SPÉCIAL ET COMPARATIF DES AFFECTIONS DU COEUR

4oo. Nous ne parlerons, dans ce résumé, que de celles dont les signes peuvent être appréciés pendant la vie, et qu'il est en pratique utile de connaître. Nous suivrons l'ordre de notre nomenclature :

/fOK i" Cardiopathie (souffrance du cœur considérée en général et sans détermination précise de Fespèce d'affection dont cet organe est atteint). Phénomènes anatomiques et physiologiques différens de ceux de l'état normal donnés, soit par le cœur, soit par ses fonctions, soit par les organes avec lesquels il est en relation d'action.

4o2. 2° Hypercardiokémie, On peut désigner sous cette dénomination l'augmentation momentanée de volume du cœur ou de ses cavités, par suite de la polyhyperhémie, ou de toute gêne survenue dans la circulation par suite de causes matérielles. Cet état, qu'il est en pratique très utile de connaître, n'a pas été étudié par les auteurs. Peut-être est-ce faute d'un mot pour le désigner qu'on l'a passé sous silence. Ses caractères anatomiques diffèrent peu de ceux de l'hypertrophie et de la dilatation persistante. Les troubles de circulation et de respiration sont quelquefois ici très marqués. Sous l'influence des pertes de sang, la percussion indique que dans ces cas le cœur diminue considérablement de volume. Comme il arrive fréquemment que les cavités gauche ou droite ne sont pas également dilatées, la diminution

observabîe à la suite des évacuations sanguines est ordinairement beaucoup plus marquée du côté où la congestion est la plus forte. Sous l'influence des saignées générales, le plus souvent dans l'hypercadiohémie, les grands troubles de circulation se font d'une manière presque subite.

4o3. 2° Cardite (inflammation du cœur). Elle peut être distinguée en trois espèces, suivant qu'elle occupe : la membrane interne de l'organe (endocardite) , les fibres charnues qui entrent dans son tissu, (cardite proprement dite ou musculaire), la membrane externe, ou le péricarde (péricardite).

A, l\o[\, L' endocardite étudiée avec beaucoup de soin dans ses derniers temps, a été considérée par les uns, comme une maladie rare, par les autres, comme une affection des plus communes. Nous partageons plutôt la première opinion que la seconde; et nous pensons que, pour avoir attaché trop d'importance à des bruits du cœur passagers, et pas assez à l'état du sang [V, Hémite, Tr» de M, prat.)^ on en a singulièrement exagéré la fréquence. Voici les principaux signes qui lui sont attribués à l'état aigu. Quant à l'état chronique, nous pensons que la plupart des cas, considérés comme tels, sont très étrangers à l'endocardite, ou en sont tout au plus des effets anciens.

4o5. La douleur est rarement observée (ce qui est loin de prouver qu'il s'agisse d'une inflammation véritable). Elle consiste ordinairement dans un sentiment d'anxiété, de géne dans la région précordiale. On dit que dans Fendocardite les baltemens du cœur

CARDITE. 177

sont plus apparens qu a Tordinaire; qu'ils ont lieu dans une plus grande surface; que la percussion trouve un son mat dans une plus grande étendue (il est évident que ce n'est pas Tendocardite ellemême qui peut produire ce phénomène, mais bien les lésions concomitantes des fibres musculaires ou du péricarde). Des bruits de souffle, et même dérape sont observés quand il y a des masses de concrétions sur les valvules, et ces bruits sont d'autant plus forts que les battemens sont plus violens et plus précipités ( ce dernier fait prouverait combien il faut tenir compte de l'énergie de la contraction dans la production des bruits^anormaux). Quelquefois un bruit métallique est la conséquence du choc du cœur. Il y a des modifications considérables dans le rhythme , et des battemens tumultueux joints, soit à la petitesse et à une fréquence considérable du pouls, soit à Forthopnée et au refroidissement des extrémités (Récamier). Ces derniers phénomènes dans la cardite ont été rapportés au développement de concrétions fîbrineuses considérables dans le cœur. Réaction fébrile, fréquence très grande du pouls sans fièvre; quelquefois moins de pulsations artérielles que de battemens du cœur. Troubles dans la circulation veineuse générale : œdème aigu des extrémités ou de la face. La respiration n'est, dit-on ^ gênée et il n'y a guère d'accidens cérébraux que lorsqu'il y a des obstacles vers les orifices. La marche de la maladie, son invasion succédant d'une manière aiguë, ou à ceux de Thémite, ou de l'hémoarthrite, peuvent servir à faire reconnaître celte affection. «h^

Î78 CAUDITE MUSCULAIRE.

4^6. Il est évident, d'après ce tableau, que tant qu'il n'y aura que des symptômes d'endocardite sans signes évidens de rétrécissemens des orifices, on devra tout au plus supposer l'existence de cette phlegmasie; mais qu'on ne pourra l'admettre comme positive, qu'alors qu'on observera des signes de coarctation. Voyez infrà le diagnostic de la cardiarctie (rétrécissement des orifices du coeur) . Des bruits anormaux , quels qu'ils soient, n'indiquent point qu'il y ait endocardite. Ils peuvent tout au plus apprendre qu'il y a un rétrécissement récent survenu dans les orifices du cœur.

B, 4^7. La cardite proprement dite ou musculaire est fort peu connue. On en trouve à peine quelques exemples dans les auteurs. Il serait fort difficile, sinon impossible, d'en exposer les signes (Sénac, Corvisart, Laennec, etc.) La percussion offre cependant ici une donnée importante. Très rarement l'endocardite est douloureuse. Nous verrons bientôt que la péricardite présente des signes assez positifs. Or, quand une douleur vive, récente et aiguë, a son siège exactement sur le point où la percussion trouve le cœur, et non ailleurs ; lorsqu'en même temps les signes de péricardite manquent, on peut soupçonner une cardite. On est encore bien plus porté à l'admettre lorsque ces symptômes ont succédé à une douleur musculaire. Des faits de ce genre ont été cités par nous dans le Bulletin clinique , (n° 1). Ces cas se rapporteraient au rhumatisme du cœur admis par certains auteurs. Quant aux abcès, aux ramollissemens, aux ulcérations, aux anévrysmes partiels du cœur, suites de la cardite musculaire, le diagnostic

P2RICARDITE. 179

ne peut actuellement en être établi pendant la vie.

C. l\o%. Péricardite. -— La douleur est très variable. Presque nulle dans certains cas, elle est très violente dans d'autres. Elle peut être pongitive, lancinante, etc. Elle est augmentée par la percussion, surtout lorsque celle-ci est pratiquée par des mains peu exercées, ou par de mauvais procédés. La pression de bas en haut vers l'épigastre augmente la douleur. Celle-ci ne s'étend pas ordinairement à gauche vers l'épaule, le bras ou les doigts. Ceci n'a lieu que dans les cas où les nerfs des parois thoraciques participent à la maladie (névralgie brachiothoracique). Dans la péricardite aiguë et générale, la douleur s'étend en haut vers le médiastin et vers les points qui correspondent aux gros vaisseaux entourés par le péricarde. Ceci mérite de fixer l'attention des observateurs.

409. L'inspection fait voir des battemens du cœur variables. On les trouve d'abord assez forts, puis lorsque l'épanchemcnt a eu lieu, ils deviennent faibles ou nuls, pour reparaître lorsqu'il est résorbé. Dans rhydropéricardi te portée à un haut degré, le sternum offre une voussure remarquable. Quand le péricarde est adhérent au cœur, on observe, dit-on, à l'épigastre et dans le flanc gauche des battemens isochrones à ceux du cœur. Cette remarque serait de quelque prix, si, coj^nme le pense M. Beau en se fondant sur des observations remarquables, les adhérences du péricarde au cœur pouvaient causer l'hypertrophie du tissu de cet organe.

4 10. Dans un épanchement médiocre, la percussion

plessimétrique fait trouver de la matité plutôt dé haut eo bas que d'un côté à l'autre. Il suffit, pour s'en convaincre, d'injecter, comme M. Quesne et moi l'avons fait, des liquides dans le péricarde. Nos travaux sont antérieurs à ceux de M. Louis. Lorsque l'épanchement est très considérable, on trouve une matité remarquable dans un espace pyramidal dont la base correspond à la région du cœur, et le sommet à la partie supérieure du sternum. Quand il est médiocre, la matité se déplace lors des changemens de position du malade, mais seulement dans un espace compris entre les points qui correspondent au péricarde; de telle sorte que, dans le coucher sur le côté droit, c'est sur le bord droit du sternum, et dans le coucher sur le côté gauche en dehors du bord gauche de cet os, que la matité se rencontre. M. Bouillaud a parlé de ce signe tom. i", pag. 4^6 sans me l'attribuer, cependant ce caractère a été mentionné dans ma. C Uni que j, (pag. 63 ), en 1S02.

411. L'auscultation fait trouver sur la région occupée par le péricarde des bruits variés. Cesont: T ceux de frôlement, de frottement, de grattement, de râpement, de cuir neuf, que l'on attribue au dépôt plus ou moins abondant et plus ou moins dur et inégal des couches pseudo-membraneuses déposées sur le péricarde : 2° celui de souffle que les uns attribuent souvent à la coexistence d'une endocardite, les autres avec M. lïope, à l'énergie plus grande du cœur. Dans notre opinion, plusieurs de ces bruits qu'on a assignés à la péricardite , y sont souvent très étrangers, et dépendent, en effet, des contractions

HYPERCAUDIOTROPHIE. 181

très fortes du cœur chez des sujets robustes , auxquels on a tiré beaucoup de sang non remplacé par des boissons abondantes. Si la péricardite est générale, les bruits dont il s'agit sont, dit-on, disséminés, ce qui les distingue, assure-t-on, des bruits produits dans le cœur ; car alors ils occupent un point circonscrit et déterminé. Quand il y a un épanchement considérable, les bruits normaux sont très éloignés, ou on ne les entend pas.

412. Il y a lieu de croire que dans Fhydropéricarrdite considérablcj la mensuration ferait trouver une étendue plus grande dans le côté gauche, soit de haut en bas, soit d'un côté à l'autre.

413. Les symptômes fonctionnels diffèrent peu de ceux de la cardite , ou du moins c'est l'opinion de quelques auteurs. Ils peuvent varier depuis l'état le moins évident jusqu'aux phénomènes les plus graves. L'invasion succède souvent aux symptômes de l'hémoarthrite. Quand la péricardite est aiguë et intense, l'ensemble des signes précédens, et surtout la percussion et l'auscultation la font facilement reconnaître. Dans des cas opposés, son diagnostic est fort difficile.

4i4- 4** Hypercardiotrophie (hypertrophie du cœur). Elle est rarement primitive. Le point capital et pratique du diagnostic est d'en déterminer la cause organique, et de rechercher si une grande longueur des membres jointe à leur peu d'épaisseur, si le refoulement du diaphragme par un ventre volumineux, si la compression de l'aorte par une cause quelconque, si des rétrécissemens des orifices, une cardite, une adhérence du péricarde au cœur (Beau) , etc.,

ne lui auraient pas donné naissance. Il faut encore avant d*en déterminer l'existence, tenir compte de la dimension comparative du thorax et du cœur. Voici ses principaux caractères :

415. L'inspection trouve souvent que les battemens du cœur sont forts, et se rencontrent, si la maladie est portée à un haut degré, dans une grande étendue. On voit la pointe du cœur soulever les côtes plus à gauche et plus bas qu'à l'ordinaire; quelquefois ces battemens sont très manifestes à l'épigastre. N'oublions pas que des cœurs énormes, surtout chez les vieillards, ne donnent aucun battement appréciable à l'extérieur. Quelquefois on observe une voussure ou une saillie de la région précordiale, mais cette voussure occupe un espace plus éloigné à gauche de la clavicule que dans l'hydropéricardie.

4 16. La palpation donne des résultats assez analogues à ceux de l'inspection. Quelquefois on croirait sentir l'impulsion d'un coup de marteau, soit au niveau des côtes, soit à l'épigastre lorsque le foie ne s'y rencontre pas.

417. Les résultats de la percussion sont généralement mal étudiés, parce qu'on percute généralement mal. L'espace occupé par le son mat dépasse d'un ou de plusieurs pouces les mesures observées dans l'état normal du cœur (n" 197 et suivans). C'^s? d'un côté à l'autre que le développement a surtout lieu. Cependant l'espace situé entre la clavicule et le rebord supérieur du cœur est diminué. La forme que la percussion assigne au cœur est arrondie. S'il y a de l'épaisseur aux parois sur les points où l'organe louche aux côtes ;

HYPERCARDIOTROPHIE. 183

on trouve une résistance marquée au doigt. Cela a surtout lieu dans l'hypercardiotrophie concentrique. Dans ce cas aussi le cœur est moins gros que dans Thypertrophie excentrique. L'augmentation d'épaisseur à droite est appréciable dans cette direction, à peu près par les mêmes signes. L'hypercardiotrophie peut être reconnue d'avant en arrière par le procédé indiqué n*" 2\l\,

4iS. U auscultation fait entendre le premier bruit sourd, prolongé. L'étendue dans laquelle on observe celui-ci correspond quelquefois à la dimension de l'organe , bien qu'elle soit plus souvent en rapport avec son énergie. Laennec croyait que le lieu où l'on entend les bruits sourds faisait reconnaître si l'hypertrophie existait à gauche ou à droite , comme aussi il pensait que les divers points de la poitrine où l'on pouvait percevoir, par l'auscultation, les battemens du cœur, donnait la mesure de cet organe. Ces opinions sont vraies dans quelques cas, erronées dans beaucoup d'autres, et ne peuvent assurer le diagnostic. L'impulsion stéthoscopique est quelquefois forte dans l'hypercardiotrophie. Le souffle le plus tranché, voisin du bruit de râpe, et du timbre musical, se rencontre quelquefois, bien que le cœur soit seulement augmenté de volume. 11 suffit pour cela qu'il se contracte avec beaucoup d'énergie. En général, ces bruits dans ce cas ne sont pas constans. L'hypercardiotrophie produit quelquefois le bruit métallique dû à la percussion de sa pointe contre les parois thoraciques. Sentiment de gêne, de poids^ de pression dans la région précordiaîe, et à

l'épigastre surtout lorsque le malade est debout. îî peut y avoir des battemens avec bruit de souffle dans les grosses artères. Dans l'hypercardiotrophie ventriculaire gauche et simple, chez certains vieillards, à cœur très volumineux sans rétrécissement des orifices, on trouve quelquefois que le pouls est mou, faible, et même petit. Ordinairement chez l'adulte, pouls plein, fort, vibrant; régulier ; face rouge, animée; fréquence des hémorrhagies pulmonaires, et même cérébrales; œil brillant; chaleur vive. Quelquefois, quoiqu'on en ait dit, la circulation pulmonaire est très gênée, bien que la maladie ait lieu à gauche ; car un point quelconque de la circulation étant modifié, tous les autres points ne tardent pas à l'être. Dyspnée, orthopnée, fréquence de la pneumohémie hypostatique ou par cause mécanique; fréquence de la bronchorrhée, etc., en général, l'hypertrophie simple ne devrait pas causer de troubles de respiration, de stase du sang veineux, et de phénomènes passifs de circulation, puisque le cœur semble, dans ce cas, augmenter d'action. Cependant, comme il y a presque toujours, soit dans des parties éloignées du cœur, soit près de lui, des causes organiques qui ont déterminé le développement de l'organe par suite de quelque obstacle à la circulation, on observe très fréquemment les symptômes généraux dont il s'agit, bien qu'il n'y ait pas de rétrécissement des orifices.

419. Il est fort difficile de déterminer pendant la vie si le ventricule droit est isolément hypertrophié. On admet, en général, que, dans ce cas, les battemens se font principalement sentir sous la partie in-

HYPERCARDIOTROPUIE. 185

férieure du sternum et à Tépigastre. La percussion trouve à droite une matité plus considérable, et surtout une résistance au doigt plus marquée qu a l'ordinaire. Celles-ci s'étendent quelquefois de plusieurs lignes au-delà du bord droit de l'os qui vient d'être nommé. Dans les cas où le plessimetre dtmontre que le foie n'est pas à l'épigastre^ on peut apprécier vers ce point, l'énergie des battemens du ventricule droit. Pour cela, il faut faire asseoir le malade, mettre les muscles dans le relâchement par la flexion de la tête en avant, et porter profondément dans l'épigastre la main dirigée en haut et en avant. Dans le cas supposé, (hypertrophie isolée du ventricule droit) la matité du ventricule gauche aurait lieu dans un espace moins grand que sur les sujets où il serait hypertrophié. Le proloDgement du bruit sourd observé à droite, la distension ou le reflux du sang par les jugulaires, la fréquence de la jmeumohémie ou de la pneumorrhagie, une dyspnée extrême portée jusqu'à la suffocation, l'existence d'une gêne habituelle dans la circulation pulmonaire, la présence ordinaire de liquides dans les bronches , de graves lésions du poumon, pourraient encore jetter quelque jour sur le diagnostic de l'hypertrophie isolée du ventriculedroit.

4:20. Quant à l'hypertrophie des oreillettes, je ne crois pas qu'on puisse la distinguer du vivant du malade. Seulement, comme elle accompagne ordinairement l'hypertrophie ventriculaire lorsque d'ailleurs rorifice auriculaire est libre, les signes qui démontrent l'existence de l'une, portent à croire à celle de l'autre.

186 ACARDIOTROPHIE.

[\2 1 . Si, dans toutes ces distinctions entre les diverses espèces d'hypercardioîrophie, il y avait quelque chose de vague, on se consolerait, en pensant que la pratique ne serait pas très influencée par un diagnostic plus précis, et que le traitement resterait dans ces cas divers à peu près le même.

422. Acardiotropkie (atrophie du cœur). Pour en bien juger, il faut d'abord apprécier Fétat comparatif de la capacité du thorax et du cœur. Les signes sont ici inverses de ceux de l'hypertrophie, surtout sous le rapport de l'inspection, de la palpation et de la percussion. Sous ce dernier rapport, il faut se rappeler que les médecins qui percutent mal, et ne se servent pas de la percussion profonde, seraient tentés de croire que le cœur est petit lorsqu'une lame de poumon le recouvre. On évitera une telle erreur, en percutant la région précordiale avec la force suffisante, et surtout en se servant du plessimètre. Il faut savoir aussi, relativement à l'atrophie, que le cœur de certains sujetsdescend trèsbas versl'épigastre, surtout dans l'attitude assise. Cela a surtout lieu lorsque le foie ne s'étend pas par delà la ligne médiane. Dans l'atrophie, le volume du cœur peut être réduit à 2 pouces et 1/2 à 3 pouces d'un côté à l'autre, c'est ce qui avait lieu sur quelques jeunes filles chlorotiques, et dans des maladies de long cours.

423. 6'Cardiectasie (dilatation du cœur). Elle peut exister isolément; mais elle est bien plus souvent combinée avec l'hypertrophie. Ses caractères anatomiques ressemblent beaucoup à ceux de l'hypertrophie. Voici les principaux traits qui la distinguent :

GARDIECTASIE. 187

Les battemeiis sont moins marqués à la vue et au toucher ; ils consistent souvent dans un simple frémissement. La percussion trouve au cœur un grand volume, et c'est surtout dans la dilatation compliquée d'hypertrophie que l'on rencontre des cœurs qui ont de 9 à 1 1 pouces transversalement, et qui s'élèvent très près de la clavicule. La forme de l'organe est tout-à-fait arrondie. Il n'y a pas de résistance au doigt. Sous l'influence des saignées^ le cœur diminue quelquefois dans des proportions considérables (2 ou 5 pouces). Si la dilatation a lieu à droite, on trouve une matité sans résistance au doigt, qui s'étend d'autant plus vers le mamelon droit qu'elle est plus considérable. C'est surtout ici que les saignées diminuent promptement l'étendue de l'espace occupé par le son mat. Lorsque l'oreillette droite est très dilatée, elle remonte souvent très haut vers le sternum, et presque jusqu'au cou. On pourrait confondre cet état avec la matité produite par une hydropéricardie, mais la forme de l'espace occupé par cette matité n'est pas la même, et jamais elle ne s'étend à gauche (1 ). Tout ceci n'est point de la théorie, c'est de la pratique fondée sur vme multitude d'observations dont je me donnerai bien garde de fatiguer le lecteur. Je dis que

C'est une chose surprenante que l'oubli dans lequel certains auteurs ont laissé les travaux modernes sur la percussion. On ne sait si c'est par indifiFérence, ou par défaut d'instruction; car il serait trop pénible de croire que ce fût par mauvais vouloir. Il vaut mieux^ du reste, taire le nom de ces auteurs, que d'engager une polémique de personnes. L'auteur de la percussion médiate, ne connaît d'autre manière de leur faire sentir leur tort, que de citer leurs travaux, lorsque ces travaux sont vraiment scientifiques et pratiques.

188 CARDIEGTASIE PARTIELLE.

c'est de îa pratique, car, sur l'appréciation exacte du volume du cœur dilaté, repose souvent l'indication des saignées, des purgatifs, des expectorans, etc.

L\2l\., Dans la dilatation simple, suivant Laennec, l'étendue du thorax où l'on entend les bruits du cœur est plus grande. Ces bruits sont d'autant plus retentissans et d'autant plus clairs que l'amincissement est porté plus loin. Si c'est à droite quelle a son siège, c'est surtout sous le sternum qu'on les perçoit. Le reflux par les jugulaires coïncide souvent avec la dilation du cœur droit, mais, comme celleci, il est souvent le résultat d'un obstacle situé par de là le point dilaté, plutôt, dis-je, que de la cardiectasie elle-même. On peut en dire autant des congestions pulmonaires, encéphaliques, et des symptômes fonctionnels qui s'y rattachent. Ceux-ci sont très marqués dans la dilatation du cœur, surtout lorsquelle a lieu à droite.

425. 7° Les cardiectasies (dilatations) partielles qui, dans les dix-huit observations connues , et dans un autre fait que j'ai observé à la Salpêtrière, occupaient le côté gauche du cœur, n'ont point de signes qui leur soient propres , et qui puissent servir à les distinguer de la dilatation simple. Dans le cas observé par M. Cassinat [Dissert, inaugurale^ i855), il y avait une matité insolite dans un grand espace de la région cardiaque ; mais évidemment ce signe est insuffisant, car il y a presque toujours alors coïncidence d'hypertrophie ou de dilatation générale. Dans ce €as, ainsi que dans les autres, l'auscultation n'a rien appris. Tout porte à croire, cependant, que, si le

GARDIARCTIE. 189

point de communication entre la tumeur et le cœur était voisin des parois, on entendrait un bruit de souffle très fort et constant, qui serait peut-être différent des autres bruits du cœur. Encore un coup ce ne serait pas là un signe positif de la dilatation partielle.

426. La combinaison des signes de l'hypertrophie ou de l'atrophie du cœur, avec ceux de la dilatation, pourront éclairer sur la coïncidence de ces états organiques. Remarquons seulement que la réunion de rhypercardiotrophie avec la dilatation est très fréquente, et qu'elle donne ordinairement à un haut degré les signes plessimétriques, sîéthoscopiques et fonctionnels des maladies du cœur.

427. S" Cardiaretie, (coarctation , resserrement du cœur ou de ses orifices). Le diagnostic des rétrécissemens du cœur se rapporte à quatre points principaux : 1° déterminer s'il en existe; 2° préciser leur nature; 5" juger de leur degré; 4° en assigner le siège.

428. 1" Pour la première question nous ne répéterons pas ce qui a été dit au n** 367, nous rappellerons seulement: qu'une hypertrophie ou une dilatation du cœur existantes d'une manière constante, portent bien à soupçonner un resserrement des orifices; mais aussi quelles peuvent être le résultat d'un obstacle ou d'une gêne quelconque sur un des points du cours du sang; que le frémissement cataire ou vibratoire est observé dans des cas extrêmes ; que les bruits de râpe, de lime, de scie, de rouet, sont très fréquemment des symptômes de rétrécissemens, et que, joints à d'autres signes, ils les font reconnaître;

190 CARDIARCTIE.

que les bruits musicaux, et surtout ceux de souffle sont moins caractéristiques que les précédens; que la persistance de ces bruits est la circonstance la plus propre à faire croire à la cardiarctie; que les troubles fonctionnels suivans peuvent encore éclairer le diagnostic. Pouls très petit, très irrégulier, très faible, et nullement en rapport avec le volume du cœur. Il y a des exceptions à cette règle, mais elle sont peu nombreuses. Ce nest pas seulement la radiale qui donne ces caractères, mais bien toutes les artères, circonstance dont il est extrêmement utile de tenir compte. Dilatation habituelle du système veineux, phlébectasies (varices) des extrémités, développement des cavités droites du cœur; les jugulaires externes présentent un grand volume et des battemens. Si on les vide en pressant sur elles de haut en bas, et si l'on empêche, par la pression, de nouveau sang de venir par en haut, on voit bientôt le liquide revenir de bas en haut, ce qui prouve avec quelle difficulté se fait la circulation soit dans le cœur droit, soit dans les grosses veines. Pneumohémie , hydropneumonie (œdème de poumon), bronchorrhée, œdème général , hydropéritonie , hydropleurie , œdème des extrémités, hémorrhagies sous-cutanées (n** 1 86 du Ballet, clinique) , congestions cérébrales. Tous ces accidens secondaires ont chacun leurs symptômes spéciaux, dyspnée, orthopnée, suffocation, toux, crachats abondans, fréquence des rhumes surtout en hiver, affaiblissement, gêne extrême dans les mouvemens, et surtout dans la marche ascendante, faciès tuméfié, bleuâtre, lèvres grosses, yeux

CARDIARCTIE. 191

larmoyans, réveils en sursaut, rêves efFrayans, etc. La réunion de ces caractères existant d'une manière continue, en même temps que les bruits précédens, ne laisse guère de doutes sur l'existence de rétrécissemens dans les orifices du cœur. Toutefois, n'oublions pas qu'un développement énorme du volume du ventre ayant déterminé une hypertrophie considérable du cœur, et que quelques autres obstacles à la circulation, situés plus ou moins loin du cœur, tels que des ossifications dans les artères, un défaut de proportions congénitales entre le volume du cœur et des vaisseaux, ou l'oblitération d'un grand nombre de bronches, pourraient encore, quoique rarement, en imposer pour des rétrécissemens dans les orifices.

429. 2** Plusieurs circonstances peuvent éclairer sur la nature des rétrécissemens du cœur. Si leurs signes succèdent brusquement à l'hémite, à l'endocardite, à Fhémoarthrite, on peut croire â l'existence de pseudo-membranes, ou d'épaississement des valvules. S'ils ont lieu plus brusquement encore à un haut degré, et qu'ils soient voisins de l'agonie, et accompagnés tout à coup d'une extrême petitesse du pouls, bien qu'on ne trouve pas assez d'écume dans les bronches, ou encore assez peu de sang dans les organes pour expliquer les symptômes généraux, on peut croire à Fexistence de concrétions couënneuses ou polypiformes dans le cœur. Lorsque les symptômes sont congénitaux, lorsqu'ils existent chez de jeunes sujets , on peut penser qu'il s'agit de simples altérations dans la forme des valvules, ou de productions plutôt fibreuses qu'osseuses. Quand, au con-

192 CARDIARGTIE.

traire, la maladie existe chez les vieillards, qu'elle augmente lentement, et qu'on trouve des ossifications dans les artères, ii y a lieu de penser qu'il s'a* git de concrétions osseuses, ou au moins d'indurations cartilagineuses. La nature des bruits donne aussi quelques renseignemens sur ce sujet. Les bruits de râpe, de lime, de scie, etc. , sont plutôt en rapport avec les ossifications, tandis que le bruit de souffle l'est plus souvent avec des rétrécissemens d'une autre nature.

430. 3° Le degré d'intensité des symptômes locaux et généraux servira, en général, à apprécier celui de la maladie.

43 1. 4° La détermination du siège du rétrécissement dans le cœur est une des questions qui a donné lieu à un plus grand nombre de recherches, et malheureusement ces recherches n'ont pas éclairé de beaucoup la question. Les praticiens doivent se décourager enlisant, sur ce sujet, les ouvrages de Corvisart, Laennec, ceux de MM. Bouillaud, Pigeaux, et l'article cœur du Dictionnaire en ^5 volumes. Il est curieux de voir, dans celui-ci, l'assurance de jeune homme avec laquelle on distingue à coup sûr le siège des rétrécissemens. Rien n'a échappé à l'auteur; il vous dira très au juste, pendant la vie, s'il y a insuffisance ou rétrécissement de quelque orifice du cœur que ce soit. Le moyen de diagnostic qu'il propose est celuici : Si, dans les rétrécissemens du cœur gauche, on ausculte à droite et à une certaine distance du cœur, on n'entend que le tic-tac normal des cavités droites, et nullement les sons anormaux du côté gauche. Le

-CÂRDIARCTIE. 193

oontraire a lieu pour les rétrécissemens du cœur droit, si on ausculte à gauche. Si, des deux côtés, il y a rétrécissement, des deux côtés on entend des sons anormaux. D'ailleurs, ainsi que Laennec et ceux qui l'ont suivi , Fauteur assigne pour siège aux rétrécissemens de chaque côté l'orifice artériel, si c'est pendant le premier temps qu'on entend le bruit anormal; et l'orifice auriculaire, si c'est durant le second temps que ce bruit a lieu.

452, D'un autre côté, lisez l'ouvrage de M. Bouillaud qui, bien que croyant (tom. 2^ pag. 21 3), que le diagnostic des rétrécissemens du cœur est devenu tout aussi certain que celui de certaines afFections chirurgicales, ajoute (pag. 222) : « Quant à Fisochronisme du bruit de soufflet, de râpe ou de scie, avec la systole ou la diastole ventriculaires, il ne signifie presque absolument rien » Cet auteur admet seulement qu'il y a de fortes présomptions que la maladie occupe le cœur droit lorsque les bruits anormaux et le frémissement cataire ont leur maximum d'intensité sur la région correspondante aux orifices droits, et lors qu'il y a en même temps un pouls veineux très prononcé dans les jugulaires.

433. Il est d'autant plus difficile de bien juger, par le siège des bruits, du lieu précis qu'occupent les rétrécissemens, qu'en somme, les orifices du cœur sont très voisins les uns des autres. Quelques recherches que M. Fournet a faites au sujet du diagnostic précis dont il a été parlé n'* 4^*5 n'ont point été confirmatives de ces assertions. Toutefois, nous croyons aussi, d'après des faits nombreux, que le côté où lejs

bruits sont les plus marqués, sont aussi ceux où existent, en général, les rétrécissemens, et nous pensons, avec Laennec, que le plus souvent, le siège des coarclations est à Torifice artériel quand le souffle correspond au temps du premier bruit, et à l'orifice auriculo-ventriculaire quand il est en rapport avec le second. Le développement de la veine jugulaire et le pouls veineux sont en général plus marqués dans les rétrécissemenê du cœur droit que dans ceux du cœur gauche.

454. Au lit du malade, la plupart des distinctions précédentes sont loin d'êlra faciles à établir. Souvent, par une foule de raisons qu'il serait trop long d'énumérer, elles ne peuvent en rien être faites. Mais, consolons-nous de ce malheur; car le traitement qui est le but de tout diagnostic utile, n'en est en rien modifié. Le médecin praticien se réglera plutôt sur les états organiques coexistans qu'il découvrira dans ie cœur, les artères, les veines, les poumons, le cerveau et les autres organes, que sur le siège de bruits observés dans le cœur. II n'emploiera pas de moyens différons, suivant que l'orifice artériel ou l'orifice auriculo-ventriculaire seront rétrécis. Il faudrait seulement savoir, à coup sûr, comme traitement, s'il existe ou non dans le cœur, un rétrécissement organique et au-dessus des ressources de l'art, et nous pensons avoir donné, dans les pages précédentes, ce que l'on connaît de plus positif sur cette importante question.

455. Les végétations qui se déclarent quelquefois sur les valvules ou à leur voisinage, ont des signes absolument semblables à ceux de la cardiarctie des

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orifices produite par des indurations considérables, ou par toute autre cause.

456. La cardiarctie, déterminée par des concrétions polypiformes portées à un certain volume, donne lieu à tous les accidens précédens portés à un degré d'autant plus élevé qu elles se forment plus promptement, et qu elles deviennent plus volumineuses. C'est, en général, sur des sujets atteints d'hémite, et parvenus à une période très avancée de leur maladie, qu'on observe les symptômes propres aux coagulations du sang dans le cœur. Ils succèdent aussi assez fréquemment à Fanhéma tosie par Fée urne bronchique. L'invasion des symptômes des concrétions polypiformes est, en général, brusque, parce que leur formation est ordinairement rapide. Toutà-coup les battemens du cœur deviennent irréguliers, tumultueux, et plus tard très faibles. Aussi, le pouls, jusqu'alors peu altéré devieht-il, d'un moment à l'autre, petit, filiforme, intermittent. En même temps surviennent des symptômes de phlébectasie (dilatation des veines) du côté du poumon, du cerveau, du foie qui augmente de volume, de la face, des membres, etc. M. Legroux a cité deux cas où il y avait

\ eu gangrène des extrémités. Si les contractions du cœur sont encore énergiques, un bruit de soufflet manifeste a lieu. Je l'ai quelquefois observé, et notamment à FHô tel-Dieu, sur un homme atteint d'arthrite spontanée aiguë qui fut suivie de péricardite.

I MM. Broue et Descîaux ont entendu, à la suite de la formation de ces concrétions polypiformes, le sifflement et le piaulement. M. Legroux admet que, dans

les cas où ces concrétions polypiformes déterminent une accumulation de sang dans le cœur, les bruits normaux de cet organe présentent une matité spéciale. Quel que soit le côté où les coagulations se forment, la respiration et la circulation n'en sont pas moins généeSj et il ne paraît pas qu'il y ait de moyens de distinguer si elles ont leur siège à droite ou à gauche.

457. Cardiectasie des orifices (insuffisance des valvules) . Bien qu'on ait prétendu donner des signes positifs de l'insuffisance des valvules de tel ou tel orifice, nous ne pensons pas que le temps des baîtemens du coeur, pendant lequel on entend un double bruit de souffle, puisse éclairer de beaucoup la question. M, Gorrigan et M. Guyot d'après des faits observés par M. Rayer, dont j'estime si haut le talent d'observation, ont tracé les caractères de l'insuffisance des valvules aortiques : absence du second bruit du cœur, remplacé par un souffle très apparent de cet organe, et s' étendant dans l'aorte ascendante^ dans les carotides et les souS'clavières. Ge bruit est ordinairement double. Les artères du cou, de la tête et des membres supérieurs battent avec beaucoup d'énergie. De là, un pouls fort et vibrant, qui est aussi en rapport avec l'hypertrophie du ventricule gauche, constante dans ce cas. Quand il y a insuffisance des valvules à rorificeauricuîo-ventriculaire(cas observé par M. Martin-Soîon), le reflux par les jugulaires est des plus marqué, et le pouls veineux se propage au loin dans l'appareil vasculaire à sang noir. Les adhérences des valvuleSj au contour des orifices du cœur, ne peuvent donner d'autres signes que ceux de la cardiectasie de