SPÉCIAL ET COMPARATIF DES MALADIES DES POUMONS

1281. rZûJ pneumopathie (souî^rânce des poumons en général) a pour caractères : des modificationsou des changemens dans les sons que la percussion des poumons produit ordinairement; des ronchus ou de bruits variés obtenus par l'auscultation; des modifications dans les mouvemens respiratoires ; des Iluides expectorés de diverses natures ; des altérations dans l'hématose, dans la chaleur; delà toux; de la dyspnée et des symptômes analogues a ceux de la bronchopathie , parce que les bronches participent presque toujours à la souffrance des

552 PNEUMOHÉMIE.

poumons. Joignez à ces caractères divers phénomènes fonctionnels : tels que la fièvre , des troubles dans la digestion , dans les fonctions du cerveau , etc. , et vous aurez l'ensemble compliqué des désordres nombreux qui peuvent être la suite de la pneumopathie.

1282. 2° Dans la pneumohemie ( congestion pulmonaire) on trouvera une obscurité du son, récente, plus ou moins complète, avec diminution du bruit respiratoire. De plus, dyspnée variable, et le plus souvent phénomènes d'hyperhémie générale.

1285. Si la congestion pulmonaire se fait à la partie déclive , vous aurez la pneumohémie hypostatique (1), manifestée par la marche lente et graduée de la maladie; par celte circonstance que le malade affaibli et dont le corps contient souvent beaucoup de liquides , est resté long-temps couché sur la partie du corps où la pneumohémie se déclare ; par la matité d'autant plus marquée que l'on examine le poumon sur un point plus inférieurement placé ; par la persistance de cette matité sur le même point; par le défaut de respiration, ou par la respiration tubaire et la voix bourdonnée en bas; enfin, par les signes généraux de la pneumopathie.

1284. La pneumohémie par cause mécanique,, telle que celle qui suit les maladies du cœur, ou des gros vaisseaux, présente à peu près les mêmes signes ; mais la marche en est généralement plus ra-

(>) Clinique médicale de la Pilie , page n.

pide; il y a de plas, les circonstances anlécédenles et commençantes des maladies qui ont causé cette pneumohémie. L'obscurité du son, la faiblesse de la respiration sont plus générales dans les poumons que dans le cas précédent. \

1285. Dans ces deux pneumohémies (hypostalique et par cause mécanique), ce n'est que postérieurement aux phénomènes qui viennent d'être indiqués que les crachats sont teints de sang , et que l'on entend des ronchus menus ou très menus ( crépitans ou souscrépitans), dont les caractères varient suivant une multitude de circonstances qui ne peuvent être ici signalées.

1286. 3° L'induration du poumon a pour principaux caractères diagnostiques la matité et la résistance au doigt de la partie du thorax qui correspond à l'organe affecté. Ces symptômes ne varient pas par le changement de position du sujet. L'étendue de la poitrine où Ton trouve ces phénomènes correspond à celie de la portion de poumon intéressée. Lorsque l'induration est bornée au niveau d'un lobe, c'est sur les points qui le limitent que s'arrête la matité de son et la résistance au doigt qui percute. Lorsque des masses indurées siègent entre des lames de poumon sain, -il y a de la matité par une percussion forte et faite sur une grande surface du poumon; tandis que la percussion plus légère et limitée, trouve des sons presque normaux. Quand une masse indurée est située au dessous d'une lame de poumon sain , la percussion forte fait trouver la résistance au doigt et la matité,

55i PNEUMONITE.

tandis que la percussion légère fait reconnaître la sonoréité et l'eiasticité. h. ces signes de l'induration du poumon, il faut ajouter la voix bourdonnée, la respiration tubaire, et, dans certains cas, la pectoriloquie.

1287. La pneumonite se reconnaît aux signes de l'induration pulmonaire, se déclarant d'une manière aiguë ; ici l'on peut suivre , dans certains cas, d'une manière évidente la transition de la sonoréité normale du poumon à une obscurité de son et à une matité marquées qui se manifestent successivement. Ces phénomènes sont en rapport avec le passage de la maladie à un degré plus avancé. On sait encore très bien, dans certains cas, l'extension graduée du mal d'un point du poumon vers un autre. Quoi qu'en aitdit Laennec,robscurilédu son précède le plus souvent, dans la pneumonite, les signes donnés par l'auscultation. Des ronchus, le plus souvent très menus frâles crépitans) , ou menus (sous crépitans), se manifestent au début de la maladie; s'ils sont obtenus sur un point circonscrit, la pneumonite est elle-même circonscrite, s'ils sont diffus dans les poumons, l'affection qui leur donne lieu, est répandue d'une manière générale. Ces râles sont bientôt remplacés par la respiration tubaire , la voix bourdonnée et le retentissement delà toux. Quand ces derniers signes succèdent à la crépitation , c'est une preuve que la maladie prend un caractère plus grave. Quand la crépitation reparaît, il y a lieu de croire que l'état du poumon s'améliore. Si ces signes coexis-

PNEUMONÎTE. 555

tent, on admettra que Finduration s<3ra d'autant plus marquée que la respiration tubaire, la voix bourdonnée , paraîtront plus évidentes et que la crépitation le sera moins. Le contraire aura lieu dans le cas opposé. L'extension de la crépitation autour d'un point où l'on entend la voix bourdonnée et la respiration tubaire porte à croire que la maladie se propage.

1288. Le retour de la respiration pure sur des points où on ne l'entendrait pas , est d'une grande importance pour juger du retour du poumon à son état normal.

1289. Le plus souvent, plus la respiration vésiculaire entendue sur un point, est forte comparativement au ronchus très menu qu'on y trouve , moins la maladie est grave et vice versâ. La réunion de la respiration vésiculaire et des râles sur un même point , annonce quelquefois Texistence de la pneumonite lobulaire à côté d'un tissu sain.

1290. Il est des cas cependant où il existe un roncbus très menu (râle crépitant) sans qu'il y ait pneumonite, et d'autres très nombreux ^ où Ton n'a pu saisir de crépitation, quoique la pneumonite fut évidente. ^ ^

1291. Joignez à ces symptômes, des crachats visqueux adhérens; colorés depuis les teintes de jaune-rouillée, rouillée-foncée , ou jus de prunaux, et de plus, les phénomènes généraux de la pneumopathie à l'état aigu, et vous aurez les signes principaux de la pneumonite.

1292. Dans les cas ou des abcès formés à la suite

556 PNEUMONITE CHRONIQUE.

de la pnenmonite, laissent des cavités dans le poumon après s'être vidés, les signes propres à la présence de ces cavités ne diffèrent pas de ceux que donnent les cavernes des phthisiques (n° i3o4).

1293. Quant au diagnostic des degrés de la pneumonite, le premier est, dit-on , manifesté par le ronchus très menu, et j'ajouterai, par l'élasticité; par le peu de résistance au doigt ou de matité que donne le poumon; par des crachats faiblement rouillés et par le peu d'ancienneté de la maladie. Le second degré est caractérisé par la respiration tubaire, par la voix bourdonnée, par la matité et la résistance au doigt, par des crachats très rouillés ou jaune-verdâtres et par l'ancienneté de la maladie. Le troisième degré a des signes moins tranchés; ce sont: l'altération des traits, la teinte jus de prunaux des crachais , l'ancienneté du mal, ajoutés aux signes du 1^ degré. Du reste la plupart de ces degrés se trouvent souvent dans le même poumon et donnent lieu à des signes qui varient suivant les autres états organo-pathologiques coexistans.

1294- 4° La pneumonite chronique aurait les mêmes signes que ceux de la pneumonite aiguë, mais ils se manisfesteraient d'une manière plus lente et moins prononcée que dans le cas précédens. D'ailleurs les opinions ne sont pas encore arrêtées sur ce sujet et la plupart des médecins de nos jours considèrent comme pneumonite chronique, ou comme un résultat de celle-ci, la pneumopalhie tuberculeuse. Dans l'état actuel des esprits celte

PNEUMONITË DES EJSFANS. 557

dernière dénomination ( pneuinopathie tuberculeuse) ne préjugeant rien, peut être adoptée; cette expression est d'autant plus admissible, que sous le rapport pratique, quelles que soientles opinions que l'on adopte, je crois qu'il n'est personne qui songe à traiter successivement comme une pneumonire aiguë les tubercules pulmonaires eux-mêmes.

1295. La pneumonite des enfans est souvent plus obscure que celle des adultes. La cause principale de celte obsciu^ité consiste surtout, en ce que les crachats sont rarement rejetés au dehors , et que les petits malades les avalent sans que le médecin puisse les observer, i.es résultais de la percussion sont aussi moins marqués, quoique, dans mon opinion, ils soient presque toujours appréciables: et le ronchus très menu est souvent mélangé de ronchus plus larges.

1296. C'est surtout la pneumonite des enfans, principalement vers l'âge de deux aus , qui revêt la forme lobulaire. Son diagnostic est souvent alors difficile. Celte pneumonite a lieu par noyaux plus ou moins nombreux, dont la grosseur varie depuis le volume d'une lentille jusqu'à celui d'une forte noix ; ces poinls engorgés sont entourés d'un tissu plus ou moins sain et présensent les divers degrés de la pneumonite. M. de Laberge a publié sur ce sujet un bon travail, d'après lequel les principaux élémens du diagnostic seraient, dans ce cas 5 les suivans : la bronchite, sur- . tout celle qui accompagne la scarlatine et la rou- :geole, précèdent le plus ordinairement cette pneu-

558 PNEUMONITE DES ENFANS.

monite. Ledécubilus, l'encombrement y exposent*, on ne peut que soupçonner cette maladie qui n'a pas de signes caractéristiques. Dyspnée, fréquence de la respiration qui est souvent diaphragmatique ; toux inégale et saccadée; jamais M. de Laberge n'a vu cette toux être suivie d'expectoration. La percussion, même médiate, ne peut pas, suivant ce médecin, révêler l'existence de cette affection, parce que les masses malades sont trop petites et situées très près des grosses bronches (1). L'auscultation ne fournit guère que des ronchus plus ou moins larges , menus (sous crépitans), et sibilans. Le reste des symptômes consiste dans des phénomènes généraux qui ne peuvent guère éclairer le diagnostic. Tels sont la fréquence du pouls, la chaleur qui souvent est peu vive, l'aspect lisse et jaunâtre de la peau; le sillon facial; le coucher en supination, les extrémités inférieures étant demi-fléchies, etc. Cette dernière circonstance est à noter, et M. de Laberge a remarqué , comme déjà je l'avais fait observer dans ma clinique (2), combien cette position rend l'expectoration difficile.

1297. b° HémO'pneumonite , pyo-pneumonite, etc.

( 1 ) J'avoue que je ne partage pas à cet égard i'opiniou de M. Laberge; car s'il est incontestable que de petites niasses indurées ne donnent pas assez d'obscurité dans le son, lors qu'elles sont disséminées et peu nombreuses , pour être reconnues par la percussion , il n'en est pas ainsi dans le cas contraire. D'ailleurs, presque jamais cet état lobulaire n'existe sans qu'il y ait en même temps engouement sanguin qui altère le son tlioracique. J'ai vu bien rarement la percussion plcssi métrique bien faite, ne pas donner de signe dans la pneumonite des enfansy quelle qu'elle fut.

(2) Clinique de la Pitié, page 4i.

hÉmO , PYO-PNEUMONITE. 559

Un grand nombre de pneumoniles sonl liées à un état général du sang qui tantôt peut être considéré comme la cause, tantôt comme TefFet de la maladie du poumon. Il est peu de pneumonites aiguës et franches qui ne soient point accompagnées d'hémite(n° 853 ) et qui ne méritent en conséquence le nom d'hémo-pneumonite. Il est peu de pneumonites aiguës arrivées au troisième degré, ou de pneumonites survenant chez ceux qui portent de grands foyers de suppuration qui nesoient pas compliquées de pyohémie (n° 855) la pyopneumonite présente souvent la forme lobulaire (n*" 1296); on aura le diagnostic de la coexistence de ces états organo-pathologiques en réunissant l'un à l'autre le tableau des caractères des altérations de sang à celui de l'inflammation des poumons,

1 298. 6** Lap?îeumorrhagie[aipoplexle pulmonaire), est très difficile à distinguer de la bronchorrhagie, la présence des râles plus ou moins menus sur un point circonscrit du i^oumon , jointe au dé faut de sonoréité du thorax dans le même lieu^ seraient les principaux caractères qui pourraient séparer ces deux affections ; encore cette distinction ne seraitelle jamais bien positive relativement à la source de la maladie ; car le sang qui coule des bronches pulmonaires y donnerait lieu aux mêmes signes que s'il provenait des poumons eux-mêmes. Si le sang coulait dansdes cavernes diagnostiquées par avance, le râle large ou très large, qu'on y entendrait en même temps qu'il y aurait un crachement de sang, pourrait éclairer sur la cause de celui-ci. Il est, du

560 PNEUMORRIIÀGIE, HYDRO-PNEUMONIE.

reste, d'une grande importance pratique de reconnaître quels sont les points des poumons où Thémorrhagie a lieu. C'est ainsi que sur quelques malades et principalement sur Fun d'eux k la clinique de l'Hôtel-Dieu, on put déterminer par la matité plessimétrique que le sang provenait de l'un des poumons. On fit coucher le malade sur le côté op- [)Osé du corps pour rendre ainsi les bronches du poumon malade déclives ; le sang s'écoula , la sono^ réité revint, puis i'hémorrhagie cessa {bulletin clinique^ loo).

1299. 7°. L' liydro -pneumonie (œdème du poumon) a des caractères très analogues à ceux de la bronchorrhée spumeuse, les râles ténus (sous crépitans) ou très ténus (crépitans) existent dans l'une comme dans Fautre ; toutes deux aussi sont suivies d'anhématosiepar Técume bronchique : seulement lorsqu'un grand nombre de vésicules pulmonaires sont remplies de liquides, la portion de poumon qui en est le siège ne fait plus entendrede ronchus, et le son du poumon devient de moins en moins mat ; c'est encore ici comme dans la pneumohémie hyposlatique , à la partie déclive que la matité est la plus marquée.

1 5oo. 8° La pneumopathie tuberculeuse a pour caractères physiques : le plus souvent, ceux de l'induration du poumon persistans depuis long-temps. C'est ordinairement en haut des deux côiés, soit €n arrière, soit en avant, que ces signes se rencontrent. Dans les cas avancés l'induration occupe l'espace du thorax situé entre la clavicule et

PNEUMOPATHIE TUBERCULEUSE. 5Gî

l€ mamelon. Suivant le nombre el la dureté des tubercules, comme aussi suivant l'état du poumon intermédiaire à ces masses , les caractères plessimétriques et stéthoscopiques de Finduration sont plus ou moins marqués»

i5oi. Quelquefois la poitrine résonne pi us que dans l'état normal , c'est lorsque le nombre des tubercules crus est petit , lorsqu'ils sont disséminés, €t qu'il se trouve entre eux, du tissu pulmonaire dont les vésicules sont dilatées. Souvent, dans le cas de tubercules indurés , le murmure respiratoire est faible ; d'autres fois il est plus fort qu'à l'ordinaire; cela provient des mêmes causes qui font que la poitrine est quelquefois plus sonore sur les phthisiques que sur les autres hommes.

1302. Les caractères de l'induration n'ont de valeur comme signes de tubercules, que lorsqu'ils se rencontrent dans des espaces très circonscrits, et qu'on les observe surtout au dessous de la clavicule et en arrière sous le scupulum.

1303. On a dit aussi, que dans certains cas de tubercules, l'expiration auscultée est sur le point malade, plus forte que l'inspiration. M. Fournet m'a assuré avoir observé plusieurs faits dans lesquels ce signe lui a servi à reconnaître des tubercules dès les premiers temps de leur développement.

1304. Quand des cavernes (auxquelles M. Bally a judicieusement donné le nom de spéies ou spéites pour ne pas effrayer les malades) sont uniques, étroites et existent au milieu des masses indurées ^

562 PNEUMOPATIIIE TUBERCULEUSE.

on trouve un ronchus large et une sorte de craquement qu'il est difficile de rendre par des mots et la voix mal articulée ( pectoriioquie douteuse). Quand les cavernes sont vastes, multiples, en partie vides d'air, en large communication avec les bronches, on rencontre sur l'espace ou elles existent: rie bruit hydro-pneumatique à la percussion; 2° une sonoréité tympanique dans une étendue circonscrite par des points où se trouve la matité et la résistance au doigt; 5^ la respiration tubaire, et quelquefois amphorique; 4° la voix articulée (pectoriioquie); 5" des ronchus très larges (râles caverneux); 6° le tintement métallique de l'auscultation.

1 305. Ces divers signes constatent d'une manière bien plus positive l'existence d'une caverne dans les poumons , lorsqu'on les rencontre sous la clavicule, que lorsqu'on les retrouve à la partie postérieure du thorax; car ici la dilatation de grosses bronches peuvent donner lieu a plusieurs d^entre eux.

1306. A ces symptômes il faut joindre des crachats variés, tantôt muqueux et spumeux, comme cela arrive le plus souvent lorsque l'induration existe; des crachats épais, opaques, puriformes, arrondis, appelés nummulaires, souvent tachés de stries de sang et dont l'abondance varie ; la dyspnée qui manque quelquefois et les signes généraux de la pneumopathie. Ajoutez encore h ces caractères , les circonstances commémoratives de pneumorrhagies, de bronchites, de pneumo-

PNEUMONECTÂSÏE. 563

nkes anciennes; de parens phlhisiques, de glandes engorgées au cou dans l'enfance ; du développement de tubercules dans des parties autres que le poumon, telles que le tissu cellulaire de la marge deTanus, le testicule, etc. et la fréquence de la diarrhée; des sueurs pendant la nuit, surtout au front et à la poitrine, une maigreur, souvent portée jusqu'à une extrême émaciation des membres, et au faciès qu'Arétée a si bien décrit, et vous aurez les principaux caractères de la pneumopathie tuberculeuse.

iSoy. Les signes anatomiques (n** i3oo, i3oi etc.) précédens sont, il est vrai; les seuls positifs de la phthisie , mais on les a vus être plus marqués lorsque les signes physiologiques l'étaient, à un tel degré que l'e^xistence des tubercules était évidente,

i3o8. 9"* La pneumonectasie (développement anormal du tissu du poumon , emphysème pulmonaire) a, dit-on, pour caractères diagnostiques : la sonoréité très grande et tympanique du thorax; la dilatation de celui-ci, qui présente alors une voussure plus ou moins prononcée; le refoulement du cœur, du foie, des viscères abdominaux, dans un sens opposé à celui où Torgane malade prend du développement ; la faiblesse du murmure respiratoire sur les points de la poitrine qui correspondent aux portions du poumon malade; de plus, il existe souvent une petite toux sèche, avec expectoration de crachats muqueux, peu abondans, clairs, arrondis, semblables à ceux que nous avons décrits sous le nom de

564 NÉCRO -PNEUMONIE.

crachats laryngiens (n** 976), le teint est terne décolorée la dyspnée est très marquée.

1 309. Le véritable emphysème pulmonaire, c'està-dire la rupture de quelques vésicules et la pénétration de l'air dans le tissu cellulaire d'organisation du poumon,, se reconnaît, d'après Laennec, à un bruit de frottement tout spécial, qu'il a désigné sous le nom de murmure ascendant et descendant. Cette lésion ne peut guère avoir lieu que dans le tissu cellulaire sous pleural. On admet, en général, que ce bruit est produit à l'occasion de l'inspiration et de l'expiration. Ce fait a peu d'applications pratiques et se rencontre fort rarement. 11 paraît que le plus souvent, le murmure dont il s'agit, n'est autre chose que le bruit qui se manifeste à l'occasion du frottement réciproque des lames des plèvres enflammées.

1310. 9" L fi nécro-pneumonie (gangrène du poumon) se reconnaît ou est rendue très probable par l'extrême fétidité de l'haleine et par l'odeur spéciale propre à la gangrène. A ce signe d'une haute valeur se joignent les caractères propres à constater soit l'induration, soit des excavations, soit des râles dans les points du poumon voisins de ceux où la maladie a son siège ; de plus les signes généraux de la gangrène surviennent: tels que la faiblesse des mouvemens du cœur, le pouls petit et déprimé; le teint livide; le faciès subilernent altéré; un changement subit dans l'état du malade, etc. On trouvera dans \e Bulletin clinique (n" 3), une observation dans laquelle le diagnostic et le

EXPLORATIOX DES PLÈVRES. 565

traitement présenlèrenl quelques particularités qui paraissent mériter d'être rappelées. La malade vécut 4^ jours, bien qu'elle portât une nécro-pneumonie assez étendue.

1 3 1 1 ,io° La pneumonalgie (souffrance névralgique des poumons, asthme) est trop peu connue pour qu'on puisse en donner les caractères diagnostiques. C'est une grande question que de savoir si cette névralgie doit ou non être admise. Dans l'état actuel de la science on ne pourrait considérer comme telle, que certains troubles de respiration dans lesquels l'étude attentive du malade ne peut expliquer par aucun phénomène organique, soit dans les conduits aériens, soit dans la plèvre, soit dans les poumons, le cœur ou les parois thoraciques, etc. , les accidens de dyspnée , de douleur , et d'anhématosie qui surviennent. Le cas le plus clair serait celui où de tels phénomènes se manifestant dans les poumons, surtout vers leurs racines et existant,, encore une foisj sans L sion organique appréciable^ alterneraient avec des névralgies^ et auraient comme elles ^ des accès périodiques et un caractère de souff rance tout spécial.

1312. 11** L'anhématosie (asphyxie). Ses carac« tères diagnostiques et ceux de ces diverses espèces on été exposés dans une autre partie de cet ouvrage (n° 858).

§ V. Exploration des plèvres.

INSPECTIONS pu THORAX.

1313. Sur un homme bien c^^nformé et sain , la

566 EXPLORATION DES PLÈVRES.

poitrine, soit en avant soit en arrière, a une forme et une dimension à peu près semblables. La légère inclinaison que présente la colonne vertébrale n'est pas assez prononcée pour altérer à la vue, d'une manière manifeste , l'apparence des deux régions latérales du thorax. Les espaces intercostaux ont la même dimension à droite et à gauche, et de l'un comme de Tautre côté , les mouvemens sont également libres. Toutes ces circonstances sont modifiées dans l'état de maladie.

i3i4. Pour bien juger de ces modifications, il faut d'abord faire mettre la poitrine à découvert, dans un lieu échauffé et où il n'y ait pas de courant d'air ; recommander au malade, s'il est assis ou debout, de se tenir le plus droit possible, et examiner d'abord , par l'inspection et la percussion, le degré d'inflexion de la colonne vertébrale; pour peu 5 en effet , que celle-ci soît contournée au-delà de l'état normal , le côté du thorax vers lequel la convexité du rachis a lieu est plus bombé, et le contraire est observé dans une circonstaace opposée. On examinera aussi le sternum, et dans le cas où cet os présenterait un état anormal, ou une inflexion qui pourrait en produire une secondaire danslesparois costales, on s'informerait si cette disposition n'est pas congénitale. On recherchera aussi si , dans d'autres temps , il n'y a pas eu de fractures des côtes. Pour bien apprécier la forme de la poitrine, on doit seplacer devant le malade, ou derrière lui, examiner d'abord si la ligne médiane du thorax est dans la direction de celle des autres parties du