Les altérations de la voix sont nombreuses

964. L'enrouement est un phénomène fréquent. H annonce souvent une altération de structure du larynx aux environs de la glotte. Récent et coïncidant avec des symptômes phlegmasiques , il est souvent en rapport avec la tuméfaction inflammatoire des bords de la glotte : on conçoit aussi que le gonflement considérable de la membrane muqueuse, au-dessus de cet orifice, pourrait le causer. 11 en est ainsi dans certains cas de déviations du larynx, par des tumeurs, ou des maladies variées du pharynx et des parties voisines. M. Cruveilhier a fait remarquer que les laryngites qui ont, pour prodrome, l'enrouement existant depuis

quelques jours , sont plus graves que les autres. Ancien, chronique, existant depuis long-temps, sans interruption, cet enrouement est souvent un signe d'ulcération des cordes vocales; j'ai vu ce cas chez une douzaine de phthisiques. M. Louis a fait sur ce sujet des recherches intéressantes. Il est rare quand ce symptôme existe et qu'il y a en même temps de la toux, de la fièvre vers le soir, des sueurs le matin et de l'amaigrissement, qu'il n'y ait pas de tubercules dans les poumons. S'il n'y avait que de l'enrouement pour symptômes, il faudrait se donner garde d'en rien conclure. Les gens qui parlent beaucoup, ou dont la profession exige des cris en plein air, sont souvent très enroués sans qu'à la mort on trouve des lésions notables des cordes dites vocales. Il en est ainsi des ivrognes et des filles publiques dont la voix est si souvent voilée. Ici comme ailleurs, c'est à un ensemble de symptômes et non pas à un seul qu'il faut avoir égard.

965. La voix prend des caractères spéciaux dans certaines maladies : elle est rauque, profonde, évidemment gutturale dans l'amygdalite et la pharyngite, surtout s'il y a en même temps augmentation de volume. Dans quelques autres cas d'angine, on Fa vue claire et aiguë; elle est rauque, présente souvent un timbre métallique, ressemble d'autres fois au cri d'un jeune coq, dans la laryngite couenneuse (croup). Son timbre est variable dans ce cas, en raison de l'épaisseur, de la consistance du siège de la concrétion pseudo-membraneuse; de

i'extension de celle-ci par en haut et par en bas; des dimensions des conduits qui la renferment, de l'état des forces, etc. Bien qu'on trouve le caractère croupal de la voix dans des cas où il n'y a pas de fausses membranes (Guersent) , cependant il est bon, lorsqu'il existe, d'y faire une sérieuse attention, et M. Cruveilhier cite un fait malheureux où des parens eurent à se repentir de n'avoir pas porté à ce symptôme toute l'attention qu'il mérite.

966. La voix est quelquefois sifflante dans la laryngite et dans les anévrysmes aorliques qui compriment la trachée; elle est nasonnée quand, par une cause quelconque, l'air passe difficilement par le nez; elle offre un timbre particulier dans les perforations de la voûte palatine.

967. La voix est sourde, profonde, paraît venir de loin dans les cas où les poumons présentent des cavernes spacieuses entourées d'un tissu induré. Dans le premier degré delà phthisie, suivant M. Landré-Beauvais, la maladie pourrait être en quelque sorte reconnue à la voix qui est plus grave que ne le comporte la force et le corps du sujet. J'ai souvent constaté que dans la pneumonite elle ressemblait à la bronchophonie écoutée par le thorax, et que dans l'hydro-pleurite elle était semblable à l'égophonie auscultée delà même manière; on trouve cependant tous ces timbres de voix chez des sujets qui ne portent ni cavernes, ni indurations, ni épanchemens.

968. La voix présente dans certaines maladies dites nerveuses , des caractères très variés et très

bizarres. On la voit dans les épiîeptiques, donner lieu a un cri; dans les hystériques à des sons plaintifs, à des glapissemens, à des hurlemens ; on a quelquefois comparé la voix au cri du chien (cynanthrophie), du loup (lycantropie).

969. La voix peut être plaintive, et elle est un des moyens d'expression le plus énergique des douleurs. Elle prend des caractères variables pour chacune d'elles, et souvent pour l'homme exercé, la nature et le timbre du cri ou de la voix, conduiraient à soupçonner l'organe malade; c'est ainsi que les douleurs de l'accouchement ont un caractère spécial; que celles des douleurs péritonéales en ont un autre, et que le cri de l'enfant dans l'encéphalopathie fébrile (fièvre cérébrale) du jeune âge, ne peut être comparé à aucun autre.

970. L'auscultation directe du larynx et de la trachée fait entendre la plupart des bruits précédens, et de plus elle précise les points où ils sont produits. Pour !a faire , le stéthoscope doit être porté sur le larynx ou la trachée, de la manière qui a été précédemment indiquée à l'occasion de l'auscultation des sinus frontaux ( n° 893. )

Il faut fairerespirer, parler ou tousser le malade pour mieux saisir les caractères que présentent l'inspiration, la voix ou la toux.

971. Les BRUiïs que l'on entend par lauscultalion directe du larynx, dans l'état normal , doivent

être étudiés avec soin , parce qu'ils sont presque identiques avec ceux que donnent les poumons, dans certains états morbides qui seront plus tard étudiés. C'est ainsi que la respiration laryngienne est très analogue à quelques cas de respiration caverneuse ou bronchique; que la voix auscultée par le larynx est semblable à la pectoriloquie de certain sujets 5 et à la bronchophonie de certains autres ; c'est ainsi que, si l'on fait prendre au malade, dont on ausculte le larynx, un timbre de voix aigre et cassée, on a un phénomène presque identique à l'égophonie pure, et que la toux obtenue par l'auscultation méjdiate du larynx , ressemble beaucoup à la toux entendue au niveau de vastes cavernes.

972. En général, l'auscultation médiate du larynx ou de la trachée dans les cas de maladies, a pour applications pratiques principales : i** de préciser le siège que les mucosités, le sang ou les concrétions pseudo-membraneuses occupent dans les voies aériennes qu'on explore; 2° de reconnaître la source laryngienne ou trachéale de certains bruits qui se font entendre dans le poumon, et que Laennec attribuait souvent à un état pathologique de cet organe; 3** d'apprécier le degré de difficulté du passage de l'air dans le larynx ou la trachée ; 4° de faire reconnaître d'une manière exacte, dans de vastes tumeurs qui embrasseraient ces parties , le siège réel que le conduit de l'air occuperait; 5° de faire entendre certains bruits respiratoires en rapport avec diverses lésions , tels que le sifflement dans la compression de la trachée-artère paF

428 LIQUIDES DU LARYiNX.

un anévrysme, on le gargouillement produit par l'ouverture d'une aortiectasie (anévrysme de l'aorte ; dans les voies de l'air, etc., etc.

973. L'examen des liquides qui s'échappent du larynx et de la trachée estencore delà plus grande utilité, line sera fait mention ici que des fluides qui sont formés dans ces conduits, les autres ne seront étudiésqu'à l'occasion del'expiorationdes poumons.

674. Or, dans l'état normal, le larynx ne donne pas lieu à ia formation de mucosités assez abondantes pour qu'elles soient rejetées au dehors. Elles sont en grande partie dissoutes par l'air, ou absorbées; le reste sort par l'orifice guttural et tombe dans le pharynx pour être ensuit^ avalé.

976. Chez certains hommes, re?i:halation laryngienne ou trachéale est plus abondante sans qu'on puisse considérer ce fait comme une lésion morbide. Il suffit qu'on parle, et surtout qu'on crie beaucoup habituellement, ou encore qu'on ait eu plusieurs laryngo-bronchites pour qu'on éprouve fréquemment, soit la petite toux du larynx, soit au moins le besoin de rendre les mucosités sécrétées par la membrane muqueuse qui tapisse cet organe. Or, ces mucosités ont dans ces cas des caractères spéciaux, fort mal indiqués par les auteurs, caractères sur lesquels M. Hervez de Chégoin m'a donné quelques renseignemens que j'ai constatés depuis, un grand nombre de fois. Voici le résultat de mes recherches sur ce sujet. Ces mucosités sont grisâtres, transparentes, arrondies, visqueuses, d'un volume qui varie de la. grosseur

d'un grain (le millet à celui d'une graine de chenevis. Leur quantité est faible et se réduit à peine à quelques gros dans les vingt-quatre heures. Elles sont en général suspendues dans une salive visqueuse et rarement spumeuse : c'est surtout le matin que cette excrétion s'opère, et elle est plus abondante le lendemain du jour oùl'on a beaucoup parlé ou chanté qu'à toute autre époque. Quand on a respiré de l'air altéré par la fumée des lampes ou d'autres corps en ignilion, ces mucosités sont quelquefois salies par des corpuscules noirâtres.

976. Telles sont les mucosités laryngiennes dont la source paraît être les cryptes qui correspondent à la membrane qui revêt le larynx, Fépiglotte, aux arythénoïdes et aux glandes qui ont reçu le nom de ces cartilages. Ces crachats sont évidemment les crachats perlés de Laennec, qu'il rapportait au poumon, et qui suivant lui étaient rendus dans l'affection qu'il désignait par le nom bizarre de catarrhe sec.

977. Les mucosités, dans des nuances plus marquées de souffrance laryngienne 5 prennent successivement d'autres caractères : souvent un point rouge, évidemment constitué par du sang, se retrouve au centre de chaque globule muqueux , et plus tard la quantité du sang peut augmenter et donner lieu ensuite à des hémorrhagies. Ce cas eut lieu chez un de nos malades à l'Hôtel-Dieu qui eut des crachats laryngiens qui furent ponctués de sang, et qu'il fut ensuite atteint d'une très forte laryngorrhagie. A sa mort, qui eut lieu plus tard.

il y avait des tubercules nombreux dans le poumon et des ulcérations profondes sur la membrane qui s'étend des arythénoïdes à la base de l'épiglotte qui était aussi ulcérée. Ainsi, les liquides qui s'écoulent du larynx peuvent être en totalité ou en partie, constitués par du sang, et on ne trouve point à celui-ci de caractère qui puisse le faire distinguer de celui qui vient de la profondeur des voies aériennes ou des fosses nasales. Il est, comme lui, suivant un grand nombre de circonstances qu'il est difficile d'indiquer, vermeil, foncé, spumeux ou non écumeux; mêlé ou non de mucosités. En général, ce sang sort du larynx par le moindre effort d'expiration, par la toux laryngienne, et le malade le sent couler quelquefois par la bouche et sans toux lorsque la tête est fortement penchée en avant, et que le larynx est tenu, pendant quelques instans, plus bas que la trachéeartère.

978. Les mucosités du larynx ont souvent encore un aspect puriforme, et ressemblent d'une manière parfaite aux crachats nummulaires des phlhisiques. Cela a lieu dans les ulcérations du larynx, surtout dans celles de nature tuberculeuse; mais on trouve encore ces crachats dans des cas où il n'y a pas à coup sûr d'ulcérations. Dans toute laryngite intense, lorsque beaucoup de mucosités sont formées dans un temps donné, et lorsque la douleur ou l'irritation ne sont pas assez vives pour que ces mucosités puissent séjourner dans le larynx , celles-ci s'accumulent dans les ventri^

cules laryngiens, y sont dépouillées par Tabsorption et par le passage de l'air, deleurs parties les plus liquides; après un séjour plus ou moins long elles deviennent opaques, grisâtres et offrent une forme arrondie lorsqu'elles sont rejetées au dehors. Quelquefois elles deviennent presque aussi dures que les mucosités nasales desséchées. Lorsqu'elles sont rendues, les crachats laryngiens redeviennent clairs pour un certain temps. C'est surtout le matin que vous observerez les mucosités nummulaires et opaques sur ceux qui sont atteints de laryngite aiguë : je les aiifréquemment rencontrées vers le troisième ou le quatrième jour de la maladie, et dans ce cas elles annoncent que la maladie se calme et est en voie de guérison. On conçoit que la quantité de ces crachats eat toujours fort petite; car les cavités où ils se forment ont fort peu d'étendue.

979. Cette petite quantité de crachats nummulaires doit faire rechercher si le larynx n'en est pas la source exclusive, et plusieurs signes servent ici à établir le diagnostic : d'abord le malade sent ces mucosités sortir du larynx; ensuite le stéthoscope apprend le point d'où ils se détachent; une légère douleur sur le point correspondant coexiste dans beaucoup de cas, et il y a un enrouement remarquable qui cesse souvent d'une manière brusque aussitôt que les crachats sont sortis du larynx.

980. Les mucosités de la trachée-artère ne diffèrent en rien de celles qui sont produites par les bronches situées dans le poumon et dont nous parlerons plus tard. Il en est ainsi du sang qui peut s'écouler des grosses divisions bronchiques.

781. Les mucosités laryngiennes peuvent encore contracter d'autres aspects dont il est bien utile de tenir compte en diagnostic : c'est ainsi que dans certaines affections du larynx, qui, dans mon opinion , coïncident avec un état plastique et particulier du sérum du sang, elles peuvent se coaguler, prendre une apparence couenneuse, grisâtre, quelquefois verdâtre; former une couche plus ou moins épaisse, assez solide profondément, visqueuse, muqueuse à sa surface. Tantôt elles présentent des stries sanguines; d^autrefois elles offrent des traces d'organisation commençante. D'abord adhérentes au larynx et à la trachée, devenant ensuite plus ou moins libres et susceptibles alors d'être rejetées au dehors, tantôt par fragmens déchirés et ramollis, d'autrefois en formant des concrétions cylindroïdes, elles représentent assezbien,dans certains cas, la forme des cavités bronchiques si le mal s'est étendu jusqu'à celles-ci. Il est évident que c'est ici de la fausse membrane croupale dont il s'agit et qui se manifeste tout aussi bien , quoique plus rarement, sur l'adulte que sur l'enfant. Il ne faut pas oublier ici, comme diagnostic, que cette production pseudo-membraneuse coexiste souvent avec une couche semblable formée dans le pharynx.

982. Dans l'état normal, la trachée-artère et le larvnx ne donnent lieu à aucune sensation. Seulement, lorsque dans la déglutition, des liquides pé-

îièlreni dans le conduit aérien , ii en résulte une douleur vive, presqu'k l'instant suivie de toux et qui a ie même caractère que celle à laquelle le larynx donne lieu dans les cas de maladie. En général , la douleur laryngienne , quelle qu'en soit îa cause, gêne îa formation de îa voix et provoque la toiix. Celle de la trachée-artère est aussi dans ce cas. Lorsque ces douleurs sont obscures, ii est utile , pour les reconnaître, de faire parier ou tousser le malade. Aussi ces sensations ont souvent lieu dans les points de ces organes où ont agi les causes qui les ont produites. Une inflammation aiguë ou chronique, une concrétion pseudo-membraneuse, une ulcération, un tubercule, une tumeur située au dehors des voies de Tair et les comprimant; la pénétration de la salive dans Torifice glottique; la présence de crachats irritans etàdemi-décomposés; dans certains cas, de cavernes pulmonaires tuberculeuses , dont les produits sont expulsés dans la trachée ou le larynx; celle du sang qui tombe de la gorge ou coule des bronches dans leur unique conduit d'excrétion ; l'introduction d'un corps étrangerdansles voies del'air, etc. ; voici toutautant de circonstances qui irritent la trachée-arlère et le larynx , et causent dans l'étendue de ces organes des douleurs plus ou moins vives, et généralement accompagnées ou promptement suivies du besoin de la toux.

983, Les douleurs laryngo- trachéales consistent souvent dans une sorte de chatouillement, de titillation désagréable, qui se fait sentir vers la bi-

iurcalion de la trachée ou vers la glotte. C'est surtout clans les hémoptysies que ce phénomène a lieu. Elles ont quelquefois des caractères spéciaux en rapport avec le siège qu'elles affectent, avec les causes qui les produisent, et avec les phénomènes concomitans. C'est ainsi que dans la nuance spéciale de laryngite, désignée par M. Cruveilhier, sous le nom de sous-glottique , et dont il rapporte trois observations, la douleur a son siège au dessous de la glotte , et gêne peu la déglutition ; tandis que le contraire a lieu dans la laryngite susglottique« C'est ainsi que ces douleurs ont lieu successivement surdes points divers si un corpsétrangers les cause; qu'elles cessent a près l'expulsion des crachats si ceux-ci les produisent; que s'il s'agit des ulcérations, elles sont au contraire fixes sur le même lieu ; c'est encore ainsi, que dans les cas où elles dépendent de la présence de matières tuberculeuses provenant de cavernes pulmonaires, on découvre souvent par des signes physiques la coexistence de celles-ci, etc.

984. Les douleurs du larynx peuvent être quelquefois secondaires à celles que d'autres organes éprouvent. On les trouve telles dans plusieurs affections dites nerveuses. L'ulérus, surtout, semble influer puissamment sur ces douleurs, et de la même manière qu'à l'époque de la puberlé la voix se change; ainsi lors de la métralgie (hystérie) un sentiment d'étranglement et une douleur, assez vive ont quelquefois lieu soit dans la trachée et le larynx, soit dans le pharynx et l'œsophage.

SIGNES THYSIOLOGIQUES. 435

t)85. Les mouvemens du larynx, considérés sous le rapport du diagnostic, présentent à noter : iMeur difficulté, alors que des douleurs, des tumeurs ou toute autre cause viennent à les entrai ver; 2** certaines actions musculaires qui, ayant lieu chez les femmes hystériques, fixant le larynx et la glotte avec énergie (ainsi que Ta si bien étudié M. Bourdon dans la théorie de l'effort), sont un des symptômes prédominans de la métralgie; 3° des mouvemens fréquens d'élévation et d'abaissement exécutés par le conduit de l'air, lorsque la respiration est extrêmement gênée, et que de grands efforts sont exécutés pour faire parvenir l'air dans les poumons, etc.

986. Dans quelques affections nerveuses ou cérébrales, certains mouvemens du larynx sont de beaucoup diminués ou même abolis. Nous reviendrons plus tard sur ce sujet.

987. Nous avons étudié, à l'occasion de l'auscullation, les bruits que produisent le larynx et la trachée malades, à l'occasion de l'inspiration et de la voix. Contentons-riç^ais d'ajouter ici, que la moindre phlogose, le plus petit engorgement, la présence de liquides visqueux ou membraniformes dans le larynx, entravent plus ou moins la fonction capitale de cet organe, celle de présenter un passage libre et toujours ouvert à l'air atmosphérique; aussi, dans les cas où par une des causes précédemment émises, cet air ne pénètre que difficilement, voit-on survenir des symptômes d'anhématosie dont la gravité est subordonnée au

degré du rétrécissement laryngien ou trachéal. Il suffît de quelques crachais qui restent dans le la* rynx chez les hommes les plus robustes, pour qu'à l'instant surviennent les accidens les plus graves : j'ai cilé quelques cas de ce genre, soit dans la Clinique Médicale ^ soit dans le Procédé opératoire^ soit dans le T raité de médecine. Récemment encore, j'ai vu l'évacuation de quelques crachats laryngo- Irachéaux que j'ai provoquée chez une femme de cinquante-cinq ans, en l'engageant à faire des efforts considérables d'expectoration, faire cesser d'une manière subite le râle de l'agonie et les phénomènes de l'anhématosie portés au dernier degré. Dans quelques circonstances des accidens pareils peuvent doncse terminer heureusement; une prompte mort survient plus ordinairement; c'est ce qui a quelquefois lieu dans la bronchorrhagie lorsque le sang n'est pas assez promptement expulsé du larynx. C'est ce que j'ai vu sui venir chez le malheureux Febvé, littérateur distingué, lecteur entraînant, et dont la conversation était aussi aimable que le caractère. Cest encore ainsi que périt en deux minutes, à la Pitié, un homme frappé d'une bronchorrhagie, et qui, un moment avant, paraissait guéri d^une pneumonile. C'est enfin ainsi qu'un grand nombre de phthisiques à la mort desquels on est quelquefois fort loin de s'attendre, périssent subitement, etc.

988. En général , rappelons-nous que le larynx et la trachée ne forment qu'un conduit unique audessous de la glotte ; que , pour entretenir la vie ,

l'air doit, sans disconlinuer, parvenir dans le poumon, et que , pour l'accomplissement régulier de l'hématose, il doit y arriver largement, pleinement , sans obstacle. Or, quelque légère que soit la cause qui empêche les crachats d'être expectorés, que ce soit une douleur thoracique , ou de la faiblesse , ou une position peu convenable du tronc nécessitant ])lus d'efforts pour cracher qu'une autre ( la position sur le dos par exemple ) , combattons cette cause avec énergie, et opposonsnous autant que possible à ces circonstances qui paraissent , au premier abord , de si peu d'importance et qui, en réalité , sont si graves.

988^. En général, la voix est altérée, toutes les foisque l'inflammation, des ulcérations, delà tuméfaction occupent la glotte ou les cordes dites vocales. Quand cet te altération est légère et accompagnée de peu de douleur, on doit croire à une maladie de peu d'importance. Sur les enfans, il faut cependant, à cause du croup, y faire une sérieuseatlention; car si la douleur est en même tems très vive, il y a Heu de penser que la phlogose est intense. Si laîtération de la voix est accompagnée de la présence de couches couenneuses sur quelques points du pharynx , on doit redouter le croup et se comporter en conséquence. Si l'enrouement est ancien, sans douleur et sans crachats, il faut souvent Fattribuer à un engorgement chronique de la glotte, et ne pas trop s'en inquiéter. S'il existe en même temps des crachats laryngiens teints de sang ou puri formes el; de la douleur, on doit craindre des ulcérations.

S'il y a des redoublemens le soir et des sympiôme& généraux et locaux de tubercules pulmonaires^ il faut considérer les accidens laryngiens comme symplômatiques de ceux du poumon.

989. La souffrance du larynx , et, dans quelques cas, de la trachée, entraîne bientôt celle de beaucoup d'autres organes qui donnent alors lieu a des phénomènes variés. On peut se faire une idée de la gravité de ceux-ci en se rappelant le trouble extrême que détermine dans les fonctions l'abord de quelques gouttes de boissons dans le larynx. Gêne de la respiration, qui peut être portée jusqu^à un sentiment d'étouffé ment; altérations dans l'hématose ; toux convulsive et saccadée ; efforts extrêmes de respiration, teinte violacée et bouffissure du visage qui en sont la suite; crachats sanglans ou écumeux ; extension de la maladie aux vésicules pulmonaires ou aux bronches, suivant les cas; troubles de circulation; force, fréquence , altérations variées du pouls ; quelquefois extrêmes modifications, dans l'action du cœur; distension des cavités droites par le sang; gêne dans la déglutition qui souvent est suivie d'une petite t^fx lorsque l'épiglotte est altérée ou détruite, et de. l'abord des alimens dans les fosses nasales, lorsque ces alimens tendent à pénétrer dans la trachée; secousses de vomissemens lorsque la toux laryngienne a lieu par quintes, ainsi qu'on le remarque dans la coqueluche , le croup , le catarrhe suffocant; phénomènes cérébraux variables dont les uns tiennent à la congestion veineuse du

cerveau suite des efforts , dont les autres dépendent d'une altération dans l'hématose du sang qui se porte à l'encéphale; trouble consécutif dans les actions sensorialeset locomotrices; telles sonties principales altérations de fonctions dont est suivie la souffrance aiguë du larynx et de ses diverses parlies. JVlais notons bien que ce cortège de symptômes si nombreux et si variés est loin d'être toujours le même, qu'il diffère suivant les cas, l'espèce de la maladie , le siège qu'elle occupe dans le larynx, etc.

990. Une fièvre avec des redoublemens le soir, précédée de légers frissons , et suivie de sueurs abondantes, jointe à l'enrouement , se fait souvent remarquer chez des personnes atteintes d'ulcérations laryngiennes , surtout lorsqu'elles occupent le voisinage des cordes vocales ; mais presque toujours dans ces cas, il y a coexistence de tubercules dans les poumons. *

991. Les signes fonctionnels des maladies de la trachée diffèrent surtout de ceux du larynx , en ce que la douleur a son siège sur un point situé au-dessous du larynx , en ce .qu'elle n'augmente pas par la déglutition, et en ce que le timbre de la voix et de la toux sont beaucoup moins altérés lorsqu'il s'agit de la trachée , que dans les maladies du larynx.

992. Remarquons ici que des lésions organiques bien positives et bien démontrées du larynx , telles que des ulcérations, la présence de fausses membranes, etc., déterminent des symptômes

i'iO LxVRYNGOPAïHîE.

qui reviennept par accès, et qu'il ne faut pas, parce qu'on observerait, dans l'apparition de ces symptômes , une intermittence remarquable , rester dans une sécurité dangereuse.