I.IPOMES

N'onu'iiil (') a iioU- la rii^iucncc du li|i()iiu' de la mi(|ii(> clic/ les loris de la hallo, (('lie du lipome saci'o-londjairc chez les porteurs de bandages; Lardier (*) nous dit (|uil a vu assez souvent des lipomes sus-elavieulaiies chez les meuniers tpii portent hahiluellement des sacs de l'arine sur l'épaule gauche.

D'autre part, il ne nian(|ue pas d'exemples de j)rocessus intlammatoires aboutissant à h» l'ormalion de véritables })roduclions lipomateuses, et la même transformation pourrait s'opérer aux dépens des parties molles des fœtus })arasitaires (").

11 est probable que toutes ces causes ont pour intermécbaire la production d un tissu (Mnbryonnaire et une néoformalion de vaisseaux, et que celte espèce de vascularisalion transitoire devient un teriain favorable, au môme titre (pi'un nievus, au développement exagéré du tissu adipeux. Nous pourrions donner à cette théorie du développement des lipomes le nom de tJiéorie vasciduire, voulant dire par là que la vascularisalion est le phénomène initial et obligé, aboutissant tantôt à une simple formation de tissu fibreux, tantôt à la formation exagérée de cellules adipeuses. Une autre hypothèse {théorie nerveuse) attribue le développement des lipomes à un trouble de nutrition dépendant du système nerveux : elle s'appuie, en particulier, sur la symétrie de certains lipomes multiples; elle invoque l'influence des troubles nerveux sur l'accumulation de la graisse, etc., l'apparition de lipomes dans le cours du tabès ou de toute autre alfection médullaire, etc. Cette théorie se fusionne avec la théorie diotJiésique, car ici encore reparaît l'arthritisme, qui n'est qu'une dystrophie névropathique(^).

Il me paraît intéressant de signaler à côté des précédentes la pathogénie de Grosch (5), pour lequel les régions les plus exposées aux lipomes seraient les plus pauvres en glandes sébacées et sudoripares; la formation des lipomes serait la conséquence d'un trouble sécrétoire des glandes cutanées qui, en diminuant l'excrétion de la graisse par la peau, favoriserait son accumulation dans la couche sous-cutanée; les causes locales n'intéressant que la sécrétion d'un territoire limité donneraient lieu au lipome solitaire, les causes générales influençant les centres nerveux engendreraient les lésions multiples.

Nous sommes tout disposés à admettre l'influence générale du système nerveux sur la production des pseudo-lipomes diffus, symétriques ou non, qui ont été signalés chez des dystrophiques rhumatisants (*), névralgisants, tabéliques, etc. Mais, jusqu'à quel point est-on autorisé à confondre les lipomes vrais, tumeurs encapsulées, indépendantes et dans leurs rapports et dans leur nutrition du tissu cellulo-graisseux ambiant avec les pseudo-lipomes? voilà ce qu'il faudrait éclaircir.

Dire avec Chuffart (^) que le lipome n'est probablement que l'état adulte du pseudo-lipome ne me paraît pas avancer beaucoup la question; dire que le

(') Vehxeuil, Tlièse Leclerc, Lnc cil.

(*) Lahdier, Revue méd. de l'Est, 1884.

p) SuTTON', Loe. cH, — Il s'agit, dans les observations citées par l'auteur (obs. de Smith, Berger, etc.), non de dégénérescences graisseuses, mais de lipomes vrais. — \'ii!Cho\v, Pathol. des tumeurs. — II.vrtmann, Bull, de la Soc. anal., 1885. — Tuffier, Soc anat., 1888.

(*) Voy. pour la théorie nerveuse : Mathieu, Ardi. de méd., novembre 1885, et Gaz. des Itôp., juillet 1890. — BucocoY, Soc. méd. des hôp., juin 1891. — Desnos, Soc. méd. des hôp., 1891. — PoTAiN, Soc. méd. des hôp., 1891. — Boujc, Des lipomes multiples symétriques d'origine nerveuse. Thèse de Paris, 1892.

(^) Grosch, Deutsche Zeitsch. fiir Chir., t. XXVI, et Thèse KatzencUenbogen, 1875, n» 353.

(6) A. Siredey, Soc. méd. des hôp., juin 1892.

(') Chuffart, Thèse d'agrég. Paris, 1880.

IQUÉNU 1

4t-J TIMELRS m TVI'i: VASC.ri.O-CON.NKCTIl'.

lijtonic ('>-l mit' anomalie dr la milrilion Uxalc |)ar opposition à radiposc (|ui est une anomalie de la nulrilion g'éiiérale. n'est (pie constater un l'ait; nous sommes •oblia^és, on lin de compte, d'avouer (jue la cause des lipomes nous échappe, nous pouvons les séparer, dans une certaine mesure, des autres néoplasmes et les rapporter à une dystrophie locale ou i^énérale, mais sans aller j)lus loin.

La tumeur adipeuse peut s'enllammer et suppurer; d'autres fois le processus <'st clir(mi([iie. les travées conjonctives deviennent fibreuses et se rélraclent.

La luitrilion du lipoiue peut être compromise (juanil le lipome se pédiciilise •tle plii< en plus en même temps (pi'il grossit; enlin, signalons rinlillration <"alcaire et la transformation g-raisseuse : dans celte dernière, « les cellules se fragmentent et se réduisent en granulations fines, et le tissu prend l'aspect <lii •j^arconu' ou du carcinoiue en dégénérescence g-raisseuse » (Cornil et Hanviei').

Symptômes et évolution clinique.

Le liixtme s'observe à tout ûg^e; les exemples de lipomes congénitaux sont loin d être exceptionnels (*); assez souvent difîus, ils sont quelquefois très volumineux; tel celui ([u"ol)serva Molk (*) chez un enfant mort-né, qui s'étendait •du périnée jus<prau mollet après avoir envahi le petit bassin. Les lipomes sont moins rares chez les enfants (ju'on ne l'a prétendu, et, d'après Murchison ('') •ot quehpies autres, la transmission héréditaire serait soutenable pour quelques ■cas. J'ai déjà fait, à propos de l'évolution anatomique, allusion au rôle étiolo- ^ique des traumatismes et spécialement des traumatismes répétés, etc. Broca, <iui n'admettait pas le rôle de la contusion dans la pathogénic des néoplasmes ■en général, faisait exception pour les lipomes {'').

Les symptômes accusés par les malades sont généralement peu prononcés : ils ne consiijtent guère qu'en de la gène quand le néoplasme devient volumineux, ou dans un peu de douleur quand la peau s'enflamme, mais ordinairement, je tiens à le répéter, le lipome est une tumeur indolente. Les lipomes <louloureux, en dehors de tout processus inflammatoire, sont exceptionnels; ils existent toutefois ; les uns sont en rapport avec des fdets nerveux et constituent une variété de tumeurs sous-cutanées douloureuses (*); les autres )ui .pai'ctissent pas avoir de connexion avec les nerfs : chez une femme de trente ans observée par Eve (*), il existait 5 tumeurs du bras et de l'avant-bras du côté <lroit et 2 du côté gauche : or ces productions, (pii mesuraient 5 pouces de long ■sur 2 de large, bien que ne siégeant pas sur le trajet des nerfs, déterminaient cependant des phénomènes douloureux assez accentués pour empêcher tout travail. La pression était douloureuse.

L'accroissement du lipome se fait avec lenteur et d'une façon régulière : une tumeur peut mettre ainsi dix et douze années avant d'atteindre le volume du

(') Bryant, .Swr;;. of ilnldren, 1X68. — Lang?;m5E(;k, Deulsche Ktinilc, 1850. — Holmes, etc.

(*) MoLK, Tlièse de Slrnshourg, 1808.

(*) MmciiisoN, cité par Sénac.

{*) A ce dernier point de vue, du reste, il avait été précédé par Cruvcilliicr, Durliaus- .soy, etc., Soc. anat., 1859. Vov. aussi rapport de A. Broca sur une oljservalion de ReJjouI, Soc. anat.. 1888.

(^) J'en ai observé, en IXlri, un exemple à riIùlcl-Dicu, dans le service du professeur Richet. suppléé alors par Richelot.

C') Eve. Trnnsart. of lltc Palh. Soc. of London, 1887. Il est bien probable néanmoins que ces tumeurs devaient être en connexion avec des filets nerveux.

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LIPOMKS. 4r>

|>(>iii^': ;»ill»'iirs. ccl iiccioisscmciil siiltil de \ rrilaldcs poiissrcs. (Jii<»i (|M il cii soil, Irl.il m'iu'ial nCsl «^ik'mh* iiilluciic»'' (|ii(' dans les cas l'aics où la |>('aii se sphacrio dans nno fi'rJainc t'icndiit' cl snpiniic, on bien dans ceux pins cxccplionncls encore où nn ahcAs siège an ccnlic nicnic «le la lunicnr.

La transfornialion dn lipome en cancer n'est guère démontrée : les laits qu'on a présentés comme tels on! été incomplètement étudiés ou sont susceptibles d'une autre interprétation. Il laul savoir, par exemple, qu'il est possible de prendre pour un lipome ditï'us certains sarcomes on myxomes atteints de dégénérescence graisseuse.

Les caractères cliniques du lipome peuvent être assez tranchés pour qu'aucune erreur ne soit possible : tels sont les cas où un malade porte depuis plusieurs années, dans les régions préférées du lipome, une tumeur indolente, mobile, lobulée, fluctuante.

Dans d'autres circonstances, le diagnostic n'est pas toujours des plus aisés : la lobulation étant absente, la fluctuation peut être telle qu'on croit avoir atîaire à un kyste ou à un abcès froid. En cas de doute, il n'y aurait jamais d'inconvénient à pratiquer une ponction exploratrice.

Je signale en terminant deux signes présentés par les lipomes : lorsque le lipome est pur et suffisamment saillant pour que l'exploration soit possible, on arrive assez facilement à constater de la transparence comme s'il s'agissait d'un kyste. En appliquant de la glace à la surface de la tumeur, on peut, s'il s'agit d'une tumeur graisseuse, la congeler et déterminer des modifications de consistance caractéristiques (').

Traitement.

Il me paraît peu intéressant de passer en revue tous les procédés opératoires préconisés dans le traitement des lipomes : on a, bien entendu, fait ici, l'application de tous les modes d'exérèse; il n'en est guère (ju'un d'appliqué aujourd'hui, c'est l'ablation par le bistouri. Je rappelle pour mémoire le procédé très brillant et très rapide de Gensoul : il consiste à passer à la base de la tumeur et au-dessous d'elle un bistouri à longue lame, puis, retournant le tranchant vers soi, à inciser d'un coup la tumeur et la peau : il ne reste plus alors qu'à faire avec les doigts l'énucléation de chaque moitié. Lorsque le malade est anesthésié, il est aussi simple de procéder en incisant directement d'avant en arrière et en énucléant la masse non préalablement divisée. *

Lorsque la peau est distendue et amincie, on a tout intérêt à en enlever un segment d'une certaine étendue; inutile dédire qu'il faut réunir la plaie par première intention : le drainage serait commandé dans les cas où la cavité résultant de l'extirpation serait assez grande pour rendre l'affrontement des surfaces imparfaites. L'extirpation des lipomes diffus est loin d'être aussi facile, les particularités opératoires, de même que celles qui regardent les lipomes profonds, ne peuvent être étudiées que dans la chirurgie régionale.

Les lipomes ne récidivent pas.

(') Lorsqu'il s'agit de lipomes diffus, on observe une masse sans limites précises, disposée presque toujours symétriquement à la nuque ou à la région sous-maxillaire; cette masse est molle sans élasticité et non déplaçable sur la couche sous-jacentc (B.vker, Lor. cit.).

[QUErfU.'i

TUMEURS DU TWE VASCULO-CONNECTIF

ENDOTHÉLIOMES

On tlésij^nc sous le nom dt'iKlullu'liomt's des luincurs l'ormées par la multiplication et l'aggflomération des cellules endothcliales (Rindfleisch).

Ces |)i-odui-tions ont été rencontrées spécialement dans les séreuses, le péritoine, la i>lèvre et surtout lai-achnoïde. Elles ont été décrites sous le nom de tumeurs liliro-plasticjues de la dure-mère par Cruveilhier, d'épithéliomas des séreuses par Robin, de psammomes par ^'ircho^v, de sarcomes ang-iolithi(pu's par Cornil et Uanvier. On en a rapproché tout récemment certaines tumeurs primitives des ganglions lymphatiques ('), de la rate (*) et de la rétine (''). Toutes ces productions auraient pour lien commun leur communauté d'origine aux dépens des cellules endothéliales. D'autre paît, si Ton admettait que les cellules

du sarcome proviennent de l'endothéliome vasculairc (*), on serait amené à ranger également les sarcomes parmi les endothéliomes, d'autant plus qu'il est possible de trouver toute une série d'intermédiaires entre ces deux productions. Seulement le sarcome serait un endothéliome embryonnaire ou atypique, de même que le carcinome représente la forme atypique de l'épithéliome (').

Jusqu'ici les endothéliomes de l'arachnoïde, pris comme types, n'ont présenté qu'un intérêt purement théoriciue. On les a observés sous la forme de tumeurs ordinairement solitaires, grosses comme une lentille ou même comme un petit œuf de poule (*), ovoïdes, ordinairement sessiles. Leur consistance est molle, à moins qu'ils ne soient entourés d'une coque fibreuse. Leur coloration est rosée ou d'un gris pointillé en rouge.

Lendothéliome est composé de masses arrondies dont les éléments constituants olTrent une disposition concentrique. Ces éléments sont des cellules minces, aplaties, irrégulièrement polygonales; au centre des petits globes endothéliaux, il existe une petite masse calcifiée. Les vaisseaux, assez nombreux, offrent ceci de remarquable, que leur paroi est composée de cellules semblables

(*) CiiAMBAriD, Revue méd., 1880.

(*) Galciieiî, Thèse, 1883.

P) MoNOD et Arthacd, Revue chir., 1880.

(*j Nous avons admis, avec heaucouj) d'autres, le développement périvasculaire du sarcome: mais il est difficile daffinuer que les cellules des ilôts périvasculaires viennent des endothéliums et des capillaires plutôt (pic de l'intérieur même de ces vaisseaux.

{^) MoNOD et Artmali). — Ce rapprochement est ingénieux, il revient à dire que l'endothéliome est une forme adulte de tumeur conjonctive. — Notons que Monod et Arthaud font à tort ranger par Malassez le cylindrome vrai parmi les formations endothéliales.

(®) Lancereaux.

Fie. '.tl.

- Endothéliome do rarachnoïdc (préparation Darier).

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