INSPECTION, PRESSION

Ce sujet aurait d'ailleurs besoin d'être mieux étudié que je ne Fai fait.

1142. La pression des espaces intercostaux est de quelque utilité pour apprécier l'état des vésicules pulmonaires. La plupart des considérations établies sous ce rapport, à l'occasion de l'exploration des bronches , trouvent ici parfaitement leur place. Remarquons seulement que la main qui touche les espaces intercostaux, fait éprouver, dans l'état de santé, une sensation d'élasticité lorsque la respiration s'opère, et un frémissement spécial alors que le larynx forme des sons. Ces phénomènes éprouvent des altérations en maladie. M, Andral regarde comme un indice de caverne un frémissement vibratoire semblable à celui que le doigt, appliqué sur le thorax, éprouve chez les hommes à voix grave et sonore. Alors cette sensation de vibration est limitée et bornée à des espaces circonscrits. Cet auteur ajoute que l'absence de toute vibration, suffit souvent pour diagnostiquer l'existence d'une pneumoniîe ou d'un épanchement, même avant que la percussion et l'auscultation aient été pratiquées. Ces symptômes sont du même genre que les signes donnés par la percussion et l'auscultation dans des cas pareils. Ils sont d'ailleurs beaucoup moins appréciables et beaucoup moins connus que ces derniers.

1 143. La percussion donne dans les maladies des vésicules pulmonaires, des symptômes de la plus haute importance. Ces phénomènes sont si positifs

506 EXPLORATIOIN DES POUMOiNS.

qu'ils portent dans le diagnostic un cachet de certitude qu'aucun autre moyen d'exploration ne présente. Je renvoie complètement à mon Traité de ta percussion médiate Qt au procédé opératoire qui en est le complément clinique , pour des détails sur ce sujet. Je me bornerai à établir ici quelques conclusions générales sous forme de propositions qui, dans mon opinion, sont incontestables.

1 144- 1° Dans l'état sain, les poumons, sur tous les points qui correspondent aux parois costales , donnent lieu, pour l'observateur qui percute média» tement (car la percussion immédiate est à peu près abandonnée), à un son clair, spécial, tympanique, à peu près analogue à celui qu'on entend si l'on vient à percuter un matelas ou un fauteuil de crin avec l'interposition du plessimètre , et à un sentiment d'élasticité ou de résistance qu'éprouve distinctement le doigt qui percute.

1 145. 2° Ces caractères sont assez difficiles à saisir en arrière sur les tubérosités costales, parce que sur ces points le poumon contient beaucoup de vaisseaux sanguins et des ganglions lymphatiques, aussi le son y est-il moins clair.

1146. 3*" Ceci est encore plus vrai des points du thorax recouverts par le scapulum , parceque cet os et les muscles qui le recouvrent empêchent le plessimètre ou le doigt d'être appliqué sur les côtes. Il faut, autant que possible, pour juger de l'état de cette portion du poumon , faire écarter les omoplates et percuter sur les points où elles cessent de correspondre.

1 147. 4** Du côté vers lequel on explore, on trouve un peu moins de son que du côté opposé; pour éviter cette source d'erreur, on percutera en se plaçant successivement des deux côtés du malade ( 1 ) .

1 148. 5° Une percussion légère, pratiquée sur un plessimètre bien appliqué ^ lait juger de l'état des couches les plus superficielles du poumon. Une percussion plus forte permet d apprécier la disposition de ces organes à une plus grande profondeur , ou fait encore reconnaître la présence de parties plus ou moins denses , situées au-dessous d'une lame pulmonaire dont l'épaisseur peut varier. Avec beaucoup d'habitude , on juge par le degré de force qu'il est nécessaire d'employer pour tirer le son mat d'un organe profondément placé, on juge, dis-je, du diamètre de la portion de poumon à travers laquelle on obtient ce son mat.

1149. 6** Si Ton percute le thorax pendant une grande inspiration, on y trouve beaucoup plus de sonoréité et d'élasticité que dans l'état ordinaire, et à plus forte raison que dans une expiration portée assez loin.

1 i5o. 7° Lorsque des sujets, d'ailleurs sains, ont beaucoup de sang , on obtient en arrière , vers la racine des poumons un degré d'obscurité de son en

(i) La cause de ce phénomène parait être la présence profonde da corps des vertèbres dans la direction du doigt qui percute. Il suffit en effet de diriger le choc, suivant une ligne qui correspond à ces os, pour diminuer le son, et pour faire trouver de la résistance au doigt. Il est bon d'être prévenu de ce fait, pour se prémunir «ontre les erreurs aux quelles il pourrait conduire»

rapport avec les proportions de liquides dont les artères et les veines de ces organes sont gorgées. Il ne faudrait pas prendre un tel phénomène pour un cas maladif.

I i5i. 8" Cette congestion augmente de beaucoup dans les parties déclives , quelle que soit la force du sujet, si celui-ci est resté pendant un certain temps couché sur le dos. Elle est plus marquée sur les personnes faibles et sur les vieillards. C'est principalement sur les sujets dont les vaisseaux contiennent beaucoup de liquides que la pneumohémie dont il s'agit est portée le plus loin.

11^2, 9*" Chez des gens très pléthoriques, les poumons d'ailleurs sains , présentent quelquefois , sur tous les points de leur étendue, un peu plus d'obscurité dans le son que chez les personnes anhémîques ou épuisées par de longues maladies

I I 53. lo"" Lorsque le parenchyme du poumon est gorgé de sang à la partie déclive ou ailleurs, on trouve sur ce point une matité qui correspond au lieu malade. Quand il n'y a qu'hyperhémie ou distension des vaisseaux par le sang , cette matité est beaucoup moins marquée que si les vésicules pulmonaires sont remplies par ce fluide. 11 y a dans ce dernier cas plus de résistance au doigt qui percute que dans le premier. Ces différences s'expliquent de reste par la présence de Fair dans les vésicules pour la pneumohémie simple , et par son abcence , lors de l'accumulation du sang dans les voies de l'air.

1 1** Tout liquide autre que le sang, épanché dans les vésicules pulmonaires, ou déposé dans le

tissu cellulaire iulervésiculaire du poumon (si ce phénomène a jamais lieu) produira, par la percussion 5 une matité dont le degré correspondra à l'absence plus ou moins complète de Fair dans les vésicules du poumon. Ce n est donc pas exclusivement par des différences dans le son qu'on pourrait distinguer, à coup sûr, une pneumoliémie (congestion sanguine du poumon) d'une hydro-pneumonie (engouement séreux du poumon.)

1 155. 12° Le degré de matité et de résistance au doigt augmente à proportion que les liquides déposés dans les poumons sont abondans et se modifient. S'ils se combinent avec le tissu aréolaire, ou s'ils y deviennent très consistans, la dureté et l'obscurité du son se trouvent alors portées à un très haut degré.

11 56. i5° Toute induration du poumon, infiltration, hépatisation , tubercules, a donc pour celui qui percute , des caractères communs : la matité et la résistance au doigt.

1 1 57. i4° Le siège et la succession de ces degrés de matité et de dureté établissent des différences d'une grande importance.

1 158. i5° Dans la pneumohémie hypostaîique , la partie la plus déclive du poumon sur le point où le malade se couche, est la plus dure et la plus mate. Ces phénomènes sont d'autant moins marqués qu'on s'élève vers des couches du poumon situées plus haut.

1 1 59. 1 6^* Dans la pneumonite ordinaire , très souvent la dureté et la matité correspondent à des divisions du poumon , par lobes et lobules , et sont limitées par les scissures que l'organe présente. .

510 EXPLORATION DFS POTIMONS.

1 160. 1 7** Les indurations tuberculeuses donnent , îe plus souvent , lieu à de la matité et à de la dureté au niveau de l'omoplate , et au-dessous de la clavicule. Ce fait a donné lieu à un très faible argument, donné par Laennec , contre la croyance que les tu^bercules peuvent être la conséquence de la pneumonite. Il déduisait, en effet, de ce que les tubercules occupaient, le plus souvent, le sommet du poumon, et de ce que la pneumonite affectait d'autres points de cet organe, que les premiers ne devaient pas être le résultat de la seconde. Or, quoiqu'il en ait dit, on trouve, très fréquemment, la pneumonite en haut, dans les deux poumons, soit en avant, soit en arrière. Si Laennec ne l'a pas souvent rencontrée, c'est que, de son temps , la percussion n'était pas portée au degré de perfection auquel elle est parvenue depuis. S'il voyait les poumons des cadavres être atteints de pneumonite , d'une manière si fréquente , vers les parties déclives, c'est qu'il avait souvent affaire à des sujets morts de pneumohémie hypostatique , et qu'il connaissait fort incomplètement cette maladie qui tue ordinairement trop vite pour être suivie de la formation des tubercules.

1161. iS** Lorsque les poumons présentent tout alentour de masses indurées ou liquides, un tissu vésiculaire sain, il y a plus ou moins de matité, ou plus ou moins de sonoréité, suivant l'étendue des parties malades qui ne reçoivent pas d'air. Dans certains cas même, les sons que fournit le poumon, et la dureté qu'il donne au doigt, ne diffèrent pas de ce qu'on observe dans l'état normal. (/f\st lorsque les

masses malades ont chacune une petite dimension et que les aréoles d'alentour contiennent de Fair. Ces diverses circonstances se présentent, soit dans la pneiimonite lobulaire , soit dans les tubercules disséminés dans le poumon.

1 162. 19*^ Il est évident que toute tumeur développée en dehors du poumon et qui le refoulerait, envahissant ainsi, dans le thorax, un lieu que cet organe occupe ordinairement , pourrait par la percussion et même par laoscultation, être prise pour le poumon induré. C'est ce qui arriva à la clinique de l'Hôtel-Dieu sur un phthisique qui offrait à droite du médiastin, au dessous de la clavicule droite et en arrière et en haut du même côté, une matité remarquable, avec résistance au doigt. L'auscuitation chez ce malade, d'ailleurs très enroué, donnait peu de signes. On crut à l'existence de tubercules dans les poumons. Il s'agissait bien de tubercules ; mais ils étaient situés en masse considérable autour de la trachée et de la bifurcation de la bronche droite ; ils occupaient toute la partie supérieure droite du thorax. Quelques productions de même nature se trouvaient à l'état cru et en très petit nombre dans les poumons ^ et les intestins présentaient aussi des ulcérations de même nature.

1 i65. 20'' Lorsque par suite d'abcès considérables formés dans les poumons, et ouverts dans les bronches (fait anatomique peu commun), ou dii ramollissement de tubercules volumineux (ce qui se voit bien plus fréquemment ) , il se forme des cavités vastes et pleines d'air dans le poumon , le son devient

très tympanique, eî rappelle celui que donne le tube digestif.

1 164. 2 1» Si des cavernes communiquent avec les bronches par des ouvertures plus ou moins nombreuses , ou si elles contiennent un mélange d air et de liquides, on observe souvent le bruit humorique ou hydropneumatique. Ce bruit consiste dans une vibration spéciale, dans un murmure qui rappelle assez bien celui qu'on entend lorsque l'on serre ses mains l'une contre l'autre et qu'on frappe légèrement sur le genou, comme pour imiter le bruit que font plusieurs pièces de monnaies en contact lorsqu'on les agite.

1 ] 65. 22** De la comparaison que l'on établit entre les résultats de la percussion sur les divers points du thorax, on déduit encore des inductions importantes sur les complications des indurations avec les cavernes, ou sur le rapport des cavernes entre elles; sur la dimension de celles-ci , ou encore sur les connexions des poumons avec les organes voisins.

1 166. 25° Parmi ces derniers rapports, il faut surtout noter : 1° la présence de la matité du foie en bas et à droite, qu'il ne faut pas confondre avec celle produite par une pneumonite ; 2» celle de la sonoréité de l'estomac à gauche , qu'il ne faudrait pas prendre pour le son tympanique , ou pour le bruit hydrotympanique des cavernes ; 5^ celles du cœur hypertrophié ou dilaté , qu'il ne faudrait pas attribuer à un état pathologique du poumon. Les deux ouvrages publiés sur la percussion médiate, traitent assez longuement de ces faits pour que je puisse me dispenser d'y revenir ici.

i 167. 24"* Lorsque les poumons contiennent plus d'air que d'ordinaire, c est-à-dire lorsque les vésicules sont dilatées, le thorax devient alors beaucoup plus sonore et plus élastique qu'à l'ordinaire. Depuis Laennec, on a considéré ce phénomène comme l'un des signes les plus positifs de ce qu'on a appelé l'emphysème des poumons. On l'observe en effet dans la pneumonectasie ( dilatation des vésicules , avec ou sans rupture de leurs cloisons). On rencontre encore ce symptôme dans l'anhématosie par l'écume bronchique , lorsque l'air, par suite de fortes inspirations, pénètre dans les bronches qu'obstruent les spumosités, et lorsque l'expiration n'est pas assez énergique pour surmonter la résistance de cette écume, et pour expulser au dehors le fluide élastique renfermé dans les vésicules.

1 1 68. Toutes ces notions de percussion , en tant qu'elles constatent la présence d'un corps solide, liquide.ou gazeux, sont d'une grande certitude. En effet, si l'on n'admet, dans ces recherches, que les choses que le doigt sent ou que l'oreille écoute, si l'imagination n'interprète pas plus que n'annonce ce mode d'exploration , l'organoscopie cadavérique ne dément pas, dans les cas où la mort a lieu, les opinions portées pendant la vie ; mais pour tirer parti de la percussion thoracique comme il convient de le faire ^ il faut être versé dans l'anatomie et dans la connaissance de rétat €t des rapports des organes malades sans cela, la percussion ne sera pas féconde en résultats , et le positivisme ne se trouvera pas toutes les fois qu'on comptera sur lui.

1 1 69. Notons surtout que pour tirer un bon parti de la percussion, il faut l'étudier avec soin, s y exercer d'abord à l'amphithéâtre et sur les poumons à nu, percuter ces organes sains et malades , interroger les cadavres , ayant à la main les ouvrages spéciaux sur la percussion , et qu'on doit réitérer les expériences , d'ailleurs si faciles , que contiennent ces livres.

1 1 70. Notons encore qu'il est non moins utile d'étudier , sur l'homme sain et malade , les faits du même genre ; que ce n'est qu'à une clinique , bien faite et pratique, qu'on peut se livrer avantageusement à de tels travaux ; qu'enfin , il ne suffit pas de quelques jours, ni même de quelques semaines pour acquérir la dextérité requise en pareils cas, mais qu'il faut consacrer plusieurs années à ces recherches,

1171. Sans doute , de telles propositions ne plairont pas à ces hommes légers qui n'approfondissent rien, et pour lesquels les faits anatomiques et la conviction ont peu de prix ; mais ce n'est pas pour eux que le Traité de Diagnostic est écrit. Les élèves studieux et les médecins consciencieux sont ceux à qui je parle. Pour être plus certain dans la pratique d'une science qui intéresse si haut l'humanité, regretterait-on ce temps qu'on prodigue si facilement pour acquérir un art d'agrément. Il arrivera une époque où ce sera, même aux yeux du public, faire une bien grande preuve d'ignorance ou de légèreté, que de ne pas connaître à fond la percussion et l'auscultation , et ce temps là n'est peut-être pas éloigné.

EXPLORATION DES POUMONS. 51 â

L auscultation à distance fait juger de plusieurs qualités de la respiration , ou plutôt des mou- "veméns inspirateurs dont il sera parlé plus loin. Contentons-nous ici de dire que la plupart des faits quelle apprend, relativement aux maladies des vésicules pulmonaires , sont assez analogues à ceux dont il a été parlé à l'occasion des voies de l'air précédemment étudiées. Daoslapneomonite, et dans quelques autres lésions où les vésicules sont remplies de liquides spumeux, on entendrait par Tauscultation à distance , le râle très menu ou menu (crépitant ou sous-crépitant ) , si le plus souvent il n'était masqué par les ronclius bronchiques.

1 173. Lorsque le poumon est induré, souvent la voix du malade est bourdonnée ( bronchophonie) ou articulée ( pectoriloquie ), ou sénile (égophonie), ou semble retentir profondément (voix caverneuse). Ces phénomènes ressemblent à ceux que l'on trouve par l'auscultation des parois thoraciques. La voix caverneuse est souvent remarquable chez les phthisiques parvenus à un degré avancé de leur maladie, et lorsque les poumons présentent de vastes cavernes, elle a un caractère de raucité et de profondeur qui inquiète et les malades et leurs proches,

1 1 74. Dans certains cas, et lorsque de vastes cavernes existant dans les poumons contiennent de l'air et des liquides, il suffit de secouer légèrement le malade pour entendre médiatement, ou à distance, un bruit de flot manifeste, qu'Hippocrate parait avoir connu , mais que Laënnec a le premier bien

étudié. Ce moyen de diagnostic a reçu le nom de mccussion. On retrouve le flot de la succussion, surtout dans Fhydro-aéro-plenrie (l'hydro- pneumothorax) 9 dont il sera parlé plus loin.

1 1 76. La toux présente une foule de nuances très semblables à celles de la soufFraoce des bronches, et ce serait faire des répétitions inutiles que d'en reparler icii Toujours, dans la pneumoniîe, il y a bronchite, et par conséquent la toux de l'une ne peut pas être distinguée de celle de Tautre.

AUSClILTATïOiV THORACIQUE.

1176. L auscultation thoracique est d'une grande importance dans l'étude des maladies des vésicules pulmonaires.

1177. D'abord le murmure respiratoire pur et naturel, apprend en général , que sur le lieu où on l'entend il y a des vésicules qui se dilatent sans obstacle. Cela n'empêche pas que tou t auprès peuvent se trouver des masses de tissu pulmonaire induré qui ne reçoivent pas d'air : l'exagération de ce bruit , ou la respiration hypervésiculaire (puérile) annonce que les vésicules se dilatent plus qu'à Tordinaire; et le contraire a lieu lorsque la respiration est diminuée.

1178. Le souffle bronchique manque rarement dans l'induration des poumons.

1 1 79. La respiration caverneuse se retrouve incomparablement plus souvent lorsqu'il y a des cavités tuberculeuses dans le parenchyme pulmonaire que dans les cas de dilatation bronchique. Lorsqu'en effet , de vastes cavités existent dans les poumons ,