C'est précisément ce qui rend l'interrogation

56 Btl DIAGNOSTIC SPECIAL.

d'un malade si difficile et les bons médecins si rares. Tel, en effet, se perdra dans ses innombrables questions sans les rattacber à l'affection capitale ou à ses complications, parce qu'il sera dépourvu de cette logique et de cet esprit de rapprochement sans lesquels on ne peut rien faire de bien (c'est là le véritable tact médical. ) Tel autre négligera les points principaux pour s'occuper des petites choses , et celui-là enfin , dans sa vanité ridicule , croira d'un seul coup d'œil , et sans un examen attentif , pouvoir arriver à la précision de ceux qui ne s'en rapportent qu'à un examen attentif. Il faut éviter tous ces défauts et ne pas s'écarter du but, tout en tenant compte des objets qui peuvent se trouver à côté de la route qui y conduit.

125. Le diagnostic, non seulement, doit avoir rapport à la maladie principale, mais encore à ses causes, son invasion, sa marche, ses symptômes, ses complications et sa nature. Nous avons établi assez de généralités sur plusieurs de ces points , pour pouvoir nous dispenser d'y revenir. Seulement, ajoutons ici quelque chose sur le diagnostic des symptômes et de la nature des maladies.

126. Pour être aussi utile que possible au malade, il faut, autant que faire se peut, apprécier la valeur et la nature, ou mieux la physiologie pathologique de chaque symptôme. Cette étude n'a été faite dans aucun ouvrage , et elle est , cependant , d'une extrême importance : soit, par exemple, la faiblesse du pouls. Ehl bien, quelle peut être la cansv organique de ce symptôme? En voici quelques-une 5 : le pouls peut

être faible, parce que l'artère a un petit calibre; parce, que le cœur est débile , ou se contracte mollement ; parce que Torifice aortique est rétréci; parce que l'artère est comprimée au-dessus de l'endroit où on l'examine ; parce qu'il y a peu de sang ; parce que la distribution de ce liquide est inégale, dételle sorte qu'il y en a beaucoup vers un organe congestionné, et peu dans les artères des membres; parce qu'une partie des éîémens du sang s'est perdue par quelque voie d'exhalation , etc. Or, qui ne conçoit que la faiblesse du pouls doit être, chez chaque individu, rapportée à celle de ces circonstances qui la produit, et non à une autre. Sans cela, le traitement de la maladie est compromis. Ce qui vient d'être dit de la faiblesse du pouls , est applicable à tous les autres symptômes. Je chercherai , dans la suite de ce travail, à donner à chaque symptôme sa valeur physiologique.

127. Tous les médecins ne donnent pas la même importance au diagnostic des symptômes. Quelquesuns pensent que la nat;ure de la maladie qui les cause,, est plus utile à connaître que l'appréciation des accidens auxquels elle donne lieu. S'il était vrai qiie l'on puisse toujours remonter jusqu'à la nature du mal , cette opinion serait évidemment la meilleure. Ainsi , s'il était conforme à la vérité de dire , que les dégénérescences organiques fussent le résultat de l'action des virus siphyîitiques et psoriques ; si l'on avait un rémède bien efficace pour combattre ceuxci, il serait préférable de s'occuper de la nature intime de la maladie , que de préciser la valeur réelle de chaque symptôme qui lui correspondrait. Ainsi, si

l'on pouvait, en deçà de L'inflammation , trouver une cause spéciale qui la produisît , et qui donnât à celle-ci une nature spéciale , il vaudrait mieux s'attacher à découvrir cette cause, et remonter jusqu'à la nature intime de l'affection, que décrire les phénomènes caractéristiques de l'inflammation. Mais combien n'est-il pas rare de pouvoir s'élever si haut dans l'étude des maladies , sans s'écarter du sentier de la raison et de la vérité ! Presque toujours le diagnostic de la nature intime des maladies échappe à l'observateur qui, dans la plupart des cas, est forcé de s'arrêter à l'étude des symptômes et de leurs signes. Ce n'est pas là le langage que tiennent les hommes à systèmes hypothétiques , ou ceux qui, à défaut d'études cliniques , font de la médecine sans fréquenter les hôpitaux, et sans ouvrir de cadavres. Pour ceux-là, la maladie n'a point de secrets; ils méprisent le médecin vulgaire, qui se borne à des connaissances que les sens et l'expérience lui donnent; et pour eux, hommes à idées qu'ils disent élevées, ils dédaignent les recherches anatomiques et physiologiques, pour s'occuper des lois de la vie ou des causes générales qui déterminent les lésions organiques. Lorsque ces idées sont exposées avec bonne foi , il faut les combattre ou se taire suivant leur valeur, et conserver son estime à ceux qui les ont ; mais quand c'est sans conviction , et pour tromper le public , qu'on émet des pensées absurdes aux yeux de l'homme instruit, et séduisantes pour le vulgaire ignorant, on ne peut que mépriser et les doctrines et leurs fauteurs.

128. En définitive, il est important de ||^ciser, quand il est possible de le faire, la nature intltîne des maladies ; mais c'est toujours par des signes positifs, tirés des symptômes ou des autres circonstances de la maladie , qu'il faut chercher à y parvenir. En conséquence, le diagnostic de la nature d'une affection repose sur les autres élémens du diagnostic.

§ V. Du diagnostic comparatif ou différentiel.

129. Les maladies ont souvent beaucoup de caractères ou de phénomènes fort analogues , et dans bien des cas, il serait difficile ou impossible de s'élever jusqu'au diagnostic spécial, si l'on n'établissait, au moins dans son esprit, un parallèle entre les symptômes et les signes de l'affection qu'on soupçonne , et les caractères des autres lésions qui ont du rapport avec elle. Or, ce parallèle , est ce qui constitue le diagnostic comparatif. Dans cette manière de rechercher la maladie , on trace en quelque sorte plusieurs tableaux, et l'on juge, soit par la ressemblance de l'un avec l'état du malade ; soit par les différences existant entre les autres tableaux et ce même état, de la nature et du caractère de celui-ci.

i5o. Ainsi, un malade entre à l'hôpital avec un point de côté thoracique, de la dyspnée , une petite toux avec expectoration de crachats muqueux, très peu abondans ; la percussion trouve de la matité en arrière et en bas , celle-ci change de place à l'occasion du changement de position du malade , la respiration est nulle ou faible sur le point où la matité est observée , une voix aigre et saccadée se fait entei>

dre suprie lieu où la sonoréilé du thorax succède à la matité, etc. Voici un état qui, rapproché du tableau des symptômes de la pleurite franche, sera complètement ressemblant, et ne permettra guère de se méprendre.

1 3 1 . Mais la méprise sera encore bien plus difficile, si vous tracez , à côté , le tableau des signes d*autres maladies qui ont quelques phénomènes communs avec l'inflammation de la plèvre.

1 5'2. S agit-il de la pneumonite : le point de côté est plus sourd, plus profond, et manque souvent : la toux est plus forte ; dans le plus grand nombre des cas , les matières expectorées sont plus abondantes , et il y a des crachats rouillés : la matité de la percussion est plus marquée , elle ne change pas de place quand la position du malade varie; la respiration se fait entendre mais avec un caractère bronchique ou tubaire ; la voix est forte et bourdonne en quelque sorte à Foreille ; on entend le râle crépitant, etc. Le malade est- il atteint d'hépatite? la douleur est située plus bas, elle correspond à un point où la percussion rencontre le foie , souvent il y a vomissement et cholihémie (ictère) ; la percussion trouve le foie hypertrophié et le poumon dans l'état normal, etc., etc. Est-il question d'une rupture, d'une distension , d'une souffrance des muscles des parois thoraciques? La douleur est superficielle, nulle dans le repos , vive dans tous les mouvemens qui exigent /action des fibres charnues malades. La toux, les efforts augmentent cette souflrance, la fièvre est légère ou nulle, la percussion, l'auscultation ne

COMPARATIF OU DIFFFJ^ENTIEL. 61

donnent lieu à aucun signe, etc., etc. Or, en comparant ces trois tableaux à l'état du malade précédent , et les trouvant différons de l'état qu'il présente, il ne peut plus y avoir de doutes, et c'est bien d'une pleurite que ce malade est affecté.

i33. Le diagnostic comparatif conduit encore au diagnostic par voie d'exclusion : dans certains cas où les signes positifs d'une maladie sont peu marqués , il n'est quelquefois qu'un seul moyen de reconnaître faffection qu'on veut préciser; c'est de rechercher si les signes de tout autre lésion viennent à manquer, et s'il en est ainsi, les caractères peu tranchés de la maladie qu'on avait soupçonnée suffisent pour asseoir un diagnostic assuré. Ainsi, un homme éprouve une douleur dans le côté gauche du thorax, et delà gêne à respirer, qui, d'ailleurs, est constante : la percussion démontre que la douleur correspond au point où le cœur se trouve placé , mais elle ne trouve pas , dans l'espace occupé par le péricarde , de matité s'étendant plus haut que de coutume, circonstance qui éclairerait le diagnostic. La circulation est peu troublée , comme cela s'observe quelquefois dans le cas précédent. On reste dans le doute sur l'organe malade; mais, à l'aide du diagnostic par voie d'exclusion, ce doute est dissipé: les recherches les plus attentives prouvent que la matité , la crépitation , les crachats rouilîés , etc. , manquent, et qu'il ne s'agit pas d'une pneumonite; il n'y a pas de matité à la partie déclive de la plèvre, de manque de respiration, ou d'égophoole, et le malade , en conséquence, ne peut être atteint