AUSCULTATION DIRECTE OU IHORACIQUE

i36i. L'auscultation thoracique^ dcins la plèvre, fournit des signes remarquables. Dans le cas d'épanchement pleurétique peu considérable, le murmure respiratoire diminue d'intensité et semble , en quelque sorte, s'éloigner. Si la quantité de liquide accumulé est très grande, il disparaît complètement. Remarquez, à cette occasion, que dans la bronchite, dans la pneumonite , etc., il arrive souvent que la respiration cesse aussi de se faire entendre dans les portions de poumons dont les bronches qui y apportent l'air sont oblitérées; au

580 EXPLORATION DKS PPEVRES.

moment de l'exploration, par conséquent, Fabsence do bruit respiratoire ne peut faire reconnaître uo épanchement pleurétique.

1362. En générai, on entend moins la respiration à la partie déclive du lieu où i'épanchement existe , que vers des points plus élevés , cela vient de ce que le liquide est accumulé en plus grande quantité par en bas que par en haut.

1363. Un desmeilleurs signes stéthoscopiques de Fhydro-pîeurie, est celui-ci ; lorsque, dans une position du corps , on trouve que le murmure respiratoire manque à la partie déclive du thorax , et qu'on le retrouve quelques momens après, en plaçant le malade dans une position telle que les parties du thorax qui étaient plus déclives, sont maintenant plus élevées , il y a tout lieu de penser que le liquide est accumulé dans la plèvre, et que ce liquide y est libre dans la cavité de cette membrane.

1364. L'absence du murmure respiratoire se fait encore remarquer dans l'aéro-pleurie (pneumothorax). Cette proposition n'est cependant pas absolue ; d'une part, elle n^est applicable qu'aux cas où une grande quantité d'air est épanchée , car on conçoit que le poumon se dilate encore , et se rapproche des côtes quand cet épanchement n'est pas très considérable ; et de l'autre , il y a des faits positifs qui prouvent que l'on peut entendre la respiration sur un côté du thorax atteint d'aéro-pleurie. M. Gayol a vu un cas de ce genre des plus remarquable; j'en possède un autre dans lequel la cause anatomique qui permettait d'entendre la respira-

tion, bien qu'il y eut aéro-pleurie, devint évidente par la nécrôscopie. Il s'agissait d'un homme qui portait cette affection à la suite d'une perforation tuberculeuse du poumon; celle-ci était située vers l'angle des cotes, et , par conséquent , inférieurement placée dans le coucher sur le dos ; l'orifice de cette perforation plongeait dans du liquide accumulé en petite quantité dans la plèvre; or, quand îe malade reposait sur la partie postérieure du tronc, cet orifice était bouché parle fluide visqueux contenu dans la membrane séreuse, le poumon se dilatait, la respiration se faisait entendre en avant ; si cet homme était assis , le même orifice devenait libre, et de nouvel air pénétrait dans le thorax.

1365. Lorsque la plèvre contenant de l'air communique avec les bronches par une large ouverture, on trouve la respiration ou le souffle amphorique dont il a été parlé ailleurs ; ici , c'est dans une très vaste étendue que cette respiration se fait entendre : la toux donne lieu aussi, dans un cas semblable, àun retentissement remarquable, et qui Ixiit, en quelque sorle, mal à l'oreille de celui qui ausculte.

1366. La voix sénile (égophonie), a été considérée par Laennec, et l'est encore par beaucoup de médecins, comme le signe le plus positif des épanchemens pleurétiques ; la présence de l'égophonie, dans une foule de circonstances où il n'existe pas d^épanchement pleurétique, l'existence de ce phénomène dans l'état normal, comme cela a été dit à Toccasion de Texploration des bronches, ne permet pas de regarder l'égophonie, considérée isolé-

582 EXPLORATION DES PLÈVRES.

ment, autrement que comme un signe probable de ia collection de liquides dans les plèvres.

1367. Uégophonie sur les pleurétiques , se rencontre le plus souvent vers les points du thorax qui correspondent à l'angle postérieur , inférieur de l'omoplate, et dans une zone de la largeur d'un à deux pouces; mais dans certains cas on la retrouve ailleurs. Guidé par la percussion médiate qui me faisait reconnaître la ligne de niveau, il m'est arrivé de la découvrir sur cette ligne dans tout autre point du thorax, et notamment en avant, à quelques pouces au dessous de la clavicule , soit à droite, soit à gauche. Au dessous de la ligne de niveau, on trouvait la matité de l'épanchement; la respiration ne s'y faisait pas entendre et l'égophonie manquait également. Au dessus de cette ligne, au contraire , la sonoréilé et l'élasticité du poumon et la présence du murmure respiratoire ne laissaient pas de doute sur l'absence de tout épancbement sur ce point.

1568. Partout ou le liquide forme une masse très épaisse qui affaisse le poumon , la voix sénile n^est pas obtenue, et c'est, à ce qu'il paraît, sur les points où le liquide forme une couche mince entre les plèvres pulmonaire et costale qu'on la rencontre. De là les inductions séméiologiques suivantes :

1569. Quand on entend l'égophonie à la partie déclive du thorax, si les autres signes annoncent un épancbement , il va lieu de croire que celui-ci est peu considérable.

1370. Lorsque le lieu où se trouve la voix sénile, s'ëlève et que les points où on l'entendait ne là présentent plus, c'est que la collection de liquide augmente.

1371. Arrive-t-il au contraire que l'égophonie s'entende plus bas que la veille? La collection séreuse ou séro-puruîenle diminue.

1372. L'égophonie est bien loin d'être toujours pure. Elle est souvent mélangée , surtout chez les hommes à voix grave, de bronchophonie ; de là résuite la voix bredouillée ou de polichinelle, qui se rencontre quelquefois, il est vrai, lorsqu'il existe à la fois, une induration du poumon et un épan- «hement pleurétique; mais qui a fréquemment lieu aussi, lorsque cet épanchement manque, oU lorsqu'il existe sans altération notable dans là consistance du poumon.

1 373. En général, on peut poser en princijie que l'égophonie n'a quelque valeur comme signe , que lorsqu'elle se manifeste seulement dans une certaine étendue du thorax, lorsqu'on la trouve. d'un seul côté et surtout lorsque la voix du malade dans l'état normal, ne présente pas un timbre du même genre.

1374^ 11 en est de l'égophonie comme du murmure respiratoire ; elle varie de siège, en raison des divers changemens de position du malade ; c'est-à-dire , que se manifestant vers la ligne de niveau , elle se retrouve en général sur le lieu où celte ligne correspond. Ce signe peut avoir, dans quelques cas, un certain degré d'importance; mais

584 EXPLORATION DES PLEVRES.

ainsi que Dance Fa fait judicieusement observer^ on ne pourrait, dans aucun cas, s'en rapporter assez à rëgophonie existant seule, pour pratiquer Topération de l'empyème. .Dîr'H

1 375. Dansjle cas d'hydro-pieurie (hydro-thorax) simple , ii arrive quelquefois que le poumon conprimé par l'épanchement devient en quelque sorte un corps solide, et que si l'on ausculte les points qui lui correspondent, on entend le souffle bronchique et la bronchophonie (Andral). Il faut avouer cependant que ces deux bruits se retrouvent bien plus fréquemment dans Thydro-thorax^ lorsque les poumons sont atteints en même temps de pneumohémie hyspostatique ou d'induration ^ que dans toute autre circonstance.

1376. C*est surtout dans les cas d'hydro-aéropleurie (hydro-pneumo-thorax) et de communication de la cavité pleurale avec les bronches j que se retrouve le tintement métallique signalé par Laennec; c'est un frémissement assez semblable à celui qu'on entend lorsqu'on fait vibrer un corps d'un métal sonore. Il se manifeste lorsque le malade exécute quelques grands mouvemens de respiration, tels que la toux, l'éternuemenl , etc. Il a semblé, dans quelques cas, à Laennec, qu'une goutte tombant des parois thoraciques venait frapper la surface du liquide accumulé dans la plèvre et produire un frémissement du même genre.

1 377. Le seul caractère qui distingue le tintement métallique en rapport avec toute la cavité d'une plèvre, de celui qui est produit dans une caverne

ÂÏJSGULÏAÏION. 585

du poumon, c'est que le premier s'enlend dans une plus grande étendue que le second. Le tintement métallique, suivant Laennec, annonce trois affections , ou plutôt trois circonstances organiques coexistantes : i° le pneumothorax; 2^ l'bydrothorax,et, 5** une fistule bronchique ouverte dans la plèvre. Le bruit de tintesiient est, d'après Dance , d'autant plus marqué qu'on se rapproche davantage de l'ouverture de communication; on attribue le tintement métallique aux bulles d'air qui viennent crever à la surface de liquide après avoir traversé le conduit fistuleux, et Dance a produit ce tintement sur le cadavre, en insufflant de semblables fistules et en faisant traverser par l'air le fluide épanché.

1378. L'auscultation de la poitrine fait encore quelquefois entendre un bruit spécial qu'on a comparé à celui qui est produit par le frottement de deux corps durs l'un contre l'autre; ce bruit correspond aux mouvemens d'inspiration et d'expiration, et il semblerait qu'un corps s'élève et s'abaisse successivement pour le produire. Laennec attribuait ce bruit à l'emphysème interlobulaire. Monsieur Reynaud a publié sur ce sujet des recherches intéressantes, desquelles il résulte : r que ce bruit n'a pas lieu dans l'état normal à l'occasion du glissement des deux lames des plèvres l'une sur l'autre; 20 qu'il se déclare lorsque , par une cause quelconque, la surface de ces membranes devient rugueuse, inégale et sèche ; 3*' que la main appliquée sur le thorax et que le malade lui-même éprouvent quelque-

586 EXPLORATION DES PLEVKtS.

fois une sensation analogue à ce bruit ; 4*" que sur le même point existe quelquefois une douleur qui exigerait plutôt une compression méthodique propre à prévenir les mouvemens du thorax , plutôt , dis'je , que des moyens antiphîogisliques ; 5" que les lésions anatomiques en rapport avec ce bruit sont : l'emphysème pulmonaire ei la dilatation des vésicules ( n° 1077); l'état rugueux de la plèvre; les changemens de position du poumon à la surface d'un épanchement pleurétique , d'où résulteraient des frotlemens de cet organe contre les côtes.

EXAMEN DES LIQÏIIBES.

1379. On ne peut examiner les liquides formés par la plèvre malade que dans le cas d'ouverture au dehors de la cavité pleurale , soit que cette ouverture ait lieu par les bronches, soit qu'elle existe à la surface de la peau , et qu'elle soit produite alors par une blessure, une opération ou une ulcération spontanée. Du reste , cet exiimen fournit à peine quelques données au diagnostic. Seulement, l'aspect séreux de ce liquide est moins fâcheux que s'il était sanguinolent , purulent ou sanieux; sa fétidité extrême est encore une circonstance du plus mauvais augure. Les liquides formés par les bronches ne donnent guère d'indices dans les maladies des plèvres. En général, cependant , les malades atteints de pleurite ou d'hydropleurie, expectorent quelques crachats muqueux, transparens, dus à une légère bronchopalhie (affection des bronches) coexistante.

EXPLORATION DES PLEVRES.

SIGNES PHYSIOÎ.OGIQUES.

i38o. Aucune sensation, dans l'étal normal, n'est ia conséquence du glissement des deux lames des plèvres l'une sur l'autre. îl n'en est point ainsi dans l'état pathologique. La pleurite est le plus souventaccompagnée d'unevivedouleur, qui manque dansl'hydropleurie symptomatiquede troubles dans la grande circulation, et dont le caractère et siège sont très variables. En général, elle consiste en un point de côté douloureux qui augmente de beaucoup à l'occasion des efforts de respiration, de toux et d'expectoration. Tantôt il semble qu'un corps piquant existe sur le point où la souffrance a lieu ; tantôt ce sont des élancemens ou un sentiment d'arrachement qui font jeter ' des cris au malade. Le plus souvent la douleur se fait observer dans la plèvre malade et sur le point spécialement affecté.

i38i. C'est ordinairement sur un point circonscrit, au niveau ou un peu au-dessous du mamelon , qu'on la trouve , et cela , bien que la maladie occupe une étendue plus considérable de la plèvre. D'autres fois le malade la rapporte à l'abdomen vers l'hypochondre, soit à droite, soit à gauche. Peutêtre dans ce cas, est-ce ia portion de plèvre située sur le diaphragme qui est ainsi affectée; et ces cas se rapportent peut-être aux exemples de pleurites diaphragmatiques si bien décrits par M. Andral. Quoiqu'il en soit, il est bon d'être averti de ce fait pour ne pas s'en laisser imposer par Texislence

d'une douleur dans un lieu en rapport avec Pabdomen et pour ne pas manquer, dans un cas pareil, d'examiner le ihorax avec le plus grand soin. Il n'est pas de point de la poitrine qui ne puisse présenter de douleur pleurétique. Quand celle-ci est profonde et correspond à des divisions des lobes du poumon, on peut soupçonner la pleurite interlobaire de M. Andral, et si elle a son siège vers le médiastin , on peul penser aussi à la pleurite médiastine.

i382. Pourquoi la pleurite donne-t-elle lieu à de si vives douleurs? Est-ce que le tissu séreux enflammé, qui dans l'état normal ne paraît pas contenir de nerfs, pourrait dans l'état pathologique devenir le siège de sansations si fortes? J'avoue que je ne le pense pas. Le très grand nombre de troncs nerveux qui marchent au dessous des côtes avec les artères intercostales, les filets qui se distribuent aux muscles intercostaux, etc., expliquent bien mieux la présence de ces douleurs, suites de Tinflammation de la plèvre; il est impossible, en effet, que des fausses membranes se développent h. la surface interne de celle-ci, ou qu'un épanchement s'y forme sans qu'il en résulte, n'importe à quel degré, la com{>ressîon de quelques nerfs et de quelques muscles des parois thoraciques ; la même idée est applicable a le péritonite et aux autres inflammations des membranes séreuses. Que si l'on disait que l'hydro-pleurie ou la pleurite chronique, ne sont pas toujours douloureuses, il serait facile de répondre que les désordres, dans ce cas, se font

lentement, et par conséquent, n'ont pas d'effets identiques à ceux d'une maladie aussi aiguë que la pleurite. Dans ropinionprécédente,la pleurite costale serait beaucoup plus apte à produire la douleur que la pleurite de la membrane qui recouvre le poumon.

1383. Quoiqu'il en soit, la douleur iboracique est un des meilleurs signes de la pleurite, et c'est une forte raison d'y croire que d'apprendre qu'un malade qui porte de la matité dans l'un des côtés, a éprouvé sur cette même partie un point douloureux. L'existence de cette douleur a été niée dans les cas où il ne s'agit que d'une simple pneumonite; cependant, j'ai vu des circonstances où il n'y avait d'apparent que la lésion du poumon, et où la douleur de côté avait existé. Toutefois il faut remarquer, à cette occasion, qu'une pleurite costale très légère, et dont les traces se seraient dissipées avant la mort, pourrait dans ces observations, avoir précédemment coexisté; que presque toujours il y a comme le disent MM. Andral, Rayer, etc., pleuropneumonite, plutôt que pneumonite simple; que les adhérences si communes dans ces cas en font foi, et il faut bien convenir que ce sont presque toujours dans les maladies des plèvres que la douleur thoraciqiie est la plus marquée. Des considérations du même genre se rapportent aux douleurs thoraciques des phthisiques.

1384. Il est, du reste, fort difficile.de diagnostiquer avec une certitude parfaite, si la douleur thoracique correspond à une maladie de la plèvre ellemême ou des muscles ; ici, la profondeur h laquelle

590 EXPLOftÂ'iiON DES PLEVRES.

!a douleur est éveillée par la pression, est un bon signe dont il a été parlé ailleurs. Un symptôme non moins important est celui-ci : quand on fait exécuter un mouvement tel que les muscles qui pourraient être douloureux entreraient en contraction {l'extension , la flexion de la tête, etc. ), la douleur devient très vive au moment où ce mouvement s'opère ; il n'en est pas ainsi, au moins d'une manière aussi marquée, quand c'est la plèvre qui souffre. Ajoutez que la douleur pleurétique est, en général, et quoi qu'on en ait dit, moins circonscrite que la souffrance musculaire ; que celle-ci s'est souvent déclarée à la suite d'un effort; tenez compte des signes analoniiques que révèlent la percussion et l'auscuUation, et vous distinguerez presque toujours si la douleur tlioracique dépend ou non d'une affection pleurétique. On a donné pour caractère des douleurs musculaires des parois thoraciques, leur inconstance et leur mobilité; mais il arrive très fréquemment que les douleurs dés muscles persistent fort long-temps sur le point ou elles ont lieu ; c'est ce qui se remarque surtout dans le tiraillement et la distension des fibres charnues qui restent long-temps douloureuses après que l'action qui l'a produite a cessé d'agir. C'est tout au plus dans les cas où une douleur thoracique succéderait à celle des muscles des membres, que ce caractère pourrait avoir quelque valeur; mais combien cettesuccession de symptômes n'exposerait-elle pas à des erreurs, et a faire prendre une pieurite pour une myosalgie (souffrance des muscles).

i385. Le cas signalé par M. Reynaud dans lequel

^ la douleur paraît à Toccasion des froltemens des deux lames opposées de la plèvre devenue inégale en imposerait facilement pour une douleur musculaire. Toutefois, la présence du bruit de frottement sur ce point lors des mouvemens respirateurs servirait à prévenir l'erreur.

i386. Dans certains cas la douleur est très faible, ne se manifeste qu'à Toccasion de très grandes inspirations, et manque quelquefoiscomplètement.

1587. La plèvre enflammée ne détermine pas une augmentation de chaleur assez marquée sur la peau qui lui correspond, pour que ce symptôme puisse être noté avec avantage,

1388. Les mouvemens ihoraciques sont gênés dans la pleurite, et le plus souvent ce sont ceux d'inspiration qui sont douloureux.

1389. Quand la douleur est très vive, les inspirations sont très courtes, accélérées , parfois saccadées ; et quelquefois alors la dilatation du thorax est portée moins loin du côté affecté que du côté sain. La dyspnée dans les premiers temps est la conséquence de la douleur, et plus tard de Tépanchement, dont la proportion règle souvent ia gêne de la respiration.

1390. Il y a cependant à cet égard, de nombreuses exceptions : ainsi, on a vu fréquemment des personnes dont tout un côté de la poitrine était rempli de liquide, et qui accusaient à peine de la dyspnée; M. Andral en a cité quelques cas remarquables, et notamment celui d'un charretier qui exerçait son état tout en portant une semblable lé-

592 EXPLORATION DES PLEVRES.

sien. Cette absence de dyspnée a lieu, d'une part, lorsque répanchement se fait lentement, et de l'autre, lorsque les malades ont besoin de peu d'air pour vivre. C'est surtout h la salpêtrière que se voient des exemples de ce genre, et si, dans les dortoirs, la percussion ne révélait souvent la présence d'un tel état d'une cavité pleurale, on croirait à peine qu'il s'agisse d'une maladie de quelque importance; j'ai reconnu au moins dix fois de cette manière , des épanchemens énormes dont aucun symptôme ne révélait l'existence. Il est, même chez ces vieilles femmes, des cas d'hydro-pleurie double assez considérables et dans lesquels la dyspnée est beaucoup moins marquée qu'on ne serait porté à le penser.

1391 . L'hématose peut être altérée, dans la pieurite , parce que la respiration est gênée , et dans les épanchemens, parce qu'un côté du thorax est impropre à la fonction respiratoire. Si l'épanchement pleurétique est double et considérable , l'anhématosie peut être plus ou moins prompte ou plus ou moins complète; d'ailleurs, la pleurite ou l'hydropleurie sont encore facilement suivies d'anhémaîosie par PécLmie bronchique ou par les crachats , parce qu'elles rendent l'expectoration ou douloureuse ou difficile. En général, la dyspnée dans la pleurite, est plus marquée au début et lorsque la douleur est très vive , que plus tard et lorsqLie l'épanchement existe en assez grande proportion. C'est qije dans une maladie qui dure un certain temps, il se ])asse spontanément dans Féconomie

des modifications qui accomodent jusqu'à un cer» tain point l'organisme au nouvel état où les parties se trouvent, et que l'effet du mal devient, par cela même , moins apparent. C'est là, souvent, ce qu'on appelle habitude,

1392. La toux ne tarde pas à avoir lieu dans la pleurite; elle est le plus souvent sèche, et accompagnée d« douleur. Jamais, suivant M- Andral, elle n'a lieu par quintes, elle est la conséquence de la souffrance du poumon et des bronches , consécutive à la compression de ces organes et à la gêne que l'expectoration éprouve. La pneumohémie hypostatique complique souvent la pleurite.

1393. Outre le déplacement du cœur qui a déjà été précédemment signalé (n" i35o),la souffrance delà plèvre trouble infinimentla circulation; elle la gène ainsi parce qu'elle met obstacle à l'accomplissement régulier de la respiration, et que les troubles de l'une de ces fonctions retentissent bientôt sur l'autre. Le pouls est, en général^ dur, serré et fréquent dans la pleurite ; ce symptôme est souvent accompagné d'augmentation dans la chaleur. De plus, dans l'hydro-pleurie, souvent le cœur droit se dilate, et les symptômes de cardiopathie, portés au plus haut degré, peuvent se manifester. Ceux-ci varient du reste, d'après le plus ou moins d'acuité de la maladie , l'étendue du mal, et surtout suivant son extension à un seul ou aux deux côtés. On cite certains cas où des personnes ont porté pendant plusieurs années de suite , sans de graves symp-

tômes apparens, une hydro-pleurie de tout un côté de la poitrine.

1 394. L'estomac et les intestins dans les épanchemens pleurétiques , sont souvent refoulés en bas, ce qui rend le ventre plus saillant; la défécation est quelquefois rendue difficile, dans la pleurite, à cause de la douleur que les efforts musculaires déterminent dans la plèvre ; le foie, dans Fhydro-pleurie à droite , est souvent repoussé vers l'abdomen ainsi qu'il a été déjà dit, et de là, des symptômes variés du côté de cet organe.

iSgS. L'ictère a lieu dans quelques uns de ces cas, et c'est principalement lorsque l'excrétion biliaire est gênée par suite^ soit de ce refoulement du foie, soit de toute autre cause, qu'il en arrive ainsi. Seraient-ce là les pleurites bilieuses observées par quelques médecins? du reste, qu'il y ait coexistence de jaunisse ou de teinte safranée, soit de la peau, soit des urines, avec une pleurite, il ne s'en suit pas que celle-ci prenne de ce symptôme concomitant un caractère spécial; cela prouve seulement qu'il y a alors deux états anatomiques simultanés : d'une part la pleurite, de l'autre la gêne dans l'excrétion biliaire, et partant Tabsorption plus ou moins considérable du principe colorant jaune de la bile.

1396. De ce qu'on réussit quelquefois ici par des émétiques et des purgatifs, ce n'est pas une raison pour qu'on puisse assurer, avec Stoll et ceux qui l'ont suivi, qu'il s'agisse d'une pleurite bilieuse, car les évacuations obtenues ôtent tout autant de

SIGNES PHYSIOLOaiQUES. 595

sérosité du sang que de bile, et partant, agissent jusqu'à un certain point aussi comme antiphlogistiques; d'ailleurs, dans plus d'un cas de ce genre, ce n'est pas la pleurite que le traitement évacuant a guéri, mais bien l'état anatomique qui a gêné le cours de la bile; en somme, ce qui paraît indiquer les éméto-cathartiques, c'est l'état des voies biliaires, tandis que la pleurite dite bilieuse semble, comme toute autre, exiger l'emploi d'un traitement antiphlogistique général et local, celui de révulsifs ou de moyens propres à déterminer un flux séreux sur la peau des parois iboraciques, etc.

1397, Dans d'autres circonstances, des épanchemens pleurétiques à gauche dépriment la rate , et dans un cas semblable, sur un de nos malades, une fièvre quotidienne très manifeste s'est déclarée.

1598. Les autres symptômes fonctionnels possibles des maladies de la plèvre sont plutôt des coïncidences que des phénomènes caractéristiques de la souffrance de cette membrane; le coucher sur le côté du tronc qui correspond à la plèvre malade est digne, cependant, de fixer l'attention.

1399. Bien que sur un très grand nombre de pleurétiques, nous ayons observé, ainsi que M. Andral, que le coucher sur le dos est le plus ordinaire, cependant il est arrivé, dans un assez bon nombre de cas , que le malade ne pouvait se reposer que sur le côté affecté. Il a semblé qu'il en était surtout ainsi lorsque les mouvemens costaux étaient accompagnés de beaucoup de douleur. Ce serait donc tout autant pour prévenir cette

596 EXPLORATION DES PLÈVRES.

douleur, que pour favoriser la respiration du côté sain , que le pleurétique se coucherait sur le côté.

!4oo. Ce décubitus sur le côté affecté n'a pas lieu dans la majorité des cas; le plus souvent il s'opère sur le dos ; seulement le côté de l'épanchement est souvent alors incliné vers la partie déclive. Le malade éprouve fréquemment beaucoup de gêne à se coucher sur le côté sain. Du reste, ces symptômes ont tout aussi bien lieu dans les affections du foie, de la rate, des muscles thoraciques que .dans celles des plèvres.

1401 . On a noté le rire sardonique dans quelques cas de maladies de la plèvre diaphragmatique. Je n'ai jamais eu l'occasion d'observer ce symptôme; mais j'ai cru voir que , dans cette espèce de pieurite , la respiration était plutôt costale qu'abdominale , et que la respiration était alors plus gênée que dans tout autre cas d'inflammation pleurale.