La percussion dans l'état normal ne permet

IPERCUSSION PLESSIMÉTRIQUE DE l'aORTE, 2 H

pas de trouver laorte thoracique ; mais la dépression de labdomen par le plessimètre fournit quelquefois les moyens d'apprécier profondément dans i'abdomen, la matité de ce vaisseau. En effet, Faorte fait une saillie sur la ligne médiane au devant de la colonne vertébrale, et de chaque côté existe une dépression dans laquelle des portions du tube digestif pleines de gaz peuvent se rencontrer.

467. J'ai longtemps cru que, dans l'état normal, l'aorte ne donnait lieu à de la matité dans le thorax, que dans les cas où elle était très dilatée. Dans un assez bon nombre de faits récemment observés, une obscurité manifeste dans le son plessimétrique , existait à la partie supérieure du sternum : la nécroscopie fit voir que l'aorte avait acquis vers sa crosse une augmentation de volume médiocre. L'espace où le son mat était obtenu, correspondait parfaitement au point où l'artère se rencontrait, et ne dépassait pas l'étendue de celle-ci,

468. A pl^s forte raison, quand une tumeur considérable de l'aorte ascendante, ou de la crosse, approche des parois, la percussion trouve de la matité dans un espace parfaitement en rapport avec celui où la maladie a son siège. La partie centrale de la poche anévrismale en contact immédiat avec les parois donne de la matité par la percussion la puis légère. Dans quatre cas, cette matité était accompagnée d'une médiocre résistance au doigt,

466. Latéralement et sur les points où la tumeur» en vertu de sa forme globuleuse, s'éloigne des côtes et est recoîivei^te par les poiimonSj cette matité ne

212 EXPLORATION DE l'aORTE.

s'obtient que par une percussion plus forte et propre à faire juger de la disposition anatomique des parties profondes. Bans ces quatre cas, une limitation tracée, pendant la vie et sur le cadavre, autour de la tumeur anévrismale, avec l'encre ou le nitrate d'argent, mesurait d'une manière parfaite la circonférence de la masse malade, circonférence qui était éloignée des côtes de plusieurs travers de doigt. La figure tracée avant l'ouverture, à l'extérieur, avait exactement la forme que plus tard on retrouva dans la tumeur lorsque les côtes du cadavre furent enlevées. Tout récemment encore, àl'Hôtel-Dieu, un fait pareil, dont il sera parlé à l'occasion du diagnostic des maladies des veines, a été recueilli dans nos salles. Il fut même possible de limiter chez un malade les points ou l'anévrisme touchait aux côtes et ceux où il s'en éloignait.

Zj^yo. Il est à peu près certain que postérieurement et de chaque côté de l'épine dorsale, on obtiendrait encore des résultats du même genre, si un anévrisme de l'aorte descendante s'étendait, comme on en cite quelques exemples et comme l'a vu Laennec, vers la face postérieure du thorax.

471. Il est ici une précaution indispensable à prendre, c'est de percuter avec beaucoup de prudence, et surtout de se servir des moyens de percussion les plus parfaits. Lorsqu'il ne s'agit pas de l'aorte dilatée, que chacun percute comme bon lui semble, et qu'il choisisse, à tort ou à raison, la méthode dont il aura le plus d'habitude ; mais quand il faut perc4iter une tumeur susceptible de se rom-

PERCUSSION PLESSIMÉTRIQUE DE l'aORTE. 213

pre; mais quand cette rupture, actuellement suivie de la mort, pourrait être provoquée par un choc mal dirigé ou trop fort, ce serait être coupable ou d'une négligence impardonnable ou d'un entêtement bien imprudent^ que de ne pas choisir les moyens qui présentent le moins de danger. Or, on fixe beaucoup mieux une plaque d'ivoire à rebords saiilans, en la tenant très serrée entre les doigts par les deux extrémités de l'un de ses diamètres, qu'on ne peut maintenir le doigt qui n'est retenu que par son articulation métacarpienne. D'un autre côté, un choc faible et non dangereux suffit avec le plessimètre d'ivoire, tandis qu'il faut percuter fort pour se servir avantageusement du plessimètre-doigt.

472. Ainsi, c'est une règle pratique, dont il n est pas permis de s'écarter, de se servir exclusivement pour les anévrismes aortiques d'une plaque bien maintenue. Il est même bon alors, pour mieux retenir le choc, qu'elle soit plus large qu'à l'ordinaire. C'est le cas de la recouvrir de gomme élastique ou de liège pour mieux absorber le mouvement. Il feut, lorsqu'on pratique la percussion, la serrer fortement entre les doigts.

473. Il est des cas assez nombreux où la tumeur anévrismale est sur quelques points en contact avec les diverses parties du cœur, et il en était précisément ainsi dans l'un des faits qui viennent d'être cités. L'oreillette droite touchait à la tumeur artérielle, et il était facile, avec du soin et de l'attention, de limiter l'espace qui correspondait à la dilatation aortique de celui qui dépendait du cœur. Celui-ci donnait

214 EXPLORATION DE l'aORTE.

par la percussion, au doigt et à Foreille une sensation différente de celle de la tumeur anévrismale (Clinique médicale de la Pitié, p. 64.)-

4.74. Lorsque les poumons sont indurés à l'entour de l'aortiectasie , il est fort difficile, s'il n'est impossible de limiter par la percussion seuie, ce qui appartient à Fartère de ce qui dépend des organes respiratoires; mais, en ayant égard aux autres signes, et surtout à l'auscultation, on parvient à établir le diagnostic de ce cas embarrassant.

475. En général, pour bien parvenir, par le plessimètre, à se faire une idée exacte, pendant la vie, du volume et de la forme qu'une tumeur de l'aorte peut offrir, il faut dessiner avec le plus grand soin, à l'aide de ce moyen d'exploration, la forme, le volume du cœur en général et de ses diverses cavités en particulier [V. le Procédé opératoire n'' 182).

47^' La percussion médiate de l'aorte abdominale exige dans son emploi les mêmes règles que la palpation médiate de ce vaisseau.

477. Lorsqu'on aura bien déterminé le siège, l'étendue, la forme du foie et de la rate, et qu'en déprimant fortement les intestins, on trouvera, dans la direction connue de l'aorte, de la matité dans une assez large étendue, et sur un point où les battemens se feront sentir au doigt et à l'oreille , on sera porté à croire que l'artère est dilatée sur ce même point. L'étendue de l'espace où la matité se trouvera, pourra, dans certains cas, donner des notions sur la dimension de l'anévrisme. D'un autre côté, la percussion m'a bien plus souvent conduit à reconnaître

PERCUSSION PLESSIMKTUIQUE DE l' AORTE. 215

que l'aorte n'était pas dilatée , plutôt, dis-je , qu'elle ne m'a fait rencontrer sa dilatation. C'est ainsi que sur plusieurs malades de la Salpêtrière, on avait cru, depuis long-temps, à des dilatations de l'aorte ventrale , parce qu'on éprouvait des battemens sensibles à la main, dans la direction de cette artère. Tantôt la percussion, déterminant que le foie, ou tout autre corps solide, était situé au-devant de l'aorte, éloignait l'idée de la présence d'un anévrisme. D'autres fois, la plessimétrie trouvant très profondément de la sonoréité dans l'abdomen , sur le trajet de ce vaisseau , et la mensuration d'avant en arrière , démontrant qu'il n'y avait, entre le point où la matité s'observait et l'épine dorsale, que l'étendue normale due à l'épaisseur des vertèbres et de l'aorte, il était certain qu'il n'y avait pas d'anévrysme. Les dilatations de l'aorte abdominale sont rares , les battemens observés dans l'abdomen sont fréquens. Il est bon ^ pour se mettre en garde contre les méprises que l'on pourrait commettre ^ d'être prévenu de cette double circonstance. On a vu des hommes fort habiles prendre, pour un anévrysme de l'aorte abdominale , soit une tumeur mobile qui donnait lieu à des pulsations , soit un lobe du foie situé au-devant du vaisseau, et qui n'avait pas été bien limité par la percussion. -olîH'^nBl-

478. Tout récemment nous avons essayé de percuter l'aorte dilatée, à l'aide d'un plessimèfre étroit, appliqué à la partie inférieure du cou , entre les deux attaches inférieures des ster no mastoïdiens. L'instrument était dirigé de telle sorte , qu'il était porté

216 EXPLORATION DE l'aORTE.

derrière le sternum, rapproché des parois du vaisseau et abaissé jusqu'au dessous du bord supérieur de l'os. La percussion donna peu de résultats. Il n'en fut pas ainsi de la palpation pratiquée de la même manière (Voy, l'addition n*" 2 , à la fin du volume),

AUSCULTA riON 1>B L AORTE.

479. L'auscultation de l'aorte thoracique n'a pas d'autres règles d'application que celle des bruits du cœur. L'auscultation de l'aorte abdominale ne doit , en général , être faite qu'après avoir pris les mêmes précautions que celles qui conviennent pour la palpation médiate de ce vaisseau ( n° 4^4 j« Le stéthoscope muni de son enbout, si l'on veut juger de l'impulsion , privé de cet appendice, si Ton cherche seulement à apprécier les bruits , déprime fortement les parois abdominales, applique les anses intestinales les unes sur les autres , et repose enfin sur l'aorte. Il faut ici bien maintenir l'instrument, ne pas le laisser vaciller , et cependant , an doit se garder de presser trop fortement sur le stéthoscope avec la tête, dans la crainte de donner lieu à des bruits qui résultent des rétrécissemens momentanés, produits par la dépression de l'artère.

480. Si l'on ausculte l'aorte abdominable , ou les grosses artères , telles que les carotides, les sous-cla» vières, les crurales, on entend un bruit sourd , que l'on a comparé à celui qui est produit par le frottement brusque de deux doigts l'un contre l'autre, dans l'action de donner une chiquenaude. Dans cer-

AUSCULTATION DE l'aORTE. 217

tains cas, cebruit aderanalogie avec le souffle que Fou produit en éteignant une lumière. Le bruit des artères présente d'autres fois des nuances moyennes entre ces deax caractères. Il arrive, parfois, que des artères dilatées, et même à l'état normal, près du cœur, donnent un bruit double. C'est ce qu'où remarque souvent au niveau de la crosse de l'aorte- C'est elle qui fait entendre ce battement double correspondant aux bruits du cœur , et que l'on entend à droite, mais surtout à gauche, sous les clavicules, à peu de distance du sternum. Préoccupé de son hypothèse sur les causes des bruits du cœur , Laennec voyait, comme nous l'avons dit, dans l'extension de ces bruits , la preuve anatomique de la dilatation du cœur. Mais il est difficile d'admettre cette opinion.

48 1 . D'abord les tumeurs anévrysmales de l'aorte thoracique donnent souvent lieu a des bruits doubles. Laennec expliquait ce fait en disant que le cœur communiquait ses battemens à la tumeur. J'ai publié deux cas où les battemens étaient doubles. M. Bouillaud en a cité de son côté, MM. Gorrigan et Rayer ont observé des battemens doubles dans des cas où l'orifice aortique était dilaté. Si l'on fait des injections dans les veines à travers le cœur , et que ces injections passent dans les grosses artères, on entend ui: bruit du même genre que celui du cœur. Suivant un grand nombre d'observateurs , les deux bruits cardiaques se passent dans un même côté. On ne voit pas dès lors pourquoi ceux du cœur gauche ne seraient pas communiqués aux grosses artères. Les valvules même n'empêcheraient guère la

218 EXPLORATION DE l'aORTE.

transmission du son, puisqu'elles sont solides. Quand il serait vrai qu'un des bruits se reproduirait à gauche, et que l'autre aurait lieu à droite, on ne conçoit pas pour quelle raison les fibres charnues ne transmettraient pas le son d'un côté à l'autre, et de celui-ci au sang contenu dans les artères. La crosse de l'aorte, dans laquelle on dirige un courant d'eau, donne lieu à un bruit très remarquable : comment se ferait-il donc qu'on n'entendit aucun bruit aortique sur les points du thorax qui correspondent à ce vaisseau? Mais, en effet, on y entend des bruits, et des bruits doubles, et cela sur des points éloignés du cœur de plusieurs pouces, mais très voisins de l'artère , en un mot sous la clavicule gauche et sous la partie supérieure du sternum. D'après tous ces faits, pour nous, les battemens de l'aorte thoracique sont souvent doubles. A l'état normal, même lorsqu'il n'y a pas de dilatation des orifices, on peut les entendre sur les points du thorax qui viennent d'être cités. Plus loin , ils sont simples. Gela tient à ce que l'un des bruits étant plus faible, il arrive, à une certaine distance , qu'on n'entend plus que l'un d'eux , ou le plus fort des deux.

482. Dans l'état normal, il suffit de presser un peu fortement sur une artère avec l'extrémité du stéthoscope pour produire un bruit de souffle assez semblable à celui que l'on entend sur les orifices rétrécis du cœur. Laennec pensait, à tort, que ce phénomène n'avait lieu que chez les hypochondriaques , tandis qu'on l'observe chez tous les sujets. Suivant M. Bouillaud, lorsque les parois des artères sont plus

AUSCULTATION DE l'aORTE. 219

épaisses le bruit que l'on produit est plus sourd; et si elles sont minées, il se rapproche plus ou moius du souffle.

483. Dans l'état anormal, les bruits de laorîe peuvent être exagérés ou modifiés. D'abord le souffle peut y être considérablement augmenté et se manifester sans pression extérieure; on l'entend avec beaucoup d'énergie dans des dilatations aortiques. Tout récemment, dans un cas observé à l'Hô tel-Dieu, une aortiectasie latérale de plus de deux pouces de diamètre, existant dans la portion ascendante du vaisseau, communiquant avec la cavité de l'aorte ascendante par une ouverture de près d'un pouce et demi par laquelle le sang pénétrait largement, donnait lieu au bruit de souffle, ce qui contribua beaucoup à éclairer le diagnostic.

484. Les bruits de souffle de l'aorte sont souvent simples, fréquemment aussi, comme il a été dit précédemment, ils sont doubles. MM, Gorrigan, Rayer et Guyot ont observé dans les artères un double bruit anormal dont le premier, surtout, très ana« logue au soufEe est isochrone, suivant M. Corrlgan, avec la diastole de l'aorte et la systole du ventricule; et a lieu, suivant M. Guyot, pendant la systole du vaisseau et la diastole du ventricule. L'existence de ce double bruit est en rapport avec ce qui a été dit précédemment, c'est-à-dire que les points du thorax, correspondans à l'aorte, donnent un bruit double, et que si, dans les artères moins volumineuses,^ un bruit simple est seul entendu, la cause doit en être rapportée à la faiblesse du second bruit. Dans

220 EXPLORATION DE l'aORTE.

les cas signalés par M. Corrigan, c'est-à-dire dans l'insuffisance des valvules, les artères moyennes, la sous-clavière, les carotides donnent lieu à un double bruitj mais elles sont dilatées et se trouvent dans les mêmes circonstances physiques propres à l'état normal de l'aorte.

485. Le bruit de souffle de l'aorte, simple ou double, peut être intermittent, paraître pendant quelques Instans et disparaître ensuite. Chez le malade cité plus haut, bien que la lésion organique fût persistante, il y eut des jours où le bruit de souffle n'était pas entendu, et d'autres où il était très manifeste.

486. L'aorte, mais principalement les grosses artères du cou sont le siège, dans certains cas, d'un bruit spécial qui a été étudié avec beaucoup de soin et d'utilité pratique par M. Bouillaud. C'est celui auquel il a donné le nom de ronflement de diable, d'après l'analogie qui existe entre le son produit et celui que donne le jouet que l'on désigne par cette dénomination. Il présente des variétés depuis un simple bruissement jusqu'à un ronflement très fort. 11 imite parfois le roucoulement de la tourterelle, un sifflement, un grondement, etc. Dans certains cas, il ressemble aux bruits artériels modulés. Il est du reste continu, bien que par instans il soit quelquefois plus fort et qoe d'autres fois il cesse sans qu'on puisse en démêler la cause. Son maximum de développement est au dessus de la partie interne de la clavicule. Bien que Laennec ait admis que le bruit de souffle des artères se retrouvait plus souvent à droite du cou qu'à gauche, M. Bouillaud dit avoir

AUSCULTATION DE l'aORTE. 221

observé le contraire. Si l'on éloigne le larynx de l'artère auscultée, ou si l'on fait exécuter au malade un effort prolongé, comme l'a fait M. Donné, le bruit cesse d'une manière prompte.

4Ô7« L'aorte, mais surtout les grosses artères donnent quelquefois des tons divers qui, se succédant les ims les autres, imitent d'une manière très grossière les modulations du chant . Laennec et M. BouiOaud se sont beaucoup occupés de ces bruits. Tantôt il s'agit d'un bourdonnement musical, analogue à celui de certains insectes, tantôt d'un souffle sibilant accompagné fréquemment d'un sentiment de vibration ou de frémissement cataire, communiqué au doigt qui palpe le vaisseau. D'autres fois enfin l'artère donne de véritables airs que les auteurs précédens ont cru pouvoir noter, et l'on trouvera cette musique écrite dans les livres de ces deux observateurs. Je suis loin de blâmer ces recherches ; mais il faut avouer que si l'on veut porter tellement loin des délicatesses d'auscultation si peu pratiques, on ferait bien de s'occuper, avec un peu plus de précision, de faits de percussion moins minutieux et incomparablement plus utiles à apprécier.

489. Quelle est la valeur diagnostique des bruits divers observés dans les artères ?

490. Laennec, faisant passer un courant d'eau dans des tuyaux à incendie, entendit un frémissement qui devint assez analogue au bruit de soufflet, lorsque dix mains vigoureuses les pressèrent. J'ai obtenu un bruit semblable dans des tuyaux métalliques, de gomme élastique, etc., lorsque j'y faisais

passer de i eau à i aide d'un coup de piston. La force du bruit était plutôt en raison de l'énergie de l'impulsion et du courant que de la largeur du conduit- {Proc.opér, n°i 62.) MM.Pelletan,Spittal5Bouillaud et Donné ont fait des expériences du mémegenre qui conduisent à desrésultats analogues. SeuîementM.Pelletan alFu me que, pour la production des bruits, il faut que la surface interne du tuyau soit inégale. M. Corrigan assure de son côté avoir trouvé le bruit de souffle dans des portions de tuyaux dilatés situés derrière un rétrécissement dans lequel passait un courant d'eau.

491. J'ai fait depuis, quelques expériences pour apprécier autant que possible les circonstançes physiques qui, dans les dilatations des artères, peuvent donner lieu à des bruits anormaux.

492, Trois poches de caoutchouc qui représentaient assez bien des dilatations anévrismales du volume d'une petite orange, furent ajoutées à un tube. L'une d'elles fut disposée de telle sorte que le liquide la traversait dans son plus grand diamètre, et le bruit de souffle y était très évident. La seconde présentait dans son intérieur une saillie remarquable, formée par l'extrémité du conduit qui livrait passage à l'eau, et le bruit de diable y était très manifeste ; il le devenait plus encore, lorsqu'on pressait la poche élastique dans la main ; la troisième enfin annexée latéralement, ayant un orifice de communication rétréci et étant en quelque sorte pédiculée, ne donna lieu qu'à un bruit de souffle très léger et à peine sensible. On ne retrouvait celui-ci que lorsque les coups de piston étaient très énergiques «

ÂUSGiiLATlON DE L^ORTE. 223

493. 4° ^^-^ portions de tube interposées à ces poches formaient des rétrécissemens sur lesquels on entendait distinctement aussi les bruits de souffle^ et ils étaient plus marqués qu'ailleurs.

494» 5"* Du reste, le moindre changement dans la position du tube, dans la pression ou dans le rapport des poches; les variations les plus légères, dans la manière dont les coups de piston étaient donnés, faisaient varier le timbre, la force et la nature de ces bruits : nous avions sous les yeux les corps qui donnaient lieu à ceux-ci, et il était fort difficile de dire à quelle disposition physique de dilatation ou de resserrement, d'épaisseur ou d'étroitesse, il fallait les rapporter.

495. 60 On établit le même courant dans une portion d'aorte mise à nu, et le même bruit de souffle fut observé. Il existait, soit qu'on pressât sur le vaisseau, soit qu'on disposât celui-ci de telle sorte que la pression produite par le stéthoscope n'effaçât pas en partie sa cavité. MM. Bottu, Lerévérend et moi, nous mimes à découvert et nous enlevâmes l'aorte d'un autre cadavre, depuis la crosse jusqu'à la bifurcation. Les artères latérales furent liées, une injection fut faite et continuée avec le clyso-pompe» A peine enteodait-on du bruit, lorsqu'on ne déprimait pas le vaisseau avec l'extrémité du stéthoscope. Mais une ligature étant placée au dessous, et ne permettant que d'une manière incomplète le passage du liquide, le bruit de souffle devint très fort sur le point rétréci et beaucoup plus faible au dessus et au dessous.

224 EXPLORATION DE l'aORTEc

li résulte de ces faits :

496. 1° Qu'un bruit doit résulter du passage du sang dans les artères et que. sans qu'il y ait rétrécissement, ce bruit peut avoir le caractère du souffle.

497. 2° Que les dimensions du diamètre de l'artère au dessous de l'endroit où on l'examine, peuvent avoir quelque influence sur les bruits qu'on y entend.

Zf98. 5° Qu'un rétrécissement sur un point du vaisseau augmente de beaucoup le bruit de souffle et que c'est sur le point où ce rétrécissement a lieu que le bruit est le plus manifeste (1).

499. 4"* Qu'une tumeur anévrismale, à travers laquelle passe le sang, donne lieu aussi à un bruit de souffle très évident quoique moins fort que celui qui a lieu au niveau du rétrécissement.

500. 5" Qu'une tumeur anévrismale développée sur les côtés d'une artère et que le sang ne traverserait pas d'avant eo arrière, ne doit pas causer un bruit de souffle aussi marqué.

501 . 6° Que le bruit de diable peut avoir lieu dans certains cas de dilatation artérielle et dans quelques autres circonstances où le vaisseau n'est pas dilaté.

502. Ces résultats d'expériences cadavériques sont entièrement en rapport avec les observations clini-

(i) C'est ce qui a lieu dans une observation publiée par M. le docteur Legrand, ou un rétrécissement ayant son siège dans l'aorte, immédiatement au-dessous de l'insertion de l'artère sous-clavière gauche, présentait à peine une ligne et demie de diamètre. Le brait de soufflet était très marqué au niveau et au-dessus du rétrécissement. Gazette médicale , îS34, n° 27.)