MEMBRANES ACCIDENTELLES

iSsS. D'abord, les amygdales sont très souvent recouvertes de plaques blanchâtres, jaunâtres, quelquefois grisâtres , friables et paraissant se prolonger dans les anfractuosités de cette glande. Elles se manifestent à Toccasion de la moindre inflammation, surtout lorsqu en même temps, le sang est couenneux. Tantôt elles ont lieu par petites plaques disséminées; tantôt elles ont une assez grande dimension : on ne doit pas s'inquiéter de la présence de ces plaques , pourvu quelles existent exclusivement sur les amygdales, et qu'on n'en rencontre pas de semblables sur le pharynx et le voile du palais, La substance pultacée qui forme ces concrétions, mêlée aux crachats, a été quelquefois prise pour de la matière tuberculeuse. On préviendra cette erreur en examinant soigneusement les amygdales.

1626. Le pharynx est, dans certains cas, tapissé d'une couche couenneuse bien autrement grave que la précédente : cette production se manifeste d'abord par plaques plus ou moins isolées, qui, plus tard, s'étendent aux parties voisines. Elle affecte d'abord le voile du palais, ses piliers, ou la paroi postérieure du pharynx ; elle repose sur une surface vermeille , ou au moins d'une teinte rouge et qui entoure aussi les plaques dont il s'agit. L'aspect de celles-ci est d'un gris-jaunâtre, quelquefois tirant sur le noir; d'autres fois elles paraissent plus blanches ; elles sont plus ou moins épaisses, ont beaucoup d'analogie avec les membranes accidentelles des plèvres , et avec la couenne du sang. Ces plaques ont de la tendance à s'étendre dans la direction du larynx ; si on veut les détacher, on trouve qu'elles sont adhérentes aux tissus sousjacens, et de telle sorte, que du sang s'écoule lorsquCç dans les premiers temps de leur formation, on veut les extraire. Lorsque la maladie a duré quelques

EXPLORATION DU PHARYNX

heures ou quelques jours , elles recouvrent parfois toute la surface du pharynx ; l'odeur qu elles répandent est souvent infecte, et c'est en partie à cette cause qu'il faut attribuer la pensée que l'on avait, avant les utiles travaux de M. Bretonneau , qu'elles étaient de véritables escharres gangréneu ses. A coup sûr , il n'en est pas ainsi ; car la marche de la maladie, lorsqu'elle se termine heureusement, et les nécroscopies ont prouvé que le tissu même du pharynx n'est intéressé alors que sous le rapport des altérations inflammatoires ou sécrétoires dont il est le siège. Quant à l'odeur infecte , elle est visiblement due , comme cela a lieu pour les enduits de la langue, à la décomposition putride de ces productions dans un lieu humide, chaud, et où passe un courant d'air atmosphérique.

1627. Il faut cependant avouer que de véritables taches gangréneuses se développent , quoique rarement, dans le pharynx. Celles-ci ne font pas de saillie; elles sont déprimées , ne tardent pas à prendre une coloration noire et à exhaler une odeur fétide , différente de la précédente, et qui est celle de la gangrène. Ce n'est guère que dans les cas d'angine intense, compliquée de typhohémie très grave, qu'on voit survenir ce funeste symptôme.

1528. On notera avec soin les ulcérations que le pharynx est susceptible de présenter. Pour peu qu'elles aient de l'ancienneté, leur apparence est peu variable. Le fond en est presque toujours grisâtre; les bords, taillés à pic, assez irrégulièrement découpés, sont durs et d'un rouge vif. Ces caractères ont lieu dans les ulcérations des piliers du voile du palais , entretenues par l'éruption d'une dent de sagesse , comme dans celles qu'on soupçonne être de nature syphilitique. Dans un cas comme dans l'autre, les

ULCÉRATiONS DU PHARYNX.

douleurs sont souvent peu vives, et il arrive aussi, dans ces deux circonstances, que les ganglions sousmaxillaires s'enflamment d'une manière notable. Toutefois la rougeur du limbe de Fulcère syphilitique du pharynx paraît être quelquefois plus marquée ; cet ulcère est peut-être plus profond et sa surface plus grise. Le seul moyen positif, de reconnaître les ulcérations entretenues par les dents malades , de celles que cause la syphilis, c'est de trouver la saillie formée , dans le premier cas , par la dent , et de ne pas la rencontrer dans le second. Tenezcompte aussi , dans le diagnostic, du siège de l'ulcération de cause dentaire, qui est voisin de la partie malade (î'amygdale ou son pilier antérieur), et enfin du résultat du traitement. Celui-ci, dit-on, réussit quand la maladie est vénérienne, et il échoue dans le cas contraire. Avouons cependant que des maladies, qui ne sont rien moins que vénériennes, cèdent aussi à Femploi des mercuriaux; exemple : quelques érysipèles, certaines dartres, la péritonite, etc. On ne voit donc pas pourquoi il n'en serait pas ainsi de certains ulcères non syphilitiques de la gorge. 11 paraît même démontré, pour quelques praticiens, quedes ulcérations pharyngiennes très analogues à celles que produit la maladie vénérienne , peuvent être quelquefois le résultat de l'action du mercure lui-même.

1529. On admet, en général, que les ulcérations des piliers du voile du palais, et delà profondeur du pharynx, sont fréquemment vénériennes, et que celles de l'amygdale n'ont ordinairement pas ce caractère; il n'est pas rare , cependant, d'observer des chancres syphilitiques dans cette dernière partie. Ne confon=^ dez pas avec des ulcérations de l'amygdale des dépressions anciennes que présente cette glande, et qui résultent assez souvent de la séparation qui existe

EXPLORATION DU PHARYNX

naturellement entre ses lobes, ou sont la conséquence d'anciens abcès. Tenez compte aussi des anciennes cicatrices blanchâtres que le pharynx présente quelquefois, et qui sont le résultat de la guérison d'anciens ulcères de la gorge. Il ne faudrait pas les prendre pour des maladies récentes. Certaines plaques blanchâtres , élevées au-dessus de la membrane muqueuse, de forme arrondie, fort analogues à celles qui ont été décrites pour la bouche (14^8), et ordinairement de nature syphilitique , sont quelquefois observées sur le pharynx et les amygdales. M. Ricord les regarde comme un signe très positif de maladie vénérienne consécutive.

1530. Lorsqu'un malade a pris quelques substances corrosives, telles que les acides nitriqué, sulfurique, etc., on doit examiner le pharynx et rechercher : s'il ne s'y trouve pas des escharres ou des ulcérations, dont la teinte correspondrait à celle que produisent d'ordinaire les substances dont il s'agit ( V.la Toxicologie de M. Orfila); si elles sont noires, comme on l'observe lorsqu'elles sont produites par l'acide sulfurique ( dans un cas semblable , je les ai vues blanchâtres); si elles sont jaunâtres comme â la suite de l'action de l'acide nitrique, etc.

1531. On doit noter encore : si les amygdales sont hypertrophiées et â quel dégré elles le sont ; quelle est l'étendue de l'espace existant eatr'elles , et s'il est suffisant pour le passage de l'air et pour la déglutition. Il faut s'assurer encore si la partie voisine du pharynx est tuméfiée, saillante, et si elle présente un aspect bombé qui puisse y faire soupçonner un abcès. Quelquefois un polype des fosses nasales fait saillie dans la gorge ; des tumeurs cancéreuses ou autres s'y développent; un corps étranger y est parfois arrêté , etc. On doit insister plus ou moins sur

PALPAÏION DU PHARYNX.

toutes ces recherches suivant la nature des autres symptômes éprouvés par le malade.

1532. L'inspection du pharynx pourrait sé faire à l'aide d'un spéculum étroit, qui éclairerait peutêtre davantage le fond de cette cavité ; mais il y a ici un notable inconvénient qui compense de reste les faibles avantages attachés à son emploi : les nausées que produit tout corps étranger porté dans l'arrière-bouche , et les mouvemens dont elles sont suivies, sont, à coup sûr, des raisons pour que ce moyen ne devienne jamais pratique. Les cas où il peut être utile me paraissent être, d'une part , ceux où l'existence d'une douleur, située plus haut que le voile du palais, porte à croire qu'il existe quelques ulcérations sur ce point, et de l'autre, ceux où l'on croit que le pharynx peut être malade un peu plus bas que l'endroit où l'inspection simple peut être faite. Il est évident que, dans ces cas et dans le dernier surtout, le spéculum devrait être porté de manière k éviter l'ouverture gutturale du larynx (ce qui serait fort difficile), et assez étroit pour ne pas oblitérer le passage de l'air.

1533, La palpation immédiate est d'un grand secours pour le pharynx et n'est pas applicable à l'œsophage. Un ou plusieurs doigts, portés dans le fond de l'arrière-gorge, peuvent y reconnaître : la chaleur qu'y cause l'inflammation ; les saillies qu'y produisent les corps étrangers ou les tumeurs, et les dépressions qu'y déterminent des ulcéralions. C'est surtout pour les amygdales que le toucher est utile ; souvent il fait découvrir leur hypertrophie bien plus bas qu'on ne la soupçonnait ; leur durelé> bien plus marquée qu'on ne le croyait ; leurs ulcérations, bien plus profondes qu'on ne le pensait, et leur suppuration, bien plus avancée et

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bien plas complète qu'on ne radmettait: Ici la finetualion est souvenl difficile à saisir ; et ce n'est le plus souvent qu'à une tension élastique , à une sorte de résistance éprouvée par le doigt auprès des amygdales , qu'on y découvre un abcès que l'on ne croyait pas exister. Souvent le doigt porté dans le pharynx fait juger de l'étendue et de la nature des tumeurs qui s'y trouvent, et, de plus, dirigé par en haut ou par en bas, il fait distinguer des altérations organiques que la vue simple ne trouvait pas. Il est douteux que la palpation puisse faire reconnaître les ulcérations que j'ai rencontrées plusieurs fois à la nécroscopie sur la partie du cricoïde saillante dans le pharynx, et celles qui se manifestent précisément en face, sur le point de contact des premières dans la portion opposée de la paroi pharyngienne. Ces ulcérations, qui résultent évidemment du frottement de ces parties les unes sur les autres, ne m'ont paru exister que sur des sujets très amaigris et qui, toussant beaucoup, exécutent de nombreux mouvemens d'élévation et d'abaissement du hvynx [Clinique de la Pitié, p. 4).

1534. La palpation du pharynx peut se faire à l'extérieur du cou , et précisément sur le lieu indiqué à l'occasion de l'inspection. Souvent on y sent avec la main les amygdales très tuméfiées, ou des abcès des parois pharyngiennes susceptibles de s'ouvrir à l'extérieur. Un excellent moyen déjuger de l'étendue de l'engorgement de l'amydale est de porter l'un des doigts dans la gorge , un autre h l'extérieur sur le lieu indiqué, et d'apprécier ainsi l'épaisseur de la glande malade. On peut aussi, de cette manière, avoir quelques données sur la dureté de l'amygdale et sur la présence ou l'absence de liquides dans les parties interposées.