EXPLORATION DU LARYNX ET DE LA TRACHEE

L'inspection , la palpation directe ou médiate , îa nature des liquides qui s'écoulent, l'ensemble des symptômes , peuvent donner des notions sur l'étendue des ulcérations, leur gravité, leur extension aux os, les caries co-existantes, etc.

§ II. Exploration du larynx et de la trachée artère,

INSPECTION

927. L'inspection du larynx peut être faite à Fextérienr ducou. Elle fait juger alors du développement de cet organe , de sa forme , des tumeurs qui peuvent le comprimer, des ulcérations ou des fistules qu'il peut présenter. Ce sujet éminemment chirurgical n'entre pas, sous tous ses points de vue, dans le plan de cet ouvrage. L'inspection fait encore juger des mouvemens exécutés par le larynx.

928. La trachée-artère est trop profondément située pour qu'on puisse la voir à l'extérieur. Cependant, sur les sujets très maigres, les plithisiques par exemple, lorsqu'ils exécutent certains mouvemens qui élèvent fortement la langue, on peut voir la saillie formée par îa trachée ; il en serait ainsi , si un anévrysme ou une autre tumeur chez un individu émacié , venaient à dévier le conduit de l'air. C'est surtout dans la production des tons aigus, et au moment où le larynx s'élève, qu'il est facile de voir la saillie formée par la trachée et par la glande thyroïde.

929. L'inspection du larynx par Farrière-gorge est très difficile. Elle exige d'abord la même série de précautions que celle du pharynx, dont nous parlerons à l'occasion de l'examen du tube digestif. Il

INSPECTION. 409

faut, pour la bien faire, que la bouche soit tenue largement ouverte, et la langue déprimée. On recommandera au malade d exécuter, pendant qu'on explore, un mouvement semblable au bâillement. Alors la langue s'abaisse , le voilé du palais se relève, et on parvient ainsi, du moins chez beaucoup de sujets, à voir l'épiglotte, et à juger de sa rougeur, ou des ulcérations quelle peut présenter. Je ne crois pas que par l'inspection simple on puisse porter son investigation plus profondément. Il n'en est pas ainsi en se servant, comme l'a fait M. Colombat , d'un miroir, qui, porté au fond du pharynx, projette la lumière sur l'ouverture du larynx, et permet d'examiner l'état du rebord de cet orifice. On pourrait, à l'aide de ce procédé, découvrir des rougeurs, des ulcérations ou une tuméfaction de ces parties. Ce serait surtout la présence de membranes accidentelles ou de concrétions muqueuses , qu'il serait , dans certains cas, important d'y constater. Avouons cependant que dans la pratique ce procédé serait d'une exécution bien difficile. Remarquons ici, que la vue de fausses membranes sur le pharynx, accompagnées de laryngite, doivent faire redouter le croup, bien qu'il y ait aussi certains cas, comme le fait remarquer M. Cruveilhier , ou l'on n'observe pas de concrétions dans l'arrière-gorge, bien que les enfans soient atteints de laryngite pseudo- membraneuse {Dictionnaire de médecine pratique^ t. II. p. 23).

93o. Quant à la trachée, à moins d'ouverture accidentelle du conduit de l'air, il est impossible de voir sa surface interne.

PàLPATION DU LARYNX.

PALPATION

93 1 . La palpation à travers les tégumens du cou , fait juger de la forme, de la dimension, soit du larynx , soit de la trachée. Relativement à celle-ci il est fort utile de tenir compte du peu de développement qu^elle peut présenter ( circonstance qui rend lexpectoration plus difficile) , et des tumeurs qui se sont développées près d'elle. Il est bon de se rappeler ici la disposition d'une petite capsule synoviale qui se trouve entre les tégumens et les cartilages thyroïde et cricoïde. J'ai vu cette capsule être le siège , chez un phthisique de THotel-Dieu, d'une collection de sérosité purulente, par suite de la présence d'une ulcération tuberculeuse. La tumeur s'ouvrit dans le larynx par le point de jonction des deux lames latérales du thyroïde. Dans ce cas, la fluctuation avait éclairé sur la nature de la maladie, dont la forme et la situation m'avaient fait annoncer le siège dans la petite membrane dont il s'agit. J'avais reconnu celle-ci , il y a une douzaine d'années , à l'occasion de quelques travaux sur le larynx.

932. La palpation du larynx et de la trachée fait encore juger de la présence, dans leurs cavités, de mucosités ou de liquides , par le sentiment de frémissement que la main éprouve lorsque lair les traverse.

933. Quelquefois dans l'état normal, s'il arrive qu'on presse sur le larynx , on entend et on sent une légère crépitation assez analogue à celle que produi-

sent les fractures. Il ne faudrait pas prendre ee phénomène pour un symptôme de maladie.

934. La palpation de l'ouverture pharyngienne et de Fépiglotte est praticable quoique difficile. On doit à M. Thuillier des recherches sur ce sujet. M. Lisfranc a publié un mémoire remarquable sur TafFection queBayle a si singulièrement désignée sous le nom d' œdème de la glotte, maladie dont M. Bouilîaud a revendiqué, avec raison, dans beaucoup de cas, la nature inflammatoire. M. Bourdon estparvenu à porter son doigt jusque sur la glotte elle-même, et assure que cette recherche est moins pénible qu'on ne pourrait le croire.

935. Poiir pratiquer la palpation de Touverture laryngienne, la tête du malade sera fortement abaissée pour rapprocher le larynx ; la bouche sera largement ouverte. On écartera les mâchoires avec un bouchon. Le doigt, préalablement échauffé, imprégné de décoction de graines de lin ou de beurre, abaissera fortement la langue, évitera, autant que possible, de titiller la luette pour rendre les secousses de vomissement moins fortes. Le doigt pénétrera jusqu'à la base de la langue, et on s'en servira pour explorer l'état de l'ouverture pharyngienne des voies de l'air. Cet examen , surtout sur ceux dont la respiration est laborieuse, doit être fait avec la plus grande rapidité, pour éviter de la gêner encore davantage.

936. La palpation pourrait ici faire découvrir la forme, la tuméfaction, les ulcérations, les corps étrangers, les concrétions pseudo-menbraneuses dont ces parties pourraient être le siège.

412 palpation du larynx.

937. Dans l'affection dite œdème de la glotte, MM. Thuillier et Lisfmnc ont senti très distinctement un bourrelet considérable entourant lorifice épiglottique du larynx , et M. Lisfranc a incisé celui-ci avec succès.

938. On peut encore porter un stylet dans les voies laryngiennes, mais ce moyen de palpation, par l'irritation qu'il cause, a de graves inconvéniens. Ce n'est guère que dans le cas où Ton soupçonnerait la présence de corps étrangers introduits dans le larynx , qu'il pourrait avoir quelqu'avantage.

939. La percussion du larynx ou de la trachéeartère ne peut guère être faite que médiatement. Pour la pratiquer il faut fixer la trachée-artère et le larynx à l'aide du plessimètre, assez fortement appuyé sur ces conduits. Dans l'état normal le doigt trouve de l'élasticité et l'oreille entend de la sonoréité sur les points qui correspondent à ces organes. Il est fort peu de cas pathologiques où il en serait autrement. Seulement s'il arrivait qu'une tumeur , ayant son siège au cou , environnât la trachée-artère et le larynxj on pourrait se servir de la percussion pour déterminer le lieu qu'ils occuperaient. La présence de liquides dans les ventricules du larynx pourrait quelquefois donner lieu au bruit hydropneumatique ou humorique. L'ouverture accidentelle du larynx suivie delà pénétration de l'air dans le tissu cellulaire voisin , pourrait être soupçonnée si la percussion trouvait au cou une sonoréité inaccoutumée en rapport avec l'emphysème. Dans le cas où une tumeur molle et dépressible serait située sur le larynx,

on pourrait juger de la profondeur à laquelle cekii-ci serait situé , par celle à laquelle on obtiendrait de la sonoréité, en pressant sur la tumeur avec leplessimètre et en percutant ensuite.

940. L*auscultation à distance est ici d'une extrême importance ; elle constituait, en très grande partie, ce que les anciens savaient sur les signes déduits des râles.

94 1. I/air qui passe dans le larynx pendant l'inspiration et l'expiration ne produit qu'un bruit très faible et à peine appréciable. Il n'en est pas ainsi dans certains cas de maladie ; ainsi Vinspirat'wn est quelquefois accompagnée d'un bruit aigre , sibilant, que M. Dugès a comparé au son que fait une feuille de graminée mise en vibration entre deux doigts par un souffle modéré. Ceci a lieu dans la coqueluche ^ la laryngite pseudo-membraneuse (croup), dans la tuméfaction de l'orifice guttural du larynx, dans certaines affections dites nerveuses, telles que la métralgie (l'hystérie). Il est surtout utile de tenir compte de cette inspiration bruyante ou sifflante lorsque Fensemble des symptômes , la marche de la maladie, ou l'existence d'une épidémie font craindre la laryngite pseudo-membraneuse ; dans tous les cas , cette espèce d'inspiration dénote une contraction spasmodique de la glotte, contraction qui peut être tout aussi bien produite par l'irritation due à la présence d'un corps étranger ou d'une concrétion couenneuse, que par une cause dite nerveuse.

942. Le timbre et le caractère des bruits produits pendant l'inspiration laryngienne sont extrêmement variés. Dans certains cas , lorque la trachée artère est comprimée par une tumeur extérieure, un anévrysme. par exemple, l'inspiration est accompagnée d'im sifflement qui se passe dans le lieu rétréci. Dans la maladie que Bayle appelait oedème de la glotte , l'inspiration est, suivant lui, difficile et sifflante, l'expiration est toujours facile, et les accidens reviennent par accès. Remarquons , à cette occasion , que M. Bouillaud a vu des cas qu'il a considérés comme se rapportant à la maladie dont parle Bayle, et dans lesquels la suffocation est incessamment imminente, et où l'expiration n'est point libre, comme l'affirme Bayîe.

943. L'expiration présente moins de variations , mais , dans certains cas , elle est plus bruyante que d'ordinaire, et offre aussi, dans son timbre, quelques modifications sur lesquelles nous n'insisterons pas.

944- Souvent, les bruits produits par les mouvemens inspirateurs, sont modifiés par les râles ou ronchus dont il convient ici de parler.

945. Lorsque des liquides se trouvent sur le passage de l'air dans un conduit , et qu'ils y sont agités avec lui , il en résulte un bruit ; celui-ci correspond pour son timbre et sa nature : à la quantité du liquide et à sa viscosité; au volume, à la rapidité et à la force du courant d'air; à la dimension, à la forme, à la substance du tuyau. Chacune de ces propositions n'a besoin que d'être énoncée.

946. Le larynx et la trachée sont souvent dans des circonstances organiques telles, que les conditions

RALES LARYNGIENS ET TRACHEAUX. 415

précédemment exposées y sont réunies. D'une part, dans Fétat anormal , il s'y trouve des liquides , de l'autre il y passe de rair. Or, la consistance de ces liquides n'est pas toujours la même ; le passage du gaz atmosphérique varie aussi suivant les cas ; les divers mouvemens changent souvent la forme et les rapports du tuyau, qui est loin d'être complètement semblable chez tous les hommes. Il résulte de tout ceci , qu'une prodigieuse diversité peut exister dans le timbre, la force et la nature des bruits qui sont produits par l'agitation des liquides trachéaux ou laryngiens.

947. Les ronchus ou les râles du larynx ou de la trachée (car c'est ainsi qu'il faut appeler ces bruits) , supposent toujours l'existence de liquides ou de substances molles dans ces conduits et une certaine difficuîtéqu'ils apportent dans le passage de l'air . Ils ont été appelés râles des agonisans, des mourans, bien que souvent ils aient lieu dans des cas où le malade ne succombe pas. La sensation qu'ils donnent à l'oreille est celle d'une sorte de gargouillement ; la meilleure manière d'en bien juger, est de les écouter en se plaçant près de la bouche du malade. Vouloir exprimer par des mots les nuances nombreuses qu'ils présentent, serait entreprendre une chose impossible : tantôt , comme chez certains apoplectiques, dans le larynx desquels la salive s'introduit , ils font un bruit affreux , rauque, qui se passe au voisinage de l'orifice guttural du larynx. C'est surtout lorsque la respiration est énergique, et l'expectoration difficile , qu'a lieu ce funeste symptôme qui s'entend quelquefois à une

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grande distance de l'agonisant. D'autrefois, et principalement quand la respiration est faible, il faut s'approcher de la bouche du malade pour le saisir. Tantôt alors le râle se fait profondément dans la trachée, et l'oreille juge assez bien de cette " profondeur; tantôt c'est dans le larynx lui-même qu'on le saisit. Quelquefois il semble, comme cela a souvent lieu en effet, quele liquide qui produit le ronchus soit tout prêt de laglotte et que le moindre effort l'en ferait sortir: dans certains cas, en même temps qu'il est aussi voisin du pharynx, on entend encore un bruit plus éloigné qui dénote la présence de liquides beaucoup plus bas. C'est le plus souvent pendant l'inspiration et l'expiration qu'on le saisit; mais souvent plusieurs de ces actions se passent sans qu'on l'entende, et un moment après il reparaît tout aussi fort qu'auparavant. Fréquemment on le retrouve au moment de la toux. Celle du larynx , dont il sera bientôt parlé, le fait quelquefois cesser , et alors on entend distinctement le liquide s'échapper du larynx , franchir son orifice pharyngien et Ton voit ensuite un mouvement de déglulition s'opérer. D'autrefois , c'est inutilement que le malade tousse. On entend bien les crachats se déplacer, mais on ne saisit pas leur sortie du larynx, et le râle persiste. Fréquemment alors le malade fait de grands efforts pour rendre les crachats, et il ne peut y parvenir.

948. Les ronchus laryngiens ou trachéaux annoncent à coup sûr la présence de liquides dans le larynx. Très gros, très forts, ils dénotent que les puis-

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sances expiratrices ont encore de l'énergie, maïs que les liquides sont abondans. Ces râles semblentils être rapprochés? les crachats sont dans le larynx. Paraissent-ils être plus éloignés? c'est dans la trachée que les liquides se trouvent : toujours ils annoncent un certain danger dont le degré est subordonné k la facilité avec laquelle les liquides sortent et à la disparition plus ou moins complète de ces bruits après la touXj la déglutition et l'expectoration. S'ils cessent rapidement et parfaitement lorsque ces derniers actes ont eu lieu , il n'y a pas de péril actuel pour la vie : slls persistent après l'accomplissement de ces actions, il faut tout craindre; car l'anhématosie est imminente.

949. C'est un terrible accident chez un malade que le cale qui persiste où qui revient fréquemment, lorsqu'en même temps la colorselion des tégumens devient violacée, et que les fonctions languissent. Si cet état dure, la mort est prochaine. Craignez pour un jeune enfant, le croup ou une maladie tout aussi grave , lorsque vous entendrez un râle qui persiste après une toux grasse qui n'est pas suivie d'un bruit en rapport avec la sortie des crachats des voies aériennes. Songez moins au mot croup qu'au symptôme dont il s'agit. La présence prolongée de mucosités dans les voies de l'air doit être inévitablement suivie de leur concentration, de leur viscosité plus grande, et danscertainscas où elles sont très agitées avec l'air, de leur conversion en écume. De tout ceci peuvent résulter l'anhématosie et la mort. Ainsi, que le médecin attentif

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s'approche de son malade, qu'il écoule les râles trachéaux et laryngiens qu'il pourrait sans cette précaution ne pas saisir, et qu'il ne néglige pas, ou ne considère pas comme peu grave le séjour des mucosités dans les vôies de l'air.

960. La toux est un phénomène dont les bruits se produisent dans le larynx ou la trachée; peutêtre même n'existe-l-elle jamais sans que ces conduits ne soient irrités primitivement ou symptômatiquemenî , et sans qu'il y ait une contraction spasmodique de la glotte. Cela est si vrai, que chez un sujet opéré de la trachéotomie, il ne se fait plus de véritable toux, ou au moins que le bruit propre à la toux n'a plus lieu, parce que l'air ne passe plus par l'orifice glottique.

g5 1 . La toux est presque toujours précédée d'un picotement |)énible qui a son siège dans le larynx ou la trachée et qui s'étend jusqu'à la division des bronches. Pour en saisir les caractères qui peuvent être si variés, il est quelquefois utile de faire faire une grande inspiration au malade ou de l'engager à tousser. La toux du larynx et celle qui paraît dépendre de la trachée seront seules étudiées ici; celle qui est en rapport avec le poumon ou la plèvre le sera plus tard.

952. Notons seulement ici que la toux peut présenter une foule de caractères. Elle est idiopathique ou symptômatique , suivant que les voies de l'air sont primitivement ou secondairement le siège de la cause organique qui la produit; elle est tantôt sèche, tantôt humide; elle consiste en un petit nom-

TOUX LARYNGIENNE. 4î9

bre de mouvemens d'inspiration et d'expiration , ou bien revient par accès. Elle est raiique dans certaines affetions; gutturale, pectorale suivant le lieu où elle paraît principalement retentir.

953. La toux du larynx est susceptible de deux degrés : dans le premier qui a déjà un caractère spécial, elle tient en quelque sorte le milieu entre le mouvement par lequel on fait sortir des mucosités des voies de l'air et la toux profonde ou bronchique. Il est évident que les organes locomoteurs du larynx contribuent seuls alors à la produire, et le malade sent très distinctement qu'elle ne vient pas d'une source plus profonde. A peine les parois du thorax ou le diaphragme participent-ils à ce mouvement, et ils n'agissent que pour faire sortir le volume d'air qui doit entraîner le crachat laryngien ou produire le son dont cette toux est accompagnée. Tandis que la toux bronchique est fréquemment involontaire, celle qui vient du larynx est souvent sous l'empire de la volonté. C'est un mouvement d'expiration très léger et accompagné d'un bruit rauque que le malade exécute et qu'on fait souvent en santé lorsque de la salive glisse jusqu'à l'orifice guttural du larynx et tend à y pénétrer. Dans beaucoup de cas, et notamment dans les ulcérations laryngiennes , cette toux a lieu un très grand nombre de fois dans un temps donné. Elle annonce presque toujours une souffrance plus ou moins vive du larynx; mais elle peut être la conséquence de bien des causes : tantôt de ce que la salive tend à glisser dans le larynx, lorsque la dé-

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glulition s'exécute d'une manière imparfaite; tantôt à ce que la glotte ou les parties qui l'avoisinent sont irritées, enflammées ou ulcérées; quelquefois cette petite toux a lieu sous l'influence de causes morales, et il arrive, par exemple , que tel candidat dans un concours la ressent plus qu'il ne le voudrait, lorsqu'il est intimidé etsurtout lorsqu'il cherche ce qu'il veut dire. La peur de la phthisie laryngée a fait tousser ainsi bien des étudians en médecine.

954. On conçoit que le jugement qu'il faut porter d'une semblable toux, varie infiniment suivant les cas. Tantôt elle est le symptôme d'une maladie grave, de tubercules laryngiens, par exemple; tantôt elle est compatible avec un état de santé presque parfait. En définitive, ce sont les autres signes coexistans qui font juger du degré d'importance qu'il faut y attacher. Si l'on a des raisons graves de croire qu'il existe une maladie profonde du larynx, il faut porter à cette toux une sérieuse attention.

955. D'autres fois la toux du larynx est évidemment convulsive, et offre des caractères très variés. Le plus souvent alors, elle est le produit d'efforts puissans des muscles respirateurs. La coqueluche présente le type de cette toux spasmodique : une inspiration bruyante ordinairement sifflante et prolongée, est suivie de plusieiy^s se» cousses de toux qui ont lieu avec l'air de cette seule inspiration. Ces secousses sont saccadées, et vont en diminuant à mesure qu'elles se répètent. Il semble que les forces s'exténuent en même

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temps que Tair contenu dans le thorax s'épuise. Ces accès auxquels on donne le nom de quintes^ se renouvellent à des époques variables ; le croup présente souvent une toux qui offre quelques-uns de ces caractères. Quelquefois aussi dans la coqueluche la toux est rauque, bruyante en même temps qu'elle est convulsive. Dans l'épidémie de grippe de i83i et i832, la toux présentait, à la Salpêtrière, un caractère fort analogue à celui qui vient d'être cité. De simples bronchites offrent par fois ce même symptôme. Les bruits sibilans de l'inspiration dans la toux férine^ car c'est le nom sous lequel la toux laryngienne convulsive et quinteuse est souvent désignée, sont dûs à la contraction des muscles thyro-arythénoïdiens ; de sorte que toute cause agissant sur la membrane muqueuse du larynx ou sur les nerfs qui se distribuent aux muscles constricteurs de la glotte peut la produire. Cette toux n'est donc pas plus catactéristique de la coqueluche qued'une autre maladie des bronches, seulement quand elle persislelong-temps et que les autres symptômes de la coqueluche coexistent, elle est un des signes les plus positifs de cette affection.

956. On voit encore la toux du larynx présenter les bruits les plus variés et les plus bizarres, dans les affections hystériques. Certaines femmes sont même averties de leurs attaques par une petite toux laryngienne évidemment spasmodique. J'ai vu la toux férine précéder immédiatement des accès épilep tiques.