C.lInMtHoMKS

à (('Iles (le la produclion loul ontii'ro, cf quo leur lumière so prolonge souvent au coulre nu"'uie cf <lans la cavité dos petits p^lohes ondothéliaux.

Il est iuipossil)le de préseuler une description cliniipie générale de i'endotliélionie; je ne puis que renvoyei-, pour le |)eu (piOn sait des symptômes, aux traités de j)at]iolo^'-ie spéciale.

CHONDROIVIES (')

On désigne sous le nom de chondromes (*) des tumeurs constituées par du cartilage. Il ne suffit donc pas qu'une produclion possède une structure cartilagineuse pour mériter le nom de cliondrome, il faut que cette production soit une tumeur et non le simple résultat d'un processus inflammatoire ou trophique. Ces restrictions nous permettent d'éliminer de notre cadre les saillies hyperlrophi([ues qu'on a signalées sur les cartilages articulaires, sur les cartilages costaux, les cerceaux de la trachée, les disques intervertébraux, l'apophyse basilaire, la symphyse pubienne, les cartilages épiphysaires, etc. : ce sont \à des ecchomiroses et non des chondromes.

II est remarquable justement de constater que, à l'inverse des autres, ces derniers ne se développent pas aux dépens des cartilages préexistants, mais qu'ils prennent naissance dans des organes où, normalement, il ne devrait pas à cette époque exister de cartilage.

Anatomie pathologique.

Les chondromes siègent tantôt dans les os, tantôt dans les parties molles.

Les enchondromes des os sont les plus communs : en eflet, sur 125 cas rassemblés par Lebert, 104 fois le mal atteignait le squelette, et 21 fois seulement les parties molles ("').

Parmi les os atteints, il faut noter en première ligne les phalanges des doigts et les métacarpiens, puis les mâchoires, les os du bassin, le fémur, le tibia, les métatarsiens, l'humérus, l'omoplate, etc.

Dans les parties molles, le chondrome a pour siège de prédilection deux organes, la parotide et le testicule; mais on l'observe aussi dans les autres glandes salivaires, dans la mamelle, le poumon, etc. Je mets à part, bien entendu, les tumeurs mixtes où le cartilage n'entre que pour une part dans la constitution de la masse totale.

Les chondromes des os sont tantôt uniques, tantôt multiples, spécialement s'ils siègent à la main et aux doigts. Muller a, le premier, établi que leur point

(') BcRNETT, Rerli. micr. et Itist. sur Venchondrome. In Arrh. de mdd., 1852. — Dolbeau, Mém. sur les tumsiirs cartilagineuses des doigts et des métararpie)is. In Arch. de méd., iS58. — Tumeur rartilagineuse de In parotide. In Gaz. Iiebdom., 1858. — Mém. sur Venchondrome du bassin. In Progrès méd., 1859 et 1860. — O. Fayan, Th., 1856. — Hel'rtacx, art. Cmondrome. In Diction, de méd. et de chir. — Muller, Loc. cit.

(*) Ou enchondromes.

(*) FOLLIN.

\.QVÉNV\

440 TIMKIRS \)V TVPi: VASCri.O-C.ONNKCTIF.

(le tlépai t pouvail se lairo au tonhv même de l'os ou bien à sa surface. Dans le premier cas. la (umcur est entourée d'une coque osseuse qu'elle refoule et amincit de plus en plus à mesure (pi'elle s'accroît, de sorte ((u'à la Ionique il peut n'en rester que (pi(>l<pH's platpu's : dans \c second cas, (die a le pt'rioste pour env(do|ipe.

Les clion(lromes des parties molles sont en i;én(''ral circonscrits et encapsulés par une mend)rane tibrense : en somme, ([uel (pfen soit le point de di'part, CCS tumeurs ont peu de tendance à devenir dilVuses.

Leur l'orme est arrondie, l(Mir surface recouverte de ])Osselures in('g-ales que séparent des sillons: ces bosselures répondent à autant Ao lobes (pii s'accroissent irréi4:ulièrement et peuvent comprendre dans leur intervalle des tendons, des vaisseaux ou des nerfs.

Le volume est nécessairement variable, mais il inqiortc de dire, (|ue de tous les néoplasmes, le chondrome est peut-être celui qui est susceptible d'atteindre les dimensions les plus considérables, témoin l'observation, de Lugol et Nélaton, où la tumeur mesurait l"',75 de circonférence, et celle de Philip Crampton, où celte circonférence sélevail à ^^"',15.

La consistance est tantôt ferme, élastique, comme celle du cartilage d'encroùtcment. tantôt molle et franchement fluctuante.

On peut prendre une idée j^n'ossière de la structure en pratiquant une section sur la totalité dun chondrome : on n'aperçoit en elTet sur cette coupe que des bandes fdjreuses où rampent des vaisseaux sanguins, partageant la tumeur en lobes inégaux, énucléables, indépendants les uns des autres; chacun d'eux peut olïrir une consistance et un aspect dilïérenls, ils sont en général sur la coupe demi-transparents et d'une teinte grise à retlet bleuâtre.

Toutes les variétés de cartilage peuvent se rencontrer dans les enchondromes;

on y trouve même, suivant la remars que de Ranvier, une variété qui n'existe ^ pas chez l'homme à l'état normal,

, i ^ c'est le cartilage à cellules ramifiées,

{^ ^ sans capsule, que l'on peut étudier

dans la tête des céphalopodes.

^ ^ K' ^ Ordinairement, le cartilage hvalin

W^ K *H prédomine: il se montre avec ses ca-

- ^^ 9* '^ ractères habituels sous forme de petits

^ ' ^ ^ %" îlots arrondis, ayant une tendance à

;m^ ■; j^ ' se transformer en fibrocartilasfc à leur

^\y '^, ^5 ^ périphérie: souvent les capsules ne

^1^ ;â> '>ox\i pas bien distinctes, les cellules

y* à ^ ^ «"^ ^ont volumineuses, arrondies, la sub-

-Ss. ,---. ^ »-'^--,--«^ . .^- stance fondamentale est molle, en un

FiG. 02. — Chondrome hyalin. mot, Ic tissu morbidc se rapproche du

cartilage embryonnaire. Ailleurs, du tissu fibreux s'interpose en assez grande quantité pour valoir à l'ensemble le nom de chondrofibrome (\'irchow).

On peut ainsi multiplier les variétés; je ne m'arrêterai qu'à deux d'entre elles : le chondrome ditTus et le chondrome osté(jïde.

Dans le chondrome dilTus, il n'existe pas de lobules : le tissu morbide ayant la plupart du temps les caractères du cartilage embryonnaire (Ranvier), s'étend

\QlVEUV\

(•.II()\|)|5(>Mi;s. UT

sans liinilcs |»iV(is(>s cl peut Jiiiisi, diiii Ixml ;'i raiilic. ^'iiv.iliii- le caïuil iim'mIiiI- \i\\vc (11111 os.

l.t's cliondi-onics oslôoïdos (•) sonl caracli'rist's par lappaiilioii au sein diiii lissu carlila^intMix <luii(> variélô (iu('lc<)ii(|U(*, de Irahôculcs d'une substance honiogèni', iniillivi' de granulations calcaires, et j)arsemée <le corpuscides^ anguleux analogues à des ostéoplastes. De i)Ius, les vaisseaux sanguins neliinilenl pas leuis trajets aux cloisons inlerlohulaires, ils p«'nètrent au sein iiièine des Ir'ahécules ossifornies ; le tissu des chondronies ostéoïdes ressemble, on le voit, au lissu ostéoïde du rachitisme et à cehii que nous avons déjà décrit dans une variété de sarcomes; s'il se rapproche, à certains égards, du tissu ossenx, il s'en éloigne par le développement incomjjlet de ses cellules et l'absence d'une stratification parfaite de la substance fondamentale. Les chondronies ostéo'ides sonl le plus souvent des tumeurs difluses, à tendances génératrices des plus marquées.

ORIGINE ET EVOLUTION

Le chondrome, dans l'hypothèse de Conheim, naîtrait de débris cartilagineux de la période embryonnaire : ainsi s'expliquerait la fréquence de ces tumeurs dans les os; quant aux chondromes de la parotide et du testicule, ils proviendraient, les premiers, des débris du cartilage de Meckel; les seconds, des cellules cartilagineuses des vertèbres primitives, « qui se trouveraient englobées dans le testicule alors situé au devant du rachis (-); valable peut-être pour lesr os, cette théorie nous semble bien chancelante dès qu'on l'applique aux parties molles, elle ne nous donne pas plus satisfaction pour les tumeurs du testicule que pour celles de la mamelle, du poumon, des lèvres ('), etc.

D'après Cornil et Ranvier, le développement du chondrome dans un tissu, ([u'il s'agisse du tissu conjonctif ou du tissu osseux, se traduit au début par une transformation embryonnaire des éléments normaux : ainsi les cellules de la moelle des os prolifèrent et échancrent les trabécules osseuses, il se produit un véritable travail de médullisation. Alors, entre les cellules embryonnaires, apparaît une substance fondamentale transparente qui les écarte : ainsi se trouve constitué un premier îlot de cartilage. L'accroissement ultérieur s'opère par une multiplication des cellules cartilagineuses d'après le mode habituel^ et par la formation de nouveaux îlots.

Les chondromes sont exposés à subir diverses altérations : leur substance fondamentale peut se modifier et se prêter à une véritable transformation en tissu myxomateux ('); il s'agit moins, il est vrai, dans ce cas, d'une dégénérescence nutritive que dune véritable métamorphose. Ailleurs, le ramollissement du chondrome est dû à une dégénérescence graisseuse des éléments cellulaires qui entraîne une sorte de dissolution ("') muqueuse de la substance fondamentale. Il résulte de ce processus la formation de kystes à contenu gélatineux.

Mentionnons encore l'infiltration calcaire et l'ossification : celle-ci se produit

(') Walsdori F, Thèse do Paris, 1878. — Estor, Thèse de Monlpelher, 188i.

(-) Hallopeac, Éléinentg de patliol. (jénérale.

(') RoBiNsoN, Clio)idroiiie de la lèvre supcrieiive. In xVmeric. derinat. associai-, i88(î.

(*) RiNDFLEISCIl.

(*) RlNDFLEISCII.

[QUÉIfUJ

«8 TIMKIRS DU TYPF VASCII.(M.()NNECT1F.

comme dans les cartilages normaux, mais le tissu osseux formé n'a généralement (ju'une existence transitoire (').

Le plus ordinairement, le chondrome reste une tumeur locale; uéaniuoins il est capaMe d'infecter le système lymphalii|ue el le système veineux, el dahoutir à une véritable généralisation. En 1S8'2, .Michalolï'(-) avait pu réunir 13 observations ('): si nous joignons celles qu'il a omises ou qui ont paru depuis, c'est-àdire celles de ^'erueuii. Poinsot (*). Dauvé('). IIeurlaux(*) et Vergely("), nous arrivons à un total de \i< cas, et nous omettons à dessein ceux très nombreux dans lesquels le cartilage était mêlé au sarcome ou au carcinome. Dans ceux qui nous occupent, la tumeur primitive était tantôt de l'enchondrome pur. tantôt, et beaucoup jdus fréipuMumenl. de rencliondrome osléoïde: mais, fait remarquable, dit .MichalolV. quelle «pi'ait été la structure de la luiueur primitive, « les tumeurs secondaires ont été pour tous les cas connus, à rexcei)tion de celui de Virchow, des enchondromes hyalins ».

Les métastases ont été constatées principalement dans les poumons, la plèvre, puis dans le cœur, la rate, le grand épiploon, le foie, le cerveau, etc., ou dans lies pièces osseuses éloignées du siège primitif. Les tumeurs secondaires du poumon (qui sont presque constantes dans les cas de généralisation) s'observent sous forme de petits nodules multiples, dont le volume peut ne pas dépasser celui d'un grain de millet, ou bien sous celle de noyau volumineux dont le poids peut atteindre 1 iOO et !2iUU grammes('). Dans un certain nombre de cas, une dissection minutieuse a fait retrouver dans les rameaux de lartère pulmonaire les mêmes productions cartilagineuses, aussi est-il permis d'admettre que, de même que pour le sarcome, la généralisation s'opère par le mécanisme de Tembolic et de la gretî'e : les prolongements d'un chondrome quelconque pénètrent par cfTraction dans les veines d'un certain calibre, des parcelles en sont détachées par le courant sanguin et s'en vont coloniser le poumon ou le cœur: c'est ainsi que dans un chondrome du bassin, Weber a retrouvé des masses cartilagineuses dans les veines iliaques primitives et dans les iliaques externes.

Les veines ne sont pas d'ailleurs la seule voie suivie par l'embolie, l'envahissement du système lymphatique a été parfois noté, témoin le malade de Paget atteint d'un chondrome testiculaire, et chez lequel la masse cartilagineuse pénétrait dans les vaisseaux lymphatiques du cordon, celui de Weber(*), dont les ganglions lymphatiques du bassin étaient remplis de cartilage, etc.

Enfin, de même que dans les épithéliomes, les germes néoplasiques paraissent pouvoir pénétrer dans les artères avoisinant la tumeur primitive (cas de Baum et Weber, de Wartmannj et favoriser ainsi la production d'une récidive locale ('").

(') CORML H Ranvier.

(-) MicHALOFF, Thèse de Genève. I«8'2.

P) Ces observations sont celles de Virchow. MuUerl, Riiliel. Volkmann, Paget, Baum et Weber, Forster. AVeber. .\rnoll. Birch-Hirschfeld et Wailniann. (*) PoiNsoT. cité par Marion. Thèse, 1881. p) Daivé, liull. de la Soc. de cliir., 1801. (®) Helrtaix. Dir(. Jnrioud.

{'•) Vergely. I.tjfui jitéd.. 1880.

(*) Observ. de Birch-Hirsclifeld. — Onzième obseiv. Thèse de Michalofl". (*) Weber. Enchondrome du bassin.

{*") .MiCIIALOKF.

IQVENVi

(:ii().\i)i{()Mi:s.

Symptômes et évolution clinique.

Lo clioiidroino so nioiilrc de prôioiviico chez les jcniios sujols, il poiiiTnit C'\vo, d'origino coni^ônilaloC). 11 l'aul tcjulcfois se garder de prendre pour des chondromes les dillérentes productions cartilagineuses rencontrées sous forme de noyaux ou de baguettes dans l'épaisseur du cou; (;e sont là des débris embryonnaires dont la translorinalion en clioudromes, à la rigueur possible, n'a jamais reçu, en somme, de complète démonstration. 11 est à remarquer que les chondromes des os, celui de la main et des doigts en particulier, se développent de préférence [)endant la jeunesse, tandis (pie ceux des parties nu)lles, et surtout du testicule, s'observent à l'âge adulte.

Nous ne connaissons rien ou presque i-ien sur l'étiologie de ces tumeurs, elles se développent en général lentement et d'une façon insidieuse, sans provoquer aucun phénomène douloureux ni altérer l'état général.

Les troubles fonctionnels sont nécessairement en rapport avec le siège, ils résultent de l'obstacle mécanique apporté au fonctionnement d'un organe par une masse plus ou moins dure et plus ou moins volumineuse : aux membres, aux doigts par exemple, les mouvements des jointures sont limités et gênés, mais les surfaces articulaires restent indemnes.

Les chondromes ont une forme arrondie, bosselée, tubéreuse; leur consistance est dure, souvent élastique, ou bien molle et franchement fluctuante ; mais même dans ces derniers cas, ii est quelquefois permis de retrouver çà et là quelque point dur dont l'élasticité met sur la voie du diagnostic.

Les tumeurs cartilagineuses des os sont naturellement adhérentes aux pièces osseuses et immobiles, celles des parties molles ont les caractères de limitation des contours et de déplacement facile propres aux tumeurs bénignes en général. L'ensemble de ces signes, joints à l'indolence, à la pression, à la lenteur de l'évolution et à l'intégrité du système lymphatique, rendra assez souvent possible un diagnostic dont les difficultés d'ailleurs, suivant la remarque d'Heurtaux, sont toutes ditïérentes, selon que le néoplasme occupe les extrémités osseuses, les grands os ou les parties molles. Le diagnostic d'un chondrome des doigts ou

Fil.. ;•.". — Clionilromc des doigts et de la main (d'aines une pièce du Musée Dupuytren).

(') BUTLTN.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — I.

[QVENU.'i

i:.t» TUMEUHS DL- TVPI- VASCULO-COXNKCTIF.

dos métacarpiens se fait pour ainsi dire à dislance: pour les autres, l'hésitation est souvent permise avec le li!)rome ou le sarcome.

La marciie de l'enchondrome est proi^ressive, mais tout particulièrement lente; vingt et Ireide ans peuvent sécouler avant (pie le néoplasme ail acquis un gros volume: certains paraissent même pouvoir garder un état stationnaire pendant quelipies années. La peau qui recouvre les tumeurs reste presque toujours intacte: à la longue cependant, et par suite d'une distension excessive (pii altère sa vitalité et sa résistance aux traumatismes, elle s'amincit, s'cntlamme et s'ulcère : l'ulcération peut ainsi devenir une cause d'infection septique pour la tumeur et en amener le ramollissement, la suppuration et même le sphacèle.

A cùté de ces chondromes bénins à évolution lente, nous devons signaler ceux dans lesquels la tumeur a pris en quelques mois une marche rapide, et où la mort est survenue trois et quatre ans, et même moins d'une année après l'apparition du mal ('). Dans ces cas, les malades semblent avoir succombé aux progrès de la cachexie et du fait de la généralisation.

Il paraît bien difficile, à l'heure qu'il est, de pouvoir distinguer le chondrome bénin du chondrome malin; il n'existe pas plus de caractéristique absolue pour le clinicien (.[xic pour l'anatomo-pathologiste: le siège dans les os ou dans les parties molles ne fournit pas lui-même de grandes indications : nous notons en efîet que, sur les li cas rassemblés par Michalofî, la tumeur primitive occupait les os du bassin (ô fois), la partie thoracique (2 fois), l'humérus, le fémur, le péroné, le métacarpe, la parotide (2 fois), la mamelle et le testicule (2 fois).

Sans doute, ce tableau nous démontre la moins grande fréquence de la généralisation dans les chondromes des extrémités (^), mais il n'en est pas moins vrai (|ue. dans l'observation de Volkmann, le mal avait débuté par le métatarse. Il ressort également que, contrairement à l'affirmation d'Heurtaux, la réserve est de commande, aussi bien pour les tumeurs cartilagineuses de la parotide que pour les autres.

Pronostic et traitement.

Le pronostic du chondrome est en général favorable, mais on ne saurait trop répéter avec Virchow que « le beau rêve de la bénignité du chondrome doit s'évanouir ». Butlin est, je pense, le seul à s'élever contre cet arrêt; il soutient que les tumeurs à marche maligne ne sont pas des chondromes, mais des sarcomes clîondrifiants; à mon sens, ce n'est là qu'une distinction subtile.

Le seul traitement rationnel de l'enchondrome est l'extirpation.

Mais au point de vue des indications opératoires, il est utile d'établir une distinction entre les chondromes des parties molles et ceux des os. Pour les premiers, je crois qu'il y a tout intérêt à intervenir, la tumeur fût-elle petite et d'un accroissement lent. D'autre part, le volume énorme et l'immobilité ne créent pas une contre-indication absolue : cette immobilité n'implique pas l'adhérence, mais l'enclavement de la tumeur et, par des manœuvres qui pourront varier, voire même par le morcellement, on sera capable, la plupart du temps, de mener à bien l'amputation des plus grosses masses.

(•j Oiiservalion personnelle de MichalolT. (*) Ccimuic l'avait remarqué Paget.

[QUÉJVP]

OSTÉOMES. 451

Le chirurgien peut èlrc j)liis (Miil»aiTassé s'il a aU'airc à (•ciiaiiis cliondromes des os. Si la (unuMir occupe l'épaisseui- iiièuie de l'os, il est évideul (jue la seule lhérapeuli(|ue esl rénucléaliou ou la ivseclion, celle-ci devant (^Ire j'éservée aux cas oii le néoplasme esl bien linulc à rexlréniité épiphysaire('). J'ajoute que si pendant l'acte opéraloii-e il était possible de s'assurer qu'il s'aj^it viaiseniblablement d'un chondroine osléoïde, je n'hésiterais pas à transformer la résection en désarticulation.

Lorsque la tumeur s'est développée dans les parties superficielles de l'os, lorsque surtout elle est multiple et siège dans les os de la main, il faut s'elïorcer d'enlever le mal sans faire le sacrifice de l'organe, et depuis Sédillot l'évidemenl a donné plus d'un succès. On coni^'oil même que si l'évidemenl était impossible, on s'abstienne en face de cliondromes multiples des doigts, quitte à pratiquer l'amputation du poignet ou de l'avant-bras le jour où la main ne serait plus qu'un fardeau pour le malade.

Il est encore un moyen de faire de la conservation quand il s'agit de cliondromes périphériques et non centraux des doigts, c'est de fendre à la scie longitudinalemcnt la phalange atteinte, de façon à en conserver la moitié(-); j'ai présenté à la Société de chirurgie un cas traité de la sorte.

L'opération peut être suivie de récidive sans qu'il s'agisse pour cela de la forme maligne; la récidive locale commande évidemment une exérèse plus étendue.

OSTÉOMES

Les tumeurs composées de tissu osseux méritent seules le nom d'ostéomes; elles se différencient des tumeurs ostéoïdes en ce que dans celles-ci le tissu morbide semble correspondre avix phases préliminaires de l'ossification sans que jamais l'apparition d'ostéoblastes conduise à la formation de vrais ostéoplastes et à la stratification de vraies lamelles osseuses ; ces tumeurs ostéo'ides appartiennent, nous le savons, les unes aux sarcomes, les autres aux chondromes. Nous séparons également des ostéomes les ossifications partielles qui peuvent s'observer dans toute tumeur conjonctive et plus spécialement dans les ostéosarcomes. Ainsi réduite, la classe des ostéomes comprend des tumeurs embryonnaires et des tumeurs adultes.

Ostéome embryonnaire.

L'ostéome embryonnaire ou tumeurs à osléoblastes n'est guère représenté dans la science que par l'observation de Bouveret (^). En voici le résumé :

Un homme de trente-trois ans entra, au mois de janvier 1877, dans le service de Broca; il était porteur, depuis dix-huit mois, d'une tumeur de la région lalé-

(') Nélaton a fait avec succès la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus (cité par Heur taux).

(*) Sans craindre bien entendu d'ouvrir les articulations. (^) Bouveret, Thèse de Paris, 1878.

[QPfiWtr.j

452 TIMKL HS HT TVI'IC VASCULO-CONNECTIF.

raie droite du lliorax. l)('puis Irois mois. dillV'ronlcs liiint'iirs soul apparues sur |)lusieiirs points du corps, sous la jieau. dans les réi^ions mammaire, dorsale, tem|»orale. etc. Lélat général était très mauvais au moment de Tenlrée à Ihôpital. et le malade succomba cinq mois après aux progrès de la cachexie, après avoir i^résenté un alTailiIissement (>\trème. une perte complète de l'ajipétit et une diarrhée jteisi^lanle : à raulo|)sie. on constata (pie la tumeur principale, grosse comme deux tètes d adnllt\ s'était développée aux dépens des côtes. Des tumeurs secondairi's étaient disséminées dans les muscles de la gouttière vertébrale, de l'épaule, dans le cœur, dans le tissu sous-j)éritonéal de la fosse iliaque, dans le mésentère. <lans les deux reins, dans le cubitus, etc.: les poumons en étaient exempts.

Parmi les tumeurs secondaires, les unes étaient formées d'un tissu mou présentant au centre un ou plusieurs noyaux osseux; les autres étaient composées de tissu spongieux, d'autres enfin ne renfermaient que du tissu osseux en grande partie compact.

Nulle part, l'examen microscopique ne décela de cartilage. Dans les portions molles de la tumeur, le tissu pathologique consistait en éléments cellulaires d'apparence épithéliale, de grande dimension, les uns arrondis et ovalaires, les autres polyédriques ou rectangulaires, rangés le long de trabécules osseuses formées ou en voie de formation. Ces éléments rappelaient à s'y méprendre, et par leur morphologie et par leur évolution, les cellules qui jouent le rôle essentiel dans l'ossification, les ostéoblastes; ils étaient la caractéristique de toutes les tumeurs observées. Bouveret s'est ainsi cru autorisé à faire de sa tumeur un ostéome malin reproduisant le type de l'ossification dans le tissu conjonctif.

Ostéome adulte.

La plupart des pathologistes confondent les ostéomes avec les exostoses, et c'est ainsi que, pêle-mêle, prennent rang dans cette classe les exostoses syphilitiques, les ossifications des cartilages permanents, des aponévroses ou des muscles, les productions osseuses consécutives à toutes les variétés d'ostéite possibles, subaiguës ou chroniques, les exostoses de croissance, les cals luxuriants, etc. Il faut bien avouer que la plupart de ces productions osseuses n'ont rien à faire avec les tumeurs : les unes sont le résultat d'un travail hyperplasique d'ordre inflammatoire, ce sont les plus communes: les autres sont le résultat de troubles trophiques de causes diverses. Nous réservons le nom d'ostéomes aux tumeurs osseuses indépendantes de tout processus inflammatoire. Notre cadre ainsi restreint se trouve ne plus comprendre (et encore jusqu'à nouvel ordre) que les exostoses de développement ou exostoses ostéogéniques, et certaines énostoses. On trouvera l'histoire complète de ces ostéomes au chapitre traitant les maladies des os: je me bornerai ici à les définir.

Les ofitéomes ostéogéniqi(es siègent dans la portion épiphysaire de la diaphyse des os longs, et de préférence à l'extrémité inférieure du fémur et à l'extrémité supérieure de l'humérus; ils sont constitués, en partant de la surface, par le périoste, par une couche de cartilage et enfin par du tissu osseux : ils semblent résulter d'une sorte d'hypertrophie du cartilage de conjugaison, et peut-être mériteraient-ils mieux le nom d'ecchondroses ossifiantes que celui d'ostéomes.

[«PEJVP]

LVMPHADKNOMKS. 455

Les vrais osléomos sont les oslôoincs des fosses nasales on de leurs dt'iicn- (lanees, les sinus IVoiilaux el maxillaires. Ce soni l)ien là de vraies tiiineurs; leur lendanee à subir un aeeroissenient prof^ressif sans jamais rétrograder, l'absence de toute cause innaiiiiualoire ou inlectieuse, paraissent nous en donner la preuve. Elles n'ont (pie peu ou pas de connexions avec le squelette et se dé\('loppent, send)le-t-il, dans l'épaisseur de la inu(pu'use pituitaire ('). Recouverts pai- une membrane muqueuse, les osléomes des fosses nasales sont composés de tissu osseux normal, tantôt dur, éburné, tantôt spongieux.

LYMPHADÉNOMES (')

On donne le nom de lymphadénome (^) à toute tumeur composée de tissu adénoïde.

Les lymphadénomes se développent de préférence dans les organes qui sont, à l'état normal, essentiellement constitués parce tissu, tels que les ganglions lymphatiques, les follicules clos, la rate, le chorion de certaines muqueuses, l'amygdale, etc. On les rencontre aussi dans les organes qui en sont accessoirement pourvus ou même qui en manquent, ainsi dans les os, la peau, le poumon, le foie, les muscles, les reins, le corps thyroïde, le testicule, l'ovaire, le pancréas, le cerveau, etc.

On a rangé à tortjparmi les lymphadénomes les productions dites « hypertrophies simples » des ganglions : la plupart du temps, ces prétendues hypertrophies ne sont que des adénites entretenues par une cause permanente ou plus souvent encore de» ganglions tuberculeux. On conçoit que pratiquement, même les pièces en main, même armé du^microscope, on puisse hésiter à ditïerencier un tissu ganglionnaire enflammé chroniquement d'un néoplasme véritable; mais, en principe, la séparation des deux productions est facile et ressort de notre définition des tumeurs.

Il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'établir d'une façon précise les rapports des tumeurs lymphatiques avec le sarcome.

La plupart des histologistes allemands, en elTet, décrivent parmi les variétés du sarcome une forme qu'ils appellent sarcome lymphadénoïde (Rindlleisch), dans laquelle le tissu pathologique est formé d'un réticulum délicat, où sont emprisonnées des cellules rondes, diflerentes surtout des cellules lymphatiques pai" leur volume, qui peut atteindre !20 et 25 p. : cette variété de sarcome

(') Voy. maladies de l'appareil olfactif.

(-) AuDiNEAU, Du lymphosarcomc. Thèse, 1872. — Bergerox, Thèse d'agrég., 1872. — Corml, De Vadénie. Revue crit. In Arch. de méd., 18C5. — Démange, De la lymphadénie. Thèse, 1874. — GiLLOT, Du myrosis fongoïde. Thèse, 18G8. — Goglioso, Du hjmphosarcome vrai. Thèse, 1874. — GnocLER, Du lymphadénome. Thèse, 1873. — IIodgkix, Med. rhir. Iransad., 1852. — Jaccoud et Labadie-Lagrave, art. Leucocythémie. In Souv. Dût. de méd. et de chir. — Langhans, Arch. de Virch., t. LIV. — Legallais, Lymph. du mu. Thèse, 1875. — Potaix, Thèse d'agrég., 1800. — Spillmanx, Revue sîtr Vadénie, 18G7. — Trélat, Des lymphnsarromes. Soc. de chir., 1872. — Trousseau, Adénic. In Clin. méd. de V Hàtel-Dieu. — Verxeuil, Ga-2. hebdom., 1854. — Wixiwarter, Arch. fiir klin. Chir., 1875. — Wuxderlich, Arch. der Heilkunde, 1866. — Zahn, Arch. der Heilkunde, 1874.

(') Ou lyniphonie, maladie de llodgkin, etc.

[QUÉiVU]

ilri TIMELRS DL" TVI»f: V ASCI L()-C()XNFr.TIF.

s'observerait non seulement dans les sanglions, mais ilans le tissu eelhilaire sous-cutané, sous-aponévmticiue. intermuseulaire et dans la peau ('), etc. Il y aurait donc lieu, daprès eelle vue, partag^ée par Bullin, de distraire du lymphadénome un certain nombre de néoplasmes composés de tissu lympha- \'n\\w et de les rattacher au sarcome : ainsi, d'après Butlin, on devrait considérer connue des sarcomes i^lobo-cellulaires « toutes les formations primitivement hétérologues de tissu lymphatique », c'est-à-dire toutes les formations (jui s'écartent primitivement du tissu adénoïde pur. ce (pu* nous pourrions encore apjK'ler les {ovmo^ im'ldlijpitjiia^ du tissu lyniphati({ue, et ce (pion appelle habituellement des lympho-sarcomes. Ceux (\m réclament de rattacher au sarcome la tumeur lymphati(pu^ métatypi(pie sont bien obligés de convenir que ce sont là des sarcomes « dont la structure est modifiée dans le sens du tissu ganglionnaire » (*). Nous ne voyons pas, pour notre part, grand avantage à ces distinctions subtiles, et à l'exemple de Birch-Hirschfeld, Conheim (^), Ranvier, llumberl ('). etc., nous réunirons dans une même description tous les néoplasmes à la constitution desquels, pur ou plus ou moins modifié, prend part le tissu adénoïde. On peut, si l'on veut, conserver le mot de lymphadénie de Yirchow jiour désigner l'ensemble des productions lymphadénoïdes, quitte à décrire, suivant la localisation, une lymphadénie osseuse, intestinale cutanée, ganglionnaire, etc. Souvent la lymphadénie s accompagne d'une exagération considérable dans le nombre des globules blancs: Yirchow et Bennet, qui en firent les premiers la remarque, crurent que l'altération du sang primait le reste et donnèrent à la maladie générale les noms de leucémie ou de leucocythémie. Depuis, de nombreuses ol3servalions (Bonfils. Wunderlich, Leudet, Hérard, etc.) ont prouvé que la leucocytose n'accompagne pas toujours les formations anormales de tissu adénoïde. Bien plus, il n'est même pas exact de dire(") que la leucocythémie est une forme d'adénie avec leucocytose : nous avons vu, en faisant l'étude du sarcome, que le sang des sarcomateux présentait fréquemment une augmentation énorme dans le nombre des globules blancs. En réalité, la leucocythémie est une altération secondaire du sang qu'on peut rencontrer dans des afîections dilTérentes.

Chacune des localisations lymphadéniques que nous avons signalées peut être primitive ou secondaire : une lymphadénie intestinale peut être limitée au tube digestif et amener la mort avant toute génération viscérale C^) ; il en est de même des lymphadénies osseuse, cutanée, etc.

Nous aurons principalement en vue dans notre description (tout en tenant compte des autres) la lymphadénie ganglionnaire; c'est celle qui intéresse plus spécialement les chirurgiens (').

(*) Il est Ijien ('vident qu'un grand nombre de tumeurs de la peau ont été rangées parmi les sarcomes (|ui. en réalité, ressortissent du lymphadénome. Tels sont les cas de Gilbert, où les coujies « traitées par le pinceau, montraient par places, au sein des amas cellulaires, un pus réticuleux -, de Besnier, etc. (Thèse de Perrin, p. 65 et 09.)

(*) BCTLIN.

(*) Conheim, cité i)ar Humbert.

(*) HcMBERT, Thèse d'agrég., 1878.

(5) HrMBEHT.

(«) Thèse de Gilly, 1887. Thèse de Démange, 1874.

(') L'histoire spéciale du lymphadénome du testicule sera faite à propos des maladies de cet organe.

IQDEirVi

LYMPIIADKNOMES. i55

Anatomie pathologique.

Avant dahordcr rnnatomo-palhologi(iiio du lymphadénomo, nous croyons nlile dindi(iuor sommairement les difï'érenles phases j)ar lesquelles a passé son histoire (').

llodt^kin(-) peut être considéré comme ayant donné la i)remière description clinique du lynq)liadénome : il décrivit, en ell'et, une maladie caractérisée par rhypertro})hie plus ou moins généralisée des ganglions.

Treize ans plus tard, en IS^io, Bennett(''), et un mois après, Virchow(''), découvrant que cette alVection, dans laquelle on venait déjà de décrire, à côté des engorgements ganglionnaires, l'hypertrophie du foie et de la rate, s'accompagnait d'une augmentation du nombre des globules blancs du sang, crurent que celte k'KCOcyto^t' était le fait primitif et donnèrent à la maladie le nom de Icucéniie ou de leucocythémie. Virchow admit deux formes de leucémie : l'une, liée à l'hypertrophie ganglionnaire, Icucéinie lympliatiquc, et l'autre, liée à l'hypertrophie de la rate, leucémie ^ilénique.

Un peu plus tard, de 1845 à 1857, paraissent, tant en France qu'en Allemagne, une série d'observations parmi lesquelles il faut signaler celles de Bonfîls("), Trousseau, Barth, etc., qui démontrent que les tuméfactions ganglionnaires peuvent exister sans leucocytose. Inversement Isambert et Robin ('') avancent, avec observations à l'appui, que la leucocythémie n'accompagne pas fatalement l'hypertrophie ganglionnaire généralisée.

Ces dernières séries de faits amoindrissaient sans conteste la portée de l'œuvre de Virchow; la leucocythémie ne pouvait plus être regardée comme la caractéristique d'une maladie, puisqu'elle n'était pas constante. C'est à ces cas d'hypertrophies ganglionnaires qu'on donna le nom de pseudo-leucémie ou (ïadénie C). L'unité de la maladie semblait compromise : y avait-il donc deux affections distinctes, l'adénie et la leucocythémie?

Trousseau avait rapporté dans ses cliniques l'histoire d'un malade atteint d'adénie sans leucémie. Or, chez ce malade, une nouvelle analyse du sang, faite peu de temps avant la mort, décela une augmentation considéi'able des globules blancs: cette observation et d'autres analogues vinrent resserrer entre l'adénie et la leucocythémie des liens qui semblaient près de disparaître, tout en faisant passer cette dernière au second plan.

Les travaux ultérieurs étendent considérablement le domaine du lymphadénome. On savait déjà, par les observations de Craigie et de Sclireiber, que les origines splénique, hépatique et ganglionnaire ne sont pas les seules à incriminer, que la muqueuse gastro-intestinale peut être un point de départ assez fréquent. Ranvier(*) ajoute à l'estomac et à l'intestin le tissu osseux et la peau;

(') Cet historique est très coinplèlenient exposé dans un mémoire de Brousses el Girardin, couronné par l'Académie de médecine (188S).

(-) HoDGKiN, Mcd.-chir. Transact., 185'2, t. XVIII.

(') Bennett, Edinb. med. and surcj. Journal, 1845.

(*) ViRCHOW, Virchow's Archio., 1840.

(^) BoNFiLS, Rec. des trav. de la Soc. méd. d'observ., 185C, t. I (d'après Brousses et Girardin, lor. cit.).

(«) Soc. de biol., 1855.

(") Leçons cliniques de Trousseau.

(**) Ranvier, Journal d'anal, et de thérap., 18G7 el 187'2.

[QVENV^

iî>C. TlMIUns Dl TVIM-: VASCl'I.O-CONNKCTIF.

son rU^'vc (lillol (') liiil rcMiIrtT le mycosis ron^oïdc dans le cadre du lyniphadriionie. Knsiiilr 'l'rrlal cl \'('rn(Miil, à la Sociclc (l(> (•hiriiri»'ic (IS7'2 cl IS77), cl iiMirs cl«''\cs dans dilli-rcnlcs lhcs<>s, iiil rodiiiscnl une noiion nouvelle : c'csl (|ue le lyin|>liad('Mioiuc |>tMil reshM' loni^hMnps une lésion locale: ranivi^daic, la rclinc, le leslicnlc (Malassc/) soni des orit>incs possibles, (>lc.; lonles ces pi'odnclions si diverses dans leur sici^c. leurs nianii'eslalions syniploniatiiiucs cl leur cvolulion. cl incine leur siruclurc apparenle, sonI l'clices par un caraclérc analon\itpi(> rondanicnlal. riiyp(>ri^-enèse de leur réiiculc.

Le lyniphadcnomc i>:ani»lionnairc se nionlrc le plus souvcnl au cou, nolammenl dans les régions paroi idiiMuie cl sous maxillaire» ; il peul, du reste, priuiili\(MU(Mil appai-aîlrc dans l'aisselle, le creux popliN', le niédiaslin. elc. (')

Prcscpie loujours l(>s linncnrs sont niullipl(>s; tanIcM isolées, sans adhérences, peu volnndncnses. elles rap|>(dlenl uuc pléiade de ^ani^lions hyperlropliiés on cnllaniniés, aill(Mirs cll(>s allei^ncnl des <liinensions considérables, dépassent le \oluine du poini;- cl se l'usionnanl |)lus on moins les unes avec les antres,

adhcreni aux orf>anes voisins. An début de son •J^îSt.*^>|ï^3^''53^'^^^"^ évolution, \c néoplasme ne dillere d'un fi^anj^ilion

normal (|uc j)ar s(>s dinuMisions cl pcul-èlrc une consislancc un jxmi plus molle; dans d'autres cas, ~ J:; ; r\\'^'^'-rfe?fV7^î'^"' ''' <'«>Msislanc(» csl dui'c cl |>cul en imposer pour ^i>^îi'^'?^ ^Â^^>V '"^ KJUii-lion lubercjilenx.

Sui" une coupe, le lissu palhologiipie api)araît i;ris;^lre, lacb^sccnl, ivirsemé de points rondes; ^a;;^:;^^:^;^^*"-^^ ^ *^'^' parfois il a une teinle jaunAtre, caséiforme ('').

ï''/^r*H^ i^, OA ''^ I^<^ ^'i<N li'és abondani, est conslilué par des

Wj<>. ^iS"^ ■'\7Vjlr' . . .

Now^^^ '^V^S:' •^^'^ c<dlules i-ondcs, do dimensions variables, dont

-^ v\^,^">'\ b(>aucoup sonI mullinucléées.

;^T7rTVv .-VflS^^^^ L'élude liisloloi;i{puMlu lympliadénomc ne j>eut

1^\ A^V' vÇ^^*^'^ <''''•' '••''•' M"*' ^'"' «les coupes traitées i)ar le pin-

r,,.... t A^ ^»A ceau d'après la mélhode de His : alors le réli-

culum caraclérislicpu' du tissu lymplialicpie appa-

l''i«.. '.'l. — LMni)liii(l('ii(iiiii- <lu fuie >i 1 I >i 1 ' 1 1 1 ^l ' • ■

(pnp.iiMiion Daiioi). '''"'' •;iidt)l avcc SOU Ivpe normal, tautol cpaissi

c\ connni* librtMix. Parfois les capillaires sani^uins renfermcid ]>lus de i;lobul(>s blancs (pi'à l'élal normal, il y a leneocylhémie. Dans les mailb's du réiiculum sonI logées (l(>s cellules lymphafitpn^s an des cellules plus \()lumintMis(»s all(>ii>nanl '20 a d(> diaméirc cl chargées de noyaux (Hanvier).

(') (îu.i.or. 'rii<'S(' (!(> P.iris. ISli'.l. IMiis l.u'd, (M1 ISTi. Tiiôsc t\c ])cu\iwiic sur la l.yi)i})h(idc)iie

(*) Sur III cjis (!• Iym|>lia(l(''iiic à déhul lianiflioiuiaiit". lassoinidés par lîrousses :

l.i's i;;iimliiins ilii l'on fiirt'iil U's lUTiiiiiTs ;ini'inls tlô fois.

Ceux iriiisscllcs 10 —

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