Quelle est la valeur diagnostique des divers

bruits anormaux? Cette question est d'une solution très-difficile, et exige un examen approfondi»

i'' Bruit de soufflet et ses variétés.

549. Dans sa première édition, Laennec attachait une grande importance à l'existence de ce bruit et de ses variétés. Un sentiment de dureté, d'âpreté à l'oreille indiquait, suivant cet auteur, un très léger degré d'ossification ou de rétrécissement. Le souffle, plus manifeste, correspondait à la transformation, cartilagineuse des valvules et à un degré plus avancé de coarctation. Le bruit de lime était l'expression de l'ossification et d'un rétrécissement plus marqué. Suivant que le souffle avait lieu pendant le bruit sourd ou pendant le son éclatant, il le rattachait à des coarctations des valvules sygmoïdes ou auriculoventriculaires. Du reste, si les sons anormaux avaient lieu à gauche, Laennec rapportait ce signe aux maladies du cœur gauche, et il les attribuait aux affections du cœur droit, si c'était à droite que les bruits étaient entendus.

350. Laennec, lui-même, ne tarda pas à s'appercevoir que la nécroscopie venait souvent infirmer son ingénieuse théorie, et, dans son édition ultérieure, il attacha moins d'importance à ces bruits, n'admit, comme positives, les inductions diagnostiques qu'ils fournissent, que dans les cas où ils persistent longtemps avec les mêmes caractères.

35 1. M. Andral dont on ne peut assez citer l'autorité lorsqu'il s'agit d'observation, partage complètement l'opinion de Laennec [Clin, mt'V/.j 5' édit. t. i'^''^ p. 167), et n'attribue « une véritable valeur aux

signes tirés de Fauscultation dans les maladies du cœur qu'autant qu'on a égard : i° à Fépoque et au mode de leur apparition; 2° aux différons phénomènes morbides qui les ont précédés et qui les accompagnent. »

352. Cette manière de voir, sur le degré d'importance diagnostique des bruits anormaux du cœur, fut aussi celle à laquelle me conduisit l'observation d'un grand nombre de malades, à la Salpêtrière et ailleurs. J'ai cité dans le Procédé opératoire des faits dans lesquels des rétrécissemens avaient existé, sans qu'on eût entendu pendant la vie le bruit de souffle, et un autre cas où le souffle le plus manifeste avait eu lieu pendant plusieurs mois, avant et après les saignées, à toute heure du jour, et cependant on ne trouva pas de rétrécissement. J'avais déjà vu, d'ail-^ leurs, plusieurs autres cas analogues. J'ajoutai quelques expériences sur les bruits du cœur qui avaient déjà beaucoup d'analogie avec celles qui ont été relatées, n°294et suiv.,et qui étaient complètement en rapport avec les faits physiques observés par M, le professeur Pelletan sur les bruits que produisent les liquides qui traversent des tuyaux [Clin, de la Pitié, p. 59). Enfin, dans la note insérée dans les Archives^ j'avais mis la phrase suivante : « depuis 1828 que je suis attaché au service de la Salpêtrière, j'ai eu souvent, en hiver, un service de deux cents malades par jour, dont plus de la moitié étaient atteintes d'affections primitives ou secondaires du cœur. Parmi celles-ci, je ne craindrais pas d'avancer que la moitié (ce qui fait cinquante sur deux cents) présentaient

des ossifications ou des rétrécissemens des orifices du du cœur, ou des ossifications dans les artères. Or, on ne trouvait certainement pas les bruits de soufflet ou de râpe une fois sur vingt de ces derniers cas ( i)»

353. D'après M. Bouillaud , le bruit de soufflet serait bien plus constant dans les cas de rétrécissemens que les auteurs précédens ne l'ont pensé, et que j'admets moi-même. Il affirme « avoir eu l'occasion d'observer j(? te de cent cas de rétrécissement des orifices du cœurj avec induration des valvules ^ et qu'un seul cas excepté j ou l'auscultation ne fut pas pratiquée avec tout le soin convenable ^ il a constamment entendu le bruit de soufflet. »

354. M. Bouillaud avait déjà dit ailleurs [Journ, hebd.), peu de temps auparavant, avoir diagnostiqué dix-sept fois en onze anSj à l'aide du bruit de soufflet et du frémissement cataire^ des indurations des valvules. 1 1 n' est guère j, suivant luij de maladie organique dont le diagnostic lui paraisse plus facile à établir; aussi M. Bouillaud déclare-t-il que je suis seul de mon avis (t. 1", p. 175).

(1) M. Bouillaud ayant cité ce passage dans son ouvrage sur les maladies du cœur , a omis la phrase : ou des ossifications dans tes artères f de sorte que, d'après le texte qu'il donne, j'aurais avancé qu'on ne trouve pas une fois sur vingt , le bruit de soufflet dans le cas de [rétrécissement des; orifices du cœur; je n'ai jamais eu cette opinion , et je ne l'ai pas formulée ; je n'accuse pas M. Bouillaud d'avoir commis à dessein une telle omission ; mais si ce médecin distingué avait iu attentivement l'écrit qu'il cile, il se serait épargné, ainsi qu'au lecteyr, la polémique qu'il a faite à ce sujet, celle oii il a bien fallu que je le suivisse, et les reproches tout à fait gratuits qu'il m'a faits (p. ijS, 186, etc. ).

355. D'abord, je demanderais à M. Boiiillaud quel est mon avis? Certes ce n'est pas celui que représenterait la phrase tronquée qu'il me reproche. J'ai établi, d'après mon travail sur les bruits du cœur, que le frottement du sang contre les parois des vaisseaux du cœur , ou les contours des oHfices, produisaient ces bruits; que les rétrécissemens ou les obstacles au passage du liquide les augmentaient; que l'énergie del'impulsionlesrendaitplus forts, et dans toutceciM.Bouiliaud adopte mes opinions auxquelles conduisent si naturellement les expériences précitées (n°' 294 et s.)? Seulement, je crois qu'il existe assez fréquemment des rétrécissemens des orifices sans que le bruit de soufflet soit manifeste , et surtout sans que la nature de ces rétrécissemens puisse être appréciée pendant la vie. Je crois, d'un autre côté , que le bruit de soufflet est fréquemment entendu dans le cœur sans qu'il y ait de rétrécissement. Voilà, si je ne me trompe, le point en litige , si tant est qu'il y ait litige ; car ailleurs M. Bouillaud fait d'amples concessions fp. 177 et suiv.).

Interrogeons les faits. Yoici textuellement la note que m'adresse M, Dechambre, qui a bien voulu faire les recherches suivantes que je lui avais demandées :

« En 1854, à la Salpêtrière, j'ai examiné scrupuleusement les différens orifices cardiaques sur quatre-vingt-quatre cœurs, ayant appartenus à des malades que j'avais auscultées journellement depuis plus ou moins long-temps.

« 58 fois il n'y eut, dans aucun des orifices, de traces ^e rétrécissement par ossification ou par toute

autre eause. 3 fois le bruit de souffle ou de râpe se fit entendre.

« 26 fois existaient des ossifications ou des indurations cartilagineuses , soit dans les valvules, soit dans les zones tendineuses des orifices ; et 7 fois seulement le bruit de souffle avait eu lieu d'une manière permanente ou passagère. Dans quelques-uns des cas où il n'y avait pas eu de bruit anormal, il y avait des rétrécissemens plus considérables que dans d'autres où le souffle avait été observé. »

556. M. Dechambre m'a récemment écrit «qu'il a encore trouvé 1 5 cas dans lesquels il y avait rétrécissement plus ou moins marqué des orifices cardiaques; que 7 fois le rétrécissement était considérable, et que 6 fois il ne s'agissait que de légères ossificacations des valvules. Les bruits anormaux ont existé dans 5 des 7 premiers cas, et dans 2 des 6 derniers.» M. Dechambre me prie de bien faire remarquer qu'il a tenu compte de tous les cas où les orifices étaient malades.

357. Les travaux statistiques de M. Dechambre se rapprochent beaucoup des résultats que j'avais approximativement donnés.

358. D'un autre côté, dans sept ou huit cas au moins, observés dans mon service, avant 1854, et dont l'un a été publié dans le Procédé opératoire de la percussion 5 il a existé d'une manière constante pendant la vie, et cela durant plusieurs mois, et sans influence du traitement, un bruit de souffle remarquable; on le trouvait dans le cœur, et non dans les artères, 4 la mort on ne rencontra point de rétrécis-

sèment aortique ou auricuîo-ventriculaire. Un homme succomba à l'Hôtel-Dieu , il avait présenté le bruit de soufflet du cœur d'une manière constante; et à la mort on ne trouva que des concrétions fibrineuses et une péricardite.

359. Sur 44 observations de maladies du cœur variées, consistant en hyperthrophies , en dilatations , etc. , il est arrivé , quatre fois depuis deux ans, que Ton a trouvé des rétrécissemens des orifices , et cependant le bruit de souffle n'avait pas été rencontré.

360. Récemment encore , à l'Hôtel-Dieu , une ouverture de plus d'un pouce et demi de diamètre se trouvait entre un sac anévrismal et l'aorte, ouverture par laquelle le sang passait largement et facilement; le cœur était exempt de lésion , et cependant un bruit de souffle très distinct y était manifeste.

§61 . M. Louis m'a dit aussi avoir observé deux cas dans lesquels on entendit distinctement, pendant très long-temps et d'une manière constante, le bruit de souffle. Aucune coarctation ne fut rencontrée sur le cadavre.

362, Les bruits Ûm souffle ne sont donc pas des symptômes aussi constans, dans les rétrécissemens des orifices, que M. Boviillaud l'admet, et leur existence observée, même d'une manière constante^ 7ie démontre pas toujours qu'il y ait une coarctation dans les orifices du cœur. Mais ce qu'il y a de remarquable, c'est que M. Bouillaud est tout à fait de cet avis ; car il admet que ce bruit peut exister dans les cas suivans: lorsqu'il y a des coagulations dans le cœur, et

il cite une de mes observations à ce sujet ; 2** dans l'hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche , surtout lorsque des palpitations ont lieu ; 3'' dans la péricardite; ce fait a été noté par M. Latham, en 1826. MM, Hope et Stokes l'ont également observé. M. Bouillaud parait porté à croire, il est vrai, que dans ces cas, ce bruit dépend d'une endocardite concomitante (Ouvr. cité, p. 201) ; 4° chez des individus nerveux et chlorotiques; 5" M. Bouillaud l'a observé chez un homme devenu anhémicjue par suite d'une hémorrhagie abondante qu'avait produit une morsure de sangsue fp. 180, t. 1"). M. Hope lui-même a déderminé le bruit de souffle chez des animaux par des soustractions de sang répétées.

565. Mais bien plus, le bruit de souffle est observé dans des cas où les orifices du cœur et des artères sont dilatés ( t. xi , p. 588).

56Z|^. M. Corrigan, {Jour, de Médec. et de Chiimr.y d'Edimb. ) attribua, dans certains cas, en effet, le bruit de soufflet à Finsufïisance des valvules, et à Fouverture permanente de l'entrée de l'aorte. Dansée cas, le bruit de soufflet est double, non seulement dans le cœur, mais encore dans l'aortet^Onsentpar la palpation un frémissement spécial. M. Corrigan a entendu, dans des expériences sur le passage des liquides à travers des tubes, que c'était, non pas sur les points comprimés et rétrécis, mais au-delà et sur les parties les moins tendues et les plus flasques que le bruit de souffle se faisait entendre, et ce bruit était d'autant plus fort que l'ouverture qui permettait le passage du liquide était plus large. Les onze cas de M. Corrgan,

parmi lesquels il n'y a qu'un très petit nombre de nécroscopies , et les deux faits du même genre de M. Spittal , n'étaient ni assez nombreux , ni même assez positifs pour établir d'une manière solide les opinions de ces auteurs sur la nature de ce bruit de soufflet.

365. È[. Guyot a publié une observation remarquable, recueillie dans les ervice d'un médecin profondément versé dans le diagnostic, M. le docteur Rayer. Cette observation , fort détaillée , accompagnée de la nécroscopie , tend à corroborer les opinions de M. Gorrigan , qui d'ailleurs, dans ses expériences sur les injections dans les tubes, et dans ce qu'il dit sur la position des membres et sur le traitement des maladies du cœur en général, se rapproche beaucoup des faits et des opinions que j'avais publiés depuis long-temps.

366. Depuis, M. Rayer a recueilli plusieurs observations de dilatation des orifices et d'insuffisance des valvules. Il a constaté le double bruit de M. Gorrigan, et Mo Bouillaud lui-même, a trouvé le bruit de souffle dans quelques cas où, loin d'être rétréci , un ou plusieurs des orifices du cœur étaient réellement dilatés et les valvules insuffisantes (p. 179, t. i").

367. Il résulte de tout ceci : que je ne suis pas seul de mon avis sur le degré de valeur diagnostique des bruits de souffle du cœur, et qu'il pourrait bien se faire que M. Bouillaud fût le seul du sien; que la plupart des auteurs, se fondant sur des faits déduits de la pratique et des expériences, ne regardent pas le bruit de souffle observé dans le cœur comme signe positif de coarctation ; q u'on doit tout au plus le consi. j

dérer comme tel lorsqu'il est manifeste, lorsqu'il persiste après les saignées, lorsqu'on l'observe long-temps de suite ; qu'il faut bien se garder de croire à l'existence d'un rétrécissement, seulement parce qu'on entend dans le cœur le bruit dont il s'agit; car on observe assez fréquemment le souffle , bien qu'il n'y ait pas de coarctation , et on ne le rencontre pas dans des cas où cette lésion organique a lieu.

568. C'est souvent sur la comparaison entre ces bruits et les états organiques coexistans, qu'il faut fonder le diagnostic des rétrécissemens. INous aurons occasion de revenir sur ce sujet.

569. Au reste, suivant Laennec, comme aussi suivant M. Bouillaud et mes propres recherches , le bruit de soufflet proprement dit, lorsqu'il est la conséquence d'une coarctation, semblerait plutôt coïncider avec une induration fîbreuseou cartilagineuse des valvules, qu'avec des indurations osseuses ou crétacées.

070. Les bruits de lime, de râpe, de scie, etc. , m'ont paru , en général, indiquer d'une manière plus positive que le bruit de soufflet des rétrécissemens dans les orifices cardiaques ; toutefois on les retrouve aussi dans certaines péricardites. Il est très ordinaire qu'ils soient en rapport : avec des indurations osseuses ou crétacées des orifices et des valvules du cœur; avec une disposition rugueuse et inégale de la surface sur laquelle passe le sang; avec un rétrécissement plus ou moins avancé des orifices et avec une force remarquable des mouvemens du cœur. Nos expériences sembleraient indiquer qu'il faut un frottement entre les divers parties solides de cet organe pour leur don-

BRUITS ANORMAUX DU COEÛR. IGI

ner naissance. Nous ne pouvions produire les bruits de râpe ou de iime qu en frottant des corps solides les uns contre les autres. M. Spittaî, d'Edimbourg, se servant de tubes de plomb , fermés par un robinet , et ouvrant plus ou moins celui-ci , produisait le bruit de râpe , comme je l'avais obtenu en frottant mes doigts , soit les uns sur les autres , soit sur un corps solide. Le simple passage de liquides dans des tuyaux rétrécis et inégaux à leur surface interne ne donna jamais lieu qu'au bruit de souffl.

572. 2°. Les bruits du cœur qui ont un timbre, un sifflement musical, dont l'énumération a été faite précédemment (p. 346) , et qui remplacent les bruits normaux , « ne se rencontrent , suivant M. Bouillaud , que dans des cas de réîrécissemens des orifices du cœur par induration des valvules. (Ouv, cité^ p. 1 87; . » Le bruit de diable, spécialement entendu dans les artères , et sur lesquels nous reviendrons à l'occasion de l'exploration de ces vaisseaux, ferait à coup sûr exception à la règle. Tout en convenant, avec ce médecin observateur, que ces bruits sont très souvent des indices précieux de rétrécis semens val vulaires, toujours est-il que la relation entre les symptômes et l'état anatomique dont il s'agit n'est pas constante , et que tout dernièrement encore , à la Pitié , le cœur d'un malade, qui avait présenté manifestement à plusieurs reprises le cri d'oiseau , et qui avait été observé par M.Fournet et par quelques autres personnes, n'offrait à la mort aucun rétrécissement. ïlenaéîé ainsi de quelques malades de l'Hôtel-Dieu, chez lesquels on trouvait des bruits du cœur dont le timbre était musical.

575. 3^ Le bruit de frôlement analog^ue à celui qu*oii produit en frottant une étoffe de soie, et plus ou moins ressemblant à celui que M. Reynaud a observé dans la pleurésie , imile, suivant M. Bouillaud, le bruit de râpe ou de scie; il correspond, suivant cet auteur, à la péricardite commençante quand la surface du péricarde est sèche. Parfois lorsque le frôlement ressemble au bruit de râpe, c'est qu'il y a un commencement de fausses membranes épaisses et raboteuses. On distinguerait, suivant M. Bouillaud, ce frôlement râpeux , des bruits de râpe , en rapport avec des rétrécissemens valvulaires , en ce que celuici serait observé dans un espace circonscrit, tandis que dans la péricardite le premier serait éparpillé, périphérique (Ouvr. cité, p. 196). Il est à remarquer cependant que les bruits de souffle dûs à des lésions valvulaires s'entendent quelquefois au loin , et Ton ne voit pas de raison pour qu'il n'en soit pas ainsi du bruit de râpe ; d'ailleurs, si les fausses membranes du p^éricarde occupaient un espace circonscrit sur celui-ci (et les plaques blanches prouvent qu'il en arrive souvent ainsi ) , le bruit de frôlement analogue au bruit de râpe serait lui-même circonscrit. On " distingue le frôlement du bruit de frottement de la pleurésie , en ce que le premier est isochrone aux baîtemens du cœur, et le second aux mouvemens respirateurs,

374' Le bruit de tiraillement, de craquement, de cuir neuf, entrevu par Laennec, qui l'attribuait faussement à des bulles d'air dans le péricarde et au grand volume du cœur, a été signalé par M. Colin et

étudié avec beaucoup de soin par M. Stokes, de Dublin [Arck, gêner, j janv. i834). H se fait entendre exclusivement, suivant ce dernier, dans la région do cœur. Il est un signe positif de péricardite : lorsqu'il est accompagné d'un frémissement sensible à la main; lorsquil se déplace rapidement , lorsqu'il disparaît sous l'influence du traitement, et lorsqu'il n'est perceptible que dans une petite étendue. Ce médecin attribue le bruit dont il s'agit aux frotiemens de l'exsudation plastique et mamelonnée qui, dans la péricardite, est déposée sur la face contigoë des deux feuillets du péricarde. 11 a lieu, suivant M. Bouillaud, qui dit l'avoir observé deux ou trois lois, lorsque les fausses membrannes du péricarde sont résistantes, denses , élastiques, déjà transformées en adhérences. Cependant cet auteur n'a cité qu'un cas oii il ait constaté ce fait par la nécroscopie. Du reste, ce bruit varie assez pour ressembler tantôt au bruit de râpe j, ou à celui de soufflet, MM. Andral, Forget et moi, nous avons vu quelques cas de péricardite où le bruit dont il s'agit était très évident.

375. M. Bouillaud admet encore qu'un bruit de râclement existe quelquefois dans la région qu'occupe le cœur; il l'attribue à des concrétions osseuses ou calcaires. Dans un cas où ce bruit fut entendu , il y avait une concrétion osseuse qui, partant de la valvule mitrale traversait tonte l'épaisseur du ventricule gauche et venait faire saillie dans la cavité du péricarde, précisément sur le point ou le bruit de râclement s'entendait à son maximum d'intensité.