Dans l'état anormal, les résultats de la per

PERCUSSION PLESSIMÉTRIQUE. 107

cussion varient en raison de l'espèce de lésion dont le cœur est atteint.

219. Dans l'hypertrophie, il y a résistance au doigt plus marquée, et son très-obscur sur les points du thorax qui correspondent au cœur; ces phénomènes sont surtout évidens lorsque l'organe est épais, et que ses cavités sont peu développées. Si la cardiotrophie est considérable, c'est dans une très-grande étendue que se trouvera le son mat.

220. Dans la cardiectasie (dilatation du cœur) il y aura moins de résistance au doigt, et l'espace où le son obscur aura lieu, sera plus étendu.

221. Si le cœur est à la fois dilaté et épaissi, il y aura en même temps grande étendue dans le son mat, et résistance manifeste au doigt.

222. Si la cardiectasie a lieu surtout du côté gauche, ce sera à gauche que la matité du son sera observée.

223. Si la dilatation a lieu à droite, ce sera principalement de ce côté qu'on rencontre la matité. Alors, et surtout lorsque l'oreillette droite est principalement dilatée (comme cela arrive à la suite d'une gêne récente ou ancienne, à la circulation pulmonaire), on trouve sous le sternum, et surtout à droite et en haut, une matité marquée, qui n'est pas accompagnée de résistance au doigt.

224. L'étendue delà surface où ces symptômes se trouvent, indique d'une manière exacte le degré de la dimension des cavités qu'on étudie.

226. Si l'on pratique une saignée, l'espace occupé par le son mat devient moins considérable, et s'il y

a une cause persistante qui continue à gêner le pas» sage du sang dans les vaisseaux du poumon, les mêmes phénomènes ne tardent pas à se reproduire.

226. Lorsque le cœur est refoulé en haut par la dilatation de l'abdomen ; en bas, par une lésion des organes thoraciques ; à gauche ou à droite par un hydrothorax, on reconnaît facilement le siège qu'it occupe.

227. Le péricarde renferme-t-il beaucoup de li^ quide? une matité marquée se retrouve en haut, sous les deux premières pièces du sternum, et s'étend jusque sous la région du cœur. La largeur de l'espace où elle se rencontre, s'accroît à mesure qu'on l'examine plus bas, et la forme du lieu occupé par la matité, est, en quelque sorte pyramidale, ou pyriforme. J'ai publié ce fait dans le 55^ numéro du journal hebdomadaire. Ce n'est que dans le 99^ que M. Reynaud a publié des observations de M. Louisi^ qui s'y rapportent.

228. Dans le cas où une quantité moyenne de liquide est renfermée dans le péricarde, on la retrouve vers les points déclives de l'espace occupé par celuici, en faisant coucher le malade sur le côté correspondant à celui qu'on examine (clinique médicale de la Pitié, pag. 63, et récemment Traité des maladies du cœur de M. Bouillaud, tome V% page 45^-} Ainsi, dans le coucher sur le côté droit, c'est sur le point du thorax qui répond au bord droit de la partie supérieure du sternum qu'il faut chercher la matité, tandis que dans le coucher sur le côté gauche, c'est sur le bord gauche du sternum, au ni-

PERCUSSION PIESSIMÉTRIQUE. 109

^esLU dès quatre premières cotes, que la matité du liquide se retrouve.

22g. Un autre fait non moins important à noter que le précédent, pour distinguer^ par la percussion, l'hydropéricardite de la dilatation des cavités droites, c'est que dans le premier, lorsque le liquide s'élève assez haut pour faire que la percussion de la partie supérieure du sternum produise un son mat, cette matité a toujours lieu autant à gauche qu'à droite, et par delà l'espace correspondant au sternum; la disposition du péricarde autour des gros vaisseaux qui partent du coeur, donne l'explication de ce fait. Dans la dilatation des cavités droites du cœur, au contraire, c'est principalement à droite des deux pièces supérieures du sternum, ou au moins sous la partie droite de cet os, que l'obscurité du son est observée.

23o. Du reste, toutes les fois qu'on établit la circonscription du cœur par la percussion médiate, il faut, pour mieux juger des changemens organiques qui peuvent avoir lieu ultérieurement, ne pas manquer de tracer des lignes avec l'encre ou le nitrate d'argent sur les points où la limitation a été faite.

25 1. Les résultats de la percussion du cœur sont positifs , et pourvu qu'on tienne compte de la forme et du volume du thorax et de l'abdomen , ainsi que des rapports des viscères qu'il est facile de reconnaître par le moyen du diagnostic , on ne peut guère se se tromper dans le diagnostic que l'on porte sur la forme, le volume et l'épaisseur du cœur. Toutefois il est une remarque importante à faire sur les expé-

riences cadavériques que ion peut vouloir faire pour mesurer plessimétriquement le cœur.

232. Sur les sujets qui ne succombent pas à lanhématosie (asphyxie) par l'écume bronchique, et chez lesquels la trachée et les bronches sont libres , les poumons s'affaissent lors de l'ouverture du thorax , et entraînent avec eux le cœur qui se trouve ainsi porté en haut et en arrière : ie diaphragme , le foie et la rate suivent aussi le même mouvement et sont élevés vers la poitrine par suite de la contraction de tissu (Bichat) des muscles abdominaux, qui ne trouvent plus dans la présence du poumon affaissé une puissance qui contrebalance la leur. Or, si l'on percute le thorax avant l'ouverture du cadavre, les lignes que l'on trace à l'entour des organes correspondent bien aux parties qu'on examine ; mais aussitôt que l'air pénètre dans la plèvre, le mouvement d'élévation précédemment signalé s'opère , et la correspondance entre les lignes et les organes ne se trouvant plus, on croirait avoir commis des erreurs de diagnostic. Or, pour s'assurer du contraire , il suffit de comparer la dimension des figures tracées à l'extérieur à celle des organes, et on voit bientôt qu'on ne s'est pas trompé.

233. C'est précisément l'ignorance où j'étais , de ce déplacement des viscères après l'ouverture du thorax, qui fut cause , dans des expériences faites à la Salpêtrière, en présence de M. Magendie , et dans tes premiers temps de la percussion , que Ton trouva le cœur plus haut dans la poitrine et plus affaissé que je ne l'avais reconnu. On a dénaturé ce fait, et on a répandu parmi !es élèves que j'avais méconnu, dans cette cir-

PERCUSSION PLESSIMÉTRIQUE 111

constance, une transposition du cœur. Je nie d'une manière formelle qu'il en ait été ainsi, et M. Magendie a bien voulu m'écrire à ce sujet une lettre où il dément positivement cette imputation ridicule. Je m'inscris en faux contre quiconque oserait la soutenir. Loin qu'il y ait ici une erreur de percussion , elle m'a conduit à reconnaître le déplacement que les viscères éprouvent à l'occasion de l'ouverture du thorax, et à distinguer avec plus de soin l'état cadavérique des poumons à la suite de la mort par anhémie , et par anhématosie (Voyez Médecine pratique ^ art. Polyaiihernie., anhématosie par l'écume bronchique],

234. Pour éviter ce déplacement des viscères , il faut lier la trachée des cadavres , ou mieux encore y introduire un bouchon et faire sur lui une ligature ; car il est assez difficile de lier la trachée assez exactement pour qu'il ne puisse pas s'échapper de l'air , et dans ce cas encore le poumon s'affaisse.

234. Une autre remarque non moins utile à faire, c'est que le volume du cœur varie énormément dans les derniers temps de la vie (Voyez Clin, méd,, p. 56, 57, 58).

235. Presque tous les cadavres qui meurent avec beaucoup de sang, après une longue agonie , causée par la présence de liquides dans les bronches, ont les cavités droites tellement dilatées qu'on les croirait atteintes de dilation ou de cardiectasie.

236. Lorsque au contraire la mort est prompte et violente , les ventricules sont resserrés et contractés. Le gauche surtout, dans le cas d'anhémie survenue rapidement, est vide de sang et dur, circonstances qui n'avaient pas lieu pendant la vie.

25S, Pour juger convenablement du résultat de la percussion relativement au cœur, il faut donc percuter quelques temps avant la mort, lors de lagonie, et immédiatement avant l'ouverture du cadavre; avant la nécroscopie , on liera la trachée , alors il n'y aura pas d erreur possible pour l'observateur attentif. Précisément parce que la percussion médiate donne des signes positifs , il faut être positif et minutieux dans Texamen qu'on en fait.

239. Il est des cas où la limitation parfaite du cœur parla percussion est très difficile; ainsi l'induration des poumons siu' des points qui touchent au cœur^ le développement du thymus, un épanchement pleurétique à gauche , exigent beaucoup d'attention de la part de l'observateur pour ne pas être confondus avec la matité propre au cœur ; mais avec de l'habitude on surmonte cette difficulté ( Voyez Procédé opératoire p. 126).

240. Quelques médecins pensent, qu'en pratique, il n'est pas utile de reconnaître des variations minimes dans le volume des organes, et du cœur en particulier. C'est par capitulation de conscience^ comme le dit Picard , qu'ils se persuadent une chose dont le moindre examen clinique leur démontrerait toute la fausseté. Un développement de quelques lignes de plus dans la dilatation du cœur droit, chez un sujet qui habituellement a le cœur dilaté, annonce une gêne beaucoup plus grande de la respiration et exige souvent une saignée ; la diminution de quelques lignes, à la suite de la phlébotomie, dans des cas semblables, est uiie raison de plus pour évacuer encore pins de sang, etc., etc.

AUSCULTATION Â DiSTAKGi:.

AUSCULTATION DU COEUll.

240. L'auscultation du cœur peut être pratiquée de plusieurs manières.

A. Il est certains cas assez rares, où Ton entend les battemens de cet organe à une certaine distance de la poitrine du malade.

241 . Corvisart [Traité des maladies du cœur^ 3^ éd. , p. i36), n'entendit les bruits du cœur à distance et de très près qu'une seule fois; Laennec affirme avoir observé le même phénomène sur plus de vingt sujets, bien qu'il fut éloigné de deux pouces, et même de deux pieds de la poitrine ; il attribue ces bruits à la présence de gaz dans le péricarde. A l'appui 4e cette opinion, il cite la sonoréité qu'il a obtenue dans ces cas par la percussion de la région cardiaque. M. Ségalas ayant injecté de l'air dans la veine jugulaire de chiens, entendit aussi à distance , pendant leur agonie , les battemens du cœur. Toutefois l'explication précédente de la cause des bruits du cœur entendus par Laennec n'est guère probable ; M. Bouillaud ea nie formellement l'exactitude. Si l'auteur de l'auscultation a trouvé la région du cœur sonore, c'est que cet organe reposait sans doute sur le tube digestif distendu par des gaz , et il n'aurait pas admis sa théorie s'il avait fait assez de recherches cadavériques de percussion , pour savoir combien un organe solide, situé auprès d'autres organes remplis de fluides élastiques conserve des caractères du son que présentent ceux-ci.

242. Plus tard Laennec observa sur lui-même un fait qui donne bien mieux l'explication de ceux qui précèdent.

243. Dans les commencemens de la maladie qui l'enleva à la science, Laennec éprouvant quelques palpitations auxquelles il n'était pas sujet, entendit un bruit qui y correspondait. 11 lui semblait qu'à chaque contraction , le cœur frappait un voile médiocrement tendu. A six pouces de distance , une personne pré-» sente entendit très distinctement les battemens du cœur. Laennec attribua ce phénomène à la dilatation de lestomac par des fluides élastiques et au choc des ventricules sur cet organe. Il rendit par l'œsophage quelques gaz, et le bruit cessa d'avoir lieu [Laenn, 2^ éd. de VAusc, méd,^ t. 2 , p. 769). M. Decliambre, à la Salpéîrière , a vu bon nombre de cas analogues. Il a constaté un bruit de succussion et quelquefois un véritable tintement métallique chez beaucoup de malades affectés d'hypertrophie du cœur, et qui rendaient une grande quantité de fluides élastiques par la bouche. La percussion indiquait la présence de liquide et d'air dans l'estomac.

244* bruit du cœur entendu à distance, n'est pas une source d'indications pratiques. Laennec l'a principalement trouvé dans des cas où il ne s'agissait pas de maladies organiques; l'audition à distance des bruits du cœur, indiquerait peut-être d'une manière plus positive la présence de gaz dans le tube digestif ou dans la plèvre , qu'un état anatomique propre au cœur.

B, L'auscultation peut être faite immédiatement ,

c'est - à - dire que l'oreille de l'explorateur peut être placée sur la peau qui recouvre le cœur, et faire entendre alors les bruits auxquels cet organe donne lieu.

245. Pour bien pratiquer ce procédé, il est bon de placer un lioge entre la peau et son oreille, et quoiqu'il y ait ici un corps interposé , comme il est très mince et qu'il n'influe pas sur les sons qu'on entend, il n'empêche pas que l'auscultation puisse encore ici être considérée comme immédiate. Ce corps intermédiaire a l'avantage : d'être plus propre que la peau du malade , d'éviter le petit bruit que cause le frottement de l'oreille sur les tégumens, et surtout d'être plus convenable chez de jeunes femmes.

246. Pour bien exercer cette auscultation , l'explorateur doit placer le malade dans une position telle qu'elle ne soit fatigante ni pour l'un ni pour l'autre.

247. S'agit-il d'examiner le cœur antérieurement? on fait asseoir le malade, ou on le fait tenir debout, le corps étant penché en avant. Il est bon d'étudier ensuite les mouvemens du cœur chez le même individu couché successivement dans la position horizontale , sur le dos, et placé sur le bord de son lit.

248. Pour ausculter le cœur en arrière, le malade sera assis , le corps étant légèrement incliné en,, arrière, à FelFet de rapprocher cet organe de la paroi postérieure du thorax.

249. Quelle que soit la position que Ton donne, l'oreille doit être fortement appuyée sur les points de la région du cœur qu'on examine, il faut qu'elle soit

dans un contact immédiat avec les parois costales , et pour mieux y parvenir, il est bon de retenir la poitrine du malade, à l'aide des mains, en même temps que l'on presse sur elle avec Foreille appliquée sur le point opposé. On a soin qu'il ne se trouve pas de flanelle, descapulaire, ou tout autre corps qui pourrait produire du son entre les parois de la poitrine et la tête. Si Ton ne prend pas ces petites précautions, et surtout si Ton applique mal l'oreille sur la poitrine , les résultats de Taucultation du cœur sont nuls ou décevans.

2^0. On écoute alors avec soin les bruits que le cœur donne; et cela lorsque le malade continue à respirer. Puis on fait suspendre la respiration, pour mieux entendre les sons propres aux ventricules ou aux oreillettes. Cela est surtout utile lorsqu'une lame de poumon, plus ou moins épaisse, se trouve placée entre les cavités cardiaques et les parois. Il ne faut pas prolonger ce temps d'arrêt de la respiration, car il entraînerait des troubles dans l'action, le volume, la distension et les bruits du cœur. De là résulteraient des notions fausses sur les signes que fournit l'auscultation chez le sujet qu'on examine.

C, L'auscultation médiate du cœur est le procédé à l'aide duquel on applique un corps intermédiaire, solide et d'une certaine épaisseur entre les parois de la poitrine ©orrespondans au cœur, et l'oreille de l'explorateur.

261. Laennec a donné le nom de stéthoscope à ce corps intermédiaire. Il s'est fondé, pour s'en servir, sur des faits physiques très- connus : c'est que

des corps solides communiquent parfaitement et promptement les sons et qu'un tuyau plein dair transmet aussi avec rapidité et lucidité jusqu'à Tune de ses extrémités , les bruits qui ont été produits à l'autre.

Après de nombreux essais sur la matière qui pouvait le mieux conduire le son, il fit choix du bois de cèdre; après des tentatives réitérées sur la meilleure forme à donner à l'instrument et au tuyau, il adopta celle d'un cylindre de près d'un pied, d'un pouce et demi de diamètre^ foré d'un trou de deux à trois lignes, qui en occupe le centre. Ce trou est évasé par en bas en forme de voûte qu'on remplit à volonté par une sorte de bouchon qu'il appela enbout; le tout est terminé à l'extrémité opposée par une surface légèrement concave qu'il nomma opercule.

255. Le stéthoscope de Laënnec, gros, lourd, et incommode, est à peu près abandonné, et on a trèsgénéralement adopté l'instrument d'auscultation dont la figure a été donnée dans le Traité de la percussion médiate. Celui-ci, très-léger, remplit les mêmes usages que le cylindre de Laennec, et est beaucoup plus portatif. On a essayé depuis de le modifier de plusieurs manières. J'ai cherché moi-même à perfectionner le stéthoscope et le plessimètre; substituant un métal au bois, je suis parvenu à donner une très-petite dimension à ces instrumens, sans nuire à leurs usages. (Voyez du Procédé opératoire de la percussion p. 22), M. Scelle Montdezert a proposé de se servir d'un cylindre flexible. Ce cylindre a l'avantage

de permettre Tauscultation de la poitrine en arrière, sans déranger le malade de la position horizontale. M. Bouillaud parle d'mi instrument semblable, avec lequel on peut entendre sur soi-même les bruits du cœur. D'autres ont substitué à l'opercule une extrémité arrondie et amincie, dont la forme est telle qu'elle correspond à celle du conduit auditif externe dans lequel elle s'introduit. La plupart de ces modifications n'ont qu'un faible dtîgré d'utilité, et le stéthoscope figuré dans le Traité de la percussion mé^ diate est encore une fois généralement adopté.

254. Quel que soit, du reste, le stéthoscope que Ton préfère, il est utile d'y ajouter un plessimètre, pour avoir toujours avec soi ces deux instrumens réunis, puisqu'il est indispensable dans beaucoup de cas de combiner ainsi l'usage des deux moyens d'exploration auxquels ils sont destinés. On y ajoute aussi avec avantage, un lien de mensuration.

255. Lorsqu'on voudra ausculter médiatement, la position de l'explorateur et celle du malade seront les mêmes que pour l'auscultation immédiate. Il faudra, comme le remarque Laennec, que la téte du médecin ne soit pas trop basse pendant qu'il écoute, parce que, dans cette position, l'ouïe est moins nette. Le stéthoscope sera saisi à son extrémité inférieure et près de son extrémité évasée, entre le pouce et les deux premiers doigts de la main droite, comme une plume à écrire. Il faudra le presser avec force, pour qu'il ne vacille pas, et pour l'appliquer plus exactement sur la poitrine du malade. Si les côtes sont saiîîaîites et séparées par des espaces intercostaux

très-déprimés, on remplira le vide que présentent ceux-ci avec un corps mou, tel que de la charpie ou du linge usé qui n empêche pas les bruits du cœur d'être communiqués à Toreille, et qui permette de mieux appliquer le stéthoscope sur le thorax.

2 56. Cet instrument sera donc appliqué sur la poitrine, et cela, en pressant avec assez de force pour qu'il y ait contact immédiat entre la peau et l'extrémité évasée du stéthoscope, et avec assez de légèreté pour que le malade n'en éprouve pas un sentiment douloureux. Pour rendre le contact moins pénible , il faut avoir soin que les bords de la cavité qui termine l'instrument soient arrondis, et non coupans; et il est bon, dans la même intention, de laisser toujours un morceau de linge usé entre le stéthoscope et la peau.

267. La flanelle, malgré l'opinion contraire de Laennec, ne doit jamais être placée comme corps intermédiaire entre le stéthoscope et la peau, car elle donne lieu à un craquement que des personnes inattentives ou peu habituées à l'auscultation pourraient confondre avec des bruits anormaux produits dans le cœur ou dans les poumons. Il faut encore que le conduit de l'instrument réponde exactement à l'orifice de l'oreille externe du médecin; que la tête soit perpendiculairement appliquée sur l'opercule, et qu'il n'y ait pas d'espace vide entre la circonférence de cet opercule et les tégumens de la région auriculaire de l'explorateur ; car, si l'on en laissait, l'air du dehors, pénétrant entre l'oreille et la plaque opercuîaire, il communiquerait des sons venus du dehors, et qui

troubleraient ou rendraient nuls, pour le médecin, les bruits que produit le cœur.

^58. Il est indispensable que le stéthoscope soit bien maintenu pendant toute la durée de l'exploration. On doit éviter que les doigts qui le saisissent exécutent des frottemens suffîsans pour produire des bruits que l'oreille percevrait, et qui altéreraient la la sensation; des frottemens du même genre sont constamment produits par le stéthoscope auquel on a donné la forme d'une lorgnette, et doivent faire renoncer à cet instrument. Enfin, quoiqu'avec de l'habitude on puisse très-bien entendre les bruits que donnent les poumons ou le cœur, lors que des sons étrangers sont en même temps produits près du malade par une cause quelconque, il est cependant préférable d'ausculter dans un lieu où l'on puisse obtenir du silence.

269. Lorsqu'il s'agit d'étudier les bruits du cœur, on ôte l'enbout qui termine l'instrument; lorsqu'on veut apprécier Y impulsion ou la force de la contraction, on laisse cet en-bout qui communique mieux les mouvemens que l'organe imprime à la tête.

260. Tels sont les divers procédés de l'auscultation; mais une première question se présente ici : Est-il préférable d'ausculter immédiatement ou de le faire avec la médiation du stéthoscope? Les principaux argumens que Laënnec a fait valoir en faveur de la médiation du cylindre sont ceux-ci : (Ausculta" fian, 2* édit. p. 4i-)

261. 1** On ne peut, dans certains cas, appliquer imiiîcdiatemeot l'oreille sur l'aisselle, l'épigastre. 11

n'est pas convenable de poser sa tête sur le sein de jeunes femmes.

262. 2° L'oreille de l'explorateur étant appliquée sur la poitrine du malade, il en résulte souvent que le frottement des vêtemens produit des bruits qui ont été quelquefois pris pour des sons formés dans le thorax.

263. 3** L'auscultation immédiate exige une position gênante de l'observateur.

264. 4° La pectoriloquie, la bronchophonie, l'égophonie ne peuvent pas être distinguées lorsqu'on ne se sert pas du stéthoscope, car cet instrument luimême est une de leurs causes, c ^

265. Les raisons indiquées sous le n° i° paraissent incontestables. Avec de l'habitude, et faisant placer seulement un linge fin contre la peau du malade et son oreille, on évite les inconvéniens reprochés à l'auscultation immédiate dans le n*' 2\ On ne voit pas que l'auscultation immédiate soit moins gênante que l'auscultation médiate. Il est certain, enfin, qu'un observateur attentif distingue tout aussi bien les divers caractères de la voix par l'une que par l'autre.

266. D'un autre côté, on a reproché à l'auscultation médiate : i de nécessiter un moyen d'exploration de plus; 2" d'être plus lente dans son application; 3^* d'exiger un instrument dont l'extrémité plane repose mal sur la forme convexe de la poitrine; 4° d'isoler beaucoup trop les points qu'on examine, de telle sorte qu'elle expose à ne pas reconnaître un bruit qui siégerait tout à côté d'un point où le stéthoscope aurait été porté.

1267. Le reproche d'un instrument de plus est ridicule. S'il était avéré que l'auscultation acquît un degré même minime de perfection par l'emploi du cylindre, ce serait un devoir de conscience de s'en servir toutes les fois qu'on ausculte; caries signes ne peuvent être assez positifs et assez circonstanciés en médecine. Que dirait-on du chirurgien qui blâmerait un instrument de lithotritie, préférable à un autre comme moyen d'opération, et cela seulement parce qu'il serait plus compliqué? 1° la lenteur dans l'examen d'un malade est une raison pour mieux examiner; ne blâmons donc pas un procédé long, mais bien un procédé imparfait. Le reproche du n"* 3° ne mérite pas une réfutation, et celui du n° 4" ^ quelque chose de fondé conduit aussi à faire valoir encore l'auscultation médiate, puisqu'il y a beaucoup de circonstances dans lesquelles il est utile d'isoler parfaitement la partie malade, et que le stéthoscope permet de le faire.

268. D'après les réflexions précédentes et quelques faits pratiques qui me sont propres, on peut dire :

269. 1*" Que si l'on a peu de temps à sa disposition, et si l'on n'a pas de stéthoscope sous sa main, on peut se servir de l'auscultation immédiate :

270. 2" Que si l'on veut apprécier à la fois les bruits qui ont lieu dans une large surface, il vaut mieux se servir de l'auscultation immédiate :

27 1 . 5** Que le râle crépitant très-fin et peu bruyant, qu'une respiration et que des battemens du cœur très-faibles s'entendent mieux par l'auscultation immédiate qu'avec la médiation du stéthoscope :

2'] 2. 4° Qu'il est une foule de cas dans lesquels il serait fort désagréable d ausculter la poitrine d'un malade immédiatement. Rappelons seulement ceux où la poitrine est couverte de sueurs, de pus, ou d'insectes dégoûtans. Or, s'il se présente des circonstances nombreuses où l'on est obligé d'employer le stéthoscope, pourquoi n'apprendrait - on pas à s'en servir dans tous les cas?

273. Les bruits que le cœur donne par Fauscultation sont aussi nombreux que variés.

274. 1° premier bruit, sourd, prolongé, se fait entendre dans une étendue de plusieurs pouces carrés , sur l'espace où la percussion médiate démontre la présence des ventricules, et principalement du ventricule gauche du cœur. Son maximum d'intensité est , dit-on , un peu au-dessous et un peu en dehors du sein, par conséquent sur un point qui correspond plutôt à la pointe de l'organe qu'à ses orifices. J'ai remarqué fréquemment que le point du thorax où le premier bruit était le plus apparent, était précisément celui où le cœiîr touche immédiatement aux parois sans qu'il y ait interposition d'une lame de poumon. Pendant ce premier bruit , la tête est soulevée par le choc que l'organe imprime aux côtes. J'ai constaté un grand nombre de fois sur des individus dont le pouls était très lent (30, 4^ pulsations par^ minute) , qu'il y avait isochronisme à peu près parfait entre le premier bruit du cœur et les battemens des artères. M. Hope, dans ses expériences sur des animaux, M. Bouillaud, sur des malades , ont constaté le même fait. Ce n'est que dans des artères

très éloignées qu'il semble qu'un temps très court se passe entre le premier bruit et le battement. Il semblerait lorsqu'on touche l'artère radiale que les pulsations du vaisseau suivent le bruit du cœur plutôt qu'elles ne le précèdent.

276. 2° Au bruit sourd succède d'une manière presque instantanée, et sans qu'on puisse, quoiqu'on en ait dit, observer entre eux de temps d'arrêt, un second bruit, plus vif, plus court, plus retentissant, plus éclatant^ comme le dit Laennec, et qui, consistant en un craquement rapide , ressemble au son que donne une soupape. Ce second bruit, assuret-on, a son maximum d'intensité immédiatement au dessus et en dedans du sein. Pour moi je trouve que l'endroit où ce bruit est le plus intense est placé plus inférieurement et qu'il correspond à une partie du sternum, située à peu près à la hauteur du mamelon et vers la région médiane. Ce bruit n'est point isochrone à la pulsation artérielle, ou au choc du cœur, mais il leur succède. Quelque fois , dans les grands obstacles à la circulation veineuse, il a lieu en même temps que le reflux par la jugulaire.

1^76. Après ce bruit survient un véritable temps d'arrêt ou de silence; celui-ci est plus ou moins prolongé suivant les cas.

277. Il est indispensable d'entrer ici dans des détails étendus sur les causes présumées des bruits normaux du cœur : les théories que les auteurs ont données de ces bruits ont varié.

278. D'après Laennec, et la plupart des observateurs qui l'ont suivi , le bruit sourd tient à la con-

traction des ventricules, et le son éclatant à la systole des oreillettes. 11 a été conduit à embrasser cette opinion parce que le bruit sourd est produit au même instant que l'œil voit les côtes soulevées. Le temps d'arrêt , pour tous les physiologistes et pour tous les praticiens , est considéré comme celui du repos du cœur. Et Laennec a cherché à calculer, d'après sa durée, le temps que l'organe met à se reposer dans les vingt-quatre heures,

279. Laennec pensait que le premier bruit était dû à la contraction musculaire. Il se fondait, dans son explication , sur le bruit de roulement observé par Wollaston et Erman, lorsque les muscles se contractent et lorsqu'on appuie la tête sur eux. La théorie de Laennec est abandonnée, et il est évident que le murmure des muscles ne ressemble pas aux bruits du cœur.

280. Suivant M. Pigeaux, le bruit sourd est le résultat du frottement du sang contre les parois ventricuculaires à la suite de la contraction des oreillettes ; le bruit clair serait dû au frottement du même liquide contre les parois artérielles pendant la systole ventriculaire. Il faudrait pour que cette explication fût fondée , que le bruit sourd appartint à la diastole des ventricules , et c'est le contraire qu'on observe.

281. M. Marc d'Espine pense que les deux bruits du cœur sont le résultat de la svstole et de la diastole. Il croit que ce sont le mouvemens du cœur et non le frottement du sang qui les produit.

282. M. Rouanet admet que « le bruit sourd dépend du rapprochement des valvules auriculo-ventriculaireset que le

second bruit ^ou le bruit claire est produit par le choc de retour du sang contre les valvules symoïdes,» M. Rouanet a fait valoir plusieurs argumens à l'appui de sa théorie, qui a été adoptée par M. Bouillaud, et il se fonde surtout sur une expérience dans laquelle un tube de verre, surmonté d'une vessie remplie d'eau, est introduit dans l'aorte; si l'on presse sur la vessie avec la main, en imitant autant que possible le choc du cœur , et si on ausculte en même temps , on entend un bruit analogue et non pas semblable au second bruit du cœur* 285. M. Bouillaud formule en ces termes l'explication de M. Rouanet :

284. Premier bruit, (contraction des ventricules). 1** Redressement brusque, instantané des valvules auriculo-ventriculaires qui se choquent par leur face opposée; 2*" abaissement soudain des valvules sygmoïdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire par la colonne sanguine.

285. Second bruit, (dilatation des ventricules); 1" redressement des valvules sygmoïdes attirées par la tendance au vide pendant la diastole, et repoussées par la réaction de l'aorte et de l'artère pulmonaire; choc des faces opposées de ces valvules pendant leur abaissement; 20 abaissement soudain des valvules auriculo-ventriculaires.

286. Le docteur Turner se fondant sur les travaux de Harvey, Haller, etc. , fit voir que les contractions de l'oreillette précédaient actuellement celles du ventricule, et que celles-ci leur succédaient immédiatement. Le temps de repos du cœur avait donc lieu après la contraction des ventricules et avaiit le retour

de la contraction des oreillettes. C'était le contraire de ce qui aurait eu lieu dans la théorie de Laënnec, puisque, suivant ceîle-ci, le bruit éclatant des oreillettes suivait celui des ventricules. M. Hope reprit ce travail, fit de nombreuses expériences sur des animaux, et notamment sur des ânes; il ralentissait la circulation jusqu'à quarante pulsations par minute. Il obtenait ce résultat en privant ces animaux de sensibilité par un coup violent porté sur la tête. La respiration était entretenue au moyen d'un soufflet.

287. Il fut constaté par M. Hope et par un trèsgrand nombre d autres personnes : i° que la contraction des oreillettes a lieu immédiatement avant celle des ventricules ; 2" que la succession entre les mouvemens est très-rapide ; que la quantité de sang poussée par l'oreillette est très-faibie, et que cette partie du cœur ne se vide jamais complètement; 3" que le premier bruit et le battement senti par l'observateur correspondent à la contraction du ventricule ; 4" que le second bruit est produit pendant la diastole.

288. Suivant M. Hope, la systole du ventricule occupe la moitié d'un battement complet ; la diastole le quart, ou tout au plus le tiers, et Fintervalle de repos le quart de ce battement. La systole de l'oreillette prend une partie de l'intervalle du repos.

289. M. Hope attribue la cause des bruits normaux du cœur à la collision des molécules du sang froissées dans cet organe lors de la contraction de celui-ci. Lorsque les mouvemens sont gradués et lents le son est modéré et prolongé; s'ils sont brus-

ques, le son est fort et clair [Journal hebdomadaire , t. 2., p. 366.)

290. M. Magendie dont on connaît le grand talent d'expérimentation, a fait une suite de recherches, desquelles il résulterait que le premier bruit du cœur serait produit par le choc de la pointe de cet organe contre les parois de la poitrine ^ et que le second serait dû au frottement de la face supérieure du ventricule droit quis au moment de sa dilatation, viendrait aussi frapper bruscfuement la face postérieure du sternum et la portion des parois thoraciques qui en est voisine. Il suffit, d'après M. Magendie, d'établir sur un animal vivant un obstacle mécanique entre le cœur et les parois, et d'y placer un corps qui ne puisse donner lieu à des sons, pour que les bruits du cœur cessent d'avoir lieu.

291. D'un autre coté M. Bouillaud mita découvert le cœur d'un coq et de deux lapins, appliqua l'oreille sur cet organe^ soit avec la médiation d'un linge, soit avec celle d'un stéthoscope, et entendit très-dis^ tinctement un double bruit. Ayant ensuite extrait le cœur du thorax, et l'ayant ausculté pendant qu'il battait encore, les bruits ont cessé d'être entendus.

292. La circonstance organique qui donne lieu aux bruits normaux du cœur est loin encore d'être bien connue, et au milieu de la dissidence des auteurs sur ce sujet, il est difficile de déduire de la na-

^ ture de ces bruits des caractères diagnostiques positifs. Désireux de porter, s'il se pouvait, quelque jour sur ce sujet , j'ai fait des expériences sur les bruits que l'on peut produire dans le cœur et dans les vaisseaux du cadavre.

293. Bans ces expériences il y a eu le plus souvent production de bruits plus semblables aux bruits anormaux, dont nous parlerons plus bas, qu'aux bruits normaux; mais il est impossible de séparer l'histoire de ce qui tient aux uns, de ce qui dépend des autres. Et pour apprécier, autant que possible, la valeur des bruits normaux du cœur en séméioîogie, il faut bien établir les faits expérimentaux que l'on possède sur ce sujet, considéré dans son ensemble. Or, voici en quoi ont consisté les faits dont il s'agit : '

294. i°UnclysO'pompe servit à établir un courant d'eau par saccades dans un tuyau non compressible; on entendit alors par l'auscultation un bruit assez analogue à celui qu'on obtient en soufflant dans ses mains pour les échauffer. Le diamètre de l'ouverture qui terminait le tube influait peu sur ce bruit, qui s'entendait à peu près de la même manière , soit que le stéthoscope reposât sur un point voisin , soit qu'il fut placé sur un point éloigné de l'orifice du conduit. Plus le coup de piston était fortj plus le bruit était marqué. La surface interne du tuyau était unie et sans aspérités^ et cependant le bruit de souffle se faisait distinctement entendre,

295. 2° On mit à découvert la veine cave inférieure d'un cadavre; on y introduisit la canule du clysopompe; d'un autre côté l'artère pulmonaire fut ouverte, le médiasîin et le côté gauche de la poitrine ne furent pas intéressés; le sternum et le cœur conservèrent leurs rapports ordinaires; un courant d'eau

fut établi à travers le cœur droit, et le liquide passa largement par l'artère pulmonaire ( i ) .

296. L'auscultation étant alors pratiquée sur le sternum et sur un point qui, visiblement, correspondait aux cavités droites, on entendit très-distinctement le passage du liquide^ et le son qui en résulta avait beaucoup d'analogie^ tantôt avec le bruit généralement attribué au ventricule j, tantôt avec celui de souffle. Il variait suivant l'énergie du coup de piston^ et suivant des circonstances difficiles à apprécier. On s'était bien assuré qu'il ne pénétrait pas d'air par la canule, d'ailleurs, quand il y en aurait eu, le courant d'eau l'aurait bientôt entraîné (2).

297. 3° On fit glisser légèrement le doigt contre le sternum, et l'on n' entendit pas de b?mit manifeste; on y fit de légères frictio?2s avec le cœur du cadavrCj, le son qui en résulta ne ressemblait pas aux bruits normal ou anormal du cœur,

298. Dans une autre expérience, le doigt, frottant avec force la face postérieure du sternum, fit en-

(1) Chose remarquable, te jet était continu ^ tandis que l'impulsion à l'aide du piston du cliso-poinpe avait lieu par saccades marquées. Ceci prouve le rôle important que joue l'action élastique des artères, explique comment il se fait que la circulation soit continuelle bien que les contractions du cœur poussent le^sang par jets successifs, et rend ainsi raison du défaut de saccades dans les veines.

(2) Le bruit que cause le mouvement de l'air mélangé à des liquides dans des tuyaux est tellement caractéristique qu'on l'aurait facilement reconnu. Ces bruits auscultés dans le cœur fourniraient un excellent moyen de diagnostic dans les cas où l'air pénètre dans les veines à la suite d'une opération , ce qui n'est pas toujours suivi d'une mort prompte. M. Patégnat, dans une thèse fort remarquable sur ce sujet, a réuni plusieurs cas, dans lesquels la vie avait été conservée malgré ce terrible accident.

tendre quelques bruits, mais très-difFérens de ceux du cœur.

299. 4'' îï^it ^ découvert une des veines pulmo-naires d'un autre cadavre, et Ton ouvrit laorle vers sa terminaison. Le médias tin et le côté gauche de la poitrine furent laissés intacts. L'expérience précédente fut faite à travers les cavités gauches du cœur; les bruits furent encore plus manifestes; leur analogie avec celui du cœur était parfaite. Cependant les caractères en variaient, suivant des circonstance inappréciables, depuis le souffle jusqu'au bruit sourd. Plus le coup de piston était fortj, et plus les sons étaient marqués,

300. 5** On enleva le sternum, et l'injection fut continuée. Alors les bruits furent beaucoup plus forts encore; c'était le souffle le plus caractérisé, et qui correspondait toujours aux coups de piston que l'on donnait. Il sembla à plusieurs d'entre nous que le bruit était plus intense sur les ventricules que sur les oreillettes.

3oK Les expériences précédentes furent faites dans l'amphithéâtre, devant un grand nombre d'élèves, et aucun résultat ne fut écrit que tous les assistans, sans exception, fussent d'accord sur les briiils que l'on entendait. Il en fut ainsi des suivantes auxquelles prirent part MM. Bottu et Leréverend. -^^^^ P

3o2. 6" Craignant que l'orifice rétréci de la canule du clyso-pompe n'influât sur la nature des bruits qu'on entendait lorsque le liquide était lancé dans les tuyaux, on enleva la canule; on vida l'instrument de l'air qu'il pouvait contenir, et l'on injecta dans

l'aorte, d'abord loin du cœur, puis près de cet organe, l'eau poussée par la pompe. On avait eu le soin de lier les artères collatérales, et de fixer, par une ligature, l'artère sur le tube de l'instrument. Le stéthoscope fit alors entendre distinctement sur Le cœur gauche un bruit de souffle évidemment en rapport avec le passage du liquide. Ceci eut lieu, soit dans le premier temps de l'expérience, et lorsque les valvules sygmoïdes ou mitrales s'opposaient au passage du liquide,, soit lorsque cette résistance étant surmontée^ l'eau s'écoulait à travers les orifices du cœur. La même expérience, faite dans l'artère pulmonaire, donna lieu au même résultat; seulement le bruit était alors beaucoup plus fort et beaucoup plus éclatant'.

303. 7° Pour éviter que les bruits du cœur ne fussent modifiés par l'air du dehors, on plongea cet organe sous l'eaUj on ausculta^ et les bruits furent les mêmes.

304. 8° On détruisit^ à l'aide du doigt et des ciseaux introduits dans l'aorte et l'artère pulmonaire^ les valvules sygmoïdes j d'abord d'im côté, puis de l'autre, et les bruits furent tout aussi forts qu'ils étaient auparavant. Ils étaient toujours évidemment plus éclatans sur le ventricule droit beaucoup plus mince ^ que sur le ventricule gauche de beaucoup plus solide et plus épais.

305. 9° On détruisit les valvules mitrale et triglochine^ en introduisant les doigts et des ciseaux par les oreillettes gauche et droite du cœur^ et l'on fit encore des injections par l'aorte; dans ce cas on entendit encore les mêmes bruits, mais toujours plus 7nar-

çués à droite qu'à gaucke^ et plus forts dans les ventricules que sur les oreillettes,

306. lo'' En rendant l'impulsion forte et rapide^ on entendait un bruit plus retentissant et plus clair; enprolongeant l'impulsion^ le son était plus sourd : le premier bruit ressemblait plus à celui qu'on attribue à l'oreillette^ et le second davantage au bruit qu'on dit appartenir aux ventricules,

307. 1 1° On introduisit alors le tube d'un premier clyso-pompe dans l'aorte, et le tube d'un second instrument semblable dans l'artère pulmonaire ; on poussa les pistons des deux instrumens à la fois, de telle sorte que l'injection se fit en même temps des deux côtés, et des deux côtés aussi on entendit le bruit de souffle, mais toujours plus marqué sur le ventricule droit que sur le gauche.

5o8, 1 2'* On fît passer exclusivement le liquide dans les cavités droites : le bruit fut très fort j, on l'entendait même dans tout le cœur gauche; on le fît passer à gauche, et il était plus faible que le bruit du cœur droit qu'on venait d'entendre sur le cœur gauche; cependant celui-ci paraissait plus éloigné que le premier, à peine le bruit produit dans les cavités gauches s'entendait-il dans le cœur droit. En faisant succéder les coups de piston à droite et à gauche, on entendait successivement les deux bruits fort distincts l'un de l'autre^ car celui du côté droit était beaucoup plus ^ sonore et beaucoup plus fort.

309. i3° On plaça une ligature sur l'aorte près du cœur, entre cet organe et le tube du clyso-pompe; cette ligature était mollement serrée, de manière à

rendre inégale et râpeuse la surface interne du vaisseau et à permettre incomplètement et par une ouverture retrécie le passage du liquide. Or , le bruit de soufflet fut, dans ce cas , extrêmement marqué sur le rétrécissement, et plus encore que dans les cas précédens. C'est surtout lorsqu'on auscultait le passage du liquide à travers cet orifice, au moment où l'artère et le cœur étaient plongés dans l'eau, que l'on reconnaissait parfaitement les bruits de soufflet du cœur.

3io. i4" C'était exclusivement sur le point rétréci que ce bruit était manifeste , au dessus et au dessous il était beaucoup moins sensible.

Voici les conclusions qui ont été tirées dans le 31émoire cité, des expériences précède ates :

i**Le passage du sang dans le cœur peut produire et produit en effet un bruit spécial ;

2° La cause principale des bruits du cœur sous le sternum est le passage du sang à travers cet organe , et non pas les mouvemens du cœur contre le sternum. Sans doute, dans nos expériences, na pas obtenu d'une manière parfaite les bruits normaux du cœur^ mais, d'une part, l'eau dont on se servait n'avait pas la consistance du saog, et de plus, le cœur était celui d'un cadavre et ne se contractait pas; donc il devait y avoir une notable différence entre les bruits obtenus et ceux qui ont lieu pendant la vie ; mais l'analogie était cependant si grande^ qu'on entendait le bruit de souffle le plus parfait ^ bruit qui , si souvent, dans l'état de vie alterne avec les sons normaux que donne le cœur. Dans l'expérience de M. Rouanet, il n'y avait

pas non plus identité entre les bruits qu'il obtenait et les sons normaux du même organe.

3° Le jeu des valvules ne produit pas les bruits du cœur^ car, pour quelles se redressent, il faut que Féiasticité des artères fasse refluer le liquide, ou du moins que le cœur agisse ; or, dans nos expériences , comme Textrémité de ces vaisseaux était ouverte, il n'y avait aucune raison pour que la colonne de liquide qui s'écoulait par l'ouverture béante vint relever les valvules; mais, de plus, il est impossible que ce soient elles qui aient produit les bruits , puisque ceux-ci ont eu lieu alors même qu'elles étaient détruites. Si un bruit s'est fait entendre dans les expériences de M. Rouanet, et lors du redressement des valvules, c'est qu il y avait alors frottement du liquide contre les parois du vaisseau ou des valvules ellesmêmes , et que ce frottement 'cause un bruit qui est de même nature que celui qui a lieu lors du passage du sang sur les parois du cœur,

4** L'intensité et peut-être la nature des bruits produits dans le cœur proviennent de beaucoup d'élémens : ° de la force et de la rapidité avec lesquelles le sang est poussé, 2** de l'épaisseur du cœur; 3" de la dimension des orifices; 4*" de la cavité où passe le sang; 5° de la dureté du cœur qui se contracte ; 6° des rétréclssemens que la contraction des fibres charnues peut déterminer dans l'espèce de tuyau que forme le cœur, etc.

Les bruits du cœur droit doivent être plus forts, plus éclataos que ceux du cœur gauche (i).

(f) S'il ne faliait pas renverser toute la théorie de i'isochronismc des

6° Les bruits de soufjle du cœur peuvent exister quand il n'y a pas de rétrécissement des orifices,,. puisque le plus souvent les fruits auxquels donnait

contractions à droite et à gauche pour admettre cette explication, on *erail tenté d'attribuer le bruit sourd aux contractions du cœur gauchie, et le bruit clair aux contractions du cœur droit; ce qui expliquerait pourquoi on entend le bruit clair du cœur à droite , et le bruit sourd à gauche. Qui oserait dire avoir distingué sur le cœur d'un animal vivant l'ordre des contractions des cavités du cœur F 7/ faudrait, pour constater Visochronisme, qu'on eut mis à découvert en même temps l'aorte et l'artère pulmonaire, qu'on y eût placé des tubes transparens pour y faire monter ïe sang, alors on saurait à coup sûr si le liquide s'élèverait en même temps des deux côtés. A ma connaissance, cette expérience délicate n'a pas été faite. On sait seulement que le reflux du sang parles jugulaires, reflux attribué à l'action du ventricule droit, n'est pas toujours isochrone aux bat" temens des artères aortiques. Toutefois, dans l'état actuel de la science,

ON ÏSE peut admettre l'explication PfiÉCÉDENTE , PAKCE Qu'eLLE SEBAIT OP- POSÉE A TOUT CE qu'on CROIT ET A TOUT CE Qu'oN SAIT SUE LA SUCCESSION DES

battemens dv cceuh.

J'ai vu avec quelque chagrin, dans l'ouvrage de M. Bouillaud, la sévérité avec laquelle il m'a repris à l'occasion de ce passage (p. 119, i33)» J 'ai relu cette note avec soin , je n'ai point trouvé m'être trop avancé. Je défie de mettre plus de réserve dans l'exposition nan d'une opinion, mais d'une idée ; j'ai comparé alors le texte de M. Bouillaud avec le mien , et j'ai remarqué qu'il avait donné à une phrase très dubitative beaucoup plus de positivisme; qu'au lieu de: on serait tenté, s'il ne fallait pas renverser, etc ; on lisait ceci : il [M.. Fiorrj) est tenté d'attribuer le bruit sourd aux contractions du cœur gauche , et le bruit clair à celle du côté droit. La fin de ma note, reproduite plus haut : dans l'état actuel, etc., a surtout été entièrement supprimée dans l'ouvrage de M. Bouillaud. Peut-être que si la mémoire de ce médecin avait plus fidèlement retracé mes pensées^ il n'y aurait plus eu lieu d'ajouter à sa phrase trois points interrogatifs.

A Dieu ne plaise que j'accuse ici labonne/oi démon confrère, mais alors '\ que l'attaque est directe, il y aurait de la faiblesse à ne pas répondre.

Quant aux expériences, je ne les ai pas pratiquées, parce que j'avouerai franchement que, faire souffrir les animaux, me cause infiniment de mal. II est possible qu'il y ait quelque désintéressement à laisser à d'autre l'exécution d'une idée peut-être heureuse. Du reste, M. Bélouino va faire avec moi l'expérience que j'ai proposée ; les résultats , quels qu'iL* soient;, seront donnés h la fin de ce volume.

lieu le cœur dont les valvules étaient détruites, avaient ce caractère . D'ailleurs, dans nos expériences, trop de circonstances inappréciables modifiaient ou produisaient le souffle, pour qu'on puisse rapporter sa cause, pendant la vie, à un état organique bien déterminé.

7"* Sur les points rétrécis , et quand la surface interne sur laquelle glisse le liquide est inégale^ le bruit de souffle est beaucoup plus fort; d'un autre côté le cœur se resserre en se contractant et l'action musculaire peut produire ainsi une sorte de rétrécissement ^ le liquide qui traverse celui-ci donnera donc tout aussi bien lieu, dans ce cas, au bruit de souffle qu'une coarctation dont la cause est constante. Toutefois on conçoit que la persistance dans l'audition du bruit de soufflet est plus en rapport avec un rétrécissement qui dure qu'avec un rétrécissement musculaire qui peut varier.

S"* Le bruit de soufflet s'entend avec beaucoup plus d'énergie sur le lieu même du rétrécissement qu'au-dessus ou au-dessous, et sur les points où des dilatations s'observent.

3 1 1 . Nous verrons bientôt que ces résultats d'expériences physiques sont tout-à-fait en rapport avec ce qu'on observe dans les maladies : sur le siège des bruits du cœur et leurs variations;, surlebruit de souffle; sur son existence démontrée dans beaucoup de cas de rétrécissemens; sur sa présence dans certains cas où il n'y a pas de coarctation de cause persistante, etc.

5 12. J'ai lu, avec un soin infini, l'ouvrage de M. Bouillaud, et je déclare y avoir puisé beaucoup

d'instruction; mais je n'y ai pas trouvé d'objection solide aux expériences précédentes.

M. Bouillaud avoue p. i32 que les preuves directes et expérimentales de la théorie de M. Rouanet manquent complètement, et manqueront probablement toujours. Ce professeur n'a pas mis à exécution la mécanique qu'il propose pour élucider la question, pas plus que je n'ai fait, moi-même, les expériences dont j'ai parlé précédemment (p. i32.)

313. Voici les principaux argumens de M. Bouillaud reproduits textuellement :

3 14. «Tant que les valvules peuvent librement et pleinement jouer, quelles que soient les maladies du cœur, elles ne sont point accompagnées d'une profonde et radicale altération dans les bruits du cœur. Si les valvules ne peuvent plus jouer normalement, on entend des bruits de soufflet et de râpe » (p. 1 34).

315. « Si les broits normaux du cœur étaient dus au fj^ottement^ ils devraient rester les mêmes, et ne devraient pas disparaître complètement dans les grandes lésions des valvules. Or, les lésions dont il s'agit font cesser complètement ou presque complètement les bruits normaux du cœur, et donnent naissance à ces bruits accidentels que l'on connaît sous les noms de bruits de soufflet, de râpe, de scie, de lime » (p. 127). Du reste, M. Bouillaud n'admet « aucune analogie entre le bruit de soufflet et le bruit normal du cœur » (p. 12 5).

3 16. Les faits cités par M. Bouillaud ne prouvent pas que le redressement des valvules cause les bruits normaux du cœur; ils démontrent seulement qu un

changement dans la manière dont le sang traverse cet organe lorsqu'il y a des rétrécissemens dans ses orifices, amène des modifications dans les bruits cardiaques, ce que personne ne conteste. Bien que le souffle ne soit pas semblable aux bruits normaux, à coup sûr il arrive très-fréquemment que d'un instant à l'autre chez un même malade ces bruits se succèdent sur le même point. Donc leur nature n'est pas si différente que le pense M. Bouillaud. Dans nos expériences on produisait successivement des bruits divers dont quelques-uns étaient très analogues aux bruits normaux. Il suffisait, pour cela, de faire varier l'énergie des coups de piston. Toutes les autres circonstances organiques restaient cependant les mêmes. M. Bouillaud dit, lui-même, p. 162, « qu'entre le bruit de soufflet léger et la modification du bruit valvulaire dont le timbre est enroué, rauque; il n'existe peut-être qu'une différence de plus ou de moins, plutôt qu'une véritable différence de nature ». Il a vu le timbre enroué s'élever jusqu'au bruit de soufflet, et réciproquement.

317. Du reste, nos expériences restent en dehors de toute discussion. En détruisant les valvules^ en établissant un courant d'eau dans le cœur resté en place; en laissant les liquides couler par l'extrémité des vaisseaux j, on entend dans le cœur du cadavre des bruits très-analogues à ceux de l'état normal^ et qui, différant à droite où ils sont plus éclataos, et à gauche ou ils sont plus sourds, varient de caractère, en raison de l'énergie de l'impulsion. Cette variation s'étend depuis le souffle jusqu'à un état très-voisin du bruit normal.

5 18. Ainsi, pour nous, le passage du sang dans le cœur, et notamment dans ses orifices, le frottement que détermine la colonne de sang contre les parois, ou celui qui a lieu entre les molécules de ce liquide épais, sont les causes des bruits normaux du cœur. Les valvules jouent un rôle dans ces phénomènes , mais à la manière des autres parties du cœur. Peut-être, à cause de la saillie qu elles font, leur influence sur la production des bruits est-elle un peu plus marquée? Le bruit sourd s'entend à coup sûr pendant la systole du ventricule gauche; il y a encore des recherches à faire sur les causes du bruit clair qui me paraît dépendre du passage du sang dans lés cavités droites; car, c'est surtout à droite qu'on Fen^ tend. Reste à savoir dans quelle partie de ces cavités, et dans quelle espèce de mouvemens ce bruit est produit.

319. C'est avec regret que j'ai consacré un aussi grand nombre de pages à cette discussion; mais il était impossible de faire autrement. La gravité du sujet, sa difficulté, ses applications au diagnostic , les autorités imposantes qui y avaient attaché leur nom, m'en faisaient une loi. Abordons maintenant des considérations plus pratiques. (1)

320. Quelles que soient les explications que l'on donne des bruits normaux du cœur, Laennec èt ceux qui l'ont suivi ont cherché à en tirer parti pour le ' diagnostic, et 00 a admis, comme positives, les propositions suivantes :

(1 ) Voyez pins loin à une note relative aux expériences de M. Beau.

TlMBilE DES BÎUJITS NORMAUX DU COEUR. 141

32 1. Lorsque le bruit obscur est très marqué, très sourd et prolongé, il faut s attendre à trouver un cœur épais et robuste. Si c'est plutôt à gauche qu'à droite que ce son est obtenu, il y a lieu de croire que ce sont plutôt les parois des cavités gauches que celles des droites qui sont épaissies.

522, Lorsqu'à la place du bruit sourd on entend un son semblable à un bruit éclatant, les ventricules sont minces «t dilatés.

520. Si le second bruit est plus obscur que d'ordinaire, d'après Laennec, l'oreiiiette est épaissie du côté correspondant à celui où cette variété de son est entendue; si le broitest beaucoup plus clair qu'à l'ordinaire, l'oreillette est 5 au contraire, très mince.

M, Bouillaud admet aussi que des bruits sourds sont entendus dans l'hypertrophie, et que des bruits clairs ont lieu dans l'état contraire. Il se rend compte de ces faits parce que , dans le premier cas , les valvules sont épaissies, et qu'elles sont minces dans le second, (pag. 164.)

024. Les opinions de Laennec, bien que vraies dans beaucoup de cas , ne sont pas d'accord avec un grand nombre d'autres faits. Fréquemment on trouve sur le vivant , par la percussion , et après la mort, par la nécroscopie, des ventricules épais quand le bruit qu'ils produisaient était éclatant et nullement obscur. D'autrefois on rencontre un cœur plus mince que dans l'état normal , et le bruit ventriculaire est sonore et éclatant. Il est impossible de se faire une idée de la dimension des oreillettes par les caractères du second bruit du cœur. Chez beau-

coup de sujets on entend à peine les battemens du cœur , bien que chez les uns il soit gros , et chez d'autres petit.

325. Les variétés de timbre obcur ou clair dans ces braits , donnent si peu de données positives relativement à l'épaisseur des parois cardiaques, qu'on voit la même personne , à Toccasion des palpitations dites nerveuses, présenter alternativement, et d'un moment à l'autre, des bruits sourds et éclatans. Il suffit même de la moindre différence dans la quansité de sang d'un individu pour modifier les bruits du cœur.

326. Ce n'est pas sur quelques faits isolés que je me fonde dans ces opinions opposées à celles d'un homme dont les travaux sont du premier ordre ; mais je les ai puisées dans des observations nombreuses , recueillies pendant six ans à la Salpétrière , où l'on voit à la fois, en hiver, presque autant de maladies du cœur, primitives ou secondaires, qu'il y a de lits dans le service de Necker, où était attaché Laennec. Dans riiospice de la vieillesse, les nécroscopies sont plus fréquentes qu'ailleurs, et les nécroscopies donnaient le plus souvent des résultats aussi opposés aux opinions de Fauteur de l'auscultation, que confîrroatif des résultats delà percussion plessimétrique.

027. Il est fort difficile dédire quelle est dans l'état normal , l'étendue de la poitrine , où les bruits du du cœur sont appréciables ; Laennec avait déjà avoué qu'il y a de fort grandes différences à ce sujet , entre Fhomme chez lequel les bruits s'entendent moins loin, la femme, et surtout l'enfant, où ils sont

saisis à une distance beaucoup plus grande. Il a admis aussi que letroitesse de la poitrine d'avant en arrière faisait retentir plus loin les bruits du cœur. Il aurait pu ajouter : que sur les vieillards, ces bruits sont quelquefois à peine distincts ; que sur une foule d'hommes très sains, ils présentent des varia- , tions très grandes; que l'étendue de l'espace où on les entend dépend non moins de leur force que de la grosseur du cœur; que sur des sujets dits nerveux dont le cœur est petit , comme la percussion le démontre , cet organe retentit dans toute la poitrine , à l'occasion de palpitations; que sur des individus dont le diaphragme est refoulé de bas en haut par les viscères, on entend au loin les bruits cardiaques. Que des hommes à cœur énormément gros et dilaté (cor bovinum) , présentent quelquefois â peine les bruits du cœur à une distance, même petite, de la région précordiale; il suffît pour cela que le cœur agisse avec peu ; d'énergie, ou soit recouvert par le poumon, etc., etc. j 328. Si l'on adoptait les opinions de Laennec et \ celles de beaucoup d'auteurs qui les ont reproduites, voici à peu près ce qu'il faudrait admettre.

529. Un cœur d'un médiocre volume fait entendre ses mouvemens sous la claviclule gauche; s'il eât plus volumineux, on saisit ses battemens dans le côté droit du thorax , soit sur les côtes correspondantes à la hauteur de la région du cœur, soit sous la clavicule droite. Est-il plus considérable encore? on l'entend vers l'angle inférieur de l'omoplate gauche; et enfin, s'il est très gros , on parvient à le retrouver en arrière et à droite vers l'angle inférieur du scapulum.

55o. De nombreuses ouvertures cadavériques rapprochées de faits observés pendant la vie, et les considérations précédemment établies, ne me permettent pas d'admettre que l'étendue dans laquelle on entend les bruits du cœur, et que Laennec croyait être quelquefois restreinte à l'étendue d'un pouce carré, puisse faire juger avec quelque certitude du volume de cet organe. Sans doute il est bon d'en tenir compte, car elle peut donner lieu à des présomptions qui acquièrent plus de valeur de l'examen comparatif de la poitrine du sujet de l'observation ; mais encore une fois, il ne faut attacher qu'une importance médiocre aux signes tirés de l'auscultation du cœur qui se rapportent à l'étendue de l'espace où les bruits se font entendrCo

33 1, Si l'on vient à appliquer sur la région correspondante à la pointe du cœur, le stéthoscope muni de son enbout (n° 2 55 ) , et si on l'appuie en même temps avec un certain degré de force, tandis que l'oreille presse elle-même sur l'autre extrémité de l'instrument, la téte éprouve un sentiment de soulèvement dont le degré varie dans une foule de cas, et chez un grand nombre d'hommes. C'est là Yimpulsion stéthoscopiquc du cœur. Cette sensation de soulèvement est ordinairement simple et due au choc du ventricule. M. Bouillaud, Fa trouvée quelquefois double, et a même vu, dans un cas, le second choc se doubler lui-même, de telle sorte que la main et la téle de l'explorateur étaient agitées par un triple mouvement , pour une seule puîsation de l'artère. Il attribue la seconde impulsion à la dias-