TUMEURS DU TYPE MUSCULAIRE

ralemcnt vcr< tle grandes dinuMisions, v[ il est habiluol d'en oljserver qui pèsent de 10 à '20 livivs: certaines ont atteint ."0. i(l et 80 livres.

Leur lornie est arrondie, essentit'llenienl lolndée; elles sont entourées d'une capsule de tissu conjonctif cl ()rdiii;iii<MiiiMil énucléables; sur une coupe on

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FiG. ','7. — Myxome utérin (préporalion de Braiill).

retrouve l'aspect général et la disposition pelotonnée des fdjromes. De même ipie dans ces derniers, les vaisseaux sont rares au centre, plus nombreux à la périphérie, où ils se montrent sous la forme de sinus veineux, analogues aux sinus utérins.

Pour démontrer la nature musculaire d'une tumeur, Cornil et Ranvier con-

'CiQ .-^

FiG. 08. — My.xome utérin.

FiG. 99. — Coupe d'un vaisseau.

seillent d'en faire macérer de petits lambeaux dans une solution de potasse caustique à 40 pour 100; les fdjres-cellules sont ainsi dissociées et apparaissent avec leurs noyaux en bâtonnets caractéristiques. Les coupes permettent de reconnaître la direction et l'arrangement des éléments et la présence de cloisons "•onjonctives entre les faisceaux musculaires.

ORIGINE ET EVOLUTION

On connaît peu de chose sur le développement primitif de ces tumeurs : leur tissu résulterait toujours « d'une néoformation de cellules musculaires et non de l'hyperplasie des cellules musculaires préexistantes » (Cornil et Ranvier).

Les myomes peuvent subir la transformation muqueuse; il en résulte un ramollissement partiel et la formation de kystes ou géodes. Dans d'autres conditions les cellules musculaires subissent la dégénérescence graisseuse. L'infiltration calcaire est assez communément observée. Enfin les vaisseaux peuvent acquérir une importance prédominante et donner ainsi lieu à une variété- télangiectasique. Insistons, pour terminer ce qui a trait à l'évolution, sur la tendance

[QUBJVD]

MYOMES. 469

qu'ont les myomes à s'isoler du lissu auibiaul : coUe tendance se traduit particulièrcMiKMil à l'utérus par une piVlieulisation de la tumeur du coté soit de la cavité abdominale, soit de la cavité utérine, c'est ainsi que se forment les polypes.

Symptômes et évolution clinique.

Les myomes sont des tumeurs de l'ûge adulte, qu'on observe surtout chez les femmes à partir de Vàge de trente ans. Elles se comportent absolument comme des tumeurs bénignes sans présenter aucune tendance à l'infection locale ou générale, leur symptomaiologie résulte principalement des troubles locaux qu'elles engendrent par leur masse et ne saurait être exposée d'une façon générale ('). Je mentionnerai seulement l'espèce d'involution que les myomes semblent subir soit spontanément, soit sous l'influence de certains traitements, et leur terminaison possible par suppuration et gangrène.

(•) Je reiiNoic à rétude des corps fibreux utérins, de l'hypertrophie prostatique, des tumeurs des nerfs, etc.

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470 TLMEL HS hV TYPK NKHN lùlX.

CHAPlTHi: V TUMEURS DU TYPE NERVEUX

NÉVROWES

Los névromes sonl des lumours composées de tissu nerveux. Oubliant les règles de la nomenclature, presque tous ceux qui ont écrit sur ee sujet, depuis Odier (de Genève) jusqu'aux chirurgiens actuels, ont ai)i)li([ué le terme névromc à toute espèce de tumeur développée sur le trajet dun nerf. La plupart des prétendus névromes ne sonl <{ue des fibromes, des myxomes, des sarcomes, voire même des myomes et des lipomes des nerfs. Si cette confusion a persisté, cela tient, il faut l'avouer, aux difficultés que rencontrent les histologisles à pouvoir toujours affirmer qu'il existe dans une production néoplasique une formation nouvelle de tissu nerveux. D'autre part, au point de vue symptomatique, le seul fait pour un néoplasme d'avoir pris naissance dans un nerf ou à son contact donne lieu à une série d'accidents analogues, quelle que soit la nature du néoplasme. De là la tentation d'en faire un groupe clinique auquel malheureusement on a donné le nom de névromes (').

Nous acceptons pleinement, pour notre part, la définition restrictive de Cornil et Ranvier, et nous admettons la nécessité d'une nouvelle formation de tissu nerveux. Toutefois nous nous séparons de ces deux auteurs quand ils rangent et décrivent parmi les névromes les productions douloureuses observées dans les moignons des amputés. On sait en effet qu'à la suite des amputations de membres, il peut se produire, à l'extrémité des nerfs sectionnés, des tumeurs globuleuses qui deviennent la source d'accidents douloureux intenses, et qui sont connues sous le nom de névromes des moignons. Presque toujours ces productions ne sont autre chose que des névrites, qu'on observe moins souvent depuis que les plaies ne sont plus infectées: j'en ai analysé histologiquemenl, pour ma part, un certain nombre, et je n'ai jamais vérifié la néoformation de tubes nerveux. J'admets néanmoins quil puisse se faire un bourgeonnement de tubes nerveux dans un moignon, comme il s'en produit un à l'extrémité du bout central d'un nerf sectionné et en voie de régénération. Est-ce là une tumeur? nullement : on a devant soi un simple processus de réparation anormale, une cicatrice de nerfs douloureuse et en aucune façon un névrome, ou bien alors il faudrait ranger le cal, les cicatrices des tendons, etc., parmi les néoplasmes.

Anatomie pathologique.

Normalement le tissu nerveux se présente sous deux formes, à l'étal de cellules nerveuses et à l'état de tubes nerveux: à ces deux groui)es d'éléments on a

(') Poinsot (Dirt. Jaccoud) prétend qu'en donnant au mol névrome un sens restreint, il est h craindre qu'il ne naisse une confusion regrettable et que cela menace de nous faire retomber • dans le chaos terminologique ». C'est justement pour éviter ce chaos qu'il est indispensable de limiter le sens du mot névrome; sinon, pourquoi ne pas appeler ostéomes toutes les tumeurs des os, myomes toutes les tumeurs des muscles, etc.?

IQVÉNV 1

Nh'VROMES. 471

opposé doux {j^cnrcs de lu'vroiiu's : dos nôvronios 'fçanfj^Iionnairos (ou à collules norv<Misos) ol dos uôvronios fascioulôs (ou à luhos norvoux); uous allons los passor suocossivomoni on rovuo.

NÉVHOMES GANT.LioNNAiRKs. — Coruil ol Ranvici* no oomplonl au nombro des névromos f^fan^Iionnairos ou niôdullairos (juo los raros lumours rencontrôos par ^'ircho^v à la surfaco de roncéphalo ou i\o la moelle, que d'autres ont vues dans los oorps striés et à la surfaco dos ventricules. Robin y faisait, non sans raison, rentrer los gliomos sous le] nom de tumeurs à myélocytes : c'est là une conception qui a été reprise et rajeunie tout récemment par Bard(') et que nous adoptons sans réserves.

Les gliomes sont des tumeurs d'une consistance molle analogue à de la glu, dont la structure se rapproche du tissu névroglique; ils ont été observés au milieu de la substance grise ou blanche du cerveau et de la moelle, le long i\o certains nerfs crânions et on particulier

dans le nerf optique ou dans son épanouis- 'é^^^-f'-. (.^ ^ sèment, la rétine. Or il y a pou de temps IS^^:É^ ^, Jl% ^ ^ encore, on considérait la nevroglie comme ?M ^ (i^> g ^^ .. ^ g r^

une variété de tissu conjonctif; il était '^^4 ,«'.*^i4Vi'* -% . t^ donc naturel de ranger los gliomes parmi les tumeurs conjonctives et d'y voir une simple variété de sarcome, mais aujourd'hui on a sur la nevroglie des idées dillérontos. Il paraît bien prouvé que ce tissu névroglique dont on avait fait tour à tour du tissu conjonctif lâche (Virchow, Rauvier), du tissu adénoïde, du tissu muqueux p^^ „j„ (^ijo^ie.

(Golgi), etc., n'est autre chose qu'un tissu

épidermique différencié en organe de soutien (à l'exemple des cellules de soutènement, dos corpuscules gustatifs ou des fibres de Muller, de la rétine, etc.), au lieu de l'être en cellule nerveuse (*).

La cellule en araignée de la nevroglie a donc, d'après cette conception, la même origine que la cellule nerveuse; elle provient comme elle d'une cellule nerveuse embryonnaire ou nouroblaslo("*), qui n'est autre chose que le myélocyle de Robin : la tumeur à myélocytes devient dès lors une tumeur formée d'éléments nerveux embryonnaires, un névrome. Et de fait, lorsqu'on fait l'analyse histologique des gliomes, on y observe dos collules dont la morphologie rappelle exactement celle dos éléments de la moelle embryonnaire (Dard). Ces collules, avait-on dit jusqu'ici, sont formées d'un noyau et d'une faible quantité de protoplasma, Bard considère au contraire ce protoplasma comme très abondant, mais très altérable, et s'il paraît tout autre, c'est que ses contours s'effacent par suite des modifications cadavériques ou des procédés de durcissement.

Les gliomos ont une grande tendance à s'étendre localement; c'est ainsi qu'on a vu des gliomes de la rétine gagner la base du crâne et le cerveau, ou bien

(') Bard, Arrh. de physioL, 1885.

(*) Chez les Vertébrés supérieurs les vaisseaux amèneraicnl avec eux du tissu conjonctif (Renaut, Aivh. de physiol., 1882).

P) ViGNAL, Arch. de physiol., 1884.

IQUÉTfU ]

Ti MiaPvS nr type nkhvelx.

encore se propager du côté des fosses nasales, du sinus maxillaire el jusque dans les fosses temporales (').

Ordinairement les g-anglions lymphatiques restent indemnes, la généralisation a été principalement observée dans le système osseux, et en particulier dans les os du crAne el de la face.

Telle est la forme embryonnaire tle la tumeur nerveiise.

Il existe dans les centres nerveux d'autres tumeurs dans lesquelles cette fois le tissu arrive à l'état adulte: on pourrait les désigne'r sous le nom de névromes méchtllaires adultes, par opposition aux névromes médullaires embryonnaires ou gliomes.

Dans le névrome médullaire adulte, on constate un mélange de cellules nerveuses, nettement reconnaissables, et d'éléments névrogliques adultes. Il ne faut pas confondre 'avec ces tumeurs les cas de malformations congénitales du

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Fie. 101. — Tumeur à cellules en araignée (d'après Lesage et Legrand).

Fie. 1(>2. — Tumeur à cellules ganglionnaires (d'après Lesage et Legrand).

système nerveux, les encéphalocèles, etc.; dans notre cadre rentrent l'observation de Hayem, les deux cas de Lancereaux, celui de Renaut (de Lyon) el la belle observation de Lesage et Legrand (-). Dans tous ces faits, la trame névroglique est manifeste et bien développée; on pourrait rapprocher de quelquesuns d'entre eux les gliomes durs, bénins de Virchow. Dans quelques autres (Renaut. Dard. Lesage et Legrand, etc.), les cellules nerveuses sont nettement difîérenciées: elles se montrent sous la forme de cellules anguleuses ou éloilées, rappelant parfois les cellules pyramidales (Rard), munies d'un prolongement de Deilers (Renaut, Lesage). Ces névromes vrais adultes ont été principalement rencontrés dans le centre ovale et encore dans la région fronto-nasale, sans connexion avec l'encéphale et les nerfs (Lesage) : ils atteignaient dans plusieurs cas le volume dune orange.

Névromes fascicules. — Les névromes fascicules siègent toujours sur le trajet d'un nerf : sur des coupes on les trouve « composés de tubes nerveux en grand

(•) P.v.NAS, art. RÉTINE. In Dicl. Jarcoud.

{*) Lesage et Legrand. Vov. un intéressant mémoire de ces deux auteurs {Archives de phyniologie, 1888).

[QVENV^

NÉVHOMI-y. 473

iionihr»'. (li\(Mscnu'Ml l'iili'c-croisés, cl séparés par du tissu conjonclir » : suivant (pie cos luht's nerveux sont à myéline ou sans myéline, on dit (pie le névrome est )ni/éliiiiijU(' ou ainiji'lin'ujHe (Coi'uil et Ranvier).

Telle est la description classique : je crois qu'il convient de diminuer encore le domaine de ces névromes fascicules : Virchow et Forslcr proclamaient leur fréquence. Cornil et Ranvier déclarent qu'ils sont très rares et pourtant ils admet teid au ranj^ des tumeurs les névromes des moignons. Billroth doute (pi'il existe d'autres névromes que sur les moignons d'amputés. Je suis bien d(î l'avis de l>il!rotli, et comme je rejette du cadre des tumeurs les cicatrices douloureuses des nerfs sectionnés, je vais plus loin que lui et je doute de l'existence même des névromes fascicules. Il ne suffit pas, en eflct, d'avoir constaté la présence de filets nerveux dans une tumeur pour affirmer qu'il s'agit d'un névrome, il faudrait démontrer que ces filets nerveux sont de nouvelle formation; de la plupart des descriptions il ne ressort qu'une chose : c'est que le tissu cellulaire intra-fasciculaire en prolifération a refoulé à la périphérie ou dissocié en tous sens des tubes nerveux préexistants.

Bien plus, j'avoue que je ne conçois pas très bien comment une tumeur développée le long d'un nerf pourrait être composée de tubes nerveux nouvellement formés. Les cylindres-axes ne sont, en somme, que des prolongements des cellules nerveuses, et à moins d'admettre un bourgeonnement des fibres se produisant au niveau des segments interannulaires (ce qui n'a jamais été constaté, (jue je sache, dans les tumeurs dites névromes), la néoformation de tubes nerveux doit ne pouvoir se produire que là où il existe des cellules nerveuses, c'està-dire dans les centres nerveux centraux (•) ou dans les centres nerveux périphériques. Je crois pouvoir en déduire qu'il y a des fibromes, des myomes, etc., douloureux, mais que l'existence des névromes vrais fascicules n'a pas encore reçu de démonstration parfaite. Que dire de ces productions signalées par Valenline jMolt(-) et décrites pour la première fois par Verneuil(') sous le nom de névromes plexiformos? On trouve, sur le trajet des nerfs qui se rendent à la peau, une série d'épaississements, tantôt cylindriques, tantôt moniliformes ; cette hypertrophie des nerfs qui se poursuit jusque dans l'épaisseur du derme s'accompagne d'une sorte d'élépliantiasis de la peau. « On ne sait pas encore si, dans ces cas, il y a une formation nouvelle de fibres de Remak (Cornil et Ranvier). Il est donc au moins permis d'émettre un doute sur la nature névromateuse de ces productions (*).

En somme, nous arrivons à conclure que les seuls névromes incontestables sont les névromes ganglionnaires. Je renvoie, pour leurs symptômes et pour toute la partie clinique, aux articles de chirurgie régionale.

(') Elle a été conslatée, en effet, dans des ncoidasios nerveuses ganglionnaires ((jbservalion de Renaut).

p) Valentixe Mott, Mediro-siirg. Transact., t. XXVII.

(') Verxecil, Arch. de mcd., 1886.

(*) Voy. pour les névromes plexifornies : Ciihistot, fluz. Iiebdom., 1870. — Cartaz, Arch. de méd., 187(1.

[QUÉNV.-i

.i74 TLMELRS COMPLEXES OU A TISSUS MULTIPLES.

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