PALPATION DES PAROIS THORACIQUËS

rite, la PALPATION des parois du thorax doit être faite avec beaucoup de soin; je n'ai vu personne l'exécuter avec autant d'habileté et de méthode que mon honorable maître M. îe professeur Fouquier. lia l'habitude, dans ces cas, de ne pas négliger un seul des espaces intercostaiiXj en y portant la pulpe du doigt, en pressant tantôt légèrement, en appuyant d'autres fois avec plus de force, il distingue très bien si la douleur, quand il là trouve, correspond à la peau , aux muscles ou à la plèvre costale ; en effet, le moment où la pression est portée au point d'éveiller la douleur, décide la profondeur de la partie affectée. L'application de la main sur les parois du thorax, fait quelquefois sentir, dans l'état normal, le frémissement de la voix. Celui-ci manque lorsqu'il existe un épanchement. M. E.eynaud a déduit de ce fait, quelques signes propres à fairereconnaîtrelaprésencedulîquide,sa hauteur,etc.

1534. Évidemment, le phénomène dont il s'agit manque aussi dans beaucoup de cas de simple induration du poumon; comme le foie hypertrophié ne communique pas aux parois le frémissement vocal, l'absence de ce symptôme pourrait faire prendre cet organe pour un épanchement pleurétique ; on retrouve ce frémissement dans l'hydro-pleurie ( hydrothorax ) peu considérable. De tous ces faits résulte, que ce signe (qu'il ne faut cependant pas négliger), n'a qu'une valeur secondaire. Ajoutez à ceci qu'on ne retrouve pas le frémissement vocal sur les hommes à voix faible ; sur ceux qui ne parlent pas haut ; qu'on ne le saisit bien, d'ordinaire, qu'au voisinage des grosses bronches et que ce n'est pas là qu'existent

FLUCTUATION PERIPHERIQUE. 573

les épanchemens pleurétiques difficiles à reconnaître. Du reste, les travaux de M. Reynaud sur le déplacement des liquides dans les plèvres , sont postérieurs de deux ans à mes recherches sur ce même sujet.

ï335. On a long-temps révoqué en doute que, dans les épanchemens pleurétiques, la fluctuation pût être utile , et il est vrai de dire que ce flot est, dans ces cas, très difficile à distinguer. Depuis les remarquables recherches de M. Tarral sur ce sujet, il faiit bien admettre que, lorsque les parois thoraciques sont maigres et Fépanchement très liquide et très considérable, 00 peut reconnaître le flot, enemployant la fluctuation dite périphérique , qu'on pratique de la manière suivante :

1 336. Le malade est couché sur le côté aflfecté, un doigt déprime profondément un espace intercostal en rapport avec l'épanchement^ un autre doigt donne dans le même espace intercostal et à quelques pouces de distance du premier, un petit coup sec qui produit dans l'autre doigt une sensation de flot. Il faut, pour obtenir un résultat, que le doigt qui donne l'impulsion, agisse aussi perpendiculairement que possible à la direction de la surface sur laquelle lautre doigt est posé. Peut-être serait-il bon ici de déprimer l'espace intercostal percuté avec une plaque solide; de rendre, en quelque sorte, la fluctuation médiate à l'effet d'augmenter la force d'impulsion, d'empêcher qu'elle ne s'amortisse sur des parois molles , et de rendre la sensation plus évidente pour le doigt qui la recevrait.

1537. Du reste, cette méthode applicable dans

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quelques cas , sans avantages dans d autres , est un moyen qu'on peut utiliser, mais qui n*est que très inférieur aux résultats positifs de la percussion et de lauscultation.

i558. Pour éviter de répéter ce qui a été dit ailleurs ( Traité de la percussion médiate j p. 66 , et Procédé opératoire, n° 91), je ne mentionnerai ici que les principales applications pratiques que la percussion peut avoir dans les maladies des plèvres ; il ne faut pas oublier que c est dans ces deux ouvrages, et non dans celui-ci, qu'il convient d'étudier la plessimétrie.

1339. 1°. Toutes les fois qu'un épanchement de liquides existe dans la plèvre, il donne lieu à une matité peu marquée s'il est peu abondant , mais qui devient considérable dans le cas contraire.

1340. 2^ Dans l'hydro-pleurie (hydro- thorax) simple, la résistance au doigt qui percute ne se retrouve que lorsque la poitrine, sur les points où l'on explore, est entièrement remplie parle liquide, c'està-dire où il n'y a pas de lame de poumon pleine d'air, dans tout l'espace qui se trouve directement derrière le doigt qui percute , ou dans la direction du choc qu'on produit.

1341. 3% Oa rencontre cette résistance au doigt , lorsque la colonne de liquide percutée correspond en arrière à un corps dur, tel que le foie et les côtes, et en avant au point du thorax qu'on explore. C'est alors le corps dur dont on sent la résistance à travers

PERCUSSION plessémetriqiSe. 575

la masse de liquide qu'oti percute. Cela a quelquefois lieu en bas, sur les points où les parois thoraciques ne sont séparées du foie et du diaphragme, dans r2tat normal , que par une lame mince de poumon que déplace ou qu'affaisse l'épanchement pleurétique.

1342. Lorsque la plèvre est libre d'adhérence et qu'elle contient des liquides , lorsque d'ailleurs le poumon n'est pas hépatisé , la matité occupe la partie déclive de la cavité thoracique correspondante ; comme cette partie déclive a son siège dans la plupart des attitudes que prend l'homme malade . vers l'espace situé entre le diaphragme , les côtes et la colonne vertébrale en arrière , c'est là qu'au début des épanchemens pleurétiques se trouve ordinairement cette matité. Pour en bien juger, il faut percuter sur le plessimètre avec légèreté ; car si la percussion est forte, le foie à droite, la rate et le rein à gauche donnent lieu à une obscurité dans le son qu'on pourrait rapporter, à tort, à la présence d'un épanchement. '

1343. 5**. La matité, dans l'hydro-pleurie , est plus marquée en bas qu'en haut , parceque dans les parties déclives les proportions du fluide épanché sont plus considérables.

i344- C'est le plus souvent sur une ligne de niveau que se retrouve , dans l'hydro-pleurie , la transition de la sonoréité du poumon sain, à la matité que donne l'épanchement pleurétique.

1 345. 7^ Ce caractère manque le plus souvent lorsque des adhérences limitent de toutes parts l'épanchement dans la plèvre, et le circonscrivent d'une

576 EXPLORATION DES PLEVRES.

manière parfaite, en lui donnant une forme enkystée.

1 346. 80. Quand on reconnaît sur un point du tho-r rax, plus ou moins déclive, im espace sonore et élastique en rapport avec le poumon, et qu'à lentour, au dessus et au dessous, en faisant changer la position du malade, on voit paraître et disparaître la matité, il est évident qu'il existe une adhérence du poumon sur le point sonore, et qu'un épanchement libre se circonscrit.

1347. 9*". Quand la plèvre est entièrement remplie par le liquide , le déplacement ne peut plus s'opérer.

i548. lo**. Lorsque le déplacement ne pouvait pas être obtenu la veille et qu'il devient possible le lendemain, c'est que le liquide a diminué de volume et qu'il est plus libre dans la cavité qui le loge. Le contraire aura lieu dans une circonstance opposée. Une exception à noter, serait celle où des adhérences entre les feuillets pariétal et pulmonaire de la plèvre , se seraient rompues et auraient rendu possible un déplacement du liquide auparavant inexécutable.

1349. 1 r On peut retrouver, par la percussion, le déplacement du liquide , non-seulement dans toute la plèvre , mais encore dans l'étendue d'une portion de cette membrane circonscrite par des adhérences.

1350. 12° Quand la poitrine contient une très grande quantité de liquide, on ne retrouve plus la sonoréitédu poumon qu'on avait reconnue près de la clavicule, et en arrière, vers la crête de l'omoplate. Ce n'est que dans les cas extrêmes et lorsque le poumon est complètement effacé par la compression produite

par répanchement que ces mêmes parties du thorax donnent lieu à de la matité.

i55o. iS"* Dans les épanchemens pleurétiques considérables, au niveau des deux pièces supérieures du sternum , on trouve que la matité due à répanchement qui refoule le médias tin , s'étend quelquefois jusqu'au bord du sternum opposé à 1 epanchement , et d'autres fois, même au-delà.

i35i. 14** Dans le même cas la percussion permet de constater que le cœur est déjeté à droite si Tépanehement est à gauche, et à gauche si la plèvre droite est remplie de liquide.

i35â. 15"* Alors aussi le foie si c'est à droite , la malité produite par le liquide qui refoule le diaphragme, et de plus le cœur et la rate si c'est à gauche, débordent les côtes, ou du moins s'étendent jusqu'à elles. Il est facile avec le plessimètre de vérifier ces propositions. ; ' ^

1 353. 1 6° L'abaissement dans la hauteur du niveau de répanchement , le retour gradué des viscères refoulés à leur place accoutumée ^ la réapparition de la sonoréité dans l'espace correspondant au médiastin, le déplacement devenant plus facile, sont des signes très propres à démontrer que l'épanchement diminue. Des caractères opposés prouvent que la maladie augmente.

1 354. 17" Long-temps après la guérison de la pieurite , il y a ordinairement encore de la matité vers les parties déclives. Alors cette matité est due ordinairement à la présence de membranes accidentelles épaisses sur le lieu ou l'obscurité du son existe.

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1355. S'il y a dans la plèvre de l'air épanché ou aéro-pleurie ( pneumo-thorax j , le son a un caractère très tympanique.

1356. 19° S'il y a des liquides et de l'air, on trouve de la malité en bas , la sonoréilé très tympanique en haut et le bruit hydropneumatique sur la ligne de niveau et un peu au dessus d'elle. Le déplacement du liquide est facile dans ce cas , et se reconnaît très bien par la percussion.

1357. 20° La quantité de liquide contenu dans la plèvre , se mesure d'une manière approximative par la hauteur de la ligne de niveau, par le degré de la matité , par la facilité plus ou moins grande avec laquelle l'épanchement se déplace, par le dégré du refoulement du médiastin , du cœur et du foie; enfin, par l'appréciation comparative de la capacité du thorax et des résultats plessimétriques.

1358. Tels sont les signes que donne la percussion dans les épanchemens pleurétiques. Ces points de la science me paraissent être tellement positifs que je ne pense pas qu'il soit possible de les révoquer en doute, avec quelque apparence de bonne foi et de raison.

1359. L'auscultation a distance donne, dans le cas où la plèvre contient des liquides et des gaz, le bruit de fluctuation, dont il a été déjà parlé a l'occasion des larges cavernes du poumon, et qui est obtenu lorsqu'on secoue avec force le malade, c'est-à-dire par la succussion. Ce signe est, du reste, fort rare à rencontrer, parce que la lésion qui y donne lieu ne se rencontre aussi que dans un

très petit nombre de cas. Plusieurs fois des élèves croyaient Pavoir trouvée, et ils prenaient pour le flot pleurétique celui auquel donnaient lieu la présence et l'agitation dans l'estomac de gaz et de liquides que le malade venait d'avaler.

î36o. La voix sénile ou égophonie à distance , se fait quelquefois remarquer lorsqu'il existe un épanchement pleurétique. C'est même une raison pour rechercher avec soin si cette affection existe , que de trouver chez un malade, dont la voix n'avait pas normalement ce caractère, ce timbre aigre, cassé, et cette articulation des mots, incomplètement accentuée qui constitue le caractère égophonique. îl m'est souvent arrivé d'être conduit parce signe à la découverte d'un épanchement que je ne soupçonnais pas. Bien souvent aussi, il faut l'avouer, on trouve la voix sénile sans que les plèvres contiennent de liquides.