AUSCULTATION THORACIQUE

lorsqu'elles sont remplies d'air , et qu'elles sont en communication avec les bronches, l'oreille saisit quelquefois un bruit assez analogue à celui qu'on entend alors qu'on vient à souffler dans un vase fermé par une ouverture rétrécie. C'est là ce qu'on a désigné sous le nom de respiration amphorique ^ phénomène plus fréquent, dans le cas de communication entre la plèvre et les voies aériennes que dans toute autre circonstance anatomique.

1180. Ld-voix bourdonnée ( bronchophonie ) est fréquente lorsqu'il existe une induration du poumon,

1181. La voix articulée (pectoriloquie) se retrouve principalement lorsque des cavernes tuberculeuses ou vides de pus sont entourées d'un tissu dur. Quoiqu'on en ait dit, on ne la rencontre pas quand la voix du phthisique est très faible. La pectoriloquie est un signe assez positif des cavernes ; malheureusement quand ce signe se manifeste il est bien tard pour s'opposer à la maladie.

1182. La voix retentissante (caverneuse) se fait surtout observer lorsque ces cavernes sont vastes.

1 183. La toux retentit davantage quand le poumon est dur ; elle est très humide quand il existe des cavernes remplies en partie de liquides.

1 1 84. Les ronchm auscultés par le thorax donnent des signes précieux dans les maladies du poumon lui-même.

11 85. Les ronchus menus, très menus ( souscrépitant, crépitant) , se rencontrent toutes les fois que des liquides déliés ou visqueux, mais presque toujours spumeux, existent dans les vésicules pulmo-

naires ; ils ne sont pas plus propres , quoiqu'on ait dit Laennec, à la pneumonite qu a toute autre affection; seulement le râle crépitant parfait se retrouve bien plus souvent dans la pneumonite que dans tout autre cas 5 et rhydro-pneumonie (œdème du poumon) offre assez fréquemment le ronchus menu (râle souscrépitant) . G est à la percussion et aux signes fonctionnels à distinguer ces cas les uns des autres.

1 186. Laennec, et Dance après lui, ont prétendu que la matité dans la pneumonite ne^se déclarait qu'après le râle crépitant. En théorie , cela n'est pas probable; car l'engorgement des vaisseaux sanguins, et partant, l'obscurité du son doivent précéder la présence de liquides dans les vésicules, et par conséquent l'existence delà crépitation; mais en pratique, le fait avancé par Laennec est notoirement faux. Dans presque tous les cas de pneumohémie, soithypostatique, soit par cause mécanique; dans la plupart des'pneumonites franches, la matité précède le ronchus très ténu; et au moment où ce passage était écrit se trouvaient encore à la clinique deux malades sur lesquels les signes plessimétrique avaient précédé ceux que donnait le stéthoscope. L'opinion de Laennec a pris sa source dans l'imperfection des résultats de percussion que lui donnait la méthode ordinaire ; aussi ceux qui s'obstinent à percuter sur le doigt sont encore souvent de l'avis de Laennec.

II 87. Quand le poumon présente de nombreuses cavernes d'une petite dimension, en communication avec les bronches et à moitié remplies d'air et de liquide, on y entend toutes les variétés des râles bronchiques. I

LIQUIDES DU LARTWX. 519

îi88. Les ronchus larges, et surtout très larges ( mu queux , caverneux , gargouillement ) se font remarquer quand les cavernes sont très spacieuses.

11 89. Le ronflement, les bruits modulés, le sifflement se font souvent entendre quand il y a dans les poumons des cavernes d'une petite étendue.

11 90. Une crépitation très sèche se trouve quelquefois lorsque le poumon , comprimé par un épanment pleurétique, revient à son état normal et se dilate.

1191. Dans de vastes cavernes , remplies à moitié de pus ou de liquides et à moitié d'air, on entend quelquefois un bruit très spécial, auquel on a donné le nom de tintement métallique, et dont il sera plus longuement parlé à l'occasion de l'exploration de la plèvre.

11 92. Remarquez que plusieurs des signes précédais sont rendus plus sensibles à l'occasion de certains actes que l'on fait exécuter au malade; c'est ainsi que pour bien apprécier Tétat de la respiration dans les vésicules , il est souvent utile de faire lire à haute voix et d'écouter lors de la grande inspiration qui ne manque pas de succéder à cette lecture; c'est ainsi qu'il faut faire tousser, lorsque la respiration est faible , et cela dans l'intention de savoir si ce ne sont pas quelques mucosités qui bouchent les bronches. Les ronchus menus et très menus s'entendent mieux par un mouvement d'inspiration modéré que par un très fort. Ils sont généralement moins appréciables lors de l'expiration.

1 195. Pour bien saisir les divers caractères de la voix , il est bon de boucher avec le doigt l'oreille op-

520 AUSCULTATIQN DES POUMONS ( RONCHUS. ]

posée à celle dont on sert pour ausculter le thorax» ïl sera bon d'ausculter plusieurs fois , à quelques momens d'intervalle , pour mieux apprécier les caractères stéthoscopiques ; enfin on devra analyser , comparer les divers phénomènes de respiration , de voix, de toux, de bruits que l'on entend, pour arriver à des notions suffisantes et précises.

1194. Mais c'est surtout la comparaison établie entre les résultats de la percussion et de l'auscultation dans les maladies des poumons qui fournit le plus de données positives ; ainsi lorsque la respiration est faible sur un point où la poitrine est sonore , on en déduit que les vésicules sous-jacentes , contiennent de Fair qui y aborde difîicilement ; ainsi lorsqu'il y a des ronchus menus, ou très menus , et que la sonoréité et l'élasticité du poumon sur le même point sont parfaites , on en infère qu'il s'agit plutôt de spumosités dans des vésicules déliées que d'une pneumonite , etc. Ainsi , quand la matité coexiste avec la présence de la crépitation , il est certain que le poumon est plus dense d'une part , et contient de l'écume bronchique de l'autre , etc. Des faits de ce genre soï^t trop nombreux et trop compliqués pour qu'il soit possible de les exposer ici en détail.

ESAMEIV DES I.IQïIÎDES.

1195. Les résultats de l'inspection des liquides formés dans le poumon et expectorés ensuite se rapprochent beaucoup de ceux que fournit l'examen des crachats qui sortent des bronches. Toutefois, il y a ici quelque particularités à noter, qu'il est impossible

de passer sous silence , et il vaudrait mieux s'exposer à des répétitions que d'omettre des laits d*aîie utilité de premier ordre.

1 196. Des crachats expectorés très spumeux et à bulles très ténues, variables d ailleurs en coloration et en densité, viennent souvent des vésicules ellesmêmes. Le fait est encore plus certain, quand, en même temps, l'oreille entend sur quelques points du thorax des ronchus menus ou très menus. Ces crachats sont souvent rendus avec beaucoup de difficulté. Dans ce cas ils annoncent un danger pressant, parce qu'ils co-existent souvent avec l'oblitération par cette écume, d'un grand nombre de vésicules.

1197. Le sang provenant des vésicules pulmonaires, ne présente pas de caractère distinctif de celui dont la source est le tuyau bronchique ou ses divisions.

1 198. Des crachats médiocrement aérés, transparens, rouillés avec des nuances variées depuis la teinte jaune ictérique jusqu'à la couleur rouge brunâtre du jus de pruneaux; visqueux, adhérens , soit entre eux, soit au vase , de telle sorte qu'ils ne tombent pas lorsqu'on renverse celui-ci ; sont expectorés à des temps etàdes degrés divers de la pneumonite ou de l'hémopneumonite. Ils en sont à coup sûr un des meilleurs caractères. Nous avons cependant vu qu'on les retrouve quelquefois dans les maladies du cœur , dans la rhinite et dans la bronchite. Le degré de la teinte rouillée, annonce en général la proportion de sang contenue dans le crachat, et partant, l'intensité de l'état fluxionnaire ou inflammatoire existant sur le

522 EXPLORATION DES POUMOINS.

point du poumon qui les forme. M. Andral ajoutant aux crachats des proportions variées de sang, les a colorés en plusieurs teintes depuis le jaune jusqu'au rouge foncé.

1199. La quantité des crachats dits rouillés est quelquefois en rapport avec F^étendue de la partie du poumon affectée; mais pour cela il faut que l'expectoration soit facile. Le degré de viscosité des crachats donné par certains auteurs, comme indiquant celui de la pneumonite est quelquefois très marqué dans la pneumohémie hypostatique. Les crachats manquent parfois complètement dans la pneumonite franche. Souvent, dans la pneumonite lobulaire, des petites proportions de mucosités rouillées, nUmmulaires, arrondies ou striées, nagent dans un liquide spumeux ou visqueux, ou puriforme; alors, des parties de poumon enflammées viennent les crachats rouillés ; des parties affectées d'hydro-pneumonie ou de bronchorrhée, prennent leur source les autres matières expectorées. Gomme nous lavons établi plus haut avec M. Andral, souvent les crachats jus de pruneaux co-existent avec le plus haut degré de pneumonite, quoiqu'il les ait aussi trouvés, comme cela est arrivé à Laennec et à moi, dans des cas de pneumonite au premier degré.

1 200. Lors de la résolution de la pneumonite, les crachats deviennent épais, blanc - verdâtres , puriformes ; ce sont les crachats cuits des anciens auteurs; ils sont en général assez abondans , et ont le plus souvent une demi -tranparence qui les distingue assez bien des crachats véritablement purulens des

phthisiques, mais qui ne peuvent les faire discerner de ceux qui se remarquent dans la bronchite chronique. Il faut même avouer que souvent il est difficile 5 pour ne pas dire impossible , d'établir des différences tranchées entre les crachats des phthisiques et ceux de certaines pneurnooites qui marchent lentement vers la guérison.

1201. En général, quelques stries de sang dans des crachats puriformes, rendus à la suite de la pneumonite , sont de mauvais symptômes , et prouvent, ou que des efforts violens de toux ont intéressé le larynx et les voies de l'air , ou que ce sang a été déposé dans le crachat lorsqu'il était encore contenu / dans les vésicules pulmonaires. Dans le premier cas,

ces stries sont le plus souvent à la surface des matières expectorées ; dans le second cas , elles se trouvent dans leur profondeur , et en forment en quelque sorte partie constituante.

1202. Des crachats, d'un blanc-grisâtre , inclinant un peu vers la teinte verte , bien homogènes sur les divers points de leur étendue, d'un aspect quelquefois grenu , variables en grosseur , d'une forme arrondie et nettement circonscrite, gagnant souvent le fond de leau, et surnageant quelquefois aussi à de la salive, constituent fréquemment, dans la pneumopathie tuberculeuse (phthisie pulmonaire) , les matières expec torées. Toutefois, comme nous l'avons vu, on observe quelquefois dans la bronchiectasie ( dilatation des bronches) des crachats semblables. Leur quantité varie suivant le nombre, et quelquefois suivant la dimension des cavernes; leur volume diffère aussi

d'après la capacité de celles-ci. Leur densité est modifiée d'après 'la durée de leur stase dans les voies de l'air où ils ont séjourné; aussi les voit-on plus opaques , plus purulens le matin , lorsque les malades n'ont pas expectoré pendant le sommeil, que le soir, et lorsque ont eu lieu plusieurs excrétions des liquides bronchiques ou pulmonaires. L'aspect des crachats a été invoqué pour établir une distinction entre les crachats des* phlhisiques et ceux des personnes affectées de simple catarrhe, Bayle pensait que de petits grumeaux ^ d'un blanc mat, tirant un peu sur le jaune, assez consistant, dont le volume variait de la dimension d'une tête d'épingle à celle d'un pois, et qu'il comparait à du riz bien cuit, étaient souvent des indices du ramollissement de tubercules. M. Andral a fait remarquer, avec raison, que des grumeaux , tout à fait semblables à ceux qui viennent d'être décrits, sont souvent produits par les amygdales et par le larynx, et que la forme striée, vermicellaire de crachats de la même couleur que les précédens, flottant sur des mucosités variables , n'indiquaient pas, dans beaucoup de cas, la phthisie pulmonaire; car il a observé des phénomènes semblables dans de simples bronchites.

1 2o3. La précipitation de la matière tuberculeuse, ou du pus, au fond d'un vase rempli d'eau, a été considérée comme un bon moyen de distinguer ces matières du mucus. Nous avons déjà parlé de ces opinions ( n» 1 1 1 7 ) ; il résulte des expériences de M. Andral que « les qualités des mucosités bronchiques étant très variables, la matière des crachats

EXAMEN DES GKÂGHATS. 525

traitée par l'eau se comporte très diiFéremment, surnage 5 reste suspendue , ou se précipite, et que cette dernière circonstance ne saurait suffire pour démontrer la présence de la matière tuberculeuse dans les crachats. Cependant, « la précipitation subite au fond du vase est beaucoup plus commune pour la matière tuberculeuse que pour les mucosités. » Dans le cas de mélange de mucus et de matière tuberculeuse, il arrive souvent que celle-ci trouble seule l'eau d'une manière subite et forme un précipité blanc qui indique en général la présence de cette matière dans les crachats.

1204. On a tenté beaucoup dessais pour distinguer par l'analyse les crachats des phthisiques de ceux qui sont formés dans les bronchites. Darwin avait annoncé qu'en traitant le mucus et le pus par l'acide sulfurique affaibli, puis par l'eau, il se formait peu à peu un précipité; que celui-ci était grumeleux lorsqu'il s'agissait du pus, tandis que le mucus ne donnait lieu qu'à de petits flocons qui restaient en suspension. M. Andral, qui a repris cette expérience, n'a rien observé de semblable. Suivant Thomson, si l'on verse de Fammomaque sur des crachats purulents, ceux-ci se dissolvent et prennent un aspect gélatiniforme , tandis que le même agent chimique, tout en dissohani; aussi le mucus , ne lui donne pas cet aspect gélatiniforme. M. Andral, en soumettant des crachats de phthisique à l'ammoniaque , n'a point obtenu de résultats en rapport avec ceux de Thomson. (Voyez Y Analyse chimique du sang S5'j).

i3o5. Je ne sais si Tobservation microscopique ne donnerait pas, pour la distinction du pus et des mucosités, des renseignemens plus positifs, et si les caractères indiqués par M. Donné, pour distinguer les globules du sang des globules du pus, ne seraient pas utiles pour faire reconnaître le pus contenu dans les crachats.

1206. Encore une fois, la plupart de cesrcherches chimiques et microscopiques sont, au lit du malade, bien difficiles à pratiquer ; ce ne devrait pas être , il est vrai, une raison pour ne pas les faire; mais il est à craindre que la plupart des médecins n'y aient jamais recours.

I 207. Remarquez du reste que les cavernes tuberculeuses sont souvent tapissées par des membranes muqueuses accidentelles et forment de véritables mucosités qui ne sont pas moins dangereuses que le pus lui-même. En définitive , c est moins peut-être la qualité purulente ou muqueuse des liquides qui a des inconvéniens , que leur altération. Du mucus putréfié, dans une caverne pulmonaire, peut causer des aceidens généraux funestes , tandis que du pus dansun abcès, et sans avoir été préalablement en contact avec le gaz atmosphérique, ne déterminera pas de symptômes graves. L'évacuation de beaucoup de mucosités puriformes exténuera le malade tout aussi bien que la formation de beaucoup de pus pourrait le faire. Il n est donc pas aussi pratique qu'on pourrait le supposer de rechercher avec soin si des fluides expectorés sont constitués par du pus ou du niucus.

1208. Il est fort rare de voir les crachats desphthisiques présenter une teinte gris-jaunâtre, une apparence friable , grumeleuse , semblable à du fromage blanc un peu jauni par la dessiccation , et offrant enfin Faspect de la matière tuberculeuse ramollie. Cela se voit cependant quelquefois; mais souvent aussi des matières très analogues, formées sur les amygdales, ou à la surface de Fépiglotte, ou encore rendues par le vomissement, sont mêlées avec des crachats expectorés. Tout récemment encore un élève très instruit prenait, pour de la matière tuberculeuse, do fromage qui avait été mangé par un malade et vomi ensuite.

1209. Les crachats des phthisiques ont quelquefois une coloration d'un gris-cendré ; ils sont alors très opaques , très friables et d'un très mauvais augure. 11 ne faut cependant pas croire , comme le pensent quelques praticiens , qu'ils annoncent le plus souvent une mort prochaine; car j'ai vu beaucoup de cas où ils étaient rendus pendant des semaines entières sans qoe le malade succombât d'une manière prompte.

12 10. Quelquefois les crachats présentent encore d'autres nuances en rapport avec certains états pathologiques du poumon. C'est ainsi qu'ils ont une teinte lie de vin ou brunâtre dans certaines nécropneumonies (gangrène du poumon j. Nous avons parlé ailleurs de l'odeur spéciale qu'ils affectent dans ces dernières affections {if 1121 ).

121 u Du reste, tous ces crachats , écumeux, sanguinolens, rouillés, puriformes, purulens, tuberculeux, grisâtres , etc. , se combinent , dans une foule de cas , les uns avec les autres , et encore avec les li-

quides fournis par les bronches, la trachée artère, le larynx, les fosses nasales et même le tube digestif ou les glandes qui lui sont annexées. De là, les crachats composés , dont l'apparence est trop variable pour être décrite, et qui pour être distingués et reconnus, exigent une étude clinique suivie, une exploration attentive, et la connaissance de la manière dont ces liquides ont été rendus. Quelquefois le malade sent lui-même d'où ils sont sortis et indique avec beaucoup d'exactitude , surtout dans la pneumopathie tuberculeuse (phthisie) , leur véritable source.

1212. En définitive l'étude des fluides expectorés qui ont leur origine dans les poumons est d'une très grande importance; on ne peut y donner trop de soin. Rapprochée de celle de la percussion et de l'auscultation elle donne souvent les résultats les plus positifs.

12 13. Les signes physiologiques de la souffrance du poumon lui-même, ne méritent pas moins de fixer l'attention.

i2i4- Très rarement les poumons sont douloureux. On a même douté qu'ils le fussent jamais; cependant, dans la pneumonite on observe une douleur profonde , pongitive, qui correspond à des points du thorax où se trouve le poumon malade. Cette douleur s'est quelquefois montrée sur des sujets, à la mort desquels on n'a pu constater de maladiesdes plèvres. (3n ne conçoit guère d'ailleurs