Hydropéricardie ( V, la cardite et Fhydropéricardite

444- Âero-péricardie (i). Son tympanique très manifeste de la région du thorax qui correspond au

(i) Nous substituons le mot aëro à pneumo, pour éviter beaucoup d'expressions qui sembleraient désigner aussi bien le poumon que l'air; exemple : aëro-pieurie à la place de pneumo thorax.

AERO-PÉRICARDIE, ETC. 201

péricarde : défaut de respiration et faiblesse des battemens du cœur. Dans Vhydro-aëro péricardie, il y aurait, dans lespace occupé par le péricarde : matité à la partie déclive, sonoréité en haut, ligne de niveau séparant le son clair et le son mat, et bruit humorique. Un bruit stéthoscopique spécial semblable à celui que fait leau agitée par la roue d'un moulin (ce fait a été observé par M. Bricheteau) aurait ^ peut-être lieu dans le cas dont il s'agit. La correspondance entre le rhythme de ces bruits et celui des battemens du cœur, donnerait les moyens de reconnaître cette lésion qui pourrait, dans certains cas^ être confondue avec î'hydro-aëro-gastrie (accumulation de liquide et d'air dans l'estomac, ou avec l'hydro-aëro-pleurie) . [V, le diagnostic de la gastro et delà pleuro-pathies.)

445. Hémo-péricardie (épancliement de sang dans le péricarde). Celui-ci peut être d'abord le résultat d'une plaie du cœur ou des gros vaisseaux. Dans ce cas, la circonstance d'une blessure portée sur des points du thorax en rapport avec les organes dont il s'agit, portera quelque jour sur le diagnostic. 11 ne faudrait pas ici chercher avec un stylet boutonné à mieux reconnaître la direction de la blessure. La percussion trouvera dans ce cas les signes propres à un épanchement, si celui-ci est abondant. Pour éviter de détacher des caillots salutaires, il faudra percuter avec beaucoup de prudence, et le faire sur un plessimètre bien maintenu (n" 470* L*auscuUation pourrait peut-être donner, dans le cas qui nous occupe, des bruits anormaux; le plus souvent survien-

202 CARDIOPATHIES CAPîGÉRliUSE , ETC.

draientici, d'une manière brusque, des troubles de circulation très marqués, et notamment des évanouissemens, un pouls très faible, de l'anxiété, etc.

44^. I-es mêmes remarques sont applicables aux épanchemens dans le péricarde produits par la rup^ tare du cœur. Dans ce cas, on est privé de la circonr stance commémorative d'une plaie, mais on a pour s'éclairer la manière brusque avec laquelle les symptômes ont débuté, une vive douleur dans la région cardiaque, une extrême dyspnée, des syncopes manifestées instantanément, etc. On lira avec beaucoup de fruit le Mémoire de M. Rostan sur les ruptures du cœur.

447* Cardiopathies cancéreuse^ tubercfdeuse^ etc. Nous ne connaisssons pas d'autres signes de souffrance du cœur par suite de développement de cancer, ou des tubercules dans son tissu, que la coexistence observée entre les signes d'une affection du cœur et celle de ces lésions organiques dans d'autres parties. On conçoit combien un tel diagnostic laisse de vague dans l'esprit. (Bulletin clin, n" i86).

Tels sont les principaux caractères des diverses affections que le cœur ou ses enveloppes peuvent anormalement présenter. Le plus souvent ces divers états ne sont pas isolés et ne constituent pas des groupes de symptômes toujours identiques; ils se combinent entre eux dans des rapports très variables; de plus, une infinité d'états pathologiques des poumons ou des autres organes viennent se compliquer avec eux.

44s. Pour bien apprécier la nature des accidens qu'é-

prouve un malade atteint d*une affection du cœur, il faut avoir présent à l'esprit le tableau des signes propres à letat organique qu'on croira exister; rapprocher ce tableau dé celui des lésions qui auront quelque similitude avec le cas observé et établir ainsi le diagnostic comparatif. C'est de cette sorte que l'on parviendra à éclairer les points les plus obscurs et à établir les indications thérapeutiques sur un diagnostic aussi certain que l'état de la science permet de le faire. C'est de cette manière qu'on établira, d'après cet ouvrage, le diagnostic différentiel ou comparatif.

§ II. Exploration de l'aorte.

INSPECTION

449- L'inspection de l'aorte, ou plutôt des mouvemens qu'elle produit, ne conduit à quelque résultat que dans un petit nombre de circonstances.

450. Dans l'état normal, ce n'est guère que chez les sujets maigres, lorsqu'ils sont couchés sur le dos et que l'estomacetîes intestins sont vides, qu'on voit battre l'aorte à Fépigastre et vers l'ombilic. Dans ce cas, on observe des mouvemens d'élévation et d'abaissement isochrones à la systole et à la diastole du cœur.

45 1 . Ce phénomène a lieu dans une étendue plus ou moins grande, en raison des dimensions qu'offre l'artère comparativement à celles des parois abdominales , et en raison de Ténergie avec laquelle le sang est lancé dans ce vaisseau. C'est surtout au niveau

204 EXPLORATION DE l'aORTE.

du tronc cœliaqiie que ces mouvememens sont apparens.

452. Il est un moyen de rendre ces mou vemens plus évidens et de mieux préciser leur force et leur siège: c est de déprimer les parois abdominales avec l'extrémité operculaire du séthoscopej de manière à ce que l'instrument ne soit plus séparé du vaisseau que par des tissus solides et minces : alors en maintenant le stéthoscope dans cette position, on voit l'antre extrémité élevée de quelques lignes, puis abaissée, et rendre ainsi très sensible à l'œil le mouvement de soulèvement. Pour juger de l'étendue de l'espace où ce soulèvement a lieu dans la profondeur de l'abdomen, il faut ôter l'opercule et appliquer seulement l'extrémité amincie sur l'aorte. De cette manière on peut apprécier l'étendue du lieu où le véritable soulèvement s'opère ; car, sur les côtés de l'aorte, il est certain qu'il n'a pas lieu. C'est un moyen de plus pour reconnaître l'aortiectasie (dilatation ou anévrisme de l'aorte) et pour ne pas en admettre l'existence alors qu'elle n*existe pas.

453. Quant à la portion de l'aorte située dans la poitrine, ce n'est que dans les cas d'une grande dilatalion que ce vaisseau déforme le thorax, lui donne un aspect bombé et communique aux parois des battemens sensibles à la vue. Les auteurs citent un grand nombre de cas où ces mouvemens isochrones à ceux du cœur étaient manifestes (Gorvisart, Laennec, Bouillaud), soit vers la partie supérieure du sternum, soit au cou, soit au dessous de la clavicule gauche. Il en arrive surtout ainsi, lorsque la ma-

îadie occupe la crosse. AfFecte-t-elle la portion ascendante du vaisseau? C'est, en général, en avant et à droite qu'on l'observe. Atteint-elle l'aorte descendante? C'est à gauche et en arrière qu'on la trouve. Dans un cas, j'ai vu le tronc brachiocéphalique droit anévrismatique venir toucher la partie supérieure droite de la poitrine au dessous de la clavicule, et déterminer sur ce point des battemcns très appréciables à la vue.

454» En général, on ne peut apprécier par l'inspection le volume d'une dilatation aortique. Presque toujours c'est seulement sur le sommet de la tumeur que les mouvemens sont apparens, et quelquefois l'aortiectasie est énorme, alors qu'on serait porté à croire qu'elle est petite. Il arrive aussi dans d'autres cas qoe la vue des battemens de l'aorte abdominale ferait croire à sa dilatation, tandis que le vaisseau conserve son calibre normal; il suffit pour cela que le foie, ou tout autre corps solide, repose sur l'artère et communique à une large surface des parois, l'impulsion qu'eux-mêmes reçoivent sur un point rétréci.

455. La palpation de l'aorte dilatée ne peut être faite dans le thorax qu'autant c|ue la tumeur anévrismale est en contact avec les côtes ou le sternum ^ ou que des masses indurées se trouvent entre les parois thoraciques et le vaisseau. Au contraire, l'application de la main se fait très bien sur l'aorte, à l'épigastre et dans l'abdomen, principalement au niveau de l'ombilic. Si l'on veut faire cette recherche, il faut d'abord que le malade, étant à jeun, soit cou-

206 PALPATION DE l'aORTE.

ché sur le dos, les genoux étant élevés et les muscles abdominaux relâchés {F, la palpation du tube digestif). On peut encore faire asseoir le malade et lui recommander de fléchir la tête sur la poitrine, et celle-ci sur l'abdomen. Alors la main de l'observateur, déprimant les parois et les viscères abdominaux, arrive profondément jusqu'à l'aorte et aux gros vaisseaux qui Cil partent.

456. Il est quelques précautions qu'il faut prendre et quelques circonstances anatomiques dont il faut tenir compte quand on veut tirer parti de la palpation de Faorte. Il faut d'abord noter le volume du ventre, avoir soin que l'estomac soit vide d'alimens, et s'il n'y a pas de contre-indications, avoir recours à un laxatif pour vider l'intestin des matières qu'il contient, et rendre ainsi le toucher de l'aorte plus facile. Il est non moins utile de reconnaître par la percussion médiate le siège et l'étendue du foie et de la rate ainsi que le degré de distension du tube digestif par des gaz. C'est avec de telles précautions qu'on évitera de prendre les battemens communiqués aux viscères qui recouvrent l'aorte pour les pulsations d'une tumeur anévrismale.

457.11 faut encore, pour bien palper l'aorte abdominale, qu'une des mains profondément portée dans l'abdomen sente le vaisseau, et qu'en même temps Fautre main touche en arrière le point directement opposé de la colonne rachidienne> On apprécie alors l'élendue de l'espace qui sépare les deux mains, on en déduit l'épaisseur approximative des vertèbres, et l'on a ainsi un moyen de juger du degré

PALPATÏON DE l'aORTE ABDOMINALE. 207

de la dilatation de lartère. Un compas d'épaisseur semblable à celui dont se servent les accoucheurs, aurait ici de Tutilïté et donnerait des mesures bien plus rigoureuses. Cette pratique est d autant plus utile que chez certains sujets le corps des vertèbres lombaires est très saillant par suite d'une exagération de la courbure naturelle de la région de l'épine dont il s'agit, et que dans ce cas l'aorte forme aussi une saillie qui serait facilement confondue avec un anévrisme, si l'on ne palpait la coloone lombaire.

458. Ces précautions étant prises, on pratiquera la palpation d'avant (;n arrière; les mains de l'observateur presseront dans cette direction et apprécieront l'espèce de battement qu'offrira le vaisseau. Ici peuvent se rencontrer deux mouvemens : Fun de simple élévation, l'autre d'expansion. Le premier peut être communiqué par le vaisseau malade à des parties solides qui le recouvrent, l'autre est le résultat de l'effort que fait le sang pour dilater Tarière. Il est facilé en théorie mais difficile en pratique, de distinguer ces deux ordres de battemens qu'il serait dans beaucoup de cas si utile de bien caractériser.

Z^ôg. La signification évidente des mots soulèvement et expansion exprime fréquemment avec exactitude les sensations qu'on ressent; mais il arrive parfois qu'on ne sait s'il s'agit véritablement de l'un ou de l'autre. M. Rostan et Laeonec ont cité des cas où la palpation avait fait croire la veille à l'existence d'un anévrisme que l'on ne rencontrait plus le lendemain.

208 PALPITATION DE l'aORTK ABDOMINALE.

460. Bien qu'il soit fort difficile de reconnaître par la palpation les ossifications de l'aorte abdominale, cependaQt il faut chercher à le faire; et pour cela, il est utile d'appliquer plusieurs doigts à plat, le plus près possible du vaisseau, et d'exercer de légers mouvemens soit d'abaissement et d'élévation, soit encore d'un côté à l'autre. On apprécie ainsi les inégalités que pourrait offrir la surface aortique.

461. Quand une tumeur abdominale située sur l'aorte est le siège de battemens, il faut rechercher avec soin si elle esl mobile; car si cette mobilité est grande, on peut d'une part admettre, presque comme un fait, qu'il ne s'agit pas d'un anévrisme aortique , puisque l'aorte est fixe dans la place qu'elle occupe, et de l'autre, on peut écarter cette tumeur mobile de dessus le vaisseau et faire cesser ainsi ses battemens.

462. La palpalion latérale de l'aorte peut se faire dans l'abdomen avec un certain degré d'avantage, surtout chez les sujets maigres. Pour la pratiquer, l'extrémité des doigts d'une des mains de l'observateur déprime l'hypochondre gauche; celle de l'autre main est enfoncée doucement dans l'hypochondre droit au dessous du bord libre du foie, et on cherche alors à rapprocher peu à peu les doigts de la main droite de ceux de la main gauche, en les portant autant que possible sur les côtés de l'aorte. Par l'espace qui sépare ceux-ci au moment où l'on sent de chaque côté les battemens aortiques, on juge du volume de l'artère; cette impulsion latérale qu'on obtient, sert aussi à faire reconnaître qu'il s'agit

PALPATION MÉDIATE DE L'AOPiTE. 209

d'une expansion vasciilaire et non du soulèvement d'un corps solide par l'aorte. Relativement au volume présumé de celle-ci, il faut toujours se rappeler, en employant ce procédé, qu'entre le vaisseau qu'on palpe et la main, il y a toujours une certaine épaisseur de parties molles qui doit être prise en considération.

463. Dans certains cas, la main appliquée sur l'aorte malade éprouve une sensation de frémissement, de vibration, que Corvisart a signalée, et qui paraît être analogue au frémissement cataire. Le mode d'impulsion qui le cause est-il le résultat du frottement du sang contre les couches fibrineuses ou les incrustations de la surface interne du vaisseau? tient-il encore aux frottemens de la tumeur anévrismale contre les organes voisins? Ce sont des questions que les expériences directes et les faits n'ont pas résolues, et qui se prêten t aux mêmes discussions que les bruits du cœur. Toujours est-il que dans l'état actuel de la science la présence du frémissement dont il s'agit n'indique pas positivement une dilatation ou un rétrécissement de l'artère c orrespondant au point où il est observé, et c'est là le point pratique.

464 La palpation de l'aorte peut être faite médiatement. Un corps solide et plane, tel queplessimètre, déprimant les parois abdominales , peut être placé sur des organes, qu'il applique ainsi sur le vaisseau; ces organes lui communiquent le mouvement que l'aorte leur imprime à eux-mêmes. Or, si l'on appuie légèrement le doigt sur le plessimètre ainsi fixé et appliqué, sur un point voisin de l'aorte, on trouve

2i0 EXPLORATION DE l'aOKTE.

sur un certain espace qui correspond exactement â Faorte, et qui n'en dépasse pas l'étendue où le diamètre , on trouve, dis-je, un sentiment spécial de de battement. Sur les côtés, et là oit l'aorte n'est plus en rapport^ on ne ressent plus qu'un soulèvement général de la plaque d'ivoire. On peut parvenir ainsi à bien déterminer le diamètre transversal de l'aorte.

465. Quant à la palpation de l'aorte thoracique dilatée, elle exige les mêmes précautions et les mêmes soins que celle du cœur; les battemens qu'elle fait ressentir, quand la tumeur touche les côtes, sont plus durs, plus nets, plus limités, souvent plus forts que ceux de ce dernier organe. L'étendue dans laquelle on les ressent ne correspond pas à toute celle de la partie malade , parce que î'anévrisme étant le plus souvent spliérique, ne touche le thorax quesurîa partie la plus saillante, tandis que latéralement la tumeur s'éloigne de plus en plus des cotes. Quand ces os , leurs articulations , leurs cartilages , le sternum , sont détruits par le progrès du mal , la main ne sent plus les saillies que ces parties forment ordinairement. Dans d'autres cas , on reconnaît leur mollesse et leur amincissement. C'est alors que les battemens sont les plus sensibles et les plus apparents , et que la sensation d'un corps liquide peut être obtenue, dans quelques cas, au centre de la masse assez dure qui forme la tumeur. Quand la maladie est arrivée à ce point, elle est bien près de se rompre et il faudrait bien peu d'attention pour ne pas la reconcon naître.