DE L'INTERROGATION ET DE L'EXAMEN DES MALADES

4. L'art d'interroger, en médecine, exige de longues études et de vastes connaissances. Pour le posséder d'une manière complète , il faut réunir à des notions étendues sur les causes, la marche, les symptômes et le traitement des maladies , une longue habitude et la fréquentation d'un hôpital, pendant un tems considérable. La plupart des élèves sont reçus médecins avant de savoir reconnaître un état maladif; car ils ignorent Fart d'interroger, et, par conséquent, Fart d'observer et de porter un bon diagnostic. Aux connaissances théoriques et pratiques, ii faut encore que le praticien joigne de l'attention, du zèle, de la sagacité et un esprit juste et pénétrant. Ces qualités morales ne sont pas le privilège de quelques hommes. Ce tact médical, chacun peut l'avoir, mais pour le posséder, il faut savoir étudier, apprendre, observer et réfléchir.

5. Lamanière d'interroger le malade décèle, de la part de celui qui observe, le degré de son instruction et de son habitude pratique. Non seulement l'homme instruit jugera sou confrère, un élève sur les ques^

tiens qu'ils feront, mais le public lui-même donnera promptement sa confiance à celui dont l'interrogation révélera et la sagacité et le talent.

6. Le premier soin du médecin est de jeter un coup* d'œil rapide sur le malade, sur son faciès, sa position, sa physionomie, et s'il se peut, sur les diverses parties de son corps. On a vu les hommes les plus instruits et les plus versés dans l'art d'observer , méconnaître une maladie pour avoir manqué à cette dernière précaution ; et ne point rapporter à une maladie cutanée ou à une arthrite spontanée aiguë, des douleurs des parois abdominales, ou des articulations, dont on aurait trouvé du premier coup le siège, si l'on avait découvert et regardé les parties malades.

7. Vient ensuite la première de toutes les questions : oùàvez-vous mal? où souffrez vous? question d'autant meilleure qu'elle est plus simple et plus à la portée de toutes les intelligences. La réponse qu'on obtient, jointe à l'idée que la physionomie donne au médecin obervateur, suffit quelquefois pour porter un diagnostic qui ne satisferait pas sans doute un esprit sévère; mais qui n'en est pas moins d'un grand poids.

8. Quelques règles doivent être suivies dans l'interrogation : les unes tiennent aux précautions que la santé du malade exige.

9. En général , pour être moins fatigant, l'examen doit être court. C'est surtout dans les maladies trèsgraves qu'il doit être fait rapidement, car pendant le tems que vous mettez à chercher, le mal peut faire des progrès rapides. Lorsqu'un symptôme très-grave et très-évident compromet actuellement la vie, il faut

combattre cet accident avant de procéder à un examen plus détaillé, autrement on pourrait laisser mourir le patient avant d'avoir reconnu sa maladie ; ce serait le cas du pédant de la fable, sermonant l'élève qui se noie au lieu de le secourir.

10. Evitez de faire exécuter aux malades certaines actions qui pourraient exaspérer leur état ; ainsi ne faites pas beaucoup parler dans labronchorrhagie, la pneumonite; ne faites pas long-tems tenir assis un individu anhémique qui, lorsque sa téte est élevée, vient à être frappé de syncope; ne questionnez pas longuement et ne forcez pas à réfléchir péniblement celui qui est atteint d'une encéphalorrhagie ; (hemorrhagie cérébrale).

1 1 . Que votre examen soit toujoursle plus doux et le plus exempt possible d'inconvénient : échauffez vos mains si elles sont froides; ne découvrez pas brusquement le corps dans les dermites aiguës. Pour ausculter, n'exposez pas à l'air la poitrine d'un homme atteint de pneumonite ou de pleurite. Évitez que le stéthoscope repose sur des os recouverts d'une peau mince qui en serait douloureusement affectée. Ne percutez immédiatement qu'avec beaucoup de ménagemens. Choisissez de préférence le plessimètre d'ivoire, instrument qu'on maintient bien , au plessimètre doigt qui fait ressentir une vive impulsion au malade. Dans la péritonite, ne pressez le ventre qu'avec beaucoup de ménagemens; et dans la pleurite ne multipliez pas le changement de position ; car le déplacement du liquide dans la plèvre enflammée pourrait n'être pas toujours sans inconvénient.

6 ÏNTERROGATION MALADES.

1 2 . D'autres régies, relatives à l'examen d u malade, portent sur la manière de s'assurer si les résultats qu'on obtient sont bien positifs.

13. Les questions que l'on pose doivent être nettes^ précises, simples et surtout comprises. Il ne faut j amais qu'elles soient en dehors du sujet et sans but. Si les réponses s'écartent. de l'objet de l'interrogation, il faut savoir les y ramener ; le malade se forme souvent des idées préconçues de sa maladie ; c'est au médecin de se préserver contre l'influence que les pensées de son client pourraient avoir sur les siennes propres. Cer tains individusaimantà parler de le u r s so u ffrances , exagèrent le moindre symptôme ; il est important de ne pas prendre à la lettre tout ce quils disent. D'autres , surtout dans certains cas d'affections cérébrales , assurent de la manière la plus positive des choses essentiellement fausses, et il faut savoir s'en défier. C'est souvent en s'informant auprès des parens qu'on rectifiera les notions erronées que l'on aura pii recueillir.

14. Quelle que soit la question qucFori fasse, il faut la présenter sous des aspects divers i rechercher ce qui est et non pas ce que l'on veut qui soit. Evitez ces phrases interrogatives, qui entraînant après elles une réponse affirmative ou négative facile , permettent au malade de ne pas faire quelque effort d'esprit , et lui donnent un moyen prompt de se débarrasser du questionneur qui l'imporlune. A défaut de cette précaution, les résultats de l'interrogation seraient fallacieux.

1 5. Il vaut mieux interroger deux fois qu'une; il vaut mieux interroger à deux reprises et à 24 heures de distance, que de questionner une seule fois. Si le malade

persiste dans ses premières réponses, on a des raisons pour le croire; s'il dit des choses opposées à sa première narration , on lui demande des explications nouvelles, et la vérité est alors plus facile à démêler. Dans beaucoup de cas, et dans toutes les maladies sujette à des redoublemens ou a des accès , il est indispensable de revoir le malade aux heures où ces paroxismes ont lieu.

16. Ailleurs on simule une maladie qu'on na pas; ceci est rare en ville, mais commun dans les hôpitaux, où des malheureux très-sains, mais sans moyens d'existence, trouvent un asyle. Souvent, pour le médecin éxercé, un seul coup d'œil fait reconnaître la supercherie. Comme les individus dont il s'agit n'ont point de connaissances médicales, ils se plaignent ordinairement d'affections qui , si elles étaient vraies , auraient des signes évidens qu'on ne rencontre pas.

1 7. Cette discordance entre la maladie s opposée et le symptôme, éclaire le praticien, et celui qui connaîtra le mieux la pathologie et sera le plus instruit en clinique, évitera l'erreur où l'homme inhabile se laissera facilement entraîner. Ce sont surtout les maladies exclusivement caractérisées parla douleur : telles que les névralgies; ou celles qui consistent dans certains mouvemens spasmodiques , telles que la métralgie (hystérie), l'épilepsie, qu'il est facile de prendre pour réelles lorsqueîles ne sont que simulées.

18. Les circonstances dans lesquelles se trouvent le sujet et qui font supposer quelque intérêt à simuler une maladie; des questions adroites faites par le médecin et propres à déconcerter celui qui cherche

à feindre ; une interrogation minutieuse et dans; laquelle on laisse parler le prétendu malade, sur les causes, les symptômes , le traitement des lésions dont il se plaint ; des questions relatives à des phénomènes que ne comportent point celles-ci; l'étude attentive de l'état des organes; l'emploi de moyens douloureux dans certains cas , de remèdes dégoûtans dans d'autres, etc., suffiront presque toujours pour se prémunir contre l'erreur.

19. Dans quelques cas^ les gens qui simulent une maladie cherchent à en imposer par des symptômes qu'ils imitent : ils rendent du sang qu'ils font couler des gencives par la succion , et se plaignent d'une hémoptisie. Ou bien ils en ont placé dans la bouche et le crachent devant le médecin, en se plaignant de vomissemens de sang; d'autres provoquent par certains topiques des ulcères à la peau ; boitent pour imiter une maladie des jointures, etc.; avec de l'expérience et des connaissances solides, on évite de se laisser tromper par des supercheries aussi grossières.

20. Si le malade dissimule quelques symptômes ou quelque maladie, c'est encore sur des données du même genre que le médecin reconnaîtra le mal qu'on veut cacher.

21. D'autres règles dans l'interrogation ou dans l'examen d'un malade sont de convenance sociale, et tiennent en quelque sorte à la bonne éducation.

Ainsi, il faut savoir écouter un malade ennuyeux et qui se plaît à vous raconter inutilement et en détail ses longues souffrances; et cependant il est bon de couper court à une narration trop longue et saas but»

Il est utile et convenable de ménager certaines questions qui pourraient être désagréables à de jeunes filles ou à ceux qui les entourent , et s'il est possible de le faire , il faut s'informer de l'état de la menstruation plutôt des parens que de la malade elle-même, line faut pas importuner par des questions inutiles et réitérées ; ne pas s'impatienter si on a affaire à ces gens dont l'intelligence est si lourde qu'ils ne peuvent répondre d'une manière positive aux questions qu'on leur fait. Tel médecin renouvelle en colère la même demande à laquelle on ne répondait pas tout à l'heure lorsqu'il était de sang froid. C est précisément faire comme un homme qui parle plus haut à un étranger afin d'en être mieux compris. Ce n'est point se fâcher qui convient, mais c'est d'être clair, concis, et à la portée de celui à qui Ton parle. Si cette portée est si basse , qu'on ne puisse descendre jusque là, il faut se résoudre à examiner sans interroger , à moins qu'on ne puisse recueillir des assistans des données utiles.Dans tous les cas il faut faire ses questions avec honnêteté , encourager celui que la timidité arrête, raffermir le pusillanime, gourmander le malade impatient et qui ne sait pas observer les convenances ; être aussi indépendant auprès du riche ou de l'homme élevé en dignité , qu'humain et alfectueux avec le pauvre; en un mot, être dans toole son interrogation au niveau de la haute mission dont le médecin est chargé.

i2 2. D'autres précautions sont encore utiles pour le médecin lui-même.

Eviter l'emphase et la prétention, et cependant

îO DES CAUSES SOUS LE RAPPORT

o'étre pas trivial, se servir autant que possibie des mots intelligibles pour le public , et qui ne soient pas trop recherchés; ne pas être inattentif; répondre à des questions , qui , tout inutiles qu'elles sont , ont aux yeux du monde une grande importance : ne pas négliger de ces riens, dont on vous parle et qui, si vous êtes trop attentif à l'objet principal, vous perdront dans certaine classe de gens ; éviter d'être long dans vos discours; ne pas se répéter sans nécessité, ou si ce petit malheur arrive, paraître le faire à dessein; chercher à ne pas gâter les parens des enfans gâtés, si l'on veut obtenir quelque chose de ces petits êtres indociles qui font le désespoir du médecin , comme plus tard ils feront celui de leurs parens : être à la fois ferme et honnête , unir le sangfroid à un certain dégré de sensibilité, être persévérant dans ce qu'on croit être bien , si la chose en vaut la peine : savoir tout en les blâmant, céder aux préjugés qu'on ne peut vaincre; mais seulement s'ils sont exempts de danger : telles sont les précautions que le médecin ne doit pas négliger s'il veut réussir dans un monde où le savoir faire passe trop souvent avant la raison et le bon sens.

§ P'. Des causes ou de Cétiologie sous le rapport du diagnostic.

2S, INégliger l'étude des causes , en examinant un malade, serait se priver de matériaux importans pour le diagnostic et la thérapeutique. Toutes les causes ne

DU DÎAGNOSTÎC, 1 1

«ont cependant pas aussi utiles à connaître ies unes que les autres.

2[\. Certaines causes ont momentanément altéré les organes et les fonctions, et leur action n'a pas continué ; il est bon d'en tenir compte pour éclairer le diagnostic. Exemple : Un homme en se relevant éprouve subitement une douleur et un craquement dans les reins , et souffre depuis cette époque dans la même partie ; or, c'est là le résultat d'une distension, d'une déchirure de muscles ou de ligamens , et ce n'est pas là ce qu'on appelle généralement un rhumatisme. Le diagnostic, comme le traitement, peuvent devenir plus précis ou mieux fondés, par suite de la connaissance qu'on a obtenue, dans ce cas , de l'action de la cause; car il s'agit ici d'une rupture musculaire: le repos et la position sont les principaux moyens de guérison; et s'il était question d'une souffrance spontanée d'un muscle , le repos et la position ne suffît raient pas.

25. Souvent la cause qui a agi et qui n'agit plus , influe peu sur la pratique du médecin. Que ce soit le froid ou le chaud, un excès de table ou une course rapide qui aient causé une pneumonite, le diagnostic de celle-ci ne deviendra pas plus clair par la connaissance de la cause , et le traitement en sera peu modifié,

26. Les causes qui ont agi pour produire un effet maladif, et qui continuant à agir, continuent aussi à l'entretrenir, méritent surtout de fixer l'attention du thérapeutiste. Exemple : L'habitation dans un endroit froid, humide, mal aéré et mal éclairé a causé et

entretient une toux qui résiste aux médicamens et au régime; si vous écartez i-action de la cause habitation malsaine j vous voyez quelquefois les accidens se dissiper (i). Autre exemple : Un malade éprouve une névralgie qui se répète successivement pendant plusieurs années dans des filets nerveux divers ; une dent cariée entretenait la névralgie primitive; on enlève la dent cariée, et la cause qui continuait à agir étant détruite, les névralgies des autres branches nerveuses ne se reproduiront plus (2).

27. Il est des causes qui, tenant au genre de vie ou à toute autre circonstance, cessent bientôt d'agir après avoir produit un effet; mais elles se renouvellent et reproduisent le même effet. Exemple : Un homme de cabinet irrite l'oeil après le repas , et Tiralgie ou migraine ophtalmique se déclare; les digestions se troublent et se détériorent tout à fait si Ton continue de s'exposer à Faction de cette cause qui , sans agir sans cesse, se reproduit souvent, et entraînerait à la longue une altération profonde dans la santé. C'est encore là un ordre de causes sur lesquelles on doit s'appesantir.

28. Il est des causes qu'on appelle prédisposantes ou éloignées. Il ne faut pas s'exagérer leur influence; mais il est bon d'en tenir compte.

29. Il en est d'autres qu'on a appelées efficientes, occasionnelles, déterminantes, prochaines. Il en est d'externes et d'autres d'internes; la signification de

(1) Clinique médicale de la Pitié, pages lyS, 197.

(2) Idem , page 267, ^

^t;es mots est assez évidente pour qu'il soit inutile d en donner la définition. Beaucoup d'autres distinctions établies entre les causes ont peu de valeur et ne sont bonnes que pour aider la mémoire dans un concours : elles ne servent pas au lit du malade. Il est même vrai de dire que telle cause qui hier était prédisposante , peut devenir demain occasionnelle. Exemple : Un régime succulent, des passions vives , une profession quelconque , etc. ; la science renferme assez de subtilités sans qu'il soit encore nécessaire d'insister sur ces distinctions dans les causes.

3o. Il est souvent difficile de remonter jusqu'à la cause productrice d'une maladie. Fréquemment, en effet, on peut accuser une foule de circonstances d'avoir provoqué une affection, et il se peut faire qu'aucune de celles-ci ne lui aient donné naissance : Un homme de trente ans éprouve une maladie cérébrale aigûe et grave, avec délire; or, ce même homme avait été depuis long-temps tourmenté par des démangeaisons insupportables de la peau ; il avait éprouvé de vives contrariétés; il s'était livré à des €xcès de travaux prolongés; il avait conçu des inquiétudes graves sur la santé de personnes qui l'intéressaient; il avait pris un bain froid durant lequel il avait éprouvé un refroidissement considérable; enfin, lorsqu'il était en sueur , il avait fait usage d'eau de groseilles glacée, et tout cela deux jours avant l'invasion de la maladie ; or, une seule de ces causes , ou deux ou trois d'entre elles , ou toutes réunies, avaient-elles produit ce mal? ou bien aucune d'elles n'avait-elle donné naissance à cette affection? Il est impossible de

repondre à cette question d'une manière satisfaisante; et il arrive trop souvent que le médecin reste ainsi dans le doute relativement aux causes des maladies.

5i.Lescauses mécaniques quiont produit certaines lésions, doivent être méditées pour éclairer le diagnostic : la circonstance d'une chute sur la tête, fera penser à l'examen du foie ; celle d'un coup sur la région du cœur , à la péricardite : tel qui aura tombé sur les vertèbres lombaires sera exposé à l'anervie (paralysie) delà vessieetà la cystiectasie urinaire (distension dece viscère par l'urine. ) Tel autre qui a été frappé à la partie postérieure du coude, sera quelquefois atteint de névralgie cubitale, etc. , etc.

32. Desconsidérations du même genre, sont applicables aux agens chimiques, et l'influence d'un grand nombre de professions sur les maladies , peut être donnée comme preuve de celte proposition. Passons en revue quelques-unes d'entre elles.

33. 1° L'hérédité, Celle-ci est démontrée pour certaines maladies : l'aliénation mentale , l'épilepsie , etc. , elle est douteuse pour d'autres : les tubercules , le cancer, les maladies du cœur; elle est nulle dans d'autres cas : telles sont la plupart des maladies aiguës. Rarement l'état de santé des parens peut être considéré comme un motif suffisant de croire que les enfans seront exempts des maladies qui passent pour héréditaires, car une affection héréditaire, dans quelques cas, peut se déclarer chez un sujet, indépendamment de toute hérédité.

Sur un relevé de 54 phtbisiques, il y en avait seules

ment 4 ^^^s de pères ou de mères tuberculeux (i). Depuis, des relevés plus nombreux m'ont donné des résultats à peu près analogues. Cependant c'est une présomption pour l'existence présumée de tubercules chez un sujet, que de savoir que ses parens étaient des phthisiques, car la plupart des médecins citent des cas dans lesquels des poitrinaires ont eu de nombeux enfaris, qui ont tous succombé à la consomption pulmonaire. Les maladies héréditaires se succèdent en générai des pères ou des mères à leurs enfans. Gollen pense que les individus qui ressemblent à leurs parens, sont les plus exposés aux maladies que ceux-ci ont présenté. Quelquefois, et cela parait avoir été observé dans certains cas pour la goutte et la gravelle, l'influence de l'hérédité peut agir des grands pères ou des grand'mères aux petitsenfans, tandis que la génération intermédiaire n'en éprouve pas d'influence.

54. 2° L'âge. Une pneumonite , chez l'eofant , se reconnaît à des signes physiques du même gfnre que chez l'adulte ou le vieillard. Toutefois, l'âge influera sur la marche et le caractère de la maladie, et la forme hypostatique sera plus fréquente chez le vieillard (2) et chez l'enfant qu'à d'autres époques de la vie.

35. Les affections cérébrales chez le fœliis sont souvent suivies d'anencéphalie générale ou partielle, ou d'hydrocéphalie ; chez i'enfani; en bas-âge, elles pren-

(^i) Clinique médicale Je la Pilie , page 4^6, (2) Clinique meciicaie de la Pilie , page i23.

nent le caractère de convulsions et de ce qu'ona appelé fièvre cérébrale, hydrocéphale aiguë; chez la jeune fille nubile, la métralgie (hystérie), s'y joint quelquefois. L eocéphalohémie , l'encéphalite ( congestion et inflammation du cerveau ) , ont souvent lieu chez l'adulte ; l'encéphalorrhagie (rupture vasculaire et hémorrhagie cérébrale) , attaque fréquemment l'homme qui a passé 5o ans , et l'encéphalo malaxie (ramollissement cérébral) est fréquent chez le vieillard.

Certaines maladies sont spéciales à tel âge : la rougeole, la scarlatine, la coqueluche , la teigne attaquent fréquemment l'enfance ; les engorgemens des ganglions lymphatiques du cou correspondent aux époques de la pousse des dents ; la métralgie a le plus souvent lieu chez les femmes de 1 5 à 4^ ans ; les tubercules pulmonaires sont plus fréquens de à 56 ans , etc. , etc. , qu'à d'autres époques de la vie.

36. 3° Le sexe. Sans doute une pneumorrhagieest, chez l'homme et chez la femme , reconnaissable aux mêmes tjpaits ; mais la circonstance de l'évacuation menstruelle, modifiera puissamment chez la femme le jugement qu'on portera, et sur la nature de la maladie et sur sa gravité.

37. Dans le diagnostic des maladies des femmes , il fauttoujours songer à la métrorrhagie normale (menstruation), à la manière dont elle coule, au temps où elle a commencé, à celui où elle doit finir, à la quantité de sang perdu , à sa nature, à sa qualité, à l'époque de la vie où le flux menstruel a eu lieu pour la première fois. 11 faut encore penser à une grossesse possible, aux écoulemens variés dont la femme peut

être atteinte. Faute de ces renseignemens, le médecin, d'ailleurs habile, pourrait commettre de graves erreurs. Il faut se rappeler que la femme est plus sujette qu'on ne la dit à la cy stiectasie urinaire (distension de la vessie par Turine) , mais que chez elle cet état a généralement des conséquences moins funestes que chez l'homme. Celui-ci plus fréquemment atteint de la goutte que la femme , présente aussi en général des symptômes de maladies mieux dessinés.

38. l\°,Tempéra7nens. La doctrine physiologique des tempéramens est loin d'être toujours applicable au lit du malade. Ce qu'on appelle tempérament, change à chaque période de la vie, se modifie par les circonstances hygiéniques et semble même varier pendant la durée d'une maladie de long cours. Tel qui était sanguin au début d'une fièvre inflammatoire semble devenir bilieux si elle dure deux jours; si la maladie persiste pendant un mois, il prendra l'apparence du lymphatique. Un homme, athlétique au début d'une pneumonite aiguë, devient un homme nerveux et émacié, lorsque des tubercules ramollis ont été la suite de la première affection. J'ai vu des élèves divers, recueillir un observation à trois époques différentes d'une maladie de ce genre, et placer en tête de l'observation : le premier, tempérament sanguin; le second, tempérament bilieux ; le troisième, tempérament nerveux; et tous les trois avaient raison, car, au moment où ils recueillaient leurs notes, le tempérament de l'individu qu'ils examinaient avait les caractères qu'ils indiquaient.

Il est trop souvent arrivé que tel médecin n'a pas

fait une saignée qui aurait été utile au malade, parce qu'il lui avait reconnu les caractères du tempérament nerveux , et qu'il a donné de Fémétique à un autre parce que le mot, tempérament bilieux, s'est trouvé placé en téte de l'observation.

59. ^"Constitution. Mais il importe bien plus de tenir compte du degré de force ou de faiblesse; des proportions de sang considérables ou faibles que présente le sujet, de l'état de celui-ci avant la maladie; de sa position à l'époque où on l'examine; enfin de sa constitution avant et pendant l'époque où l'on observe.

Telle conformation du corps, expose quelquefois à telle lésion. Exemples : le cou de peu de longueur et la tête volumineuse, à l'encéphalorrhagie ; une mauvaise conformation du crâne et des yeux saillans à l'épilepsie ; une poitrine ré trécie, à la pneumopathie tuberculeuse, etc., etc.

40. Les habitudes qu'on a contractées, les maladies qu'on a eues, peuvent influer sur la maladie qu'on éprouve , et par conséquent ne sont point à négliger dans le diagnostic. Une saignée par laquelle on remédiait chaque année à la pléthore peut avoir été omise, et il est possible que cette omission joue un rôle dans la maladie actuelle ; cela est peut-être applicable à certains ulcères, àdesexutoires, àdes purgatifs, etc.

41 . 7° Mais il est bien autrement important encore de tenir compte des maladies qu'on a autrefois éprouvées. Tel, qui a été atteint de plusieurs pneumonites, est plus disposé à en contracter d'autres; tel qui a eu une pleurite forte et bien guérie en éprouvera rarement du même côté ; tel qui est sujet à des abcès de la gorge

DU DIAGNOSTIC l'Ù

à la suite d'une amygdalite en aura presque toujours, alors que TnAammation des amygdales sera même légère. Celui qui aura éprouvé plusieurs encéphalorrhagies, sera plus qu'un autre exposé à une hémorrhagie cérébrale nouvelle et grave (Rostan,La]lemand) .

4^. 8° Une prédisposition particulière^ une diatkése a été admise comme donnant lieu au développement de telle ou telle maladie. Ce sujet a été traité avec étendue dans la thèse du concours pour la chaire de clinique interne en i853 (i). Les faits et les raisonnemens ont conduit naturellement et sans préocupation d'esprit à des conclusions opposées à cette opinion. Remarquons seulement ici, que pratiquement, il nest pas utile de tenir compte de la supposition de la diathèse ou prédisposition, et que si on l'admettait chez un sujet sain en apparence ^ ce ne serait qu'une raison de plus pour combattre plus activement les maladies légères et récentes qui pourraient donner lieu au développement de cette même diathèse.

43 9° L'habitation d'un homme, avant et pendant sa maladie, est non moins utile à connaître. C'est moins de l'exposition d'une maison qu'il s'agit de tenir compte , que de la salubrité de la chambre où votre malade a demeuré. Cette considération, en apparence minime, vous conduira dans quelques épidémies à des notions importantes sur Fhygiène publique et sur le diagnostic. Comparez les proportions existantes entre la capacité d'un appartemeot et le nombre de ses

(i) Clinique médicale de la Pitié, page 595.

habitans ; notez quelle est son exposition et surtout quel est le degré d'aération et de clarté dont il est susceptible. Dans les pays les plus salubres, un cabinet petit, où lair ne se renouvelle pas, est toujours malsain. Rappelez-vous aussi l'influence de l'habitation auprès des marais, relativement à la production des fièvres intermittentes; celle des prisons, des lieux où les hommes sont encombrés, sur le développement du typhus et de la fièvre jaune, etc.

44. 10° Le régime habituel, avant l'invasion de la maladie, exige toute l'attention possible. D'une part, les excès de table , une nourriture substanci^lle disposent à la polyhyperhémie (pléthore sanguine) et aux affections qui sont en rapport avec elle; de l'autre, les privations continuées, maigrissent, affaiblissent et jettent dans i'anhémie. Notez si la veille, ou les jours qui ont précédé votre examen d'aujourd'hui, le malade n'a pas pris : de l'alcool qui aurait pu avoir de l'influence sur la plasticité du sang ; des fruits mal mûris qui auraient pu occasionner la diarrhée ; des moules qui auraient causé une fièvre éruptive; des alimens farineux dont l'emploi aurait pu être suivi du météorisme,etc.

45. 1 1** 11 est indispensable de tenir compte de la manière dont les excrétions s'exécutent : bien souvent les fécès séjournant dans le rectum , l'urine distendant la vessie , etc. , ont donné lieu à une série de symptômes pour lesquels l'appréciation de la cause conduisait au traitement curatif.

45. 12*" Dans une foule de cas, la connaissance de la profession d'un malade porte à mieux juger de la nature de la lésion qu'il éprouve et des suites qu'elle

DU DIAGiNOSTiC 21

peut avoir. Chez un boulanger, un charbonnier, un amidonnier, etc. , il faut redouter la toux et craindre qu'une bronchite ne se transforme promptement en pneumopathie tuberculeuse ; chez un peintre en bâtimens, un broyeur de couleur, un plombier, il faut songer à Tentéropathie et à Fanervie saturnines (colique et paralysie saturnines) ; une cuisinière éprouvet-elle des accidens en rapport avec la polyhyperhémie, il ne faut pas oublier que, plus qu'une autre, elle est exposée à la vapeur du charbon, qui peut avoir occasionné ces symptômes; un doreur sur métaux, un ouvrier qui met les glaces au tain, sont sujets à la névropathie mercurielle (tremblement mercuriel) ,etc. Il arrive même dans les maladies qui datent de longtemps, qu'une professsion qu'on a quittée depuis, ait occasionné la lésion que Ton cherche actuellement à combattre. C'est ce que j'ai vu arriver dans quelques cas d'anervie saturnine et de névropathie mercurielle ( paralysie et souffrance des nerfs , suite de l'action du mercure).

46. 1 5" Il est des professions qui disposent tellement à des maladies, qu'inutilement on chercherait à guérir tant que le malade s'y livre ; ou bien, s'il revient à la santé, il retombe aussitôt que les causes tenant à la profession se renouvellent. Exemple : La gastralgie, chez les hommes qui se livrent à l'étude avec excès. Ce fait si vrai, d'une application pratique si journalière, n'est pas compris dans le monde; on est assez injuste pour vouloir que le médecin guérisse , nonseulement la lésion existante , mais encore qu'il empêche les causes de maladie, de modifier les organes

22 D£S CAUSES SOUS LU KAPPÛiif

qui viennent d'être malades, de la même façon qu elles Favaienî: déjà fait lorsque ces organes étaient sains.

47.1 4" Le médecin n'oubliera pas non plus Tinfluence immense que les passions et les ajQTections de l'âme ont sur les maladies; il trouvera souvent dans des causes de cet ordre l'explication de certaines lésions de l'intelligence ou de l'organe qui est en rapport avec elle; mais il n'exagérera pas l'influence des passions; il attribuera l'ictère plutôt à un calcul ou à toute autre cause mécanique mettant obstacle au cours de la bile, plutôt, dis-je , qu'à un chagrin violent ou à une contrariété vive; la pneumopathie tuberculeuse sera difficilement à ses yeux, la conséquence d'une affection triste de l'âme; et s'il lit quelque part que la joie a causé la mort , il se demandera si l'on a constaté par la nécroscopie l'absence de causes organiques qui rendissent raison de la cessation de la vie.

48.1 5° La manière de vivre en général, l'exercice ou le repos auxquels les malades ont été soumis, devront être étudiés avec soin pour se faire une idée juste de certains états morbides.

49. 16° Les saisons, la température, les climats influent encore sur les maladies, et, en diagnostic, il est bon d'en tenir compte. Dans telle saison , on doit s'attendre à voir plus fréquemment telle maladie. La pneumonite sera fréquente pendant le froid et en hiver. Elle revêtira plus promptement, dans cette saison que dans toute autre, la forme h} posta tique; la dilatation du cœur, présente aussi dans cette même saison des symptômes plus tranchés; Thémoarthrite (rhumatisme articulaire aigu) a lieu souvent lorsque

la température est humide et froide. Attendez-vous, en été, à ce que l'estomac et les intestins deviennent plus fréquemment le siège de maladies variées.

50. i7VLes transitions brusques de température sont une cause puissante de maladie. Il paraît que le passage subit du chaud au froid est souvent funeste. D après des relevés statistiques, recueillis sur un grand nombre de sujets ateints d'affections aiguës, c'était principalement lorsqu'il y avait eu des sueurs abondantes et qu'un refroidissement subit avait eu lieu, qu'étaient survenues des phlegmasies intenses et qui semblaient être consécutives à l'hémite. ( Voyez l'article Hémite, de la Médecine pratique),

5 1 . 1 S*" Il paraît encore que le froid, agissant par un courant d'air sur une petite surface, est dangereux ; Laënnec présumait que la transition du froid au chaud, avait peut-être plus d'inconvénient que celle du chaud au froid. Il ne faut pas en diagnostic exagérer l'influence des alternatives brusques de température.

Souvent une jeune fille, qui a passé une soirée dans un bal , éprouve une pneumonite , moins pour le froid quelle a ressenti en sortant , que pour avoir respiré pendant plusieurs heures, un air altéré par la réunion de beaucoup d'hommes et par la combustion d'un grand nombre de bougies : ajoutez encore, que les maladies aiguës commencent fréquemment par un frisson et ne regardez pas ce frisson initial comme la cause d'un mal dont il n'a été que l'effet et le premier symptôme.

52. 19" Il faut encore en diagnostic, tenir compte des maladies endémiques, c'est-à-dire de celles qui sem-

2'i DES CAUSES SOUS LE RAPPORT

blent dépendre de la contrée qu on habite. Dans les pays situés entre les tropiques , songez que la fièvre jaune peut s y développer; que le choléra, même sporadique , y est fréquent ; que la lèpre y est plus commune et la pneumopathie tuberculeuse rare. Rappelez-vous que, dans certaines contrées, il est des maladies qu'on observe fréquemment et que le goitre se trouve surtout dans les pays montagneux, Féléphaotiasis aux Barbades, la fièvre jaune à la Nouvelle- Orléans, et que dans les régions élevées de lathmosphère, les hémoptysies sont fréquentes.

5v3. 2 o** doubliez pas non plus, que tout ignorans que nous sommes sur la cause de beaucoup d'épidémies, c'est-à-dire de ces affections qui, indépendamment de la contagion ou de l'endémie, frappent simultanément un grand nombre d'hommes, il n'est pas moins indispensable de tenir compte de l'immense influence que ces épidémies peuvent avoir sur le développement des maladies. En temps ordinaire, quelques vomissemens joints à de la fièvre et à une peau chaude , halitueuse, n'indiquent point une maladie spéciale; mais s'il règne une variole épidémique, le médecin reconnaît les prodromes de la petite vérole et se conduit d'après cette connaissance. Une diarrhée modérée n'est point, en général , une chose grave , mais si l'entérorhée cholérique (choléra épidémique) sévit alors sur la population, il faut redouter un tel symptôme, et songer que cette terrible maladie peut exister. Il faut aussi craindre une pneumonite , une colite typhohémique (dysenterie putride), etc., etc., lorsque ces affections régnent épidémiquement et

que leurs symptômes, bien que très-peu marqués, commencent à se dessiner.

54. 2 1° Ajoutez que les maladies sporadiques, c'està-dire résultant de causes qui n ont agi que sur un individu, se déclarent souvent lorsqu'une épidémie règne, et empruntent quelquefois de celle-ci une forme particulière. G est, en définitive, dans ce cas une complication de leffet de l'agent épidémiqae avec celui de la cause qui a donné lieu à l'affection sporadique. Ainsi, lorsque le choléra frappait un si grand nombre d'hommes, la plupart des maladies intercurrentes se compliquaient du choléra simple ou typhoïde; ainsi à cette funeste époque, l'asphyxie par l'écume bronchique , développée à la suite d'une maladie quelle qu'elle fût, était accompagnée au moment de la mort de selles abondantes , de crampes et de cyanose ( i ) .

55. 22'' Mais ce fait,constaté parles meilleurs observateurs, ne doit pas être trop généralement interprété ou appliqué. Une pneumonite, lorsque règne le choléra, n'en est pas moins une pneumonite, et n'en réclame pas moins le mêmetraitement qu'en temps ordinaire. Elle n'est pas l'effet de l'épidémie, mais celui de la Cause spéciale en rapport avec cette pneumonite. Que si les symptômes cholériques s'y joignent , c'est que l'agent choiera^ est venu ajouter son action à la cause sporadique qui a donné lieu à la pneumonite. Dans

(i) Voyez, sur ce sujet, les e'crits de Sydenliam , de StoII , de M. Double; l'excellent article Epide'mie , du Dictionnaire de me'decine Pratique, par M. Andral ; le rapport fait à l'Académie royale de médecine en i836, par la commission des ëpide'mies , etc.

ce cas il y a deux traitemens à l^ire marcher de front : celui de la pneumonite et celui du choléra. Tel, qui dans une constitution épidémique , veut voir partout Imfluence épidémique, cesse de tenir compte et des causes et des effets d'une foule de maladies sporadiques, et partant il devient systématique, lui qui peutêtre proclame hautement son empyrisme.

56. 2 3** Ne rattachons pas non plus aux maladies épidémiques, telle réunion de maladies que le hasard réunit pendant un temps, dans un service de médecine. Il y a eu une époque dans Thiver de 1834, où sur quarante-cinq lits à l'Hôtel-Dieu , on comptait dix névralgies ; or il n'y avait certainement pas d'épidémie de névralgie. Six années se passent dans la pratique civile, sans qu'on ait vu telle maladie ; et voici que pendant la durée d'un seul mois , il se présente quatre à cinq cas de cette nature; tandis qu'à la même époque d'autres médecins n'en ont pas dans leur clientelle. La raison de ce fait ne se donne pas , par ce qu'on ne raisonne pas le hasard.

57. 24° Il est non moins important, comme diagnostic , de tenir compte de la contagion possible d'une maladie, ou de sa communication d'un individu à un autre par le contact. Il est des affections qui , évidemment se contractent à l'occasion du toucher d'un individu malade par un individu sain, ou d'organes altérés par des organes qui ne le sont pas. Or, si la maladie ainsi contractée, est précisément la même que celle qui a été le point de départ, il s'agit de la véritable contagion immédiate. La gale, la variole, la vaccine, la siphylis comme l'ont encore récemment

démontré une fait malheureusement trop connu et des expériences de M. le docteur Ricord ; la pourriture d'hôpital, ainsi que l'a prouvé M. Ollivier, qui se l'est inoculé sur lui-même; Thydrophobie rabique, etc., sont surtout dans ce cas.

58. aS^La plupart de ces maladies se communiquent par un virus saisissable, apparent, qui peut se transporter au loin , et qui inoculé , ou agissant sur les membranes muqueuses ou sur la peau, peut occasionner les mêmes accidens que par le contact immédiat des organes malades avec des organes sains. Exemples : la vaccine, la siphylis, la rage, la gale, etc., etc.

69. 26" Mais s'il est des virus qui sont fixes, il se peut faire qu'il y en ait de volatils , qui, venant à frapper les membranes muqueuses, pulmonaires ou gastriques , y portent aussi la même maladie que celle d'où ils émanaient. Ce fait n'est guère douteux pour la poussière des croûtes varioliques qu'on respire, et est probable pour celle qui résulte des furfurs de la rougeole et des squammes de la scarlatine. Tout porte à croire qu il pourrait en être ainsi de vapeurs ou de gaz qui pourraient s'élever des organes atteints de certaines maladies; leur action portée sur la membrane muqueuse pulmonaire, se rapporterait bien à la contagion, mais celle-ci, difficile à prouver ^ est alors un objet de discussion et se prête mal à nos recherches.

60. 27** Dans tous ces cas, bien que la contagion ait lieu, on peut dire qu'elle ne s'opère qu'à distance, ou médiatement, parce que l'air ou tout autre corps, ser« vent alors de véhi( nies à la substance qui commu-

nique la maladie. Il est fort dificile en diagnostic de remonter jusqu'à ces causes de contagion. Exemples : la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, etc. , etc. (Yoyez l'article Toxicohémie, de la Médecine pratique) . •

6 1 . 28°I1 semble qu'il y ait des maladies qui peuvent se reproduire chez une autre individu, à l'occasion du contact médiat ou immédiat de la quantité la plus faible du contagium; exemples : la gale, la siphylis. D'autres exigent pour porter sur d'autres hommes une influence morbide, analogue à celle qui a produit la maladie primitive, qu'il y ait une grande somme de miasmes accumulés, soit par la réunion de beaucoup d'hommes dans un lieu médiocrement espacé, soit par le séjour prolongé d'un seul homme dans un endroit rétréci, ce qui revient au même. C'est à peu près de cette sorte que l'on peut concevoir la manière dont certaines maladies se propagent (la fièvre jaune par exemple), dans ce cas ce n'est plus de la contagion dont il s'agit, mais àe infection . Cette distinction n'est pas puérile, car l'hygiène publique réclamerait pour les maladies contagieuses qui se communiquent par une petite quantité de virus, soit médiatemenl, soit immédiatement, des précautions bien autrement graves pour les hommes, les marchandises, etc., que pour les affections dont la transmission exige les circonstances énumérées dans ce paragraphe.

62. i2 9** La plupart des maladies transmissibles par contagion ou par infection, ont une cause spécifique, c'est-à-dire, qui est propre à chacune de ces m<iladies et

qui produit une série de résultats analogues aux phénomènes de l'affection à laquelle elle correspond. Cette cause spécifique ne produirait point une autre maladie; ainsi, la vaccine, cause spécifique , ne causerait pas la scarlatine; le virus rabique ne déterminerait pas la siphylis, etc.

63. 3o° Dans Fétat actuel de la science, il ne paraît pas qu'une maladie doive absolument être contagieuse pour être spécifique, car il est des maladies, telles que le zona, l'éruption qui suit l'usage des moules, qui ne semblent point être contagieuses et dont il est difficile de ne pas admettre la spécificité. [Voyez encore l'article Toxicohémie).

64. 3 1° Plusieurs maladies contagieuses spécifiques ne se montrent qu'une fois, sous une forme très-grave , bien qu'il soit très-fréquent qu'elles se manifestent à des degrés faibles chez le même sujet après une forte atteinte. C'est ainsi que la variole intense n'a le plus souvent lieu qu'une fois, mais il n'en est pas ainsi de la forme varioloïde, varicelle, qui peut se présenter chez un sujet précédemment atteint de variole. [Voyez l'article Hémodermite varioleuse de la Mcdeci/ie pratique).

65. 32** Soit qu'il s'agisse de la contagion ou de l'infection, il est toujours utile, lorsqu'on arrive auprès d'un malade, de se rappeler leur possibilité. Ainsi, de ce qu'un homme atteint de vomissement, de fièvre et de somnolence, a communiqué quelques jours auparavant avec un variolé, on sera porté à croire qu'il est atteint lui-même de variole. Des considérations du même genre sont applicables à la toux observée

30 ms CAUSES sous le rapport

chez un enfant qui a cohabité avec des sujets atteints de rougeole ou de coqueUiche. Quant aux maladies qui paraissent se communiquer par infection, ce sera aussi une raison de supposer leur existence chez un individu, que d apprendre qu'il s'est trouvé dans un lieu habité par plusieurs hommes atteints de l'affection dont il s'agit. Exemples : la fièvre jaune, et peut-être l'entérite typhoïde.

66. 33° Mais une maladie étant une fois produite , quelle qu'en ait été la cause, de nouvelles causes intérieures ou extérieures peuvent agir sur le malade, de là des épiphénomènes, des symptômes secondaires. Exemple : un homme est atteint d'entérite typhoïde, pendant la durée de celle-ci, ce malade reste couché sur le dos, et sous l'influence de la pesanteur, le poumon se congestionne et devient le siège de la pneumohémie hypostatique. Or, il y a eu ici action d'une cause produisant unépiphénomène, et celui-ci entraîne la mort d'un sujet qui aurait pu guérir sans cette terrible complication. Or, il faut tenir compte de cette cause, la combattre autant que possible, car si elle est méconnue, elle persiste et l'effet qui persiste aussi est suivi d'un fatal résultat.

67. 34° Quant aux causes organiques des maladies, elles sont, à vrai dire, la maladie elle-même : le reste n'est que le symptôme. Exemple : Une névralgie se reproduit successivement vers les nerfs frontal, cubital, sciatique , vers le plexus cardiaque , etc. Une dent cariée a occasionné la névralgie primitive et entretient l'irritation du système nerveux. La cause de la lésion nerveuse, c'est la dent; en elle gît la maladie;

DU DIAGNOSTIC. 3l

le reste est un ensemble de symptômes. 11 faut donc, en diagnostic, songer toujours à remonter à la cause organique des maladies, et l'on ne peut diagnostiquer celles-ci qu'en connaissant celles-là.

68. SS"* 11 n'est pas un des symptômes d'une maladie qui n'ait aussi une cause productrice ; car nul effet ne peut se manifester sans que la raison de sa production n'ait existé ou n'existe. Or, la plupart de ces causes sont organiques. Si le pouls faiblit dans la diarrhée excessive , c'est que la sérosité du sang se perd par les selles ; si les matériaux de l'urine se rapprochent pendant la sueur, c'est que cette exhalation fait perdre au sang de la sérosité , qui sans cela aurait coulé par les reins; si des convulsions ont lieu dans la syncope , c'est que le cerveau souffre par suite du défaut d abord du liquide indispensable à sa vie , etc. — Or, la connaissance de ces causes constitue un des points capitaux de la pathologie , et tel qui ne s'élève pas jusqu'à elles ne connaît pas les lésions qu'il veut soigner.

69. Ces généralités sur les causes, étendues davantage, nous feraient sortir de l'ordre qu'il paraît le plus convenable de suivre ; celui d'étudier d'abord les cas particuliers avant d'arriver à des considérations générales. C'est à l'occasion de chaque appareil organique que les causes susceptibles d'agir sur lui seront le mieux étudiées.

DE LA SYMPÏOMATOLOGIE

§ II. De la symptomatologie considérée sous le rapport du diagnostic.

70. Elle embrasse quatre ordres de phénomènes : 1 ** Ceux qui ont précédé la lésion qui existe actuellement ;

2° Ceux qui ont eu lieu lors de lapparition de celle-ci ;

3** Ceux qui se sont succédés depuis qu^elle s est déclarée ;

4° Ceux qui constituent Fétat maladif actuel.

71. Ainsi, les circonstances commémoratives , l'invasion , la marche , Fétat actuel , tels sont les faits dont il est utile de tenir compte pour établir un diagnotic convenable.

72. 1^11 est souvent très utile de connaître les maladies antérieures : un malade tousse, et l'on soupçonne la phthisie ; or, il faut rechercher avec soin si ce malade a eu des glandes engorgées dans son jeune âge; si, chez lui , et sous l'influence d'une cause légère, les tissus suppurent, ou s'abcèdent ou s'ulcèrent facilement , et si les moindres plaies sont d'une difficile curation ; s'il a éprouvé des crachemens de sang, si les rhumes ont été fréquens; sUs ont été accompagnés de sueurs , de dévoiement , d'émaciation , etc. ; si la maladie a commencé d'une manière aigûe ou lente ; s'il y a eu au début, un point de côté, delà fièvre, etc. S'agit-iWune fièvre intermittente? il faut savoir si précédemment le malade en a éprouvé , si elles ont été rebelles , s'il a souffert du côté gauche ;

sous LE RAPPORT DU DIAGNOSTIC. 3o

s'il y a reçu quelque coup; quel a été le type, la durée , le mode de succession des accès , etc. Il est évident que , dans ce cas , la connaissance de ce qui a existé influe puissamment sur celle que Ton prend de l'état présent.

73. Il ne faut pas oublier de s'informer du traitement que le malade a subi pour les affections anciennes qu'il aurait pu éprouver. Souvent on obtient par de telles questions des doc u mens précieux, non seulement pour le traitement qu'on doit faire , mais encore pour la connaissance des maladies antérieures. C'est ainsi qu'il est permis de croire à l'existence ancienne de fièvres intermittentes, lorsqu'on apprend qu'un homme a pris , dans d'autres temps, des doses élevées de sulfate de quinine; c'est ainsi qu'on soupçonne qu'il a été atteint d'une pneumonite ou d'une pleurite aigûe , quand on sait qu'à l'occasion d'un rhume avec fièvre, on a pratiqué plusieurs saignées, placé un grand nombre de sangsues sur le côté.

74* Pour donner plus de poids au diagnostic , il importe fréquemment de s'enquérir des accidens qui ont accompagné la première apparition de la maladie ; ceci est surtout vrai, lorsqu'il s'agit d'encéphalopathies aiguës ( maladies aiguës du cerveau ). De ce que les symptômes cérébraux se sont tout à coup manifestés, des médecins observateurs croient , dans certains cas, pouvoir déduire qu'il s'agit d'une congestion ou d'une hémorrhagie, tandis que si l'invasion a été lente, ils annonçent une inflammation ou un ramollissement. Bien qu'un grand nombre de faits soient contraires à ces opinions, il faut avouer qu'elles sont souvent

34 DE LA SYMPTOMATOLOGIE

sanctionnées par la nécroscopie. La présence de l'entérorrhée ( diarrhée ) , et de quelques coliques avant les accidens généraux des fièvres dites typhoïdes est encore un des points qui éclairent le plus sur des questions relatives à la nature intime de la maladie.

75. Fixer Tépoque précise de l'invasion d'une maladie est souvent une chose impossible. On appelle prodromes certains états de Forganisme qui sont déjà des phénomènes morbides, et qu'en général on distingue de ceux de Tinvasion qu'ils précèdent.

76. Les prodromes des maladies varient infiniment d'une affection à une autre, et dans la même lésion chez deux individus. On ne peut rien dire de positif sur les accidens qui les constituent : l'inappétence , des selles difficiles , du malaise , une sensibilité plus vive au froid, des lassitudes spontanées , des syncopes, etc. , précèdent quelquefois les maladies. Il est généralement vrai de dire que les prodromes les plus marqués correspondent aux affections les plus graves; mais cette règle souffre un très grand nombre d'exceptions , et on voit même , dans un temps d'épidémie , une maladie ne pas se déclarer lorsque tous ses prodromes ordinaires semblaient l'annoncer et vice versa. Leur durée est non moins variable que leur caractère; souvent ils ne ressemblent en rien à l'affection qui doit survenir , tandis que dans d'autres cas ils ont de l'analogie avec elle.

77. Le plus souvent ces prodromes sont déjà l'expression fonctionnelle de la maladie. Exemple : Un malade éprouve quelques coliques, les selles deviennent liquides et un peu fréquentes; huit jours se

sous LE RAPPORT DU DIAGNOSTIC. 35

passent dans un état moyen entre la santé et la maladie. Survient à la suite d'un frison violent , une atteinte d'entérorrhée cholérique (choléra) ou d'entérite typhohémique (fièvre typhoïde). Quelle est dans ce cas, la véritable époque de l'invasion de la maladie? est-ce le frisson? Mais évidemment on était déjà malade. Ce frisson dénote-t41 autre chose que le moment où le système nerveux et l'appareil circulatoire participent gravement à la souffrance primitive? Les personnes qui veulent assigner en général des périodes marquées et des jours fixes aux lésions fonctionnelles etanatomiques doivent fréquemment éprouver d'étranges mécomptes ; car il est impossible qu'ils ne se méprennent pas souvent sur le jour réel de l'invasion. Peut-être que dans quelques cas ils attendent , pour fixer l'époque précise de cette invasion, le temps où ils examineront les pièces cadavériques. Cette difficulté de déterminer d'une manière nette l'état initial , ébranle beaucoup la doctrine des jours critiques. [Voyez i'article Toxicohémie. )

78. Pour bien fixer le moment précis du début d'une maladie, il faudrait souvent que le médecin assistât à ses premiers symptômes. Toutefois, sans qu'il en soit ainsi, il arrive parfois que l'on peut avoir une certitude presque parfaite sur l'époque précise de de l'invasion. C'est ce qui a lieu pour quelques hémodermites spécifiques. Ainsi l'on peut souvent dire dans la variole , quel est le jour où la contagion a agi, celui où la fièvre d'incubatioa a eu lieu,celui où l'érup* tion a paru, et quels sont ceux où la suppuration et la dessiccation se sont opérées. Ces recherches font arriver à ce résultat que les idiosyncrasies devaient

36 DE LA SYMPTOMATOLOGIE

faire soupçonner; c'est que la durée de la petite-vérole et de quelques maladies analogues, à partir de leurs diverses périodes , varient suivant une infinité de circonstances et dans un grand nombre de cas.

79. S'il est difficile pour les maladies aiguës de fixer le jour de leur invasion, cette difficulté augmente encore lorque les affections qu'on étudie sont chroniques, c'est-à-dire lentes dans leur marche ; dans ce cas, l'invasion n'est bien marquée que lorsqu'elle a commencé d'une manière aigûe; autrement on ne peut ordinairement saisir leurs traces primitives et leurs premières indices. Ce serait là cependant une série de connaissances du plus haut intérêt et qui éclaireraient beaucoup de points obscurs de la médecine pratique. Exemples : Les tubercules pulmonaires , le cancer en général et mammaire en particulier, les maladies du cœur, etc, (1).

80. La marche qu'a suivie une maladie depuis son invasion jusqu'au moment où on l'examine, doit être notée avec le plus grand! soin. Il est certaines maladies dans lesquelles la manière dont les symptômes se succèdent est, sous le rapport du diagnostic , d'une grande utilité. Les crachemens de sang, suivis de l'expectoration de mucosités puriformes et nummulaires , à laquelle viennent se joindre les frissons du soir, la chaleur de la nuit et la sueur du matin, accidens auxquels succèdent Témaciation, font raisonnablement croire à la pneumopathie tuberculeuse ; la manière dont les ac-

(1) Voyez la thèse sur l'influenee de i'inflaumiation sur les maladies organiques.

sous LE RAPPOKT DU DIAGNOSTIC. 37

cidens cérébraux se succèdent servent souvent à éclairer le diagnostic compararatif de l'hémorrhagie et du ramollissement cérébral , et les accès périodiques font reconnaître les fièvres intermittentes ; c'est surtout lorque celles-ci se compliquent d'accidens locaux graves, dans les intermittences pernicieuses , que le diagnostic est fondé sur la périodicité, jointe à la gravité des accès.

81. Il faut encore étudier l'ordre de succession de chaque symptôme. G est ainsi que dafâs l'iralgie ou migraine ophtalmique, et dans quelques autres névroses, on apprécie mieux leur caractère essentiellement névralgique en étudiant Tordre dans lequel les accidens se succèdent (i).

82. Il faut , dans l'histoire d'une maladie qui paraît durer depuis long-temps, savoir si les accidens qui la constituent ont eu lieu sans interruption^ ou bien s'il y a eu des temps où ils ont cessé d'avoir lieu pour se reproduire ensuite. S'il s'agit enfin d'une maladie chronique toujours persistante, ou d'une affection dissipée à plusieurs reprises et renouvelée à l'occasion des mêmes causes qui , la première fois l'avaient déterminée : ainsi tel homme , qui à la suite d'écarts de régime sans cesse répétés , aura eu un très grand nombre de gastrites aiguës , n'aura pas eu une gastrite véritable; et il suffira, pour se guérir, d'être sobre et prudent à l'avenir (Ghomel) >

83. Il est dans telle maladie, une série de symptômes qui se succèdent fréquemment et qui annoncent une

(i) Voyez îe mémoire sur Ja migraine, el celui sur les névi^oscs clans le procédé opératoire.

38 DE LA SYMPTOMÀTOLOGIE

lésion nouvelle ou une complication. C'est précisément la connaissance parfaite que J*on a de la marche ordinaire de cette maladie qui éveille l'attention du praticien, le tient en garde contre les épiphénomènes dangereux et lui fait découvrir leur existence. Ainsi dans Fentérite typhohémique , on doit craindre, à une certaine époque , l'invasion de la pneumohémie hypostatique, le météorisme abdominal et la distension de la vessie par l'urine ; ainsi dans la paraplégie, on doit se rappeler la fréquence des escharres de la peau qui recouvre le sacrum ; ainsi dans les maladies du cœur , il faut songer à la complication si fréquente de l'ascite et de i'hydrothorax , etc.

84. Que si une maladie empire d'un jour à l'autre, il faut en porter un jugement bien plus grave que si le contraire a lieu. Que si elle reste long-temps stationnaîre, il faut craindre qu'elle ne passe à la chronicité; que si ses périodes se succèdent en même temps que les accidens décroissent , on peut en concevoir de l'espérance.

85. Encore une fois, on ne peut trop iusister sur l'importance d'étudier l'ordre dans lequel se sont succédés les symptômes d'une maladie. Il est, en effet, d'une extrême utilité de savoir si l'hypersplénotrophie (augmentation de volume de la rate) dans les fièvres intermittentes, précède, accompagne, ou suit les accès ? Le refroidissement dans le choléra a-t-il lieu avant ou après les évacuations alvines, et avant l'énorme perte qui se fait , dans ce cas , de la sérosité du sang? etc., etc. Faute de s'enquérir avec assez de soin de l'ordre d'apparition des phénomènes ,

sous LE RAPPORT DU DIAGNOSTIC. 39

on peut prendre Teffet pour la cause , et réciproquement. Exemple : Beaucoup de gens, dont le cœur est volumineux , ont un ventre très développé, et sont atteints d'obésité. L on a généralement attribué ce volume du ventre à raflfection du cœur. Or, dans un relevé de vingt cas d'hypertrophie avec dilatation , accompagnée d'une augmentation de volume de l'abdomen , il y en avait dix-huit, où le ventre avait été très développé avant que les symptômes du côté du cœur se fussent manifestés. C'était donc l'obésité qui avait causé la cardiotrophie , et non TafFection du cœur qui avait donné lieu au développement anormal de l'abdomen. [Voyez l'article Anhématosie par refoulement du diaphragme, du Traité de médecine pratique. )

86. L'étude des phénomènes actuellement existans chez un malade, est aussi importante que difficile , et il faut adopter un ordre de recherches dont on ne s'écarte pas , soit pour découvrir ce qu'il est utile de savoir, soit pour éviter de s'appesantir sur des choses d'un intérêt secondaire. Dans l'ordre historique^ on étudie les symptômes en suivant la marche progressive qu'ils ont prise dans leur succession.

87. Cet ordre distingue les maladies en invasion, accroissement , état , déclin , terminaison. Il est applicable aux circonstances commémoratives. On peut successivement étudier ainsi les circonstances qui tiennent à l'hérédité, à l'âge, à la constitution, à la profession, aux causes, à l'invasion et aux symptômes qui se sont succédés jusqu'au moment où on examine le malade. C'est en suivant cet ordre que l'on par-

40 Di: LA SYMPTOMATOLOGIE

sage les maladies en stades ou périodes , et que l'on est très disposé à faire des tableaux où l'on individualise les maladies. Trop souvent ces tableaux sont faits à plaisir, et ne représentent pas la nature. L'ordre historique, utile pour les antécédens, n'est pas applicable à l'examen de l'état actuel.

88. L'ordre anatomique ou topographique consiste dans l'examen successif : i des symptômes extérieurs , et qui tout d'abord frappent les sens , tels que le faciès, l'attitude du malade, etc.; 2° des symptômes que fournissent le crâne , la face ^ le cou , la poitrine, l'abdomen , le bassin , les parties génitales , les membranes , et cela en procédant de haut en bas. Cette marche paraît, au premier abord, la plus simple et la plus convenable. C'est celle qui a dû être d'abord suivie; mais elle a le très grand inconvénient de ne point grouper les symptômes d'une manière natvirelle. Quand on la suit, on ne se fait pas une idée juste des relations existantes entre les organes lésés et les fonctions altérées ; on éloigne beaucoup les uns des autres des phénomènes qui appartiennent à la même maladie , ou qui intéressent , soit un même appareil d'organes, soit une même fonction: ainsi, en suivant cet ordre , vous notez d'abord que la tête est douloureuse et la bouche déviée, et ce n'est que lorsque vous aurez passé en revue tous les symptômes thoraciques et abdominaux, que vous arriverez à vous enquérir de l'état des membres paralysés ou contracturés, qui seront en rapport avec la céphalalgie; ainsi, en étudiant les symptômes dans l'ordre anatomique, vous trouvez d'abord un point de côté thoracique , et il faut

sous LE RAPPORT DU DIAGNOSTIC. 41

que vous ayez étudié l'état du ventre et du bassin, avant de mentionner les caractères du pouls coïncidant avec la maladie de la plèvre ou des muscles.

89. L'ordre physiologique consiste à interroger les organes, puis leurs fonctions , par appareils , et cela dans le sens où Bicliat prenait ce mot , c'est-à-dire à étudier successivement chaque collection d'organes concourant à l'accomplissement d'une même fonction. Il est bon d'adopter une classification physiologique 5 et de la suivre dans son interrogation. Celle qui sera adoptée dans cet ouvrage , sera celle-ci : appareils : 1° de circulation; 2"" de respiration; 5° de digestion ( ici se rattachent plusieurs organes de sécrétion et le péritoine ) ; 4*^ cles sensations ; 5" de l'intellection ; de la locomotion ; 7° de la génération, îl importe peu de commencer plutôt par un appareil que par l'autre. En donnant la priorité à la circulation , c'est parce qu'il est peu de maladies où elle ne soit troublée , et parce que ses lésions retentissent partout, puisque le sang est porté promptement vers toutes les parties. Si la respiration la suit immédiatement, c'est que cette fonction est non moins indispensable à l'entretien actuel de la vie dans les diverses parties du corps. Quelle que soit l'importance des organes digestifs , ils ne sont pas actuellement aussi indispensables à la vie que la respiration et la circulation. Enfin, si les organes des sens et l'encéphale viennent plus tard , c'est que pour concevoir leurs maladies , il faut d'abord avoir des idées générales sur les altérations que la circulation et la respiration peuvent subir.

42 DE LA SÉMÉIOLOGIE

90. Enfin, si nous adoptons cet ordre d'examen dans nos recherches sur le diagnostic . c est qu'il sera adopté dans le cours entier de cet ouvrage. [Traité de médecine pratique. )

91. L'ordre physiologique est le meilleur, parce qu'il conduit mieux que tout autre à reconnaître l'organe malade et à distinguer les relations de cet organe , soit avec les autres viscères appartenant au même appareil, soit avec ceux qui concourent à d'autres fonctions.

92. Il paraît cependant convenable de conserver de l'ordre topographique , ce qui tient à la première inspection du sujet , c'est-à-dire, à son aspect général de santé ou de maladie , à son embonpoint ou à sa maigreur, à sa physionomie , à son attitude, etc«

§ III. De la séméiologie ^ ou de la connaissance des signes des maladies.

93. Les signes des maladies peuvent se déduire d'un grand nombre de circonstances.

94. Tantôt une cause à laquelle on a été exposé , porte à penser quil s'agit de telle ou telle maladie : Exemple : les émanations du plomb , chez un individu qui porte des douleurs de ventre.

95. Tantôt un symptôme qui a eu lieu au début, est une raison pour croire qu*il s'agit de telle ou telle affection. Exemple : une hémoptysie , au commencement d'un rhume qui se prolonge , et qui est une raison de plus pour craindre la phthisie.

96. D'autrefois l'ordre de succession des symptômes indique l'espèce d'affection, à laquelle on aaâaire. C'est

ou DES SIGNES DES MALADIES. 43

ainsi que les frissons et les sueurs qui reviennent a des heures fixes, sont des signes de fièvre intermittente.

97. Les sympômes observés actuellement chez un malade, quelquefois isolés, le plus souvent réunis, conduisent le médecin à en déduire des signes en rapport avec telle ou telle affection. C'est ainsi que la faiblesse du pouls, dans les artères des membres, chez un sujet dont le cœur bat avec force et qui du reste a beaucoup de liquides, porte à croire qu'il y a un obstacle au cours du sang à l'orifice aortique.

98. Ainsi les causes, l'invasion, la marche les symptômes, peuvent fournir des signes dans les maladies.

99. Rarement un seul signe peut caractériser une lésion morbide ; cependant la crépitation dans un os de la jambe ou du bras , à la suite d'une chute, fait reconnaître une fracture; la transparence dans une tumeur des bourses , fait distinguer l'hydrocèle ; le déplacement du liquide dans la plèvre pu le péritoine à l'aide de la percussion , y fait trouver un épanchement; la fluctuation fait juger de la présence d'un liquide, etc. , etc.

100. Quant à l'importance relative des signes tirés des sources précédentes : causes, invasion, etc. , etc. — On peut dire , en général que ceux qui naissent de l'invasion, sont les moins certains et que souvent ils sont sujets à discussion; que ceux auxquels conduit l'examen des causes et la marche de la maladie viennent ensuite, et qu'enfin ceux qui sont tirés des symptômes ou des phénomènes ont le plus haut degré d'utilité.

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101. Mais les signes tirés des phénomènes ou des symptômes, sont loin d'avoir tous la même certitude.

102. Les uns sont en rapport avec l'état matériel des organes ( i ) . Ce sont les signes anatomiques ou physiques, qui font juger de la disposition, de la forme, de la grandeur, delà structure, de la densité des organes ou des substances qui y sont contenues. Il sont de tous les plus importans et les connaissances qu'ils donnent , sont tout aussi positives que celles qui dérivent des sciences les plus exactes. Ainsi l'appréciation par la percussion du volume du cœur, du foie, de la rate, de la hauteur du liquide dans l'hydropéritonite, ou dans l'hydropleurite ; ainsi la dureté et la sensation d'un corps arrondi dans l'abdomen , par la palpation, etc., etc., sont des choses très-positives et dont on tire des signes certains.

103. Tantôt ces signes anatomiques sont directs, c'est-à-dire qu'ils sont déduits de l'état même de l'organe qui est le siège de la maladie, et c'est ce qui a lieu pour le poumon hépatisé, rendant un son mat à la percussion ; tantôt ils sont indirects ou symptômatiques , c'est-à-dire qu'ils sont tirés de l'état des parties autres que celles où la lésion a son siège; ainsi le cœur qu'on trouve dévié à gauche , le foie qu'on rencontre plus bas que de coutume, bien qu'il ne s'élève pas plus haut qu'à l'ordinaire, sont des signes anatomiques indirects d'un épanchement pleurétique à droite. Les signes anatomiques directs sont plus positifs que les signes anatomiques indirects : ainsi le

(i) De îa percussion rnctljale, pagf~' i

ou DES SIGNES DES MALADIES. 45

déplacement du liquide dans le côté droit de la poitrine, démontre avec bien plus de certitude l'existence d*un épanchement que le refoulement des organes voisins ne pourra le faire.

1 oZ^. D'autres signes sont en rapport avec Faccomplissement des fonctions des organes. Ce sont les signes fonctionnels ou physiologiques.

io5. La manière dont les organes exécutent les actions dont ils sont chargés peut faire remonter à la connaissance de la lésion dont ils sont atteints. Ainsi la difficulté de respirer annonce une souffrance des organes respiratoires; ainsi la perte de connaissance démontre une encéphalopathie (maladie du cerveau). Ainsi des vomissemens dénotent souvent un état maladif de l'estomac. Malheureusement, sous le rapport du diagnostic, les organes s'influent réciproquement d'une manière si puissante (1) , que la souffrance de l'un détermine des phénomènes dans l'autre. De là vient qu'un symptôme de maladie peut se rapporter tout aussi bien à la lésion d'organes fort éloignés qu'à celles de la partie à laquelle on serait porté à attribuer le phénomène qu'on observe. Ainsi la dyspnée peut avoir sa cause tout aussi bien dans une altération delà moelle rachidienne ou du foie, que dans une affection du poumon ; ainsi la perte de connaissance peut être le résultat de l'anencéphalohémie (défaut de sang vers le cerveau, syncope), que d'une

(i) Voyez l'article mutuel du Dictionnaire des sciences médicales, et la thèse du concours pour la chaire de physiologie dans le procédé opératoire.

46 DE LA SÉiVlÉlOLOGIE

encéphalorrhagie ( hémorrhagie cérébrale ) ; ainsi le vomissement dépend , dans une foule de cas , d'affections dont lestomac n'est pas le point de départ.

106. Il en est donc des signes physiologiques comme des signes anatomiques : le uns sont directs ou idiopathiques ; les autres sont indirects ; mais les seconds sont beaucoup plus nombreux que les premiers , car il est fort rare qu'un organe qui donne lieu à un symptôme physiologique direct , n'en produise pas un très grand nombre d'indirects ou de sympathiques dans d'autres parties.

107. Le degré de certitude des signes fonctionnels indirects est beaucoup moindre que celui des signes fonctionnels directs. Ainsi [l'examen du pouls , sous le rapport de la connaissance de lésions des viscères abdominaux , donne lieu à des inductions séméiologiques bien moins importantes que le vomissement en rapport avec la gastrite , ou que le ténesme propre à faire reconnaître une maladie du rectum.

108. D'autres signes participent à la fois des signes anatomiques et des signes physiologiques , c'est-àdire que pour les obtenir, il faut qu'une fonction en s'accomplissant produise alors un phénomène physique qui donne lieu à un signe matériel. Ainsi le son de la voix dans le croup est un symptôme qui donne lieu à un signe physique ; celui-ci ne pourrait être obtenu si la phonation n'avait pas lieu ; ainsi l'auscultation exige l'accomplissement de la respiration pour faire entendre des bruits divers qui correspondent à l'état du poumon. Ces signes , ainsi que les précédens, peuvent être directs ou indirects. Ainsi le

ou DES SIGiNES DES MALADIES. 4 7

poumon qui, dans la pneumonite, produit, lorsqu'il se dilate , le râle crépitant, donne lieu à un signe direct , tandis que la respiration puérile qui se fait entendre du côté opposé à celui où existe un épanchement pleurétique, détermine un symptôme d'où Ton tire un signe indirect de Taccumulation du liquide dans la plèvre.

109. Les signes qui participent à la fois des caractères anatomique et physiologique ont un degré de certitude d'autant plus marqué qu'ils sont déduits en plus grande partie de faits organiques. Exemples : Le ronchus large (râle muqueux) qui exige, il est vrai, pour être entendu, l'accomplissement d'un acte fonctionnel (la respiration) , mais qui est principalement le résultat d'un fait anatomique bien positif ; le passage ; de l'air sur les mucus qui est un signe très certain de la I présence de liquides dans les voies aériennes. Les bruits I anormaux du cœur, au contraire, qui tiennent peutl être souvent autant au mode de contraction et de \ resserrement du cœur qu'à un état constant et matériel des orifices, et qui n'indiquent pas avec toute la certitude qu'on pourrait désirer l'état des ouvertures vasculaires du cœur.

110. En définitive l'importance des signes tirés des faits anatomiques est très grande. Il arrive quelquefois que le médecin questionne inutilement un malade sur les accidens éprouvés par celui-ci sans reconnaître Taffection dont il cherche à démêler le caractère , tandis que plus tard un seul signe matériel ou physique lui apprend quelle est la maladie dont il s'agit. C'est ainsi que , dans plusieurs cas

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d'hydrO' thorax, la percussion a fait à l'instant reconnaître cette lésion que les symptômes ne révélaient pas. C est ainsi que chez plusieurs malades sur lesquels l'interrogation des symptômes laissait dans le plus grand doute, il a suffi de percuter la rate pour reconnaître, par Tespace dans lequel la matité était perceptible, une hypersplénotrophie et une jfièvre intermittente.

111. Quels qu'ils soient, les signes des maladies servent à faire reconnaître le siège, l'étendue, le degré, la gravité, et quelquefois la nature du mal. Le plus souvent il ne faut pas s'en rapporter à un seul signe , mais bien les combiner ; il est bon d'établir entre eux un parallèle et d'en déduire des conséquences générales.

1 1 2. Un homme éprouve, par exemple, de la dyspnée et de la fièvre , il tousse ( symptômes généraux ) : d'où l'on tire des signes fonctionnels qui semblent établir l'existence d'une maladie des organes respiratoires; on trouve par la percussion de la matité dans la partie déclive du côté gauche de la poitrine , et cette matité se déplace en raison des fonctions variées que l'on fait prendre au malade; voilà un signe anatomique qui révèle un épanchement dans le côté gauche du thorax; ceci n'empêche pas de rechercher si la voix sénile ou égophonie ( signe en partie an atomique et en partie fonctionnel) se fait entendre sur le point où la percussion fait reconnaître la couche supérieure de l' épanchement.

112. Ainsi, bien que les signes anatomiques aient un degré de certitude qui l'emporte autant sur les

ou SI^iNES DES MALADIES. 49

signes fooctionels que Fanatomie, dépasse comme positivisme la physiologie ; il ne faut pas négliger, les signes physiologiques, mais se servir des uns pour donner plus de poids aux autres.

1 13. L'étude des signes, exige en général un manuel spécial, et il y a une chirurgie du diagnostic^ non moins difficile à bien faire que les opérations chirurgicales. C'est surtout lorsqu'il s'agit des signes anatomiques, que ce manuel doit être appris. Cet ouvrage contiendra des détails étendus sur chacun d'eux : toutefois le procédé opératoire de la percussion ne sera qu'indiqué par ce qu'il a été traité ailleurs d'une manièxç toute spéciale (i).

1 14 On adonné aux signes beaucoup de dénominations. Les uns , appelés signes passés ^ commémoratifs-, sont tirés des circonstances dans lesquelles s'est trouvé le sujet quon interroge : les autres ont été nommés signes s^?îst/'/^5^ parce qu'ils tombent immédiatement sous les sens ; les autres signes rationnels , parce que c'est le raisonnement qui parvient à les dér duire des circonstances qui les font naître : on en a admis de diagnostiques qui caractérisent l'état du malade; de pronostiques qui servent à juger de l'issue d'une maladie; de thérapeutiques qui conduisent à employer tel traitement. Relativement à leur valeur , les uns sont considérés comme vrais, sujffisans, certains^^ essentiels^ univoques, caractéristiques ou pathognomoniques ; les autres comme faux^ insuffisans^ incertains^

(i) Du procédé opératoire de Ia percussion inédîafe.

50 DE LA SÉMEIOLOGIK

équivoques^ douteux^ etc., etc. Toutes ces distinction® scholastiques se comprennent assez par leur simple énoncé, pour qu'il soit inutile d'y insister.

1 1 5. 11 est une manière de déduire les signes des symptômes , sur laquelle il est convenable de dire ici quelque chose. Je veux parler de la méthode numérique appliquée au diagnostic, ou du diagnostic statistique. Cette méthode consiste à se dire : dans tant de cas ou telle lésion anatomique ou telle affection morbide existaient, il y en avait tant, où tels symptômes se dessinaient; donc, si ces symptômes, sur un très grand nombre de cas , se sont toujours rencontrés, on en pourra déduire des signes certains ; s'ils ont été fréquemment observés, ils donneront lieu à des signes très probables , et s'ils ont été rarement trouvés, les indices qu'on en tirera seront de peu de valeur. Certes , il est très utile de procéder de cette manière, et il faut l'avouer, c'est ainsi qu'ont fait les pathologistes de tous les temps. Ainsi , quand ils ont dit que dans l'entérite , il y avait très souvent de la diarrhée, que dans la pneumonite les crachats rouillés se faisaient fréquemment remarquer, etc. ; c'est que dans le plus -grand nombre des cas qu'ils avaient vus, ou dont ils avaient lu les histoires , ils avaient trouvé ces symptômes. La méthode numérique appliquée au diagnostic a l'avantage de mieux préciser les faits et de donner des calculs plus exacts. Mais malheureusement, quand on arrive au lit du malade, on ne trouverait, avec cette méthode exclusivement employée, qu'une incertitude désespérante. En effet, si sur cent cas d'entérite typhoïde, vous en avez trouvé

ou SIGNES DES MALADIES. 51

cinquante où il y a eu des pétéchies, et soixante où vous aurez observé des sudamina , qu'en concluerezvous en arrivant auprès d'un malade que vous supposez atteint de cette affection? Vous ne lui trouverez ni sudamina , ni pétéchies , et vous vous direz : mon malade est-il dans le cas des quarante qui n'ont pas eu de sudamina, des cinquante qui n'ont pas eu de pétéchies 5 ou bien sa maladie est-elle autre qu'une entérite typhoïde ? Ainsi, dans cette circonstance, vous serez tout autant dans le domaine des conjectures que si vous n'aviez pas compté exactement. Le cas où vous arriveriez à la certitude , serait celui où vous auriez ■trouvé, par vos calculs , que tel symptôme se serait toujours rencontré dans telle lésion, et jamais dans toute autre; mais ici le calcul n'est pas d'ime utilité rigoureuse, car, sans le faire, on arrive au même résultat. Ainsi , les mots rarement, souvent , fréquemment , très souvent , etc. , quoique étant vagues, ne donnent pas lieu, pour les cas actuellement observés, à une interprétation beaucoup plus incertaioe, relativement à la conduite que l'on aura à tenir, que ne le font les proportions rigoureuses, recueillies sur un grand nombre d'individus,

116. Tout^?i adoptant la méthode numérique^ quand ses applications sont utiles , et quand il s'agit d'éclairer un point obscur de la science ou du diagnostic^ avouons qu'en arrivant au lit du malade, ce ne sont pas les chiffres établis sur les cas passés qui guident le praticien. Ou celui-ci aurait un esprit bien rétréci, mi il s'en rapporterait plutôt à l'examen de l'état actuel des organes et des fonctions , qu'à la méthode

52 DE LA SÉmÉiOLOGIE

arithmétique. Des praticiens habiles, connu s pour leur exactitude dans les recherchess numériques, consultent, a coup sûr, autant l'organisme que les chiffres, lorsqu'il s'agit du traitement. Je me croirais bien malheureux , si , appelant un médecin pour me guérir, je le voyais compter sérieusement les cas où il aurait employé , avec succès , tel médicament dans la maladie dont il me croirait atteint , et ceux ou il les aurait mis en usage avec désavantage. Je craindrais toujours de me trouver dans le nombre des derniers , quelque faible qu'il fût ; et je ne pourrais donner ma confiance qu'à celui qui, interrogeant l'organisme avec soin, chercherait, par l'examen réfléchi des symptômes, à s'élever jusqu'à la méthode thérapeutique qu'il croirait la meilleure.

117. Si l'on pouvait dire qu'une maladie donnée , entérite typhohémique , pneumonite ou autre , fût toujours la même chez tous les hommes; si elle n'avait point des périodes , des degrés variés ; si les idiosyncrasies et le degré d'action des causes qui la produisent étaient toujours les mêmes; si les âges, les sexes , l'habitation, le régime, ne la modifiaient pas, etc ; on concevrait que pour les signes , comme pour le traitement , la méthode numérique aurait un immense avantage sur toute autre ; mais , comme on l'a vu précédemment , la même maladie varie infiniment d'un homme à un autre, et son ancienneté, son étendue , son degré , ses complications , le caractère épidémique , et une foule de circonstances individuelles 5 la modifient tellement, que ce qui est applicable à tel homme atteint d'une affection détermi-

ou SIGNES DES MALADIES. 53

née , ne l'est pas à tel autre , souffrant de la même affection.

1 18. La maladie, considérée en elle-même, est une abstraction. Toute maladie est un composé d'états organiques , primitifs ou secondaires , qui , tantôt sont isolés , et d'autres fois s'enchaînent et s'influencent. Il n'est peut-être pas deux malades chez lesquels les mêmes circonstances d'organisation se présentent dans les mêmes proportions et dans les mêmes rapports. Il peut y avoir, chez un seul homme, autant d'états organiques , dont il faille tenir compte, qu'il y a de lettres dans l'alphabet ; et de la même manière qu'une foule de mots divers ou de phrases différentes naissent de la combinaison de ces lettres , ainsi, une infinité d'ensemble de symptômes sont constitués par ces états organiques variés. Il est donc presque impossible de fonder rationnellement des indications d'après le nom imposé à une collection de symptômes. C'est donc, en très grande partie, sur les états organiques existans, qu'il faut fonder la thérapeutique. De là , l'extrême difficulté d'établir des relevés statistiques sur le diagnostic et le traitement des maladies.

119. On ne peut établir de tableaux statistiques, vraiment utiles, que sur les affections bien tranchées, bien spéciales, bien analogues, sur des individus aussi semblables entre eux que possible, sur des unités pathologiques. Le choléra , observé à la Salpérière, m'a paru se prêter aux calculs statistiques. Il peut en être ainsi de l'entérite typhohémique , de l'hémoarthrite. (rhumatisme articulaire aigu) , etc.

§ ly. Du diagnostic spécial.

1 30. Lorsqu'on atenu compte des causes auxquelles^ un malade a été soumis, et des phénomènes qu'il présente ; lorsqu'on a apprécié la valeur de ceux-ci ^ ou leur signification , on peut rapprocher les signes variés tirés des faits divers qu'on a observés , et en déduire l'existence de la lésion ou des lésions dont le malade est atteint. C'est là établir le diagnostic spécial de la maladie. Exemple : Un homme a fait il y a peu de jours une chute violente sur le côté droit ( causes et circonstances commémoratives ) , il a éprouvé presque à l'instant sur le même côté une vive douleur qui n'a pas cessé depuis (mode d'invasion); cette douleur a empiré de jour en jour ^ et de la jaunisse est venue s'y joindre (marche de la maladie] ; au moment où on examine le malade, l'ictère est plus prononcé, la douleur plus vive que les jours précédons; il s'y joint des vomissemens accompagnés de fièvre (symptômes fonctionnels) ; la percussion trouve que le foie est considérablement augmenté! de volume, et que la douleur existe précisément sur des points qui correspondent à la glande hépatique (symptômes anatomiques). Or, chacun de ces symptômes indique une souffrance du f ie et des voies biliaires ; comme on s'est assuré que cet organe est volumineux , on en déduit qu'il contient plus de sang qu'à l'ordinaire ; la douleur, la fièvre, prouvent qu'il s'agit non-seulement de congestion, mais encore d'une inflammation ; la jaunisse et la décoloration des fécèa

démontrent que le fluide biliaire n arrive pas librement, ou arrive incomplètement dans le tube digestif. On déduit de tous ces faits que le malade est atteint d'une hépatite avec ckolihémie j résultat d'un obztacle au cours de ta bile; la circonstance de la chute porte à croire que c'est une lésion traumatique aigûe, et non pas un calcul ou une dégénérescence organique, qui a produit la maladie.

12 1. Non-seulement pour établir un bon diagnostic spécial, il faut réunir, comparer entre eux les signes de Tétat maladif principal ; mais apprécier encore les lésions concomittantes qui peuvent exister; sans cela point de thérapeutique précise. C'est ainsi que chez l'homme précédemment cité, il peut exister de la dyspnée, de la matité et des râles dans le poumon gauche ; le malade peut tousser et rendre des crachats rouillés ; ces symptômes conduisent à reconnaître une pneumonite qui vient compliquer l'affection aiguë du foie, et le traitement doit varier et augmenter d'énergie en raison de cette grave complication.

122, Ainsi le diagnostic exige et la connaissance de la maladie principale et celui de sa complication, ou pour mieux s'expliquer , des états organiques coïncidans.

125. Mais pour le médecin attentif, le moindre épi-, phénomène est important à noter. Tel avait hier seulement quelques gaz dans l'intestin , qui demain pourra éprouver un raétéorisme qui causera sa mort; ainsi le diagnostic parfait de l'état d'un malade suppose même l'appréciation des épiphénomènes. ^il I