QUENU.J

HG TUMEURS DU TYPi: VASCULO-CONNECTIF.

capillaires à parois minces embryonnaires : celle slruclure rappelle exaclement celle des bourgeons charnus.

Quelques analomo-palholoifisles (') nient Texistencc des sarcomes g-Jobocellulaires, sous le prélexlo (juil n'esl pas de lumeurs exclusivement composées de cellules rondes, et qu'il existe toujours, soit disposées en faisceaux, soit disséminées, des cellules tusiformes. Cette dernière assertion, fût-elle exacte, uimpli(iuerait évidemment pas l'élimination du cadre des sarcomes de la variété globo-cellulaire. Il est bien entendu, en etTet. (pie. pour toutes les variétés de sarcomes, c'est la large prédominance d'un élément et non sa présence exclusive qui fournit la caractéristique anatomique.

2" S.^RcoMES .\ CELLULES FusiFORMEs OU FASCICULES. — Dans cettc Variété, les cellules sont effdées à leurs deux extrémités, elles forment par leur réunion des faisceaux à directions dilïérentes qui prennent sur les coupes des apparences de tourbillons (sections en travers), ou de bandes longitudinales (sections en long). La direction des faisceaux paraît elle-même déterminée par la direction et la division des vaisseaux sanguins. De même que dans les sarcomes à cellules rondes, les vaisseaux sont des capillaires à parois embryonnaires, comme creusés dans la substance même du néoplasme.

5" S.VRCOMES A MYÉLOPLAXES. — On pcut rcncontrer des myéloplaxes dans toutes les variétés; néanmoins il est des tumeurs dans lesquelles ces éléments

prédominent, elles seules mé- ^?^ -^ >:;^^^^^^^^^ ritent le nom de tumeurs à

^^'--"^-^ i^ni^'^^^o-, •^.'^"4^» r"^"^ mvéloplaxes. Ce sont essen-

tiellement des tumeurs des

-«à- '^»-«-fl-^- :r--.----^ ci-^ ^- ^ .rj f.j.T^-^^^'xa os; leur siège de prédilection

noè- ^^ "^^^^î^il^^ - '5 "^/l ^f^^^^l ^^^ ^^ maxillaire. En général,

^i^'^ "^^^-^S ^^'^^^^^e& ^^^^fj leur consistance est faible.

^"-i.^j^^^^^^M ^^^ ^"^^^ ^^ laissent facilement

J^ ^'i^sfe?^^ déchirer ; leur coloration est

^-î*' ""^ s^^ rougeâtre et en rapport avec

FiG. 83. — Sarcome à myéIopla.xes rpréparalion de Brault). une vascularité ordmaire-

ment considérable. Les myéloplaxes sont loin de former à elles seules toute la structure, il s'y ajoute en nombre variable des cellules rondes ^), des cellules fusiformes et des vaisseaux. Je renvoie à la page 596 pour l'interprétation des éléments et les tumeurs qui les renferment.

4° S.\RCOMEs MÉL.\MQUES. — Lc sarcomc mélanique n'est autre chose qu'un sarcome à la fois fuso et globo-cellulaire, dont les cellules ont été envahies par des granulations spéciales. Ces granulations sont grises ou noires, très réfringentes, parfois réunies en petits blocs; on nest pas encore bien fixé ni sur leurs réactions chimiques, ni sur l'origine de leur matière colorante ("). Robin insistait sur la résistance qu'elles présentent à l'action des agents chimiques, tels que l'acide sulfurique, la potasse, etc.

Quant à l'origine du pigment, les uns en font un dérivé de l'hémoglobine (^),

(•) Snow, Société de pathologie. Londres, 5 nov. 1895. — Sem. méd., 15 nov. 1893. (*) Robin les considérait comme des médulocelles. (') On la désigne sous le nom de mélanine. (*) Langhans, Gussenbauer, Rindfleisch, etc.

[avÉïfVi

SARCOMES.

FiG. 8i. — Sarcome mélanique.

les autres ralliihiieiil à laclivilé du |)i()l(>|tlasma cellulaire (') : ceux-ci ne manquenl pas tie l'aire observer (ju'un pij^menl ideuliciue existe chez des animaux tels que la seiche, dont le sang nuuuiue de j^lobules rouges. Tout récemment encore, Berdez et Nencki (-) ont recherché les caractères différentiels de la mélanine et de l'Iiémoglobine : la première contiendrait une énorme (juantité de soufre et pas de fer; il est vrai que les analyses de Morner (*) aboutissent à une conclusion opposée. Heitzmann ('), enfin, adopte une sorte d'opinion mixte : le pigment proviendrait, d'après lui, non des transformations du sang extravasé, mais de l'élaboration des hématoblastes; il serait donc bien un produit de la matière vivante, tout en ayant une origine hématique.

Le sarcome mélanique a presque toujours son point de départ soit dans la peau, soit dans le globe oculaire; sur lli cas obtenus en additionnant différentes statistiques, Cornil et Trasbot (*) ont trouvé comme siège primitif de la mélanose 47 fois la peau, 50 fois l'œil (") et 17 fois les organes internes.

Les tumeurs mélaniques partagent les caractères de forme, de lobulation, de consistance, etc., des sarcomes en général. Elles se caractérisent, à l'œil

nu comme au microscope, par leur coloration : celle-ci peut être uniforme et communiquer une teinte noire à toute la masse, elle peut dans d'autres cas être irrégulière, partielle; certains lobes sont à peine tachetés, de sorte que sur une coupe cette apparence éveille la comparaison d'une pièce truffée.

A côté de ces quatre grandes variétés de sarcomes s'en placent d'autres moins importantes; je ne ferai que les passer en revue.

Dans certains sarcomes fascicules les cellules fusiformes atteignent une longueur qui peut aller jusqu'à 100 [x; on leur donne le nom de sarcome fusocellulaire à grandes cellules.

Dans d'autres ('), il existe une combinaison des types fuso et globo-cellulaires; parfois enfin le tissu interstitiel se modifie et ressemble au tissu rauqueux, ou bien se dispose sous forme de cavités renfermant des amas de cellules que ne relie plus aucune substance fondamentale (sarcome alvéolaire).

Dans ces dernières années, on a décrit sous le tire de décicluomes malins, certaines tumeurs développées dans la muqueuse utérine à la suite d'avortements et plus spécialement de grossesses molaires, et qui paraissent devoir être rattachées au groupe des sarcomes, d'où le nom de sarcomes chorio-cellulaires qui leur a été donné par Gotschalk.

Ces tumeurs sont constituées par des cellules volumineuses, rappelant les cellules géantes de la caduque, polymorphes, les unes arrondies, les autres

(') Virchow, Baumgarten, Lebert, Robin, Cornil et Ranvier, etc.

O Berdez et Nencki, Arch. f. exper. PatfioL, t. XX.

(') MoRNER, Zeitschrift. f. pliys. Cliir., t. XI.

(*) Heitzm.vnn, Journal of eut. diseuses. New-York, 1888.

(*) Cornil et Trasbot, Mém. de VAcad. de méd., 1868.

{^) Dans l'œil le sarcome mélanique peut avoir pour points de départ la cornée (très rarement), la conjonctive, l'iris et surtout le segment postérieur de la choroïde.

C) Le tissu des sarcomes peut subir différentes modifications qui ont fait considérer d'autres sous-variétés : celles-ci sont énumérées dans les pages qui ont trait à l'évolution.

TRAITÉ de chirurgie, 2« édit. — I.

[QPBWU.]

418 TLMELRS DU TVI'i; V.\S< .ll.d-lU (NNKCTIF.

polygonales, «raspccl épilhélioùlo, (lurhjiu'.s-unos présenlenl îles prolongements plus ou moins ramifiés. Les noyaux des cellules sont tantôt uni(jues, tantôt multiples: les noyaux uni((ues sont ordinairement volumineux, irréguliers et bourgeonnants, exlrèmeincnl riches eu substance chromatique: les cellules forment de petits groupes entre les éléments conjonctils et musculaires de l'utérus, et dans certains points sont disposées en amas tellement considérables qu'elles paraissent former un revêtement épilhélial d'où la possibilité de les confondre avec les éléments d'un épithélionie utérin, (lothschalk (') envisage ces tumeurs comme des sarcomes, des villosités placentaires : d'où le nom de sarcome cliorio-cellulaire, sous lequel il les désigne.

ORIGINK ET EVOLUTION DU S.\RC0ME

Le développement primitif de la tumeur est difficilement observable, on a plutôt étudié et décrit sous ce nom les difîérentes phases d'accroissement du sarcome. Histologiquement, le développement suivi sur les parties périphériques rappelle exactement celui du tissu inflammatoire {-): c'est ainsi qu'on assiste à la prolifération des cellules conjonctives (''), à la formation d'un tissu embryonnaire à la di.sparition du tissu adipeux, à la résorption du tissu osseux, etc.

Contrairement à Pilliet (*) nous no croyons pas que la fdjre musculaire puisse in situ subir la transformation en tissu néoplasique; cette fibre s'atrophie et ne joue qu'un rôle absolument passif.

L'accroissement se fait principalement aux dépens des propres éléments de la tumeur: il est à la fois périphérique et interstitiel. Sous la capsule, en efTet, on observe une zone embryonnaire dont la vie est très active et qui tend à refouler et parfois à infiltrer la membrane d'enveloppe. Dans l'épaisseur du sarcome il existe toute une série de petits foyers de prolifération qui semblent avoir pour centre un vaisseau à parois embryonnaires {^). On peut admettre que les cellules rondes qui bordent la coupe du capillaire embryonnaire viennent par diapédèse de ce vaisseau ou bien encore qu'elles résultent de la segmentation de lendothélium vasculaire, c'est à cette dernière interprétation que se sont rattachés récemment maints anatomo-pathologistes qui font du sarcome un véritable endothéliome (.Monod et Arthaud).

Dans un certain nombre de cas, les éléments sarcomateux franchissent la capsule et infiltrent les tissus voisins : l'observation de ce processus est surtout aisé dans les cas de sarcomes mélaniques : on peut ici observer que, à dislance dune tumeur à limites précises, il existe des éléments morbides reconnaissables à leur pigmentation. Ces éléments appartiennent-ils à la tumeur? Ont-ils des mouvements propres qui leur ont permis d'émigrer? ou bien proviennent-ils de

(*) GoTHSCu.'VLK, Berliner klin. Woch., 1893. ^'oy. un mémoire de NovÉ, Josserand et Lacroix, dans les Ann. de gyn., mars 1894. — Paviot, avril 1894. — Klein, Arch. fiir 'iyn., 1894. — Sanger, Pfeiffer. cités par Nové, Josserand, etc.

(*j Cornil et Ranvier.

P) Le mode de prolifération par division indirecte y a été observé.

(*) Pilliet, Thèse de Guilton.

(*) Cette disposition était manifeste dans un ostéosarcome que nous avons examiné on 1880. Voy. Th. Schwartz, .Swr Vostéosarcome des membres, p. 249.

[OVENV ]

SAHC.OMKS. H!)

la Iraiislorinalioi» sur [)lac(.; (rélciiu'iils norinaiix (jui oui reçu une incilnlion morl)i<li' (le nature inlVclicuse ou non?

Les sarcomes, en se développant, exercent sur les parlies environnantes une action de compression et de rel'oulemcnt; ils arrivent ainsi à distendre les muscles et ù les atrophier, à englober les vaisseaux et les nerfs entre leurs lobes, etc.; les arlèi'os restent en général perméables, les veines sont plus gênées dans leur circulation (ït la thrombose n'y est pas rare. Quant aux os, ils subissent l'action érosive du néoplasme et peuvent se fracturer. Le cartilage résiste et forme longtemps une barrière protectrice pour l'articulation voisine.

Le sarcome des glandes, de la peau et des muqueuses a souvent une tendance à bourgeonner et à prendre la forme papillaire, le môme fait s'observe dans les sarcomes de la mamelle.

A la longue, les sarcomes peuvent s'ulcérer : il faut admettre que parfois le processus ulcéreux s'accomplit, comme dans l'épithéliome, par un envahissement de la peau suivi de la nécrobiose de ses éléments ; mais le plus souvent c'est par suite de la distension, aidée d'un processus inflammatoire, que la peau cède et livre passage aux bourgeons pathologiques.

La circulation dans les sarcomes est extrêmement active, à en juger par l'élévation locale de la température et la vascularisation apparente des tissus voisins, de la peau en particulier; toutefois il est une remarque très importante qu'il convient de faire : la tumeur est pauvre en vaisseaux artériels, tandis que les capillaires et les veines atteignent en nombre et en dimension un degré d'accroissement des plus considérables.

Les veines arrivent à former de véritables sinus ou lacs sanguins, d'où partent à la périphérie des troncs plus gros parfois que le doigt et même que le pouce (*).

Il est probable que les vaisseaux sanguins de ces tumeurs présentent également des altérations de structure, et que celles-ci commandent les différentes dégénérescences qu'on y observe ; ces lésions vasculaires ont été peu étudiées, on a signalé néanmoins la dégénérescence hyaline des petits vaisseaux.

La dégénérescence la plus commune est la dégénérescence graisseuse ; les cellules sont d'abord infiltrées de granulations, puis leurs limites cessent d'être précises et elles finissent par se détruire ; souvent cette transformation régressive s'accompagne de ruptures vasculaires, le sang épanché trouve alors moins de résistance et c'est par ce mécanisme que se forment un certain nombre de cavités kystiques.

On peut encore observer l'inflammation suppurative, une transformation muqueuse partielle et enfin la dégénérescence calcaire.

Je range à part d'autres modifications des sarcomes auxquelles conviendrait peu le terme dégénérescence; telles sont les transformations vasculaire, osseuse et ostéoïde.

La transformation vasculaire est l'essence même du sarcome, son exagéralion aboutit aux formes télangiectasiques. Dans les os, la dilatation des vaisseaux peut atteindre de telles limites que le sang « y circule dans un véritable système caverneux » (Gornil et Ranvier) (^). La tendance à V ossification s'observe principalement dans les sarcomes des

(') Voy. les sarcomes de l'utérus et de l'ovaire.

n La plupart, sinon tous les anévrysmes des os, se rapportent à cette variété de sarcome.

IQVÉNV.Z

tlmi:l Ks DU Tvri; \ as(;ll()-c'.onm:c;tii"

os, el encore dans ces petites productions pédiculées des ji^cncives connues sous le nom d'épulis. Toutes ces tumeurs trouvent, en somme, la raison de leur ossification dan^ le vt)isinat!:e de tissus normalement riches en éléments ostéogéniques ou ostéoblasles.

Il faut se garder de confondre les sarcomes ossifiants avec une variété tout à fait spéciale, connue sous le nom de tumeur ostéoïde('). Dans la tumeur Of<(L'oïili\ en ellVl. on observe, non de l'os vérital^le, mais un tissu spécial ainsi constitué : une sorte de charpente composée de trabécules fines, réfringentes et infiltrées de iiranulalions calcaires, limite des espaces remplis de cellules

FiG. 85. — Sarcome oslcoïde.

rondes ou rusiformes en tout semblables aux cellules du sarcome. Dans l'épaisseur des trabécules sont plongés des cellules de forme angulaire et des vaisseaux capillaires, mais on ne retrouve ni l'ostéoblasle, ni la stratification en lamelles caracléristiipies du tissu osseux. D'autre part, on n'est pas en droit d'envisager le lissu ostéoïde comme le résultat d'une simple calcification : la calcification est en général un phénomène régressif, partiel et tardif, tandis que la transformation ostéoïde apparaît primitivement, et se retrouve avec tous ses caractères dans les différentes productions secondaires. L'évolution si spéciale du sarcome ostéoïde suffirait à elle seule pour nous prouver qu'il faut en faire une variété bien distincte.

J'ai envisagé jusqu'ici l'extension de proche en proche du sarcome et les différentes modifications qu'il est susceptible de subir sur place, mais de même que dans les épithélioraes l'envahissement peut s'opérer à distance; à ce point de vue, nous examinerons successivement le rôle des vaisseaux lymphatiques et des vaisseaux sanguins. Auparavant il convient d'établir le fait môme de l'infection à distance et de la généralisation, et d'indiquer dans quelles formes on l'observe spécialement.

L'existence dune zone d'infection autour de la tumeur est démontrée par le

(') Th. DluaR; Ensai nuv la sarcomalose ostéoïde, 1888.

[QU£ffP.]

SARr.OMES. til

fait dos récidives qui survionnciil ;'i la siiilc d'opérations siiccossivos. alors même (juo l'exéréso parait avoir porté au dcl;'» des limites du mal.

Le siège des productions secondaires n'est pas le m<^me ([uc pour les épitliélionu's; Gross (') a observé 25 cas de sarcomes du sein suivis de généralisation : or celle-ci s'est faite :

Dans les poumons 10 fois.

Dans le foio 4 —

Dans le rcrvoaii ô —

Dans la dure-nièro 1 —

Dans le lissu létro-péritonéol 1 —

Dans le niédiaslin \ —

Dans la i)lèvre 1 —

Dans le cœur 1 —

Dans le rein 1 —

Dans les muscles 1 —

Dans les os 1 —

La généralisation peut s'étendre à la peau(-), que la tumeur primitive ait été cutanée ou viscérale ; elle peut même s'y montrer généralisée d'emblée sous forme de petites nodosités infdtrées dans le derme, ou sous forme de noyaux hypodermiques. Mais., en somme, le siège de prédilection des noyaux secondaires c'est le poumon : cette proposition est aussi vraie pour les ostéosarcomes que pour les sarcomes des parties molles du poumon. Les embolies sarcomateuses peuvent gagner le cœur droit et s'y greffer (^).

La généralisation dans les os paraît plus rare que pour le carcinome (^) ; elle peut, quand elle existe, s'étendre à la plupart des pièces du squelette; il paraît en outre exister pour les os une sarcomatose généralisée primitive.

La plupart des auteurs s'accordent à reconnaître la rareté relative de l'infection ganglionnaire (*) : dans l'ostéosarcome on l'observerait 7 à 8 fois sur 100, d'après Gross et Schwartz ; elle est encore plus rare dans les tumeurs de la mamelle et du larynx; ces derniers exemples suffisent à nous montrer qu'on ne saurait chercher la raison de l'immunité ganglionnaire dans la pauvreté en lymphatiques de l'organe envahi.

Par contre, le système lymphatique serait fréquemment atteint (®), dans les sarcomes du testicule, de l'amygdale et du rein; mais on sait que les Allemands confondent avec le sarcome certaines tumeurs lymphadénoïdes ('), et il y aurait lieu de rechercher à nouveau dans quelles limites celte fréquence de l'infection ganglionnaire est applicable au sarcome vrai. Il est toutefois une variété dans laquelle les ganglions sont fréquemment envahis, c'est le sarcome mélanique : d'ordinaire le tissu des ganglions se montre chargé de pigment comme la tumeur primitive ; le fait n'est cependant pas absolu, nous avons observé un sarcome mélanique de la lèvre inférieure avec envahissement des ganglions par les cellules du sarcome sous-maxillaire, mais sans pigment.

Nous devons conclure que, s'il peut être envahi, le système lymphatique n'est

(') Gross, Americ. Journal med. sr., 1887. (-) Perhix, De la sarromalose cutanée. Thèse, 1886.

(') Bernheim, Sarcome primitif de la 8^ côte, sarcome secondaire du poumon, polype saicomateux du cœur droit. Bull, de la Soc. d'anat., 1890, p. 225. (*) Schwartz, Thèse, 1880.

(5) Il ne faut pas inférer de la tuméfaction ganglionnaire à leur envahissement par un sarcome.

(6) BuTLiN, Encyclop. de chir.

C) Voy. RiNDFLEISCH, p. 183.

IQVÉNUi

ilî TlMI-rUS nr TVPK VASC.rLO-C.oXNKCTII".

pas la voie liaMluollo t\c rinfV'clion; celle voie hahiluelle en elTet e'esl lesysli^me veineux : il n'esl pas rare d'observer la pénétrai ion des Irones veineux par le«s bourgeons du sarcome; alors le courant sanguin vient en détacher des parcelles <|ui cheminent vers le |)oumon et s'v ^relïenl (').

L'end)olie et la ^M-elVe restent donc les procédés dinlection à distance dans le sarcome comme dans l'épithéliome, les voies seules diffèrent : dans celui-ci, c'est en suivant le cours de la Ivmphe: dans celui-là. c'<'sl en suivant le cours du sang «pie la génération selîectue; en tin de compte, la tumeur conjonctive gagne «lireclement l'intérieur «les vaisseaux sanguins, tandis que le plus souvent l'épitliélionu' n "y accède ipu' par une voie détournée et après maints arrèls dans les appareils ganglionnaires : aussi, s'il est vi'ai cpu' le sarcome reste parfois longtemps une tumeur locale, il est susceptible en revanche d'accomplir sa généralisation avec une rapidité extraordinaire. Clross cite l'observation d'un malade (pii mourut avec des dépôts secondaires sept mois après le début de la maladie.

L'aptitude à la généralisation n'est pas la m^me dans toutes les formes, il faut placer en première ligne le sarcome mélanique. La tumeur mélanique se distingue des autres sarcomes non seulement par sa malignité, mais encore par sa tendance à envahir les lymphatiques, elle se comporte vis-à-vis des ganglions comme le carcinome, puis bientôt la dissémination survient sans qu'on puisse saisir de relation <pielconque avec la région primitivement atteinte, toute la surface du corps peut être recouverte tle tumeurs (*). La pullulation atteint, les viscères, les os, les muscles; le pigment se répand jusque dans le sang luimême (^).

L'aptitude à la généralisation pour les autres variétés ne dépend pas seulement de la structure hislologique, mais encore de la localisation. Par exemple, d'après les statistiques de Gross, l'ostéosarcome fuso-cellulaire péinostique se généralise dans la proportion de 100 pour 100, alors que l'ostéoïde du périoste ne le fait que dans la proportion de 60 pour 100 et le sarcome à cellules rondes dans la proportion de tîo pour 100. Mais ce même sarcome fuso-cellulaire développé au centre de l'os voit sa faculté généralisatrice tomber à 2»') pour 100, «•elle du sarcome globo-cellulaire à ôô pour 100. Dans tous les cas la tumeur à myéloplaxes est celle «pii se généralise le moins (').

Caractères cliniques du sarcome.

En général, les sarcomes ont une configuration arrondie et nettement limitée; ils sont lobules, mobiles sous la peau et assez distincts des organes voisins, qu'ils refoulent sans se mêler intimement à eux("').

Les autres caractères n'ont rien de général, et sont susceptibles de se modifier non seulement suivant la forme anatomique, mais encore suivant le siège de la tumeur. Telle est la consistance, qui peut être molle, pulsatile, fluctuante

(•) Dans un cas de snrcoinc du coude, Réiny a trouvé les poumons farcis de i)elils nodules : or, à ce niveau, les vaisseaux étaient remplis d'éléments analogues à ceux de la tumeur (cité par Schwartz).

(*) On en a compté 105 et jusqu'à 501. — Perrin, Loc. cit., p. 129.

(') Nepvku , BuU. de la Sor. de bioL, 1872.

(*) La généralisation a été observée 29 fois 1/2 pour 100 dans le sarcome fuso-cellulaire du sein, 25 fois pour 100 dans le globo-cellulaire (Cir«)ss).

(') Les ostéosarcomes ont nécessairement une pliysionomie clinique spéciale; je ne puis que renvoyer au chai)itre où sont traitées les tumeurs des os.

IQUÉNV]

SAHCOMKS. 427.

(incline s;ms (in'il y ;ul «le UysU's), ou qui |)('ul olIVir la durch' du lihronie. Los fj^landos lyui|»lialit|n(>s soûl parfois luuu'lircs cl scusililcs sans (piOn y Irouvc (réléuicnls ut''o|)lasi(|U('s.

Le sarcomo des parties molles est en général, au début, une tumeur indolente : ti l'ois I /tî pour 100 seulement, d'après Gross ('), l'attention du malade a été éveillée pai- la douleur ; plus lard {Tth pour 100) eelle-ci peut tenir à des compressions diverses ou à rintlammalion et au processus ulcératif <le la peau.

Dans l'ostéosarcome, au contraire, la douleur est la plupart d»i temps un symptôme initial, surtout s'il s'agit d'une tumeur ayant débuté par le centre de l'os.

Je n'insiste pas sur les dillerents troubles que les sarcomes sont susceptibles d'occasionner par leur volume, et je signale seulement pour terminer deux signes non constants, il est vrai, mais qui ont quelque intérêt, l'élargissement des veines cutanées et l'élévation de la température locale. Ce dernier signe a été indiqué par Estlander(^), il existe principalement dans les néoplasmes à marche rapide, alors la différence de la température des points correspondants des deux membres peut s'élever jusqu'à 1/2 degré, 1 et même 2 degrés.

Au bout d'un temps variable la tumeur s'ulcère (^) ; la peau s'enflamme, s'amincit et livre bientôt passage à des fongosités rouges et saignantes ; l'ulcère est généralement circulaire et non limité par ces bords indurés qu'on observe dans le carcinome et qui attestent rinfiltralion de la peau par les éléments de la tumeur.

Les bourgeons sarcomateux s'élèvent au-dessus du niveau des parties voisines et saignent facilement, il en résulte une nouvelle cause de déperdition des forces qui hâte l'apparition de la cachexie. Les hémorragies prennent plus d'importance encore dans les formes pulsatiles ; ici une simple ponction expose à un tel écoulement sanguin que l'hémostase a pu devenir difficile et nécessiter la ligature de la principale artère du membre.

Les malades atteints de sarcome succombent en général aux progrès d'une cachexie qu'est venue hâter la généralisation ; des tumeurs parfois innombrables (^) apparaissent dans différentes régions, ou bien de la dyspnée, des hémoptysies répétées, annoncent l'envahissement du parenchyme pulmonaire. Je ne puis même passer en revue les signes spéciaux qui peuvent résulter de la généralisation dans des organes tels que la colonne vertébrale, le cerveau, le rein, etc.

La marche des sarcomes présente une grande variabilité. Dans quelques cas elle est excessivement lente, et une tumeur peut mettre dix-huit et quarante ans avant d'atteindre le volume d'une tête de fœtus (').

D'autres fois, la tumeur reste stationnaire pendant des années, pour acquérir ensuite en quelques mois un volume énorme ou se généraliser; tel est, parmi beaucoup d'autres, le cas de Tillaux('') : une tumeur du sein qui avait gardé le

(') Dans les cas de sarcomes du sein.

(*) Verneuil, Reinie de chirurgie, 1878. — Dans les cas de sarcome à marche rapide, Verneuil a décrit une élévation de la temi)érature générale, une véritable fièvre.

(') 29 fois sur 150 cas de sarcomes du sein (Gross).

(*) Dans une observation de Darier (tumeur primitive dans la parotide), la mamelle renfermait plus de 30 nodules. Soc. anat., 1893.

(*>) PicK, Transaet. palh. Soc. LoncL, t. XX, cité par Gross.

(^) CoRDiER, Thèse, 1880. — Nous-méme, ([uand nous étions interne chez M. Desnos, avons observé une malade de trente-neuf ans, (jui portait à l'épaule depuis l'âge de douze ou treize ans une tumeur grosse comme un œuf de pigeon; quelques mois auparavant sa tumeur avait un peu grossi : la malade vint mourir d'un sarcome de la plèvre.

[QUÉNUJ

',-21 TLMELRS DL" TYl'i: VAStlLLO-CONNECTIF.

volume dun œuf pendant treize ans. dcviiil en peu de mois grosse comme une tête d'adulte.

Cette particularité dans rcvDJulion se retrouve maintes fois dans les sarcomes mélaniques; nous avons observé un malade qui garda pend.iiil douze ans une petite j)laque cutanée noire sans aucune autre tumeur, puis lirus(juemenl les mélanomes envahirent tous les tissus, lous les organes et amenéicnt la mort en six mois. Nous lisons dans les Bulleliiis de la Société anatomique (') un fait plus démonstratif encore de généralisation, survenant chez un malade, porteur d'une petite tumeur mélanique du cuir chevelu depuis vingt-quatre ans.

L'accroissement peut aussi se faire par poussées successives, avec des intervalles détat stationnaire(*).

Souvent l'augmentation brusque de volume est attribuable à une dégénérescence du tissu néoplasique, à la dégénérescence kystique en particulier; dans quelques cas il faut accuser la production d'une hémorragie interstitielle.

Toutes ces remarques relatives à la marche du sarcome s'appliquent aux tumeurs osseuses aussi bien qu'aux tumeurs des parties molles. Schwartz cite dans sa thèse des observations dostéo-sarcomes qui, restés stationnaires pendant sept, treize et trente ansp), prirent en quelques mois un accroissement rapide.

A ces formes où la période initiale se prolonge si longtemps, il convient d'opposer celles où, dès le début, l'évolution est si rapide, que la durée totale se juge par quelques mois et que le néoplasme a pu être confondu avec des affections phlegmoneuses (*). On conçoit, par suite, qu'il soit impossible de déterminer dune façon générale la durée des sarcomes; je n'ai, en effet, envisagé que la tumeur elle-même et indépendamment de son siège, mais la vie est souvent abrégée par les complications de toutes sortes qu'amène une localisation spéciale.

Diagnostic.

J'ai indiqué plus haut les caractères généraux du sarcome, ils suffisent le plus souvent à le différencier cliniquement du cancer épithélial. Mobilité plus grande, absence de racines {apprécinbIe-<) dans les tissus, aspect différent de l'ulcération quand la peau est atteinte (et elle ne l'est en général que tardivement), respect des glandes lymphatiques et mode de généralisation spécial par les veines : tel est le tableau clinique auquel on peut opposer les observations que nous avons déjà faites sur le carcinome et qu'on peut résumer dans ces mots : infdtration des tissus par les éléments de la tumeur, envahissement précoce de la peau et du système lymphatique.

Mais si, dans certaines variétés et à certaines périodes, le sarcome touche au cancer par sa marche et sa malignité, il se rapproche au début de son évo-

(*) G.vccHE, Soc. anal., 18 juin 1893.

(-) CoRDiER, Loc. rit. — Une femme portait une tumeur du sein, qui. après avoir eu le volume d'une aveline, mit trois ans à devenir grosse comme un œuf de poule ; alors l'état resta stationnaire pendant quatre ans, puis, en si.x mois, le volume devint celui d'une tète d'adulte.

p) Th. Schw.vrtz, Loc. cit., p. 134.

{*) Quelques auteurs ont décrit une véritable forme aiguë du sarcome. Billrolh cite un cas de sarcome de la paroi abdominale dont la marche fut si rapide que tout d'abord, on posa le diagnostic furoncle. J'ai observé avec M. Périer un enfant de deux ans chez lequel on vit apparaître une tumeur de la région temporale, qui évolua et entraîna la mort en moins de deux mois.

[âPEJVP]

SARCOMKS.

lulion i\c loul un ^roiijx* de hmicuis bénignes, toiles (|ue V « adénome », le fibrome, etc. Je ne puis que renvoyer à la pathologie de chaque région, de mOme que pour le diagnostic ditîérentiel du sarcome avec les alîections non néoplasiques telles que l'ostéomyélLte : je me contenterai de rappeler encore à cette place la signification importante de l'élévation de la température locale et j'ajouterai un dernier signe, l'augmentation du nombre des globules blancs dans le sang.

A propos de l'étude du sang dans les épithéliomes, nous avons vu déjà que le cancer s'accompagne d'une Icucocylose légère : cette leucocylose est au contraire très accusée dans le sarcome et spécialement dans l'ostéosarcome. Hayem (') a vu le chifîre des globules blancs s'élever de 6000 (par millimètre cube état normal) à 19 500 et dans un cas à 52 700 (^).

Étiologie.

De même que dans l'étiologie des tumeurs épithéliales, nous envisagerons successivement des causes générales et des causes locales.

Causes générales. — Age. — Les sarcomes surviennent à tout âge. On les a observés à la naissance ('') et chez des enfants de trois, de quinze, dix-huit et trente-quatre mois, etc.

Dans le jeune âge, le sarcome a certaines localisations préférées, telles que le rein, l'œil, le testicule; on l'a encore observé dans la parotide (^), dans le vagin (^), dans le médiastin (*), le cervelet C), la vessie (*), etc. Sa fréquence ne croît pas indéfiniment avec l'âge comme celle de l'épithéliome, elle atteint son maximum vers l'âge de trente ans, pour presque s'éteindre à partir de soixantecinq ans. Si l'on cherche à être plus précis, on s'aperçoit que le maximum de fréquence n'a pas lieu au même âge dans toutes les formes (^), et surtout qu'il varie avec la localisation. C'est au moins ce qui ressort des deux tableaux ci-joints, empruntés à Gross et à Schwartz; le premier ('") a trait à 148 cas de sarcomes du sein, le second à 190 cas d'ostéosarcomes.

SARCOMES DU SEIN

A 9 ans

Entre 10 et 19 ans. . . .

— 20 et 29 ans. . . .

— 30 et 39 ans. . . .

— 40 et 49 ans. . . .

— 50 et 59 ans. . . .

— 60 et G9 ans. . . .

A 75 ans

1 cas.

OSTEOS.VRCOMES

De

0 à 10 ans.

10 à 20 ans.

20 à 30 ans.

50 à 40 ans.

40 à 50 ans.

50 à 00 ans.

00 à 70 ans.

70 à «Oans.

(') Hayem, Loc. cit.

(^) Quelques auteurs ont noté une diminution dans le nombre des globules rouges (Ardle, Brit. mecl. Journal, 1887).

(') Cenlralblall fur Klin., 1887. — Tsoner, Sarcome de la parotide. Société anat., 1868. — Saint-Germain, Chirurgie des enfants, 1884 {Sarcome du tibia).

(*) Tsoner, Ibidem.

{^) ScHucKARDT, Congrès de la Soc. gyn. de Halle, et Karewski, Soc. de méd. int. de Berlin, décembre 1894.

(®) Sarcome du médiastin chez un enfant de quinze mois. In Brit. med. Journal, 1888.

C) HuTCHiNSON, Enfant de quinze mois.

(S) Médical record. 1888.

(^) Les tumeurs mélaniques s'observent plus tardivement, et principalement de quarante soixante ans d'après le relevé de Cornil et Trasbot.

(*°) Gross, Loc. cit.

IQVENU ]

ijr. TIMEL'HS Dl I Vl'i; NASCn.O-CONNECTIF.

Ces l'hilTros Iciulraiciil à inoiilici- »|ut' la luiiUMir conjonctive salla([uc de |»ivrôrcncc aux orti^ancs. au inouicnl où ils jouissent de leur pleine activité l'ornialrice ou fonctionnelle.

Se.re. — Schwartz a relevé une prédisposition notable du sexe masculin au sarcome des os (sur llUi cas. i'J'i hommes cl 74 femmes).

ïlKHKniTK ET coNSTiTLTioN . Nous mauipious (le documents pour, je ne dirai pas élal>lir. mais discuter lintluence de létat constitutionnel sur le développement du sarcome, je ne puis que mentionner les affinités étiologiques des tumeurs conjonctives et épithéliales ('), et rappeler (pie chez les ascendants des sarcomateux on a souvent noté lexislence dépithéliomes divers.

Causes locales. — Je pourrais reprendre au compte du sarcome les propositions que jai formulées relativement à Tétioloj^ie locale des épithéliomes: Tout chantrement de structure d'un orj^ane ou d'une portion d'orj^ane y crée une prédisposition au néoplasme; toute irritation favorise et développe cette même prédisposition. On a observé en etîet que le sarcome de la peau se développe facilement au sein des cicatrices, sur un nœvus une simple verrue. On connaît de même nombre d'observations qui démontrent la transformation sarcomateuse du molluscum (*) ou d'une façjon plus générale du fibrome. Mais ici l'interprétation peut être dilîérente et il est permis de soutenir avec Rindfleisch que le fibrome et le sarcome ne sont pas à vrai dire des tumeurs dilîérentes, qu'il n'y a pas par conséquent transformation, mais simple évolution ou rajeunissement d'un néoplasme.

Je m'étendrai peu sur l'influence des traumatismes p) : il paraît (lémonlré que la contusion joue un rôle important dans le développement primitif des tumeurs (pii nous occupent, il est en tout cas incontestable qu'elle a l'influence la plus néfaste sur son évolution, et que, chez les sarcomateux, on assiste à de véritables poussées d'accrois-sement à la suite d'un coup, d'un choc, parfois de simples manipulations.

Pathogénie et nature du sarcome.

De même que pour le cancer, avec lequel du reste le sarcome a été si longtemps confondu, les pathologistes se sont séparés en deux camps : les partisans de la théorie de Cohnheim et les partisans de la théorie microbienne. Les mêmes arguments ont été de part et d'autre mis en avant, les mômes expériences ont été entreprises : qu'il me suffise de rappeler les tentatives de greffage et d'inoculation de tous ceux qui ont expérimenté à la fois sur le carcinome et sur le sarcome. Des essais de culture restés sans résultats entre les mains de Ballance et Shattock (') auraient réussi au laboratoire de Francke (^) ; ce dernier auteur décrit le micro-organisme du sarcome, il donne les dimensions du bacille (3 [/. de long) et de ses spores (1 [x, 5) et prétend que les milieux acides lui sont favorables (*) : malheureusement ses inoculations n'ont jamais pu reproduire la maladie.

(') Voy. Tumenr.<i en Çfénéral.

{-) M.\L.A.ssEZ, 1873. — A. Ch.\mbard, Ann. de dermal., 1883.

(') Voy. Êtiologie des tumeurs en général.

(♦) Ballance et Shattock, Lor. rit.

(') Francke, Loc. cit.

(*) Dans ce milieu le microbe du sarcome formerait un pigment rouge brun.

tQVÉIfVi

SAIICOMKS. 4'27

Bien «l'aiitics rcchcrclics analogues sont demeurées slrrilcs, ci pourtant si <|iu'I(|ii(' chose peut (''vcillci' l'idrr d'une maladie infeelieuse, n'esl-ee pas r«*volulioii si siiij^ulière <le la sarcoinalose ^•énéi'alis«''e de la peau et, surloiil, celle de la sarcomatos»* inéiani(pie (') ! Dans ces dernières années de nouvelles tentatives oïd été l'ailes: on peu! dire <pie les c'iudes sur les parasites du sarcome oïd été menées paiallèlement à celles des parasites du carcinome et parfois calquées sur elles.

Pendant (pu> Mol y (*) restait fidèle à Torig^ine microbienne du sarcome, Paulowsky ('), Clarke ('), lui donnaient pour point de départ des sporozoaires. Moty a lait l'analyse du sang des sarcomateux, il y trouve un microcoque aérobie f'acultatir qu'il a cultivé. « Ce microcoque n'est pas apparent dans les tumeurs, parce qu'il se colore difficilement »; cependant l'auteur, en employant le violet de méthyle, a pu voir <lans les coupes des amas granuleux. Moty n'a pu malheureusement reproduire de sarcomes par ces inoculations.

Paulowsky décrit dans les cellules sarcomateuses des corpuscules sphériques « ayant tous les caractères des spores ». En se développant les spores s'entourent de protoplasma, se divisent, formant alors des demi-lunes ou croissants réunis par des filaments nucléaires, le parasite du sarcome serait pour Paulowsky un sporozoaire microsporidie ; cet auteur, injectant de la substance sarcomateuse dans le sac lymphatique de la grenouille, aurait, au bout de cinq jours, constaté la présence de spores entre les cellules dégénérées ; les résultats furent négatifs chez le lapin.

La description de Clarke est passablement différente. Clarke décrit bien encore dans les cellules du sarcome les corpuscules, il les placé dans le noyau. On les distingue nettement, grâce à leur coloration en jaune rougeâtre par l'hématoxyline éosinée. La plupart de ces corpuscules auraient leur surface hérissée de petits cils renflés en massue. Quelques corpuscules sortent du noyau, grandissent, sont pénétrés de chromatine, et formeraient de la sorte des cellules géantes; les parasites du sarcome seraient d'après Clarke, des protozoaires suceurs.

Il serait fort intéressant de reprendre pour les sarcomes l'étude détaillée de toutes les modifications qu'amènent dans le protoplasma et surtout dans le noyau les dilï'érentes phases d'une karyokinèse anormale, il est permis de supposer que cette étude pourrait, comme elle l'a fait pour le cancer épithélial, donner la clef de toutes les apparences parasitaires jusqu'ici décrites.

(•) Virchow admet depuis longtemps (jue la tumeur mélanique primitive renferme un principe infectieux capable de i)roduirc des tumeurs secondaires. Klencke (cité par Ilaushalter) dit avoir inoculé avec succès de la mélanose du cheval à un chien; Lebert et Vyss auraient réussi des inoculations de cheval au lai)in {Gaz. hebd., 18G7). Bard, invoquant la présence des granulations pigmentaires autour des foyers de propagation, pense que les granulations sont véritablement l'organisme parasitaire du mal, et qu'il s'agit i)eut-èlre de spores analogues à celles qui produisent l'actinomycose (Bard, Lyon médirai, 1XX5). Une autre preuve du rôle important joué i)ar ces granulations réside dans ce fait que les granulations mélaniques jjeuvent s'accumuler non plus dans des éléments de nouvelle formation, mais dans les éléments normaux préexistants qui finissent par se détruire. Des masses mélaniques se forment ainsi, infiltrent le tissu cellulaire sous-cutané, s'étendent et se généralisent aux séreuses, aux viscères, aux muscles, etc.; il paraît s'agir d'infection sans tumeur, c'est-à-dire sans réaction proliféra tive des éléments atteints.

(*) Moty, Société de chir., nov. 1894.

(•') P.\L'Lo\vsKY, Arch. fiir palh. Anat., t. CXXXIII, p. 3. In Revue Hayein, 1894.

(*) Clarke, Socpath. de Londres, 2 avril 1895. Analysé dans le Mercredi méd., 10 avril 1895.

IQVÉïfa.j

428 II .MKLHS Dl TVIM-; VASCL'LO-CONNECTIF.

Traitement et pronostic.

Le pronoslic du sarcoine est vu i^iMU'ial j^ravc : livrée à ellc-mèinc, la lumeur s'accroît au point île créer localement un clanp:er, si les progrès de la généralisation lui en laissent le temps.

Traitée i)ar les méthodes chirurgicales. vWv rcpaiait trop soiivciil dans la cicatrice ou à distance. Ilûtons-nous tlajouler i\[w lavenir esl parfois moins sombre, que la survie a été souvent longue, et ([ue hien moins rarement (pie dans le carcinome épithélial. nudgi'é même une série de récidives locales, la guérison détinilive a pu être obtenue par l'extirpation du mal. Mais avant daborder les indications oi)ératoires, nous devons recherchei- ce que peut cl donne le traitement médical.

Lune des médications le plus fréquemment employées a été la médication arsenicale. On aurait par l'usage de l'arsenic à l'intérieur obtenu la disparition des tumeurs sarcomateuses, c'est du moins ce qu'affirme Hâves ('), qui présenta à la Société de médecine de Buda-Pesth un malade chez lequel on avait assisté à la résorption d'un grand nombre de nodules, l'auteur )ie dit pas de toits les nodules. Le cas du docteur Samter(*) (de Kœnigsberg) semble plus probant : il s'agissait d'un sarcome de la léte du péroné extirpé à deux reprises diflérentes; on i\[ piendre des pilules de !2"'=^ô d'acide arsénieux : on augiuentait les doses jusqu'à atteindre 10 pilules par jour. Au bout de neuf mois, les ganglions inguinaux et axillaires avaient considérablement diminué, la plaie s'était réduite et, après un curettage et un traitement de deux ans, la guérison devint complète.

Nous sommes très peu convaincu de la réalité d'un sarcome qui évolue de la sorte, qui s'accompagne d'adénopalhies non seulement inguinales mais axillaires et (jui a besoin d'un curettage pour ressentir l'action bienfaisante de l'arsenic; comme Esmarch, nous pensons que les sarcomes qui cèdent au traitement arsenical ne sont que des syphilomes ou des tuberculomes ; aux partisans de l'arsenic de nous offrir des observations à l'abri de toute critique. Xous ne nions pas cependant qu'une médication générale puisse aider <à la résorption ou à la diminution d'une tumeur sarcomateuse.

Nous devons tenir un grand compte d'observations, comme celles de Kaposi (•'), où l'on vit des tumeurs sarcomateuses ou tout au moins analogues à celles qu'on trouve dans la sarcomatose de la peau, subir une semblable régression : de Gluck (*), où des tumeurs que l'examen histologique fait après excision, démontra être de nature sarcomateuse, développées dans l'humérus, la mâchoire et le grand trochanter, rétrocédèrent aj)rès l'usage des arsenicaux; mais cette rétrocession fut suivie du développement d'une nouvelle tumeur dans l'orbite.

Les traitements sérothérapirjues, dont les résultats ont été si incomplets pouine pas dire problématiques dans les carcinomes (^), ont-ils plus réussi dans les sarcomes? C'est ce que nous allons examiner.

Nous rappelons que Coley (de New- York) (^), qui a repris le traitement systé-

(') H.wEs, Soc. (le méd. de Buda-Peslh, 4 mars 1895.

(*) Samter, Sem. méd., 26 sept. 1804.

(■') Kaposi, Soc. irnp. roy. de int-d. de \'ifnric, nov. 1805.

(*) Gluck, Soc. de méd. berlinoise, 11 juillet 18'Jl.

(5) Voy. p. 401.

(^) Amer. ■Journal nf ihe med. sr., déc. 1S1I4.

IQUÉNV ]

SARCOMES. 429

iiialiiiiic tics lunu'ius j)ar la sérolliôrapic. après avoir ('in|)l(^yé les cultures vivanles du luicrobc de l'érysipèle, s'est ensuite servi des toxines sécrétées soit par les streptocoques seuls, soit par un mélange de streptococjues et de hacilltis prudii/ioaus.

De décemhie iSî!,"» à juin ISt)i, Colev dil avoir traité de la soile 25 sarcomes. .Nous relevons en particulier: une disparition complète des tumeurs dans un cas de sarcome récidivant du dos et de l'aine, et dans un cas de sarcome inopérable de la paroi abdominale; sur les iif) cas traités, on aurait le droit de compter sur .") {^uérisons délinitives, les sarcomes à cellules iusilormes seraient particulièrement justiciables des toxines de l'érysipèle.

Nous ne pouvons douter de ces disparitions de tumeurs, ou de leur diminution, les cas de régression à la suite d'érvsipèles paraissent également authentiques ('); mais après qu'on aura établi d'une manière indiscutable par les examens bislologiques, par les résultats négatifs du traitement syphilitique et par les inoculations qu'il s'agissait de sarcomes authentiques, il faudra encore nous donner la preuve que ces résorptions partielles ou totales signifient guérison réelle, qu'il n'y eut pas récidive ou apparition précoce de tumeurs sur d'autres points.

Emmerich et Scholl(^) ont naturellement appliqué au sarcome leur traitement du cancer au moyen du sérum de moutons préalablement infectés par des cultures streptococciques. Ils ont obtenu dans un cas de sarcome de l'épaule, datant de six ans, un ramollissement et une diminution notable de la tumeur après trois semaines de traitement, mais ils ne parlent pas de guérisons complètes. Bruns (^) a expérimenté le sérum d'Emmerich dans un cas de sarcome du temporal. En quatre semaines on fit 20 injections de sérum, en tout 80 centigrammes. Réactions locales nulles, des symptômes de dyspnée, d'accélérations du pouls et de vomissements obligèrent à supprimer le traitement, la tumeur avait augmenté de volume (^) pendant ce temps.

De ^^'itt (^) a traité par des injections de toxines érysipéiateuses un sarcome récidivant de la paroi abdominale, la tumeur n'a subi qu'un temps d'arrêt, puis elle a reprogressé. Czerny (^) a essayé non le sérum d'Emmerich, mais celui de Coley obtenu avec des cultures mixtes stérilisées et non filtrées : il note à la suite de ses injections de la fièvre, un état gastrique quelquefois du délire, et à à la suite d'injections répétées, de l'anorexie, de l'amaigrissement, de l'anémie et de rapalhie. Il admet que les injections peuvent exercer une action spécifique sur les tumeurs sarcomateuses et en amener la guérison; toutefois il conclut que « comme les résultats fournis par cette méthode de traitement sont encore très incertains », celle-ci ne saurait présentement supplanter l'intervention opératoire et qu'elle n'est provisoirement indiquée que dans les cas de tumeurs inopérables.

]\IM. Héricourt et Richet ont naturellement utilisé leur sérum pour le traite-

(') Fehleisoin et Bruns, cas de guérison d'un sarcome du sein par un érysipèle intercurrent. Deutsche med. Woch., 1895, p. 515.

(*) Emmkricîi et ScHOLL, Deutsche med. Wocli., avril 1895.

(5) Bruns, Deutsche med. Woch., mai 1895, n" 29. Analysé dans la Revue inlern. de thérap., 15 juin 1895.

('») « Dans une étude critique parue en 1888, Bruns (Die HeUung des Erysipels auf ijesch. Deilruge z. klin. Chic, t. III, p. 445) était arrivé à conclure que les cas des sarcomes guéris à la suite d'un érysipèle intercurrent se réduisaient à trois - {Revue int. de thérap.). Loc. cit.

(•ï) "SViTT, North,v:estern Lancet, 15 mars 1895, et dans la Revue int. de lliérap.

(") Czerny, Miinchener med. Wocli., 1895, n" 56, et Revue int. de thérap., 1895.

[QVÉNV.'i

430 TLMEI.HS ni I VIM: VASCri.O-C.ONNECTIF.

iiuMil (lu sarcome. MalluMiivusiMiicnl le (l(''i);nl cuire les lunieurs épilhélialos cl les lunieurs conjonctives n'est pas surfisainnienl indicjué dans leurs communications ('); nous relevons seulement (jue, dans un cas d'ostéosarcome du fémur non ulcéré, la diminution du volume a été considérable, mais <|u"elle cessait dès que les injections étaient suspendues, pour recommencer (juand les injections étaient reprises. Richel et Iléricourt avouent dans leurs conclusions que l'amélioration «piils ont constatée (dans le cancer en général) ne va pas jusqu'à la g^uérison.

Au point de vue des indications opéraloiies, la règle, dune façon générale, est la même ([ue jiour le cancer: il ne faut intervenir (jue lorscpi'un examen minutieux de la rég^ion atteinte a démontré (en l'absence de toute g-énérali-. sation) que l'on peut tout enlever. A priori, il n'est pas toujours facile d'être assuré du radicalisme de son intervention; je ne puis ici que formuler des préceptes généraux.

Pour les tumeurs des parties molles, il faut bien se pénétrer de cette vérité, (pie la capsule fait partie de la tumeur; une simple énucléation est donc une opération incomplète et une mauvaise opération, on doit disséquer l'enveloppe et en praticfuer l'ablation.

Pour les ostéosarcomes, on a le devoir d'être plus radical encore : l'excision simple devient une mauvaise opération. La résection elle-même est la plupart du temps insuffisante et seulement applicable aux tumeurs à myéloplaxes bien nettement caractérisées: il faut aller jusqu'au sacrifice du membre et préférer la désarticulation à l'amputation.

Malgré tout, le malade n'est pas à l'abri de tout danger.

Voici, au point de vue des résultats opératoires dans le sarcome des parties molles, un tableau que j'emprunte à Gross :

Sur 91 opérées des sarcomes du sein, 52 n'avaient pas de récidive.

.\u l»ovil (le 1 à VI mois 4 fois.

— 1 à '2 ans 4 —

— 2 à 3 ans 7 —

— 3 1/4 à 4 ans 5 —

— 4 à 5 ans à —

— 7 ans et 3 mois l —

— S ans cl 3 mois 1 —

— 9 ans et 11 mois 1 —

— 10 ans 1 —

10 ans et 4 mois 1 —

— 10 ans et 5 mois 1 —

— 10 ans et 9 mois 1 —

Sur 45 cas où il y eut récidive locale, celle-ci est survenue :

En moins de 3 mois il fois.

Après 3 h 6 mois 1.^ —

(■> à 12 mois 5 —

— 12 à 18 mois 4 —

— IX à 24 mois 5 —

A 29 mois 1 —

32 mois 1 —

36 mois 1 —

48 mois 1 —

Ainsi que le fait observer Gross, plus de la moitié des récidives sont survenues

(•j La note du 21 oct. 1895 de YArad. des se est intitulée : <• De la Sérothérapie dans le traitement du cancer ». Ce mot parait n'avoir «ju'un sens purement clinique dans l'idée des auteurs.

{,QVÉNV.-[

SAUCOMKS. '•">!

moins diin an apnV l\>|»rrali(m ; apirs deux ans, les cliaiicos de guôiisoii sont rolalivcmcnl consiclrrablcs, cl il n'a |>as (rcxcniplc (') de ivci(liv('a|ir(''s ciuatrcans : l'J malades sur *.H opôirs auraicnl tlonc oljtiMUi la guérison délinilivo.

En face d'une midivc locale, le chirurgien ne doit pas rester inaclir. il est des ohscrvalion* de HrvanI ('), d'Erichscn, lîillroth et Riedel('), etc., etc., où à et (') opérations successives ont été entreprises avec succès. Dans une observation de Gross, 34 opérations ont été faites en quatre ans, pour 55 tumeurs récidivées, soit dans la cicatrice, soit à côté d'elle; or, dix ans et neuf mois après la dernière opération, la malade était en parfaite santé.

Ces divers exemples nous démontrent d'une façon évidente que, au moins dans un bon noml)re de cas, la malignité du sarcome est essentiellement une malignité locale : il importe du reste de faire entrer en ligne de compte le siège et la structure histologique.

Les sarcomes viscéraux, en dehors des accidents que comporte leur localisation, paraissent jouir d'une plus grande aptitude infectante.

Les ostéosarcomes sont toujours des lésions graves, mais parmi eux, à structure égale, ceux qui occupent le centre de l'os récidivent et se généralisent moins souvent que ceux qui siègent dans le périoste (^).

Si l'on dresse une échelle de malignité d'après la structure, il faut mettre en première ligne le sarcome mélanique; le pronostic en serait absolument fatal, d'après Cornil et Trasbot : pourtant Pamard(^) a observé 4 cas de guérison persistant cinq, six et vingt-deux ans après l'intervention.

Ranvier a écrit : « Un sarcome est d'autant plus grave que son organisation e«t moins élevée », il range ainsi par ordre de gravité décroissante : Fencéphaloïde, le mélanique, le colloïde, le lipomateux, puis les sarcomes fascicules, ossifiants, etc.; ainsi formulée, cette proposition est inexacte ou au moins trop générale : il est bien vrai que les sarcomes myéloïdes, qui ressemblent, dit Ranvier, à la moelle des os, sont plus bénins que les autres, mais le sarcome fascicule du périoste surpasse tous les autres en malignité. Gross l'a toujours vu se généraliser; Schwartz, dans ses recherches bibliographiques, n'a trouvé qu'un seul cas de guérison durable (^). Il faut donc, pour établir son pronostic, tenir compte de plusieurs facteurs, en particulier de l'âge du sujet (^), du siège du néoplasme et enfin de sa structure (*). Ces réserves faites, on peut dans une certaine mesure admettre la loi de Ranvier et dire que, en général, les encéphaloïdes sont plus graves que les fascicules et surtout que les myéloïdes.

Quant aux ostéoïdes, leur fâcheuse tendance à la dissémination avait été déjà depuis longtemps reconnue par Virchow.

(•) Sur les 91 cas qu'il a rassemblés.

(*) Bkyant, Cité par Gross.

(5) Centralblatl fiir Chir., 1885.

(*) Voy. la statistique de Gross.

(») Pamard, cité par Heurtaux, Dirt. Jaccoud.

('■') Le malade a été, revu au bout de quinze ans (observ. Tb. Scbwarlz).

{'') Le jeune âge parait aggraver le diagnostic.

(*) Le développement des kystes serait d'un mauvais augure, d'après Gross.

[QVENV.-\

TLMELHS 1)1 TVI'i: VASCl LO-CONNECTIF.

MYXOMES

Les myxomes sonl drs tnniours molles, d'apparence gélatineuse, composées de lissu miuiueux.

La plupart des tumeurs conjonctives sont susceptibles de sul)ir une transformation myxomateuse: il en résulte une certaine difficulté de toujours les séparer bien nettement des myxomes proprement dits; jusqu'à Virchow celte confusion a été faite; on convient, depuis Virchow, de réserver le nom de myxomes aux jiroductions (\rchisivt'me)it formées de tissu nuuiueux.

On les rencontre partout où il existe du tissu cellulo-adipeux, en particulier dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans les espaces intermusculaires; ils peuvent aussi s'observer dans la peau, dans certaines muqueuses (notamment la muqueuse des fosses nasales), dans les glandes (glandes salivaires, mamelle, rein), la vessie, le poumon ('), le placenta, l'encéphale, les nerfs et enfin dans les os.

Anatomie pathologique.

Les myxomes sont généralement des tumeurs circonscrites, arrondies, lobulées, d'un volume qui peut atteindre et dépasser celui du poing. Leur consistance est molle ; lorsqu'on les coupe, on obtient par le raclage un liquide incolore analogue à la gomme arabique et se comportant chimiquement comme du mucus. Histologiquement on distingue plusieurs variétés : le myxome type est le myxome hyalin, caractérisé par une substance fondamentale transparente dans

laquelle on aperçoit des cellules ramifiées ou des cellules rondes.

Parfois la substance fondamentale est traversée de fibres élastiques ou envahie par les cellules adipeuses (myxome lipomateux).

Quelle que soit la variété, les myxomes possèdent un caractère des plus importants, c'est d'être pauvres en vaisseaux capillaires.

Leur évolution présente quelques différences suivant le siège.

Les myxomes des muqueuses revêtent ordinairement la forme papillaire ou polypeuse; ceux qui occupent le tissu cellulaire sous-cutané ont une tendance à refouler la peau et à se pédiculiser.

Dans les parties molles, les myxomes s'accroissent par la formation et le développement de lobules qui refoulent devant eux les tissus voisins dont ils restent séparés par leur capsule conjonctive.

Dans quelques cas(*) le néoplasme rompt son enveloppe et se propage le long

FiG. 80. — Myxome (préparation dc'Brault).

(•) Virchow.

(*) Rafix, Myxome diffus. Thèse de Lyon, 1885.

IQDENU}

MYXOMKS. 433

lies vaissoaux cl «les iicrls sous roniic tic liisccs (|iii dissociciil les l'aisccaux inusculairos et les tondons, sans loulclois infilhvr les organes de leurs éléments.

Les inyxomes des os(') tireraient le plus souvent leur oriji^ine do la moelle des os (LiU'ke, \'ircli<)\v): ils naissent aussi sous le périoste et dans le tissu sponjçieux (C-ornil et Ranvier).

Les myxomes j)euvent s'enllamnicr, subir la dégénérescence graisseuse ou niu(pieuse(*) et présenter dans leur intérieur des kystes par ramollissement de leur tissu.

Ils respectent i)rcs(pie toujours (^) le système lymphatique et n'amènent en g'énéral aucune infection à distance ; néanmoins, il y a des exemples de myxomes qui se sont généralisés, tels celui de Virchow(*), où une tumeur du genou fut suivie de productions secondaires dans le sternum et le poumon, et encore les observations de G. Simon, Lûcke, etc.

Je me borne à signaler, au point de vue de la nature du myxome, une communication faite à la Société de biologie (9 novembre 1895) par ^L Giard au nom de M. (lurlis (de Lille). Ce dernier a rencontré dans une tumeur oilevée coimne raij.roine un gros coccus entouré d'une enveloppe glutineuse et qu'il a appelé Mcga lococcKS myxoides (^) .

Symptômes. — Diagnostic et Pronostic.

Les symptômes sont tellement variables suivant le siège, qu'il est difficile d'en donner une description générale. Gomment comprendre, en effet, dans une même description clinique, les petites tumeurs molles, pûtes, polypeuses, qui remplissent les fosses nasales, les tumeurs des nerfs, celles des glandes, du tissu conjonctif, des os, etc. Ge que l'on peut dire, c'est que les myxomes offrent d'ordinaire des caractères d'indolence, de limitation et de mobilité qui leur sont communs avec les tumeurs bénignes. La plupart du temps leur consistance est molle, presque fluctuante, capable de les faire confondre avec un lipome ou une collection liquide; mais ailleurs leur dureté peut faire croire à une tumeur fibreuse ou sarcomateuse.

Les myxomes sont rangés parmi les tumeurs bénignes : il est habituel en effet qu'ils évoluent lentement, restent des productions purement locales, et ne reparaissent pas après l'ablation, quand celle-ci a été complète; mais la règle est loin d'être absolue. Volkmanu et YirchowC') ont publié des observations de myxomes envahissant à la fois plusieurs nerfs; le système nerveux semble même un siège de prédilection des myxomes multiples, il n'en a pas toutefois le monopole, et une certaine malignité, s'accusant par la récidive ou la généralisation, peut s'observer dans les tumeurs de la parotide et dans celles des aponévroses. Malherbe C) a vu le myxome des aponévroses récidiver sous forme d'un sarcome

(') Myxome des os. In Montpellier médirai, 1S84.

(-) La dégénérescence porte sur les cellules.

("') Dans l'observation de Simon, citée par Tedenat, un myxome de la grande lèvre se généralisa aux ganglions de l'aine, au foie, à la clavicule et au sternum.

(*) VuîCHOW, Virehoiv's Archiv, t. XXXII.

(■') Voy. également ce ([ui est relatif à la saccharomycose, de même qu'il a fallu distraire des sarcomes de faux sarcomes dus à l'acténomyce, de même il faudrait séparer du myxome des productions d'apparence myxomateuse occasionnées par une larme de saccharomyces.

{^) VoLKMANx et ViRCHow, Cité par Tedenat.

(') M.vLiiERBE, Annotation de Butlin, loc. cit.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2'^ édil. — I. 28

IQVÉNU.-i

',:.; TiMKi Hs ni TVi'i; \ as<;i i.(M:t)NM;(:Tii-.

à iiiarrlu' rapitU' : il n Csl pas (loutciix pour nous tpiil puisse exister cnlre le nivxoiiu' et lo sairoine la nièini' lilialiciu «piCiilre ce dernier et le lihronie.

il eonvienl (U)ne dapporter une eeitaine l'éserve dans le pronostic, et celte réserve se justifie encoi-e mieux s'il saisit d un inyxome dilTus des membres. Ici, en elTel. j'opéralion n»''cessile de vastes dissections intermuscnlaires et des dénu- «lalions étendues: et nial^ré tout, la récidive locale est IVécpieide. Kn elTet, dans les 7 ou 8 observations rassemblées par Uatin('). lablation simple a toujours été suivie de récidive : la conclusion (|ni ressort nettemeid de son travail, c'est que rampulalion du mend)re s'impose dans le mvxome dilï"us(-) ; je n'ai pas besoin d'ajouter ([ue le traitement du iiiyxome circonscrit dcA la être moins i-adical et se borner à une extirpation de la tumeur.

FIBROIVIES (•■)

Les fibromes (tumeurs fibro'ides. corps fibreux) représentent la néoplasie conjonctive à son état de développement le plus complet : ils ont pour caractéristique d'être exclusivement composés de tissu fibreux, ce qui les distingue d'autres tumeurs où le tissu musculaire entre pour une grande part (fibromyomes).

Anatomie pathologique.

Les fibromes s'observent dans la peau, dans le tissu conjonctif sous-cutané, les aponévroses, les tendons, le périoste, etc., dans les glandes, dans les nerfs et dans les os.

hc^ fibronic.'< ri(tanL'>i(^} (molluscum fibreux) occupent tantôt la couche superficielle du derme, tantôt sa couche inolonde: parfois sessiles, d'une forme aplatie ou arrondie, ils sont le plus souvent j)édiculisés et pendent, suivant la comparaison classique, semblables à «les grains de raisin ridés (Molluscum poiduluiit). Leur nombre est le plus souvent considérable, il peut dépasser la centaine. Leur volume, en général minime, peut néanmoins s'élever jusqu'à celui du poing et même dune tête d'enfant ('j.

Sous la peau^ on rencontre de petites tumeurs sphériques, dures, secondairement enkystées: de même que toutes les productions sous-cutanées à évolution lente, elles arrivent en soulevant le tégument et en proéminant de plus en plus, jusqu'à la pédiculisation complète.

Les fibromes clex yhuulcs s'observent spécialement à la mamelle : les uns rentrent tout à fait dans notre description, leur masse est homogène et purement

(•) Rafin. .Je di'-duis nalurollement celle où ropiMatinn priniitive a été suivie de mort.

(-) Dans Tobservation 5, due à M. Poncel. un uiaiaile. |)()rteur d'un inyxonie du luas, finit par être désarliculé de l'épaule a])rès avoir sui)i ~M opéralions. Il mourut trois ans après avec des signes de généralisalir)n.

(') Vernelil, Soc. de Idol.. ISX."). — Ciuvkiliukr, Corps f'thrcux de lo ninineUi'. In BvU. de VAcfid. de méd., 1X8 1. — Paoet, Lerturea on surrjiml pfillKilofjy. London, \Xi\~>. — Lkiîert, Plajgiol. patftol. — VuiCMow. — Rindfleisch — floHML et Ranviep.. — Billiî<jtu. — Bctlin.

{*) Ranvfer. Derinnlf^fihrotnes!. In Ann. de drrnuit.. 18X0.

(') Virchow (f'alh. dea tumeurs) cite le poids de 52 livres 1/2.

IQVÉïrvj

FinUOMES.

fihrciiso: les juilrcs s'accoinpajj^nciil d une itrolifi'Talioii de r(''|)illu''liuni glandulaire, ce sont de vérilahles lumeiirs mixtes.

Les fihruines du pi'riosh' son! très connnuiis, s|>écial(Mneiil sur les os du crAiie.

; p:iiSS*#'^v '- V: ■.: î'S^' 1;Ê'-Mf-/'^ ■

FiG. 87. — Fil^rome lacunaire du sein.

de la face, du tibia, de la claviciUe; ceux des os, beaucoup plus rares, se développent surtout dans l'épaisseur des maxillaires.

D'une façon générale, les tumeurs fd^reuses sont des tumeurs parfaitement circonscrites et comme enkystées au milieu du tissu qui leur a donné naissance, leur forme est arrondie, lisse, souvent vallonnée par l'existence de lobes multiples : leur consistance est ferme, comme élastique (fdjrome dur), sauf dans les cas où le tissu a subi l'infdtration œdémateuse (fibrome mou); leur volume ordinairement petit et comparé à celui d'une noisette, d'un œuf de poule, etc., peut atteindre celui d'une tête d'adulte (').

Lorsqu'on coupe un fibrome, on le trouve formé d'un tissu blanc grisâtre, sec, criant sous le scalpel, à fibres concentriques ou entre-croisées. Ces fibres résultent de l'assemblage de faisceaux conjonctifs tassés les uns contre les

(') Paget cite l'cxcinple d'une luincur fibreuse du poids de 71 livres.

FiG. 88.

Fibrome niolluscum de la grande lèvre infiltre de sérosité.

IQVETfV.}

r^; TiMians ni tyim; vasc.ulo-connectif.

autres et séparés par dos colliilos plalt^s. Los fihros élastiques nian<{uent (').

La vascularité des llhrouies est variable; les uns renrernienl à j»eine (piekpies vaisseaux, les autres sont creusés duu véritable réseau caverneux doù émergent dos veines énormes. On peut ainsi assister à une véritable transformation érectile «les rd>i'(>mes(-).

Une irrigation artérielle insuriisanle. une gène de la circulation veineuse, amenée par le poids même de la masse et peuléire des lésions vasculaires, voilà aulaid de causes probables de dégénérescences diverses. Parmi celles-ci, les plus IVéïpienles sont les transformations séreuse, muqueuse, graisseuse et calcaire.

h'infiUi-alion séreuse est habituelle dans les moUuscum.

Ll»/Utnitio)i miKjiicur'e, combinée ou non avec la IrduxforuKitlon f/raisseiise des faisceaux et des cellules, peut aboutir au ramollissement partiel du parenchyme et à la formation de kystes.

La calcification est fréquente et commence toujours par le centre des lobules.

Enfin, les fibromes sont susceptibles d'inflammation et de gangrène.

.le ne reviendrai pas sur l'évolution sarcomateuse possible des fibromes. Le fait me paraît solidement établi : maintes fois, on a vu l'ablation d'un fibrome adulte suivie de la récidive d'un fibrome embryonnaire (^) (ou sarcome).

Symptômes et pronostic.

La plupart des tumeurs fibreuses sobservent chez des sujets adultes; un certain nond)re néanmoins se rencontrent chez lenfant : les molluscum en particulier ont parfois une origine congénitale, et l'hérédité ne serait pas sans influence sur leur développement. Virchow a cité un cas où trois générations successives en ont été atteintes. Tilbury Fox a rapporté un fait du même genre.

Faut-il attribuer à rinflammalion un rôle important, ou môme un rôle quelconque dans le développement des fibromes? Il est certain que parfois les nodules fibreux ont pour centre de développement un petit foyer inflammatoire, de nature staphylococcienne (cas de Wallher, cité par Delbet) ou de nature bacillaire (bacille de Koch), comme dans un cas que nous avons eu l'occasion d'observer avec Longuet (*), etc. Nous ne faisons aucune difficulté à admettre que certains nodules fibreux de la mamelle sont d'origine inflammatoire; tout enkystement du corps étranger ou du microbe peut aboutir à la formation d'un noyau fibreux. Mais, est-ce là un fibrome? en aucune façon; la structure histologique peut paraître identique, la cause, l'esseijce et l'évolution sont différentes.

Les caractères cliniques varient beaucoup avec le siège : en général, ces productions se rencontrent sous forme de petites nodosités nettement séparables du tissu ambiant, mobiles, rondes, dures et indolentes, sauf le cas où elles affectent un rapport spécial avec un filet nerveux voisin (fibrome sous-cutané douloureux): les fibromes périosliques et ceux des aponévroses n'ont pas les caractères de mobilité présentés par les fibromes glandulaires.

(') COR.ML cl RaNVIER.

(*j Nous omettons à dessein de parler du fibrome cornéen qu'on observe sous forme de lilaques, à la surface du foie ou de la rate; ce sont là véritablement des lésions d'inflammation chronique et non des néoplasmes. Il en est de même de la plupart des productions qu'on a décrites sous le nom de fibromes diffus.

('•) Malherbe, Lor. cit.

(*) 1 ONGLET. Il s'agissait d'un ovaire.

I,ll'()Mi:s. 437

L()rs([irils ;ui^iii('iil(Mil (11' Noluiiic, on lorstiiriiii ohsljiclc s"()|)|)()S(' à leur libi'c dévt'lo|)|)(Mnent (tibroines dos cavités), les (il)romes délonnincnt des accidents diveis. Ailleurs ils sont cjipahles de distendre la peau (|ui, à la longue, s'aniincil, s'enllannue et s'ulct're; des hémorragies graves sont alors possibles (').

Lévolulion des corjis fibreux est 1res lente, leur pronostic bénin; certains, il est vrai, peuvent constituer une aireclion g-ravc à cause de leur siège (libromes naso-pharvni*-iens, fibromes de la ceinture pelvienne, de l'ovaire, etc.); mais, en lanl (|ue tumeurs, ce sont des alVeclions bénii^nes, purement locab's, non récidivantes. Telle est l'opinion classique. Follin affirme que le l'ait de la récidive n'est pas établi sur des preuves solides. Butlin rejette également le groupe des fil)romes malins et les considère comme des carcinomes ou plus souvent encore comme des sarcomes ayant subi en grande partie la transformation fibreuse. Nous avons, pour notre part, admis la transformation possible du fibrome en sarcome, aussi bien pour les fibromes glandulaires que pour les molluscums de la peau. Il convient donc, à notre sens, de légèrement modifier le pronostic des fibromes et do seulcmonlûïve ([ue p)-cs(jue toujours ce sont des tumeurs bénignes. Nos réserves n'en justifient que mieux le traitement par l'extirpation.

LIPOMES

Le lipome est une tumeur formée de tissus adipeux.

Toute accumulation anormale de cellules adipeuses dans un point donné de l'organisme n'est pas un lipome : dans un certain nombre de processus inflammatoires ou trophiques, on voit le tissu adipeux se substituer peu à peu au tissu normal, au tissu musculaire, par exemple, au rein, etc., mais alors ce tissu participe aux oscillations générales de la nutrition, tandis que le lipome garde jusqu'à un certain point une vitalité indépendante (^).

Anatomie pathologique.

Les lipomes forment en général des tumeurs bien circonscrites qui ont pour siège ordinaire le tissu cellulaire sous-cutané : on les observe de préférence dans les régions abondamment pourvues de graisse, à la face dorsale du cou et du tronc, aux épaules, aux fesses, etc. On peut les rencontrer à la tête, à l'état isolé ou multiples {').

Aux membres, ils deviennent d'autant plus rares qu'on envisage des segments plus éloignés du tronc; néanmoins on en a signalé quelques exemples à la paume de la main et même aux doigts (^).

On peut ranger à côté des lipomes sous-cutanés ceux qui se développent dans le tissu cellulaire sous-muqueux : ils ont été surtout signalés dans le tube digestif, par exemple sous la muqueuse de la langue, de l'estomac et de l'intes-

(*) Observations de Stanley, Birlcett, citées par Heurtaux.

(*) Engelb.vch, Phlegmons périnéphrc tiques, substitution lipomateuse. Soc. anat., 1888.

(^) Chipault, Les lipomes péricràniens. In Médecine moderne, 7 déc. 1895.

(*) FoLLlN.

[QVÉïraj

t.-S TLMELHS I»r TVl'i: VASCII.O-CONNECTIF.

lin: nous avons, rlanl prosccUnir. renconlrr sur un cadavre un lipome de linleslin, gros comme un œuf do pigeon, (pii n'était jtliis laltaclié à la nuKpieuse <pio par un mince pédicule.

Le lipome ne se dévelojtpe pas seuliMuent dans le (issu cellulaire sous-cutané, il peut apparaître partout où il existe des cellules adipeuses, spécialement sous les séreuses ('), dans les espaces intermusculaires, etc., et dans les muscles euxmêmes (*); on en a rencontré dans la langue, le triceps crural, le biceps des pectoraux, léminence thénar, etc.

Les lipomes sous-péritonéaux présentent un intérêt tout pailiculier : les uns siègent sous le péritoine pariétal et paraissent jouer un rôle important dans la production de certaines hernies (lipomes herniaires), les autres siègent sous le péritoine viscéral, tantôt dans les appendices épiploicjucs du gros intestin, qui parfois se détachent et forment une tumeur libre dans la cavité abdominale (^), tantôt entre les lames du mésentère. Ces derniers, dont Terrillon (*) a rassemblé JT) observations, peuvent atteindre un volume énorme et peser jusqu'à '24, 55 et 57 livres.

Parmi les lijiomes sous-aponévrotiques, il faut citer ceux du creux axillaire(^), du bras, de la cuisse, de la joue ('^j : quelques-uns sont rattachés au squelette par une sorte de pédicule ("). La tumeur est généralement intermusculaire, parfois cependant elle siège dans l'épaisseur môme du muscle (*), par exemple dans la langue ('), dans le couturier, le vaste interne, le biceps brachial, etc., et même le cœur.

Enfin il faut ranger parmi les cas exceptionnels les lipomes des nerfs ou des centres nerveux ('") et ceux qui prennent naissance dans l'épaisseur des os (").

Le lipome est dordinaire unique chez un même sujet, mais il est facile aujourd'hui de réunir un grand nombre d'exemples de lipomes multiples : Follin en a observé une trentaine chez une femme qui les portait sur le tronc, les cuisses et les avant-bras; Broca en a compté jusqu'à 2080 sur le même individu, et plus d'un auteur, en raison même de cette multiplicité, a invoqué une véritable diathèse lipomaleuse. Une certaine variété de lipomes multiples présente un grand intérêt à cause des théories dont elle a été le point de départ, c'est la variété dite lipomes symétriques ('-). Ces lipomes siègent spécialement au cou, qu'ils entourent en formant une sorte de collier ('"') ; on les rencontre toutefois aux membres et sur le tronc ('*).

(') Lipomes sous-synoviau.x ou lipomes arborescents.

{-) Fait déjà sitrnalé par Crlveilhier, Ann. de dermat., t. III. — Voy. Tit. Ribet, Des lipomes intra-musculaires. Paris, 1850. — Th. M.\lenson, Paris, 1895. — Pollosson, P.wjrès médirai, 1888.

(') Sltton, Med. surg. transart., 1885.

(*) Terrillon, Soc. de chir. 188(1.

(Sj MoNOD, Ol-énc, Soc. de chir., 1888.

(«) Villar (Soc. anat. 1888) a pu rassembler 15 exemples de lipomes de la boule graisseuse de Bichal.

(') Sutton cite des lipomes adhérents à lischion ou coccyx, à la tète du radius, à la clavicule, etc.; nous avons eu l'occasion nous-mème, en 1871», d'observer dans le service de Bouillv un vaste lipome intermusculaire adhérent au petit trochanler.

(«) fn. Ribet. 1880.

(9) Pozzi, Soc. de chir., 1883.

('") SCTTOX.

("j Follin en cite deux exemples développés dans les maxillaires. Cornil et Ranvier rapportent un cas de lipome du fémur.

('*) Madelcng. Arrh. Lanfjenherk, 1888. — Thèse de Bouju, 1892. (•*) Hlgcier. Soc. de chir., 1855. — Matiiiec, Anh. de inéd., loc. cU., etc. (•*) K.\TZEXELLE>BOGE, Thèsc de Paris, 1895.

l.iiM»Mi;s.

Le vulimic est I rrs \;iri;iltl(' cl (l(''|»t'ii(l le plus soinciil de Iriiocuic plus ou moins Inrdivc j'i hupudlc le malade s'est décidé à rojjéralion. J'ai déjà parlé de lipomes du mésenlère pesant hl livres. Aux mendjres et suiloul au Ironc il n'est |)as rare d'enlever des tumeurs graisseuses de i ou 5 livres; il en a élé observé de 11 (Pellelan) (') el 'i'i kiloi^rammes (J.-L. Pelil) (').

La l'orme est ai'rondie el lohulée : la l'ace ipii est tournée vers l'aponévrose est pres(iue plane, tandis (pie celle (pii rei^arde la peau, de mémo que la circonlerence de la tumeur, est traversée de sillons (pii la décomposent en lobes plus ou moins saillants. A la l'ace profonde, et dans l'interstice des lobes, on peut trouver du tissu cellulaire très lâche el même de véritables bourses séreuses.

La plui)ai't des lipomes l'orment des tumeurs circonscrites, ils sont le type des néoplasmes bien encapsulés et s'énucléent le plus facilement du monde dés qu'on a incisé leur enveloppe. Lorsqu'ils sont sous-cutanés, ils refoulent peu à peu les téguments en même temps cju'ils les distendent, et à la longue se pédiculisent plus ou moins; d'autres se déplacent sous la peau et apparaissent dans une région éloignée de celle où on les avait reconnus tout d'abord (^).

Les lipomes profonds suivent en général les vaisseaux et les nerfs, ils se

FiG. S'.t cl '.Hl. — Lipome.

portent en somme vers les points où ils rencontrent le moins de résistance; mais il arrive que, malgré un encapsulement parfait, des organes importants tels que les artères et les troncs nerveux d'une région soient englobés entre les lobes de la tumeur et rendent son extirpation plus délicate (*).

Toutes les tumeurs graisseuses ne sont pas encapsulées, il en est de difTuses dont les limites se confondent avec le tissu cellulo-graisseux de la région : on les a spécialement observées à la nuque, dans la région mastoïdienne, et aussi au bras, à l'avant-bras, au scrotum et dans la paroi abdominale (*). Le plus

(') Chuveilimeh.

(*) Cités par Follin.

(') Paget (cité i)ar Follin) parle d'une tunieui' (pii pendait au périnée, entre le scrotum cl la cuisse, et qui dix ans auparavant se trouvait dans l'aine.

(*) QiKNu, Soc. de chir., 1SS8. — Cruveilhier a observé un lipome au devant du sternum (jui envoyait des prolongements à travers les espaces intercostaux.

(^) M. Bakeh, Royal med. and chir. Soc. In Brilisk ined. Journal. 1885.

iQVENV[

iW TLMEL'RS DU TYPE VASCULO-CONNECTIF.

remarquable de ces lipomes difl'us est celui qui occupe le cou et la nuque, formant une vérilahle cravate susceptible de ji:<^ner la respiration et la circulalion, et alïectaut une sorte de symétrie. Les lipomes dilTus sont parfois uni([ues, et il semble, dans un certain nond)re de cas, quejabsence de limites précises et de mobilité soit un fait tardif comme si la capsule isolante avait secondairement contracté des adhérences avec le tissu enveloppé. Nous avons observé des cas de ce tjenre où un lipome n'était tpie partiellement confondu avec le tissu cellulo-^raisseu.x après avoir été, du reste, mobile de toutes parts pendant un certain nombre d'années. Mais à côté de ces lipomes secondairement difl'us, il en est de primitifs et alors on peut se demander si ces accumulations partielles de f^raisse méritent vraiment le nom de lipomes, ou s'il ne sag^il pas plutôt de troubles locaux dans la répartition du tissu cellulo-adipeux en rapport avec un état dyslrophique général ou local, constituant ime adipose localisée et non un lipome.

La structure du lipome est celle du tissu adipeux, elle se compose de cellules adipeuses plus volumineuses toutefois qu'à Tétat normal (') et groupées en lobules: ces lobides. également plus grands qu'à l'état physiologique, se réunissent pour former des lobes que séparent des cloisons de tissu conjonctif lâche : c'est dans ces cloisons que rampent les vaisseaux qui vont ensuite se répandre en un réseau dont les mailles entourent une ou plusieurs cellules adipeuses. Les vaisseaux qui alimentent le lipome pénètrent en général sa surface par plusieurs points : il est rare qu'il existe une sorte de hile uniqvie.

En résumé, trois éléments prennent part à la constitution du lipome : la cellule adipeuse, le faisceau conjonctif et l'élément vasculaire; la prédominance du stroma conjonctif crée une variété, le lipome fdjreux: le développement exagéré des capillaires donne naissance au lipome télangiectasique et serait un des modes pathogéniques de l'angiome simple sous-cutané (-).

On a encore décrit des lipomes m^-xomateux dans lesquels du tissu muqueux sépare les vésicules adipeuses, et un lipome osseux dans lequel des travées osseuses parcourent la tumeur (^).

ORIGINE ET EVOLUTION

Le lipome procède du tissu embryonnaire ou du tissu muqueux dont les cellules se remplissent progressivement de gouttelettes graisseuses. Sans nier en aucune façon la transformation érectile des lipomes, nous croyons que le processus inverse est peut-être plus commun (*). Nous invoquons pour preuves les exemples de plus en plus nombreux de lipomes soit congénitaux, soit observés à peu de distance de la naissance, dans lesquels le développement des vaisseaux était considérable, et mieux encore ceux dans lesquels on a vu manifestement une tumeur graisseuse se développer au lieu et place d'un nœvus (').

Nous serions tenté d'étendre celle pathogénie et de l'appliquer au développement du lipome chez l'adulte.

(•) VEnNECiL, Soc. de biol., 1854.

(*) MoNOD, Thèse, 1S7.5.

(') Un seul cas (Cornil et Ranvier).

(*) Admis déjà par Broca.

(*) Laboclbène, Thèse. — Butlin, Loc. cit. — Lannelongce, Thèse Sénac, 1883.

[QPEWP]