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617. Les considérations relatives au diagnostic spécial des maladies des artères en général , ayant la plus grande analogie avec la plupart de celles qui ont été établies à l'occasion de la détermination des états organo- pathologiques de l'aorte, nous renvoyons pour des détails étendus aux paragraphes précédens, (n° 624 et suivans).

618. Artériopathie (souffrance des artères, considérée en général). Elle a pour symptômes des troubles dans la circulation artérielle , soit dans le vaisseau affecté 9 soit dans les parties auxquelles il distribue des rameaux. {V. les paragraphes suivans ).

619. Les principaux caractères deVartérlte (viennent d'être présentés n° 6 1 5 ),

620. Quant à Y artériectasie (anévrysme) fausse, vraie , mixte ou variqueuse , ce sujet est entièrement du domaine de la chirurgie , et notre travail est assez vaste par lui-même , sans qu'il soit encore besoin de l'étendre en sortant de notre sujet. Remarquons seulement que les caractères des anévrysmes des artères d'un médiocre volume, sont pour les signes anatomiques les mêmes que ceux des dilatations de l'aorte, et qu'ils consistent aussi dans la présence d'une tumeur plus ou moins arrondie ou fusiforme, dans laquelle se font sentir des battemens isochrones au pouls. Cette tumeur a son siège sur le trajet

282 ARTEKÏARGTIE (RETRECISSEMENT DES ARTERES.)

connu d'une branche ou d'un tronc artériels. Sou« vent on y entend le bruit de soufflet, et la percussion y donne de la matité. Les altérations varient en raison du siège de la maladie et des dimensions de la tumeur. ( V» pour ces diverses espèces d'anévrismes artériels, les traités de chirurgie ).

621. L' artériarctie (resserrement ou oblitération des artères) a pour caractère principal la diminution ou la cessation des pulsations, soit au niveau du point rétréci , soit dans les parties du vaisseau situées au dessous^ Par contre , les collatérales donnent quelquefois lieu à des batlemens et prennent une dimension beaucoup plus grande qu'à l'ordinaire. Quelquefois le bruit de souffle se fait entendre sur le lieu où l'artériarctie a son siège. Si cette affection est portée jusqu'à l'oblitération et s'il n'y a pas d'artères collatérales propres à entretenir le cours du sang, les parties auxquelles se distribuait le vaisseau malade, sont instantanément frappées de mort. S'il existe des collatérales insuffisantes, ou un degré moyen de rétrécissement, les mêmes parties peuvent s'affaiblir, se refroidir, s'atrophier et même se gangréner lentement. Dans ce dernier cas, la gangrène affecte une forme spéciale. Elle est précédée d'une rougeur violacée assez intense, entourée d'un limbe plus vif. Si l'on comprime les points rouges et si on les fait pâlir, on voit que le sang y circule avec lenteur, Une douleur extrêmement vive se fait quelquefois sentir. C'est d'abord par les parties les plus éloignées du tronc que le mal survient. Ces mêmes parties sont ensuite les premières frappées de mort. L'escarrbe qui en résulte est

artériostéie (ossîfîgations artérielles). 283 sèche. Peu à peu , et quelquefois dans î espace de plusieurs semaines ou de plusieurs mois , la maladie fait des progrès. La rougeur spéciale , suivie de la mort des tissus qui tombent ensuite en lambeaux , s'étend vers le tronc , et le malade succombe. C'est presque toujours par les orteils et par les doigts que commence cette gangrène qui a reçu à tort le nom de gangrène sénile, car elle n'attaque pas seulement les vieillards , mais encore de jeunes sujets atteints d'artériarctie.

622, Jrtériosté le {Ossifications artérielles). La palpation d'inégalités sur le trajet des vaisseaux artériels, des symptômes plus ou moins marqués d'artériarctie , sont les principaux phénomènes qui font reconnaître cette lésion qu'on observe surtout chez les vieillards.

623. Jrtériorrhagle [hémorrhsLgle par une artère). Ecoulement plus ou moins considérable d'un sang rouge, vermeil, par des parties voisines d'arlères plus ou moins volumineuses. Si la lésion du vaisseau est parallèle à celle des parties par lesquelles on voit couler le sang , celui-ci sort par un jet saccadé; bronchorrhagie , gastrorrhagie, suivant le siège de l'ouverture de l'artère. Si le sang séjourne dans les tissus, avant d'être rejeté au dehors ; s'il coule lentement , il peut avoir une coloration noirâtre au moment où il est rejeté au dehors. S'il s'accumule dans des organes creux, la percussion peut constater cette accumulation. ( F. hydropéricardie , hydropieurie, etc. ).

624. On s'explique assez difficilement comment il se peut qu'ayant attaché, autant qu'on l'a fait, d'importance diagnostique à l'examen des artères, on ait presque passé sous silence l'étude des veines. Depuis long- temps j'ai cherché à remplir cette lacune, et j'ai publié, il y a plusieurs années, sur ce sujet, un mémoire dont je reproduirai ici les conclusions, auquelles j'ajouterai quelques faits de plus ( du Procédé opératoire de la percussion médiate, p. 2 55 ).

625. L' inspection des veines peut être faite sur toutes celles qui sont situées immédiatement au dessous des tégumens. Ce sont les veines superficielles du cou, des extrémités supérieures et inférieures, où cet examen est îe plus facile. C'est surtout sur les personnes dont les tégumens sont minces et lâchement fixés aux parties sous-jacentes que l'inspection des veines est le plus facile.

626. Pour que cette étude conduise à des résultats utiles, il faut avoir soin que les parties qu'on examine ne soient ni trop élevées ni placées trop au dessous du niveau du tronc ; il faut que la température de la peau ne soit pas abaissée; car alors les veines pressées par les tégumens paraîtraient plus petites. Pour une raison contraire , la peau ne devra pas être trop échauffée; le malade n'exécutera point, pendant cette exploration , de mouvemens qui puissent modifier la circulation veineuse.

627. Il faut encore s'informer s'il est habituel que les veines du malade soient distendues par beaucoup de sang. Est-il besoin , pour les recherches qu'on se

propose, de vider par la compression un vaisseau veineux? On évite l'abord du sang dans ce vaisseau par les veines collatérales.

628. il sera encore indispensable d'examiner plusieurs veines, pour que les inductions qu'on* tirera de son examen soient plus rigoureuses, et de réitérer plusieurs fois les expériences qu'on exécutera, pour être plus sûr de ne pas se tromper,

629. Il faut encore se rappeler que souvent les veines des extrémités inférieures sont augmentées de diamètre par suite de varices, et qu'alors la portion de fluide que contiennent ces vaisseaux, est en quelque sorte en dehors de la grande circulation.

65o. Fréquemment les veines superficielles sont volumineuses et gorgées de sang; on en trouve des quantités notables ^ans les vaisseaux du cou et des extrémités. Dans certains cas, quelques-unes d'entre elles présentent seules ce caractère : ainsi il arrive par fois que les jugulaires sont remplies de liquide , tandis qu'il n'y en a que médiocrement dans les veines des extrémités. D'autres fois, au contraire , Jes veines des membres inférieurs sont très distendues et on voit ces vaisseaux être presque vides vers la tête. Dans un cas observé à l'Hôtel-Dieu , toutes t les veines situées au dessus du rebord costal étaient très dilatées et très variqueuses. La phlébectasie ( varice) était exactement limitée par ce rebord. Au dessous , la veine épigastrique gauche était seule dilatée. Ces faits firent admettre, pendant la vie, l'existence d'une phlébectiarctie (oblitération, rétrécissement veineux) de la veine cave supérieure. La né-

croscopie vérifia le diagnostic dans plusieurs cas d'oblitération de la veine cave inférieure , les vaisseaux veineux inférieurs étaient seuls dilatés.

63 1. Dans d'autres circonstances, 1( s veines superficielles sont très petites et contiennent fort peu de sang. Elles semblent en quelque sorte effacées et c'est avec difficulté qu'on les distingue.

632. L'inspection fait encore trouver des variations dans la coloration des veines. C'est surtout lorsque les parois en sont minces , que ces variations sont plus marquées. Aussi est-ce plutôt sur le dos de la main et à l'avant-bras , plutôt, dis-je, qu'aux extrémités inférieures où les parois veineuses sont épaisses, qu'il faut étudier cette coloration. Il est préférable encore de la rechercher dans les veinules qui passent sur des tissus dont |e fond est blanc, comme les os du métacarpe , que sur les parties plus ou moins foncées , telles que les muscles.

633. C'est surtout lorsqu'on fait tomber un rayon de soleil sur les veines superficielles , qu'on juge bien de la coloration du liquide qu'elles contiennent. Cette coloration varie beaucoup. Quelquefois elle est noire ( anhématosie par submersion) ; d'autres fois, bleu-noirâtre ( état de santé , hommes robustes ) ; dans quelques cas, rose-pâle ( cachexie cancéreuse ); d'autres fois, la teinte est rouge-cerise ( anhématosie par le gaz qui s'élève du charbon dans les premiers temps de la combustion ) ; ailleurs , les veines sont si pâles qu'on ne les distingue pas ( hydrohémie , chlorose ).

634» Les baltemens dont les veines sont quelque-

fois le siège, se remarquent le plus souvenî aux jugulaires externes et internes. Ils sont quelquefois tellement forts , et les parois veineuses sont si épaisses , qu'il faut vraiment de l'attention pour ne pas les confondre avec les battemens de la carotide : leur isochronisme avec les battemens des artères et les contractions du cœur, a quelquefois lieu. Dans d'autres cas , et peut-être le plus souvent, c'est dans l'intervalle des battemens des artères que ceux des jugulaires se font remarquer. On a vu ces battemens s'étendre au loin et jusque dans les veines du bras. Ce fait est très rare , et c*est au cou qu'on a souvent l'occasion d'observer le pouls veineux. Ici, les battemens ne sont pas saccadés , brusquement commencés et vivement terminés, comme cela arrive pour l'artère : tout au contraire, ils semblent se prolonger de bas en haut et former une ondulation qui se propage assez loin. 11 est évident que la mollesse des parois des veines, jointe à la faiblesse de la eon-traction des cavités droites, est la cause de ce carac-^ tère de la pulsation veineuse.

635. Dans l'état normal , le sang aborde sans obstacle des veines du cou dans la veine cave supérieure et dans l'oreillette droite. Il ne stagne point dans les jugulaires, et ne les distend pas. Lorsque, au contraire, une gêne marquée de la circulation du sang noir a lieu dans le cœur, les veines du cou restent pleines. Les vide-t~on par la pression? le sang • reflue de bas en haut dans ces vaisseaux. Ceux-ci présentent-ils une valvule? le fluide remonte jusqu'à elle et s'arrête là. J'ai cherché dans quelques cas à

tirer parti de ce fait pour dégager directement les

cavités droites par une saignée. ( V, le procédé opératoire^ p. 271 ). Ici, l'introduction de l'air extérieur dans la veine n'est pas à redouter, parce qu'il y a dans le cas supposé, difficulté à l'abord du sang vers le cœur, et par conséquent à la pénétration de l'air. J'ai souvent ftiit pratiquer , dans des circonstances pareilles ^ avec beaucoup d'avantage et sans inconvéniens, la saignée de la jugulaire.

656. Les veines donnent encore lieu à des battemens remarquables et isochrones à ceux des artères, lorsqu'il y a communication directe entre l'un de ces derniers vaisseaux et la cavité de l'une des veines. C'est ce qui a lieu dans l'affection qui a reçu le nom d'anévrisme variqueux. Cette affection, qui résulte d'une plaie commune à Fartère et à la veine , a surtout été remarquée au pli du bras , à la suite de la saignée.

637. L'inspection des veines superficielles, fait encore reconnaître dans certains cas les inflammations dont elles, ou les parties qui les entourent, sont atteintes. C'est ainsi que dans la phlébite, les veines forment souvent une tuméfaction assez marquée . qui correspond au trajet des vaisseaux malades et des branches auxquelles ces vaisseaux se rendent. Les tégumens qui les recouvrent sont alors plus épais et plus saillans que d'ordinaire , et la peau présente une teinte rouge, quelquefois très marquée, quoiqu'elle le soit en général moins que la coloration qui correspond à des vaisseaux lymphatiques enflammés. Du reste, l'étendue de la rougeur, son intensité , le volume de la tumeur sont en raison directe du degré de l'inflammation et de son extension aux parties voisines.

638. Il est toujours utile d'examiner les veines qui naissent de parties enflammées, surtout: lorsque cellesci sont ulcérées , ont un mauvais aspect ; lorsqu'on peut soupçonner une complication putride ou virulente ; lorsque du pus de mauvaise qualité est retenu dans des foyers; ou même dans les jours qui suivent l'opération de la saignée , lorsqu'il y a la moindre douleur au bras. Souvent cette précaution évite des erreurs de diagnostic funestes, et fait découvrir à temps une maladie , que plus tard on ne pourrait pas guérir. 11 est même des cas de phlébite de cause interne, où l'examen des veines pourrait être d'un grand secours. Tels sont ceux de phlébite spontanée admise par M. Cruveilhiero [Dict. Méd, prat., t. 12). Tel fut encore le fait suivant : Une femme très robuste et très pléthorique , âgée de cinquante ans , avait une fièvre légère. On ne la saigna pas ; elle ne portait aucune plaie. Le troisième jour, les veines jugulaires externes des deux côtés étaient rouges , douloureuses , et cette douleur augmentait de beaucoup par la pression. Une saignée abondante fut faite ; la maladie des veines continua, et au très grand étonnement des personnes qui donnèrent des soinsà cette femme, elle mourut dans la nuit, sans avoir présenté de symptômes cérébraux ou pulmonaires, et après s'être encore plaint de la douleur des veines. Malheureusement la nécroscopie ne fut pas faite; mais l'ensemble des phénomènes ne permit pas de douter que la phlébite spontanée n'eût été la cause organique de la mort.

689. Dans un autre cas, un homme de quarante ans, dans la force de l'âge, sujet à des douleurs mus-

ciilaires chroniques, fut aussi atteint d'une phlébite spontanée, lorsquaucune plaie, aucune écorchure du bras ou des doigts ne pouvait en faire reconnaître le point de départ. Plusieurs veines de lavant-bras , et notamment la médiane céphalique formaient une corde très apparente, recouverte de tégumens très rouges, et qui ne s affaissait pas par la pression. Ce malade guérit à l'aide d'un traitement antiphiogistique énergique, et ce ne fut que plusieurs semaines après que les veines malades reprirent une apparence et un volume presque normaux. Cependant elles restèrent toujours un peu plus volumineuses et un peu plus grosses qu'auparavant.

640. La palpation des veines, exige les mêmes soins que celle des artères. Il faut légèrement presser sur ces vaisseaux pour apprécier leur degré de dureté^ou de mollesse, d'élasticité ou de tension. Dans l'état normal , à peine les veines résistent-elles aux doigta qui les pressent. On éprouve en les palpant , non pas un bruissement spécial, comme on l'a dit; mais un défaut de résistance (lorsque le sang a du côté du cœur un écoulement facile) qui est en rapport avec le déplacement que le fluide éprouve dans le vaisseau. C'est surtout pour reconnaître la présence d'une veinesDus-tégumentaire profondément placée, et lorsqu'il s'agit de l'opération de la saignée, qu'il est utile de bien connaître le toucher des veines, toucher qui exige beaucoup d'habitude. Lorsque le doigt ou une ligature sont placés du côté du cœur, la résistance que le vaisseau plein de liquide oppose à la pression du doigt est plus forte, et ac-

PALPAÏION DES VEINES. 2îi I

compagoée d'une sensation d'éiasliclté très prononcée, qpi suffît pour faire plonger avec succès la lancette et pour faire obtenir du sang. Quand, indépendamment de toute ligature , le sentiment de tension par la pression , se retrouve dans beaucoup de veines , c'est qu'à coup sûr le système veineux est gorgé de sang.

641. Dans l'état de maladie, la palpation de la veine fait quelquefois rencontrer celle-ci dure, tendue, résistante et souvent de beaucoup plus volumineuse qu'à l'ordinaire. On croirait sentir une corde qui correspond au point douloureux. La pression n'affaisse pas la veine; l'élévation du bras, une compression au dessous qui empêche Fabord du sang , ne sont pas suivies de la diminution du vaisseau. Souvent le tissu cellulaire voisin participe à cet état, il ^^engorge, s'épaissit, et îa tumeur acquiert fréquemment une dimension d'autant plus grande que des abcès consécutifs peuvent se déclarer. Uest évident que dans les cas précédens il s'agit de phlébites; que des coagulations se sont formées dans ces vaisseaux ; que ceux-ci ont augmenté de volume, de dureté, et que la circulation qui s'y faisait est souvent gênée et quelquefois suspendue.

642 . La palpation sert encore à faire juger des ballemens des veines. îl faut ici appuyer beaucoup moins que sur les artères. On sent cependant dans certains cas, même avec une pression assez forte , les puisa-» fions des iugulaires et de l'anévrisme variqueux; mais le plus souvent il n'en est pas ainsi.

()4v). La pression de la veioi^, k l'aide de laquelle ou

la vide diî sang qu elle contient , instruit de la rapidité et de îa facilité avec laquelle la circulation s'opère. C'est ainsi que si vous videz par une pression dirigée vers le cœur^ un vaisseau veineux, vous iugez par la promptitude du retour, de l'abondance du sang contenu dans la veine , et de la rapidité de son cours. Lorsque le même résultat est obtenu sur beaucoup de veines , vous pouvez en déduire des données générales sur l'état de la circulation. Dans plusieurs cas où le pouls petit et faible portait à penser que la circulation était difficile et lente, et qu'il y avait peu de sang, cet ordre de recherches, joint à l'examen des autres signes , a démontré que les saignées pouvaient être faites sans inconvénient.

644' Si vous pressez sur une veine ou sur des rameaux veineux qui naissent d'un organe enflammé, de manière à les vider et à pousser le sang vers le tronc , vous voyez que la circulation s'y fait beaucoup plus vite que sur toute autre veine de même calibre provenant d'organes sains. Ceci répond à quelques opinions fondées sur des recherches microspiques et d'après lesquelles il y aurait dans l'inflammation plutôt stase qu'activité de circulation.

645. L'élévation et l'abaissement momentanés et successifs du bras ou de la jambe, pendant qu'on exécute la compression sur un point de la veine , donnent encore plus de certitude aux résultats des recherches précédentes.

646. C'est ainsi que chez un homme affaibli , vous pourrez très bien juger de la lenteur de la circulation :