux toxines sécrétées par eux et qu'il y avait, par suite, tout avantage à substituer les toxines aux cultures; il suffisait pour cela de filtrer ces cultures et d'injecter le produit de filtration. Plus lard enfin, sachant, par les expériences de Roger publiées dans la Revue de médecine de 1892, que la virulence du coccus érysipélateux s'accroît notamment quand on y ajoute du prodigiosus, il arriva de la sorte à traiter des néoplasmes avec »les filtrations de cultures mixtes.

Les résultats ont été difîérents pour les sarcomes et pour les tumeurs épilhéliales : j'exposerai plus lard les premiers, les seconds n'ont jamais consisté (jue dans une simple amélioration, jamais dans une disparition de la tumeur.

(*) W. CoLEY, Ameriran Journal of tlie ined. se, juillet ISlIi. (*) Desprks, Arad. de méd., juillet 1870.

(') Bvscu. lierlin. klin. Woch., 1800, et Berger, France méd., novembre 1895. (*) Feuleisen, DeiUsnhe med. Worh., 1881.

(*) Felheise.n, Cenlralblutt fiir Chir., 1884 (d'après la Revue inlern. de lliérap. cl de pharni., 15 juin 1805).

(C) Axel Holst, Cenlralhlall fiir Bakl., l. III, 1888. — In Ana. de VInsl. Pasteur. 188it. C) Nellsen, Cenlralhlall fiir Cliir., 1884. (*) Caley, Ameriran Surg. Assor., 1894.

[QUÉJVLV]

CARCINOME. 403

FrioUrich a irprir les inoculations de Colcy ; il les a trouvées sans valeur en cas (.le carcinomes.

Czerny (') a remarqué (juc l'érysipèle tantôt imprime une marche plus ra|)i(le à la tumeur et (jue tantôt il en ralentit la croissance. Chez une femme alleinte d'un cancer de la parotide qui avait obstrué le conduit auditif et paralysé le facial, rinjeclion du sérum de Coley amena un ralalinemenl de la tumeur tel qu'on put examiner le tympan, que les douleurs de tète et d'oreilles disparurent. Dans ces dilï'érenles tentatives Czerny a observé, à la suite des injections, de la lièvre, de l'anorexie, de l'amaigrissement de l'anémie et de l'apathie.

Emmerich et Scholl (*) modifièrent profondément la méthode de Coley : ils allèrent puiser leur substance à injecter non plus dans les cultures pures de streptocoques préalablement filtrées, mais dans le sérum de moutons préalablement infectés })ar des inoculations de cultures streptococciennes(^). Ils injectent autour de la tumeur de 1 à 4 et jusqu'à 25 centimètres cubes chaque jour, proportionnant la dose au volume du néoplasme. Les effets au niveau de la piqûre consistent en l'apparition, au bout de quelques heures, d'un pseudoérysipèle (érysipèle aseptique) d'une durée d'un à deux jours. L'état général n'est aucunement impressionné d'une manière fâcheuse ; bien au contraire le malade ressent du bien-être, ses forces et son appétit augmentent, il n'a de fièvre que si les doses ont dû être considérables. L'effet spécifique sur la tumeur serait rapide et notable et dépendrait moins de la variété histologique que de la précocité du traitement ; cet effet consisterait en une diminution et de la tumeur et des ganglions, voire même en une disparition complète. Malheureusement cette action curatrice du sérum d'Emmerich n'a été obtenue (|ue par ses inventeurs ; les résultats ont été négatifs dans les mains de Friedrich, de Lauenstein (^), de Bruns ('). Bien plus, ce dernier, opérant dans six cas avec le sérum préparé par Emmerich et Scholl, non seulement n'observa aucun effet salutaire, mais encore nota des accidents cardiaques et pulmonaires, de la fièvre, des vomissements, de la prostration, de telle sorte qu'il conclut que ce prétendu agent thérapeutique n'est ni utile, ni inoffensif. Plus récemment, M. Schuller (^) aurait obtenu un succès dans un cas de tumeur du sein datant de cinq ans : l'observation ne nous dit rien de l'examen histologique, et de plus la guérison complète n'était pas encore obtenue au moment de la publication.

(') Czerny, Miinch. ined. Work., 1895, n" 30 (d'après la Revue iiiternation. de thévapetitiqite, 15 oct. 1895).

(-) Scholl, Deutsche med. Work., 22 avril 1895.

(') Voici la technique i)our la préparation du sérum anlicancéreux d'après Scholl {Sem. inéd., 20 nov. 1895) : " Les érysipélocoques sont cultivés dans un mélange à parties égales de bouillon de bœuf et de cheval additionné de 20 pour 100 de peptone Witte. Après le passage à l'étuve (50 degrés) i)endant trois jours, on injecte 15 centimètres cubes dans le péritoine d'un lapin qui meurt. On extrait le sang du cœur, on le cultive et ces cultures sont injectées au mouton. Au bout de six à huit semaines d'injections on saigne l'animal, on filtre le sérum (ju'on additionne de tricrésol (0,4 i)our 100) afin de tuer les coques qui auraient échappé à la lillration ». Emmerich paraît avoir encore modifié sa méthode et être revenu, pour certains cas au moins, à l'emploi des cultures pures et virulentes de streptocoques en bouillons, mais après injections préalables de son sérum : il développa de la sorte, chez un malade atteint d'un carcinome inopérable de la langue, un érysipèle atténué mais gardant son action efficace sur le cancer (?) {Sem. méd., 50 octobre 1895).

(*) Lauenstein, Vingt-quatrième Congrès de chirurgie allemande, 1895.

(") Bruns, Deutsche med. Woch., n° 20, 1895.

(•'j Schuller, Deutsche med. Woch., n° 37, 1895 (d'après la Rev. iatern. de thérap., 15 oct. 1895).

[Qt/EJVU]

En Franco pou do tonlativos ont ôlô faites avoc clos culturos soit do Coloy, soit d'tlnimorich; nous ne connaissons que celles de Berger ('), dont les résultats sont peu encourageants.

Le ;20 a\iil ISOô. MM. Riohol et Iléricourt fironi à l'Académie dos sciences une conmiunicalion (jui oui un grand rolonlisseniont ; laissant ûc côté le sérum érvsipélatoux. Riohol ol Iléricourt se serviront d'un sérum dit anticancéreux ([u'ils ol)tonaiont do la l'aoon suivante : broyant une tumeur enlevée par les chirurgiens (-), après lavoir additionnée d'un pou d'eau, ils liltraient sur toile et injectaient à des animaux, âne ou chien. Cinq ou sept jours après on saignait ces animaux et on recueillait du sérum. Les premiers malades ('') reçurent dans le tissu cellulaire, autour do la tumeur, une qiiarantaine d'injections do 5 centimètres cubes chaque et quotidiennement faites. Le 28 juillet suivant, M. Richet communique à la Société de biologie les résultats obtenus par M. Boureau de Tours. Depuis, des essais nombreux ont été faits par les différents chirurgiens de Paris: il ressort de leurs observations, comme des déclarations récentes de ^^ Richet à l'Académie des sciences (*), qu'aucun cas de carcinome avéré et lîistologiquement reconnu n'a été guéri par le sérum dit anticancéreux. Il semble cependant qu'une certaine amélioration ait été obtenue : on a noté la sédation des douleurs, une diminution dans le volume de la tumeur, mais surtout une sorte de résorption de l'engorgement périnéoplasique, un afTaissement do la tuméfaction ganglionnaire: ces effets thérapeutiques ne sont que temporaires et bientôt la maladie reprend son cours.

Nous ferons remarquer que ces mômes effets de résorption partielle ont été très nettement obtenus par les injections streptococciques, soit de Coley, soit d'Emmerich. Il est probable que les agents de résorption s'adressent moins aux cellules néoplasiques elles-mêmes qu'à la zone d'irritation qui accompagne la plupart des tumeurs et qui est d'autant plus prononcée que cette tumeur s'est ulcérée et infectée ; il est possible que les différentes toxines anticancéreuses provoquent une leucocytose abondante devenant l'agent de cette résorption. Quoi qu'il en soit de cette hypothèse, on a pu utiliser ces effets du sérum pour combattre et atténuer les troubles mécaniques occasionnés par une tuméfaction de la langue, du larynx ou de l'œsophage cancéreux. Il ne faut pas s'imaginer du reste que ces bons effets soient constants. Il y a peu de jours j'ai été appelé à trachéotomiser un malade chez lequel les injections n'avaient aucunement enrayé l'envahissement du larynx et empoché l'asphyxie; il serait en tous cas très utile que les observateurs prissent soin de noter deux points essentiels : i° le malade traité avait-il un carcinome épithélial ou une tumeur conjonctive? 2" le sérum a-t-il été obtenu en broyant un épithéliome ou un sarcome (')? jusqu'à nouvel ordre le traitement chirurgical est encore le seul qui ait donné les guérisons sinon définitives, du moins de longue durée.

Traitement loc.\.l ou chirurgical. — Je laisse de côté différentes pratiques dont l'utilité n'a pas été démontrée, telles que les compresses, la ligature des

(') Berger, France méd., 15 nov. 1893.

(*) Le premier sérum fut obtenu en broyant un ostéosarcome de la jambe enlevé par Rechis.

(') Ceux de Terrier et Reclus.

(*) Acad. des se, 21 oct. 1895. — Bull. méd. du 50 cet. 1895.

(*) Il serait non moins intéressant d'étudier l'action du simple sérum de différents animaux, non préalablement inoculés; un médecin, Magnant, rapporte avoir guéri un carcinome de la lèvre par les injections de lymphe humaine faites autour de la tumeur (Revue méd. de l'Est, l" juillet 1892).

IQVEIfV.-i

CAHCIXOME. 405

arlôivs, la scclion des ncils, les applications tic glace, el j'envisagerai successivement le traitement des épilhéliomes par les injections interstitielles, par l'applicalion de quelques topiques, l'électrolyse et enfin les divers moyens dexért^'se.

La pratitpie des injetlions interstitielles est déjà ancienne : on a injecté des acides, des solutions alcalines ou salines diverses, de la pepsine ('), etc.; je ne m'arrêterai qu'à certaines substances dont l'usage a été tenté ou repris en ces dernières années. Je laisse de côté les solutions arsenicales dont l'application a été l'aile surtout aux lymphadénomes. Les différents antiseptiques, acide phénique, sublimé, etc., ont été essayés sans grand profit; on a adapté au traitement du cancer le principe de la méthode sclérogène, injections d'alcool (*), de chlorure de zinc autour du néoplasme. Dans une autre voie, on a cherché à modifier ou à détruire les cellules épithéliomateuses, en s'adressant aux substances dont l'affinité pour les épithéliums a été reconnue : de là l'emploi de l'acide salicylique et des différentes matières colorantes usitées dans les laboratoires d'histologie. L'acide salicylique, expérimenté en premier lieu par Bernhart (^) (de Munich) dans les cas de cancers inopérables de l'utérus, aurait amené une amélioration locale considérable, les couleurs d'aniline auraient donné plus encore dans les mains de Mosetig (*) : Mosetig se servit de solutions de violet de méthyle à i/oOO ; ses premières injections s'adressèrent à des cas de sarcomes ; peu après il pratiqua les mêmes injections de pyoctanine (•^) ; dans les carcinomes épithéliaux : les effets auraient été une disparition des douleurs névralgiques et une atrophie graduelle des néoplasmes. Billroth (^), Meyer (') n'ont observé que des résultats nuls ou palliatifs ; la plupart de mes collègues à la Société de chirurgie (*), et moi-même avons abouti aux mêmes conclusions : ces injections interstitielles, quelle que soit la substance usitée, ne diffusent pas autant qu'on pourrait l'espérer et n'atteignent qu'une faible portion de la masse.

Dans l'étude du traitement des épilhéliomes par des topiques appliqués à leurs surfaces, il faut distinguer les épilhéliomes cutanés, les épilhéliomes des muqueuses et les épilhéliomes glandulaires; les traitements modificateurs n'ont donné de bons résultats que dans les premiers, c'est-à-dire dans les cancroïdes cutanés et spécialement dans ces formes à marche lente, à envahissements ganglionnaires tardifs que Verneuil avait pris pour des adénomes sudoripares et dans les formes très superficielles. Dans ces cas spéciaux les cautérisations avec l'acide lactique, avec l'acide acétique, le chlorure de zinc voire le galvano-cautère (**), ont donné de bons résultats et des guérisons com-

(*) Billroth a essayé le nitrate d'argent, les préparations d'or, les acides chroraique, osmique, le suc gastrique, etc. (Soc. imp. roy. de Vienne, 31 janv. 1891).

(*) VuLLiET, Wiener med. Près., 1894, n" 26, et Revue intern. de thérap., 1894, n" 10.

(') Bernhardt, Cenlralblatt fiir Gynœc, 1893, n" 39. — Analyse dans Revue inlern. de thérap., octobre 1893 :

Acide salicylique 6 grammes

Alcool à 60° 100 ' —

Injecter 2 centigrammes.

J'ai essayé ce traitement il m'a paru douloureux et peu efficace. (*) Mosetig, Soc. imp. des médecins de Vienne, janv. 1891. (^) 3 à 6 grammes de sa solution à 1/500. C^) Billroth, Soc. imp. roy., 1891.

(") Meyer, Ann. of Surgery, nov. 1893.

(S) Soc. de chir., mai 1891.

(') D.\RIER, An7i. de dermatoL, 1893.

IQVÉNV/i

i(Hl TIMKURS KPITllELIALES.

plèles; il en a été de luème avec la résorcine (') et les couleurs d'aniline. Les applications de pyoctanine trouvent ici leur place et Ton peut avec avantaii^e suivre la techniqiu^ minutieuse cpia donnée Darier (^). Darier commence l^ar débarrasser les surfaces idcéreuses de leurs croûtes au moyen de cataplasmes antiseptiques au sublimé : s'il existe un })Ourrelet dur autour de l'ulcère, il le touche au j^alvano-cautère afin de permettre aux agents chimiques de {>énétrer. La surface ayant été déterrée et an(>stliésiée à l'aide de la cocaïne (^), on l'imbibe avec un pinceau Irempé dans la solution suivante:

Bleu de méthyle 1 gramme.

Alcool ) - r

Glycérine ] '"' -^ ~~

Les parties teintes en bleu sont ensuite touchées légèrement avec un stylet trempé dans une solution d'acide chromique à 1/5; il se produit une coloration pourpre; on réapplique du bleu et on lave. Le pansement se compose de cataplasmes de fécule au sublimé; les attouchements sont répétés tous les deux ou trois jours, puis, après quatre ou cinq semaines, on ne se sert plus que du bleu de méthyle jusqu'à ce que le derme n'absorbe plus la couleur. Le traitement dure de trois semaines à deux mois.

Nous ne voyons aucun inconvénient à essayer cette thérapeutique pour les petits épithéliomes sans tendance envahissante ou pour les épilhéliomes non justiciables du bistouri en raison de leur étendue et en profondeur et en surface. Pour les autres il faut d'emblée recourir à l'extirpation (*).

On a. bien entendu, appliqué à l'extirpation du carcinome tous les moyens d'exérèse connus : la ligature, le cautère actuel, le bistouri, les caustiques, etc. Parmi les caustiques on a recommandé l'arsenic, la potasse, la pâte de Vienne et tout particulièrement le chlorure de zinc(^). Ce dernier, ainsi que les arsenicaux (pûle du frère Côme) sont restés en honneur auprès de quelques chirurgiens (*'), pour le traitement des cancroïdes ; je ne m'explique pas bien, pour ma part, cette préférence pour les caustiques, car, à moins d'admettre qu'ils aient un pouvoir électif sur les éléments malades, on peut leur faire ce reproche

(•) Beck et Unna, Monatsch. fiir prakl. Derm. 1891, t. XII. (*) Darier, Loc. cil.

(') A 10 pour 100.

(') Je ne fais que mentionner les prétendues guérisons d'épithéliomes des muqueuses obtenues avec le chlorate de potasse ou le chlorate de soude. (*) A l'état de solution ou de pùte.

C*) Labbé, Congrès de chirurgie, 1888. — Le docteur Hue (de Rouen) {Normandie mécl., n" 21) a tenté de remettre en honneur le traitement par la pâte arsenicale du frère Côme un peu modifiée :

Acide nrsénieux 1 gramme.

Gomme arabique 1 —

Talc pulvérisé 12 —

Chlorh. cocaïne 1 —

Cochenille traces.

Il faut appliquer la pâte sur l'ulcère et ses bords et laisser tout en place jusqu'à ce que la croûte tombe d'elle-même (presque un mois); il admet, sans en donner aucune démonstration, que l'acide arsénieux a une sorte de spécificité pour le tissu du cancroïde. Partant de là, Hue s'est avisé d'injecter une solution d'acide arsénieux au 1/1000 (liqueur de Boudin) en plein tissu cancéreux tous les deux jours ou deux fois par semaine. Des succès plus ou moins complets auraient été ainsi obtenus; remarquons que les cancroïdes de la face sont ceux qui guérissent le plus facilement et par diverses médications, l'auteur avoue d'ailleurs qu'à côté des cas où il y a eu bénéfice, il y en a nombre d'autres où l'effet paraît avoir été nul. Je demeure aussi sceptique, quant à l'action du PInjlolacra decandra, en applications locales sur la tumeur cancéreuse (S'em. méd., 18 sept. 1895).

[Qt7ÉWl/.]

CAIU.INOMi:. 407

tiu'ils (lôti-uisiMil à l'aveii^lo, on lioj) ou lioi» peu : avec l'hémostase assuivo parles pinces à lorcipressure el avec lanlisepsie, ro|)éralion lecoiuiiiaiidable est rexlirpalion par le l)islouri.

(Juand et datifi (/uels ars fdut-il opérer? — Il faut opérer toute tumeur épithéliale au début et dés (|ue le diagnostic en a été fail('). Je ne ferai exception que pour les croûtes multiples de la peau qu'on observe chez les vieillards et qui sont justement justiciables du chlorate de potasse. Mais toutes les tumeurs épi- Ihéliales ne sont pas opérables. La règle générale à suivre est celle-ci : il ne faut j)roposer une intervention dite radicale, (jue lorsqu'il est possible d'enlever très largement tout le mal, y compris ses dépendances ganglionnaires.

Alors même que l'ablation totale est possible, nombre de chirurgiens conseillent labstenlion dans les formes diffuses (Tillaux), dans le cancer atrophique(-) (Butlin), et dans les cas de tumeurs cancéreuses multiples. D'autre part, on est autorisé à pratiquer une opération partielle à titre palliatif, dans le but de calmer la douleur, de faciliter l'antisepsie d'un ulcère, de remédier aux hémorrhagies, ou encore d'aider au rétablissement d'une fonction comp l'omise.

L'indication admise, on doit faire une exérèse aussi large que possible, inciser dans les tissus sains à distance des limites du mal, sacrifier tout ce qui est suspect et enlever en bloc et sans les disséquer, à la fois, les ganglions et les tissus qui les relient à la tumeur.

Il y a toujours intérêt à s'assurer directement de l'état des ganglions et à en faire l'extirpation en cas de doute. La réunion primitive devra toujours être recherchée: en cas de pertes de substance, l'autoplastie immédiate est préférable.

Résultats fournis par Vahlalion des épithéliomes. — Il faut ici établir de nombreuses distinctions : le pronostic opératoire est tout différent, suivant qu'on considère les épithéliomes de la peau, les épithéliomes des muqueuses ou les épithéliomes glandulaires. Ces deux derniers groupes tournent plus facilement à l'atypie, au carcinome; les plus beaux succès sont relatifs à des épithéliomes cutanés, à des cancroïdes; là encore les chances de récidive varient avec la localisation dans telle ou telle région, suivant la forme superficielle ou non, suivant la réaction localisatrice du tissu conjonctif environnant, suivant l'âge du malade et bien entendu aussi et avant tout, suivant l'étendue ou l'absence d'une propagation par les voies lymphatiques. Les épithéliomes des muqueuses récidivent plus facilement que les épithéliomes cutanés, d'autant plus facilement que leur surface a été irritée avant l'acte opératoire, et aussi plus infectée par des microbes quelconques, il est certain que toute infection banale d'une tumeur favorise grandement les embolies épithéliales et les propagations à distance ; on tiendra ici encore compte du siège et de la forme de la lésion, le pronostic opératoire est avant tout un pronostic régional.

Quant au cancer véritable, c'est-à-dire au cancer alvéolaire, à l'épithéliome atypique, qu'il ait débuté par une surface muqueuse ou par les glandes, ses

(') Je dirai même volontiers avec M. Ewen, si le diagnostic n'est pas certain, ne pas attendre qu'il le devienne.

(-) J'omets à dessein toutes les contre-indications tirées de l'état général et de l'âge, et qui ne sont pas spéciales aux épithéliomes. Plus délicate est la question de l'intervention pendant la grossesse. Malgré les risques d'un avortement, je pense que l'intérêt d'une intervention précoce est tel, étant donnée surtout la mauvaise influence exercée par la grossesse sur la marche des tumeurs, que le chirurgien est autorisé à agir, après toutefois avoir prévenu des conséquences possibles.

IQUÉifuri

40S IL MEURS ÉPITIIKLIALKS.

chances de récidive sont infiniment supérieures aux précédentes, à tel point que bien des pâlhologistes arrivent à douter de la curahililé absolue.

La récidive apparaît tantôt dans la cicaliice. tantôt et le plus souvent à côté d'elle, fréquemment dans lesganij^lions. Souvent précoce, il lui arrive de se manifester avant même que la cicatrisation de la plaie opératoire ne soit achevée : ailleurs la durée de la trêve se prolonge jusqu'à 2 et o ans. rarement au delà. De là vient que les chirurgiens se hâtent, une fois le cap tie la troisième année doublé sans récidive, d'inscrire le cas parmi les guérisons définitives (').

11 est juste de reconnaître qu'après 5 ans, les chances de longue survie augmentent de plus en plus (-) : Winiwarter (175 cas) et Oldekop (!2r)U cas), n'ont eu de récidive (ju'une fois après la troisième année accomplie; la statistique de Bergmann(^) est un peu dilTérente; elle nous apprend, ainsi que bien d'autres encore, que toute sa vie, le malade reste exposé à voir le mal réapparaître : en etTet, des exemples de récidive existent après lô, 10, 20 et 25 ans (Gouley) (*), 50 ans (A'erneuil (*j, 54 ans et même 40 ans (Gouley).

Les exemples de longues trêves que j'ai rapportés prouvent bien avec quelle réserve il faut accepter le terme « guérison radicale du cancer ». La période (.hirant laquelle la récidive est possible parait être hélas indéfinie. Il n'en faut pas moins compter à l'actif de la chirurgie les longues survies observées à la suite des opérations. Je citerai comme exemples celles de 5, 7, 8 et 10 ans dans les épithéliomes de la langue (Trélat, Ouénu, Mac Ewen («), J. Bœckel ("), Cameron (*) ; de 7 et 8 ans dans les épithéliomes du larynx (Hahn, Bœckel) ; de 8 et 16 ans dans les épithéliomes de la lèvre (Deith). de 11 ans 1/2 dans les épithéliomes du rectum (Hahn. Bœckel), de 54 ans (Verneuil), de 10, 24, 57 et 40 ans (cités par Gouley), dans le cancer du sein (^): de 6 à 7 ans dans les cancers de l'utérus (Terrier, Quénu).

En résumé, avouons que les résultats définitifs des opérations pour cancers ne sont pas très satisfaisants, mais sans admettre, avec Kortenweg ('"), que l'intervention ne procure aucun bénéfice aux malades. En comparant les statistiques d'Oldekop, de Henry, de Winiwarter, de Sprengel, relatives au cancer du

(•) VoLKMANN. — Monod écrit, avec un optimisme cerlainement outré : « On peut dire avec Vollimann que, au bout d'un an écoulé sans récidive, on peut commencer à espérer qu'elle ne se |)roduira pas: au bout de deux ans la guérison définitive est probable ; au bout de trois ans, elle est presque certaine. -

(*) Voy. les statistiques de Winiwarter, 1878, de Oldekop, Sprengel, Kuster, etc., in Monod, Lerons clinir/iies, 1884. — S. Gnoss, Mcd. Nev:s, 1882.

(^) Sur 07 cas de cancer du sein opérés, Bergmann a vu 53 malades mourir de récidive dans la première année; des 14 autres, 7 moururent avant la fin de la deuxième année, 4 avant la fin de la troisième année, 5 succombèrent quatre, six et onze ans après l'opération. Dans la statistique de Gross, qui porte sur 519 cas, il y avait absence de récidive entre trois ans et demi et six ans dans 52 cas; entre sept ans et neuf ans et demi dans 7 cas; entre dix ans et quinze ans et demi dans 8 cas.

(*) GocLEV, Neiv-Vork med. Journal, 1888.

(*) Vernecil, Congrès de chirurgie, 1888. Les faits de récidive dans les ganglions après que plusieurs années se sont écoulées, portent à admettre - que déjà au moment de l'opération des germes pathogènes existaient dans ces organes, qu'ils y sont restés latents pendant une période plus ou moins longue, et qu'à un moment donné ils ont produit en évoluant la récidive ganglionnaire. » (Verneuil.J

(^) Mac Ewen, Loc. cit.

(') Bœckel, Congrès de chirurgie, 1888.

{^) Cameron, Lor. cit.

O On ne peut soutenir, devant de pareils noms, qu'il ait pu y avoir erreur de diagnostic; d'ailleurs dans la plupart des cas, l'examen microscopique a été pratiqué et, dans un certain nombre, la récidive est venue tardivement confirmer la nature du mal.

{*°) Kortenweg, Arch. fiir klin. Chir., 1880.

CARCINOME. 40<j

sein, Monod arrive ;\ celle conclusion <iue, cliez les opérées, la durée lolale de la maladie a été en moyenne de 08 mois, landis (ju'elle n'a été que de 27 mois chez les non opérées : c'est donc une moyenne de près d'un an de survie accordée aux cancéreux, sans compter les chances sinon d'une guérison absolue, au moins d'une vie très prolongée.

On ne saurait trop réi)éler que la plupart des opérations pour cancers sont trop tardives; nos statistiques se sont déjà beaucoup améliorées, au point de vue de la survie, depuis que le pronostic opératoire devenant bénin, la confiance des malades s'en est accrue et les a poussés à se confier plus vite au chirurgien. Il est encore quelques recommandations sur lesquelles il est bon d'insister. Il convient d'abord de ne pas trop répéter les explorations manuelles et la palpation des tumeurs avant l'opération.

L'opération elle-même doit être conduite de manière à éviter la section des néoplasmes, il vaut mieux enlever tout d'un bloc et ne pas morceler; il est possible, en effet, que, suivant la remarque de Sabatier('), l'incision favorise les greffes; il est important aussi de ne pas se borner à enlever les ganglions par énucléation simple; il faut enlever tout d'une pièce l'ensemble des ganglions avec la graisse qui les entoure, enlever même, s'il est possible, les parties molles entourant les lymphatiques qui relient la tumeur préventive aux ganglions infectés.

A ces précautions générales, quelques chirurgiens ont ajouté quelques pratiques particulières, dont les unes portent sur le régime alimentaire, qu'ils recommandent végétal, ou sur l'administration périodique d'arséniate de soude ou d'autres substances médicamenteuses ; l'action préventive de tous les agents thérapeutiques est à démontrer.

Dans une autre voie, le docteur Masse (^) a cherché à rendre la récidive moins fréquente en modifiant préalablement la région à opérer. Pour cela, il pratique pendant plusieurs semaines des injections d'alcool au pourtour du néoplasme (50 parties d'alcool absolu pour 70 parties d'eau distillée 2 fois par semaine) ; la quantité d'alcool injecté peut être portée à 20 seringues de Pravaz. Ces injections auraient pour effet de diminuer le volume de la tumeur et de l'entourer d'une zone scléreuse capable d'empêcher la migration des germes infectieux. Basse fait en dernier lieu, après Verneuil du reste, une recommandation à laquelle je ne puis souscrire, c'est de ne pas chercher la réunion primitive et de laisser la plaie complètement se cicatriser par seconde intention.

Doit-on opérer les récidives?

Les indications générales restent les mêmes que pour l'opération primitive : il faut avec plus de soin encore s'assurer qu'il n'y a pas de généralisation viscérale ou d'extension trop grande aux lymphatiques voisins : l'utilité d'une seconde, troisième, etc., opération me semble très démontrée par l'observation suivante, que j'emprunte à Gouley : « Une malade est opérée en 1850 d'un cancer au sein; elle subit pour des récidives successives une deuxième opération en 1870, une troisième en 1872, une quatrième en 1884. En 1887, l'opérée était tout à fait bien portante.

(') Sabatier, Congrès de chirurgie, 1888, p. 287. ('^) Hasse, Sera, mcd., 1895, p. 4il.

IQUENU.Ji

410 TLMELUS Dl TVPi: \ ASCULO-CONNECTIF.

CIIATMTHi: ni