THÉRAPEUTIQUE DES FIÈVRES

M. Michel-Lcvy l’a dit avec raison : « On ne traite plus les fièvres par les sangsues à l’épigastre, et le précieux sel, découvert par Pelletier et Caventou, est, pour notre armée d’Afrique, un instrument de salut. »

ÉTUDES CLLMATÉlUQUftS ET MÉDICALES.

Déjà, par ce qui précède, on a pu juger que les antiphlogistiques n’occupent, généralement, qu’une faible place dans la thérapeutique des fièvres, même chez des sujets jeunes cl vigoureux. Au début surtout une céphalalgie intense, un pouls accéléré, l’état vultueux de la face, paraissent des indications de recourir aux émissions sanguines. Toutefois nous avons reconnu que ce n’était là, le plus souvent, qu’un orgasme inflammatoire, une pléthore factice, sous la dépendance de l’excitation nerveuse : c’est qu’en effet cette tension, celle turgescence, amendées d’abord parle repos, la diète, les boissons tempérantes, tombent tout à coup, dès que 1 action de l’antipériôdique se manifeste. Il est même remarquable de voir alors, dans quel état de pâleur terne se trouvent ceux qui, peu auparavant, paraissaient si sanguins. D’autre part il n’est pas rare que, même dans les cas où elle paraît le mieux indiquée, la saignée ne donne plus de prise aux accès suivants qui sont plus graves, et elle peut rendre la convalescence plus pénible et les récidives plus faciles. Aussi sans proscrire absolument les émissions 'sanguines, et laissant à chacun l’appréciation du moment, qui peut exceptionnellement devenir occasio prœceps , nous dirons cependant que, même alors que les symptômes céphaliques paraissent les plus prononcés, ce n’est pas la lancette qui en triomphera, ce seront les révulsifs aux extrémités inférieures, les dérivations sur le tube digestif, l’administration des antispasmodiques, mais par-dessus tout, celle du sulfate de quinine : c’est ce que démontre l’expérience, c’est ce qui découle de notre théorie étiologique, en ce point encore diamétralement opposée avec les conséquences thérapeutiques delà doctrine de l’intoxication. Que ferait, en effet, le médecin, s’il s’en rapportait à cette double hypothèse intoxicationniste, écrite tout au long dans des traités pratiques, savoir : Que les accès seraient autant d’efforts éliminateurs, par lesquels l’organisme sé débarrasserait, par fractions successives, des miasmes qui sont censés l’empoisonner, et que les saignées ne seraient que des adjuvants de cette prétendue élimination, parce qu’elles ouvriraient une issue à ces mêmes miasmes, auxquels le sang servirait de véhicule? Ce qu’il ferait : c’est qu’il laisserait les accès se multiplier (comme le font encore certains praticiens, qui se figurent qu’il ne faut pas supprimer intempestivement des accès), sous prétexte d’obtenir une plus entière élimination, et que de plus, pour favoriser cette prétendue élimination, il saignerait itérativement tous ses fébricitants. Ah ! si un praticien prenait à la lettre cette double prescription, se déduisant fatalement de la déplorable hypothèse de l’intoxication, il ne lui resterait bientôt, entre les mains, surtout dans les pays où l’intermittence marche à grands pas vers la gravité, qu’un volumineux nécrologue, surchargé comme d’autant de poignantes épitaphes, des noms des victimes de sa désastreuse pratique. C’est dire aussi combien il serait dangereux, de faire dépendre la fièvre de l’hypérémie du système nerveux, d’irritation cérébro-spinale, et de suivre celte hypothèse, quant aux indications thérapeutiques, jusque dans ses dernières conséquences. Heureusement qu’ici encore l’expérience a parlé plus haut

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que la lliéorie, et nous devons le dire, la médecine militaire a sagement écouté ses conseils.

D’après l’analyse que nous avons faite du mode d’action des influences atmosphériques, dons les climats où elles produisent les fièvres, nous avons vu que toutes les modifications physiologiques, subies par l’organisme, tendaient à des perturbations et à des réalisations morbides, tout opposées à celles qu’on éprouve dans les climats où règne le génie inflammatoire: qu’il y a antagonisme entre l’élément pyrélique intermittent et l’élément phlogistique; que l’élément intermittent se caractérise primordialement par des dérèglements fonctionnels du système nerveux, entraînant, avec les troubles de calorification, des troubles circulatoires variés, mais avec tendance du sang à la diffluence, ou du moins avec absence de plasticité. Or le précepte qui ressort de lui-même, de ces données de physiologie pathologique, c’est, dans le traitement, d’être en thèse générale, très réservé dans l’emploi des évacuations sanguines.

Dans les maladies franchement inflammatoires des pays du nord, il y a exubérance, richesse, plasticité du sang, qui se trouve ainsi, pourrait-on dire, au-dessus de sa normale fibrineuse, et la saignée est un puissant moyen de l’y ramener, sans être néanmoins toujours indispensable. Dans ies lièvres des pays chauds, l’inverse a lieu : voilà pourquoi la saignée est contre-indiquée, et cela parce qu’ordinairement, même au début des fièvres rémittentes, il n’y a qu’une pléthore factice, sous laquelle se masque l’appauvrissement du sang, la tendance à l’anémie et la dépression des forces. M. Perrier, dans son traité d’hygiène, après avoir dit que la médication antiphlogistique est généralement nuisible, dans les pays chauds, ajoute pour l’Algérie, que cette médication nous a trop longtemps et trop malheureusement éclairés sur ses dangers. Cela se répète aussi au-delà de l’Océan. M. Sigaud, dans son traité des maladies du Brésil, fait cette déclaration : « J’ai changé d’opinion et de thérapeutique, et ma pratique m’a donné la conviction que, dans les pays où l’élément intermittent prédomine, tout est soumis à son action. Insister sur les antiphlogistiques, c’est vouer ses malades à une mort certaine. »

De son côté, M. Duchassaing dit, sur le même point : nous avons été surpris, au début de notre pratique à la Guadeloupe, de voir l’abattement considérable des forces qui survenait par des évacuations sanguines fort médiocres. Plus loin, il ajoute à propos du traitement de la fièvre jaune : « il est temps de mettre de côté ces idées d'inflammation violente de l’estomac, nécessitant l’emploi des évacuations sanguines, dans la maladie paludéenne ictériqùe. »

Comme corollaire de la question capitale des évacuations sanguines, nous devons ajouter, d’autre part, que ce n’est qu’avec réserve qu’on doit employer les vomitifs, contre la gastricité qui accompagne presque constamment les fièvres. LeS paroles ci-après de Fodéré (G, résument les deux

(1) Épidémies, I. XI, p. 270,

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questions du vomitif et de la saignée : « Écoutons le docteur Guyot, (épidémie de Torre tre Ponli); comme, dit le médecin des marais Pontins, les symptômes bilieux signalaient toujours le début des lièvres de marais, cédant a 1 indication d’évacuer la bile, nous donnions sur le champ un vomitif; les malades en paraissaient d’abord soulagés, mais bientôt à ce mieux apparent succédait une faiblesse extrême, et la lièvre faisait des progrès si rapides, et prenait un caractère si fâcheux, qu’elle arrivait à une issue funeste, avant qu’on put déployer des moyens efficaces. »

Fodéré, après avoir rapporté cette déposition du docteur Guyot, ajoute: « il en est de même des symptômes les mieux prononcés d’une turgescence sanguine dirigée, dès le début, vers la tête et les autres organes : si l’on s’en laisse imposer, par les apparences qui semblent impérieusement réclamer les émissions sanguines, les malades sont promptement j tés dans une prostration dont rien ne peut plus les tirer. »

Torti disait de même, répétant les paroles de Sydenham, à l’endroit de la thérapeutique des fièvres : Vel si quod prœcipuum est in constitutions epidemica venœ sectio celebretur, fiel ut morbus in longissimvm tempus pro currat atque intérim ut œgri mille symptomatis usque periculosisshnis exponant.ur. Hœc Sydenham. (Torti, Therapeutice specialis ad febres periodicas pernicinsas, C. IX, p. 6G.)

Les médecins militaires en Afrique et en Italie, n’ont pas tardé à se rendre à l’évidence. M. Jacquot s’exprime ainsi dans sa X1IR lettre d’Italie, G az. Mèd. 1851) : « Dans la forme ardente des fièvres de Rome en 1850, a réaction était tellement vive, qu’une large inflammation dans nos pays du nord, ne suscite pas une fièvre si violente. Nous concevons qu’avant l’expérience que nous a donnée l’occupation de l’Algérie, on s’armât de la ancette, devant cette grande surexcitation des forces actives de l’économie. Les saignées même dans cette variété ardente, sont d’une indication si restreinte que M. Mayer, sage praticien d’Afrique, n’en a pas fait une seule. »

Aussi ajouterons-nous que la pratique du médecin en chef de l’hôpital de Saint-André, dont nous aimions à suivre la clinique, n’était qu’une série de succès, rarement interrompus. Cette pratique qui eut des imitateurs, a été l’une dés principales causes qui, en 1851 , firent baisser la mortalité par ^apport à 1850 et 1849, pendant lesquelles quelques praticiens, plus prodigues d’émissions sanguines, avaient été plus sobres de sulfate de quinine.

« Quant aux évacuations sanguines par la veine, dit M. Worms, employées seules à l’exclusion du quinquina, je savais qu’elles étaient mortelles. D’ailleurs je savais que quand ces malades ne mouraient pas subitement dans le coma, le délire ou l’algidité, c’était pour succomber, après quelques mois de rechutes, à l’infiltration, à la diarrhée. Je supprimai donc la saignée générale et les saignées locales, tant dans le traitement des gastro-cépludites, que dans celui des fièvres d’accès». (Afrique 1858).

FIEVRES CLIMATÉRIQUES

En enregistrant tous ces aveux qui viennent corroborer nos vues, tout en montrant l’intime corrélation qui rattache nos considérations pratiques à nos principes étiologiques, nous nous sommes proposé de donner un salutaire avertissement aux médecins appelés à exercer dans les pays chauds. 11 se fait temps que l’expérience acquise par leurs prédécesseurs, leur évite de nouvelles et. plus amples déceptions. Que celles du passé préviennent celles de l’avenir! Nous n’hésitons pas à le proclamer, quiconque méconnaîtrait, systématiquement, le haut enseignement qu’il y a dans ce consensus général des médecins de tous les pays chauds et de tous les temps, à dénoncer les mauvais effets des saignées, dansdes maladies pyrétiques, commettrait une faute de lèse-humanité. Aussi, tant par ce que nous avons appris de la pratique d’autrui, que par la nôtre, nous faisons-nous un devoir de donner l’avis ci-après, comme précepte général de la pratique à suivre, dans les climats où les influences fébrigènes prédominent : toutes les fièvres graves appelées tour à tour continues, pseudocontinues, gastro-céphalites, fièvres gastriques, fièvres gastriques bilieuses, etc., n’étant au fond que des variétés des fièvres rémittentes, bien que leur appareil symptomatologique se présente presque toujours au début, sous les apparences d’une pléthore factice, attaquer cet état à masque hypérémique trompeur, par les saignées, soit pour abattre ce faux orgasme inflammatoire, soit une prétendue fermentation toxique du sang, c’est prendre la voie d'une issue funeste. D’autre part, dans tous ces cas l’élément principal étant l’élément fébrile, il est urgent de le combattre sans retard par le sulfate de quinine, médicament héroïque auquel on a vainement cherché des succédaires. Enfin il ne suffit pas d’avoir arrêté la fièvre et ménagé les forces du fébricitant, par l’abstention des saignées et l’administration opportune, par le moment et la dose, de l’antipériodique, il faut savoir prévenir encore les dangers des longueurs de la convalescence, par un régime promptement réparateur, entourant d’ailleurs le convalescent de toutes les précautions hygiéniques permises par les circonstances. « La faiblesse, dit encore Fodéré, est l’élément principal de la maladie, et dussions-nous à jamais ignorer le modus faciendi de cet élément, il nous suffira toujours d’en avoir prouvé l’existence, par les succès innombrables du quinquina et des cordiaux. »

Qu’eut dit Fodéré, s’il avait eu le sulfate de. quinine à sa disposition ?

Ce n’est pas tout de posséder cet agent précieux, il faut savoir encore l’employer à temps et à dose voulue, pour qu’il soit efficace. Dans les cas graves, et l’on ne doit pas oublier que dans les pays chauds les cas les plus bénins peuvent d’un instant à l’autre revêtir un caractère pernicieux, il n’y a qu’un précepte, quant à l’administration du sulfate de quinine : ci tins et larga manu. Jamais au-dessous d’un gramme dans les cas urgents, il est rare qu’on ait à dépasser un gramme et demi à deux grammes, par la bouche, dans les 24 heures. Presque toujours alors, à la deuxième ou troisième dose on est maître des accès les plus formidables. On trouve à celte manière de faire célérité, sécurité, en un mot, on obtient, rapidement et sûrement, le but qu’on se propose, l’arrêt de la fièvre.

ÉTÉ DES CLIMATÉRIQUES Iît MÉDICALES.

C’est assez dire que toute temporisation pouvanlôlre nuisible et funeste, il ne faut pas attendre une intermittence ou rémission plus ou moins marquée : dans la plupart des fièvres de la saison chaude, que précisément on appelle lièvres chaudes, fièvres ardentes, on se méprendrait étrangement, si 1 on attendait des accès aux trois stades pour recourir à l’antipériodique; presque toujours le frisson fait défaut, l’état pyrétique est continu mais non uniforme, car il y a des redoublements ou paroxysmes, séparés par des rémissions plus ou moins marquées. Dans son Traité des fièvres observées en Morée, qui sont bien les mêmes que celles dont Hippocrate a parlé, M. Faure relate l’observation d’un grec de Modon, âgé de 55 ans, qui fut atteint le 5 août 1828, de fièvre avec mal de tête, soif, malaise général, face animée : Saignée de 12 onces; le sang resté rouge fut aussitôt uniformément coagulé et collant au vase. Le malade une heure après n’éprouvait aucun soulagement. Le troisième jour la fièvre comme la veille; un peu de délire : 24 sangsues à l’épigastre....

« La mort, le 5 août, me porte, dit M. Faure, à croire que ce malheureux avait succombé à une fièvre intermittente ou rémittente, pernicieuse, bien que nos efforts, pour être témoin d'une intermittence ou d'une rémission, eussent été inutiles. »

Au contraire, dans un autre cas de fièvre rémittente, pernicieuse, comateuse, le sulfate de quinine ouvre une prompte guérison, (18 grains le premier jour, 8 grains le lendemain, pas d’évacuations sanguines).

Autant que possible, il est bon sans doute de saisir le moment de la rémission, pour faire prendre l’antipériodique, mais, dans les cas urgents, le plus tôt c’est le meilleur.

« A l’homme apporté dans l’état comateux ou délirant, dit M. Worms, on doit immédiatement administrer le sulfate de quinine, en même temps et par le haut et par le bas, par chacune de ces deux voies, à la dose de 50 à 40 grains; on applique simultanément des sinapismes et des vésicatoires aux membres inférieurs. En aucune circonstance on ne doit ouvrir la veine ou recourir aux sangsues.

Je me rappelle trop bien, avec quelle promptitude et combien au moment de la plus grande sécurité, les malades succombaient au coma, dans les services ou en 1854, on s’obstinait à employer la médication antiphlogistique pure. »

Ajoutons quant au sulfate de quinine que, s’exagérant les propriétés prétendues irritantes de ce sel, il est encore des médecins qui proscrivent de leur pratique ce puissant spécifique, préférant administrer, à doses fractionnées et répétées, des bols de quinquina, trop souvent inefficaces pour empêcher les fièvres graves de passer à l’état pernicieux. Pour motiver la répulsion du sulfate de quinine, on ne manque pas de rejeter, sur le compte du médicament, ce qui est du ressort des effets consécutifs de la maladie. Aussi, en parlant de ce dernier point, M. Boudin a-t-il dit avec juste raison, « que bien des reproches, adressés à cette héroïque substance, reviendraient à meilleur droit aux médecins qui s’en servent mal. »

l'IÈN l\i:S CLIMATÉRIQUES.

Médication arsenicale. — La question de l’emploi de l’acide arsénieux, contre les fièvres intermittentes, a soulevé naguère de vives controverses. V Rome en 18o0, ayant été atteint nous-même de plusieurs récidives de lièvre intermittente, nous voulûmes essayer enfin de la médication arsénicale .

Voici le résultat de notre expérimentation personnelle : 1° A très faible dose la solution arsénicale, par une excitation modérée de la muqueuse gastro-intestinale, réveille l’appétit et active la digestion.

2' Prise à dose croissante, au delà de deux centigrammes, l’acide arsénieux peut déterminer des accidents.

5° Pris durant plusieurs jours et jusqu’à la dose de o centigrammes, l'acide arsénieux peut ne pas prévenir la fièvre.

4° En continuant la dose de 5 centigrammes, nous serions arrivé, sans avoir pu prévenir une récidive, qui survînt quand même, à rendre plus graves les accidents éprouvés.

o° L’empoisonnement lent et progressif est pertinemment possible, d’après ce que nous avons éprouvé ; dernier point qui devient d’une grande importance en médecine légale.

De divers moyens de calorification . — A l’occasion du traitement des fièvres, disons quelques mots encore, de vues thérapeutiques en concordance avec nos vues étiologiques. Pour notre part, bien convaincu que les influences thermo-électro-hygrométriques de l’atmosphère, produisent la fièvre par une perturbation générale de l’organisme, que cette perturbation attaque surtout le jeu fonctionnel du système nerveux, et se révèle par ces troubles si excessifs de calorification qui, avec les troubles de circulation, caractérisent les accès, bien convaincu qu’entre les phénomènes nerveux, les phénomènes calorifiques et les phénomènes électriques, il y a une intime corrélation, nous fumes conduits, dans quelques cas d’une bénignité rassurante, à faire l’essai de frictions avec rouleaux de flanelle, le long de la colonne vertébrale, à la période des frissons, ou un peu avant la période présumée de son apparition. Elles nous ont paru utiles pour contrarier, amender et suspendre l’accès, et par conséquent comme un moyen auxiliaire de plus de la médication principale. Peu après, nous fimes essai, au même titre, de ventouses sèches appliquées le long du rachis, qu’on a considérées comme un moyen de révulsion ; elles sont plutôt un moyen de calorification, par l’air dilaté et chaud qu’elles contiennent, au moment de leur application. Leur excitation à la peau produit un effet thermo-électrique concourant, de même que les frictions, au rétablissement de la calorification, descendue au-dessous de la normale, pendant le frisson. Par ces moyens, en effet, on produit une action directe sur le système nerveux spinal, dans un moment où il est besoin de le réveiller, d’une sorte de torpeur qui, à la période de froid, semble suspendre l’innervation.

L’importance des agents de calorification, pour enrayer les accès a été

ÉTUDES CLIMATÉKIQIES ET MÉDICALES

notée par plusieurs praticiens. Giannini avait employé le bain chaud, au moment du frisson ; à son tour M. Ghomel constata les avantages des bains de vapeur; pareillement nous tenons le bain maure aussi pour fort utile; nous en parlerons en détail à l’article de choléra.

De son côté M. Barbier, s’exprimait ainsi, sur un moyen de calorification analogue : « J’ai arrêté le cours de fièvres intermittentes, en introduisant, au moment où l’accès s’annonçait, de l’air très chaud sous les couvertures du lit du malade, à l’aide de tuyaux de fer blanc, qui communiquaient avec un calorifère. Les malades recevaient, avec plaisir, ce moyen de réchauffement; le frisson était comme rompu, l’accès n’avait pas lieu, ou il était très court, et ne se composait plus des mêmes symptômes ; il cessait entièrement la seconde ou la troisième fois (G. »

Il est vrai, qu’en employant la chaleur contre le frisson, il deviendrait logique alors, d’agir dans le sens opposé, pendant la période de réaction : c’est précisément ce qu'on fait souvent. Ainsi après avoir employé, pendant la période algide, les moyens dits de révulsion, ou plutôt de calorification, on modère ensuite l’excès de chaleur, par des boissons tempérantes, par des lotions réfrigérantes, sur le front, etc. Giannini même, après l’emploi du bain chaud, n’a pas craint de plonger des fébricitants, au moment de la chaleur de l’accès, dans un bain froid, déclarant être parvenu ainsi à suspendre des accès.

Des praticiens, dit M. Raymond Faure, enhardis par les succès qu’ils avaient obtenus, des immersions ou des bains froids, dans certaines maladies aiguës, « conseillaient d’arrêter l’accès de la chaleur, par un bain froid, pour pouvoir placer le quinquina, comme on le disait. Je ne disconviens pas que cet expédient puisse être utile, dans les pays chauds, et chez les jeunes sujets. On ne doit pas tout attendre de moyens aussi violents, aussi peu faciles à graduer, et dont l’action ne saurait être que de courte durée. Les applications du froid, de la glace même sur la tète s’il y a lieu, les aspersions froides de quelques parties ou de la totalité du corps, sont des médications moins actives, par lesquelles il faut préluder à l’emploi des bains froids, dont je suis loin de nier absolument les avantages et les résultats, en ayant obtenu moi-même les meilleurs effets, dans le typhus et les gastro-entérites aiguës. »

L’emploi des douches froides serait un moyen fébrifuge puissant, d’après MM. Baud et Fleury, toutes pratiques hydrothérapiques dont Galien avait formulé l’emploi, contre les fièvres, d’après les médecins grecs.

Enfin M. Vanner a proposé comme méthode de thérapeutique générale, et spécialement applicable aux fièvres, l’emploi des moyens dont l’effet immédiat est de ramener au type normal, la température soit de tout l’ensemble du corps, soit d’un organe en particulier, en un mot l’équilibre du calorique.

Quoiqu’il en puisse être de ces moyens thérapeuthiques, qui ont besoin G' Gazelle Medicale , 18'>0.

FIÈVRES CLIMATERIQUES.

je passer au sévère contrôle d’une expérimentation plus complète, nous dirons que nous ne les considérons, jusqu’ici, que comme d’utiles auxiliaires. En attendant nous n’avons encore, contre les fièvres d’accès, qu’un véritable spécifique: le quinquina et ses préparations, surtout le sulfate Je quinine, dont l’action intime qui reste à définir, porte du moins manifestement sur le système nerveux, en régularisant, si rapidement et si sûrement, les troubles intermittents de calorification et de circulation caractéristique de la fièvre.