PERCUSSION DES INTESTINS

dures; le contraire a heu dans une circonstance opposée. D'après l'étendue et le degré de cette matité, on peut, approximativement, juger de la quantité de fécès que l'intestin contient. Une dissertation fort remarquable sur la constipation et sur les signes que la percussion médiate fournit dans ce cas, a été soutenue à la fin de i833 par M. Raciborsky,àla Faculté, et mérite d'être lue par ceux qui veulent être au niveau delà science ( i ).

1 676. j 0° Par la comparaison que l'on établit entre le siège d'une douleur abdominale et la présence des bruits que donne la percussion , on reconnaît , dans certains cas, le siège d'une douleur intestinale.

1677. i i"* Si un rétrécissement dans les gros intestins est situé assez haut pour ne pouvoir être exploré avec le doigt ou le cathéter, il est possible, à l'aide d'injections abondantes dans le rectum, et qui s'élèvent jusqu'au rétrécissement sans pouvoir le dépasser, de déterminer la hauteur de la lésion ; car au-dessous se trouvera la malité des liquides injectés, et au-dessus la sonoréité des intestins

(1) Depuis quelque temps je me suis beaucoup occupé des signes fournis par la percussion des régions iliaques. Ces signes sont d'une extrême utilité pratique, et conduisent souvent à l'emploi rationnel des purgatifs. II faut bien prendre garde de confondre des engorgemens lympha tiques ou des tumeurs avec l'accumulation des matières dans les gros intestins. Dans ces deux circonstances le son est mat ; mais dans la stercorentérectasie , le plus souvent il y a moins de résistance au doigt que lorsqu'il s'agit de tumeurs ou d'abcès commençans de la fosse iliaque. Il arrive même que l'on peut déplacer la matité produite par les fécès, en forçant ceux-ci par des pressions, à cheminer dans les intestins. Ce moyen de diagnostic est d'un grand prix. Il est encore possible, dans quelques cas, de suivre la matité dans les colons ascendant, transverse, descendant et iliaque , de dessiner la forme de l'espace occupé par le son mat, et d'avoir ainsi la preuve qu'il s'agii bien des gros intestins remplis de fécès. . ;

134 EXPLORATION DE l'iNTESTIN.

remplis de gaz. Les applications chirurgicales de ce fait peuvent être d'une grande importance.

1678. 12° Dans les cas où des anses d'intestin sont engagés dans des hernies , on reconnaît, par la nature des sons que donnent ces organes remplis de gaz, qu'il s'agit du tube digestif. Si par les injections dans le rectum, ces bruits sont modifiés , il est évident qu'il s'agit du gros intestin. Il n'est pas de chirurgien qui ne comprenne l'importance pratique de ce fait.

1679. 1 3° Quand , dans l'entérorrhée , les selles se sont arrêtées à la suite de l'emploi d^in médicament , il n'en faut déduire que la maladie est guérie , qu'autant que la percussion médiate ne trouve plus de malité ou de bruit humorique dans le cœcum et l'S iliaque. Dans un grand nombre de cas, la présence de tels bruits, observée dans les intestins, a fait admettre que la diarrhée reparaîtrait, ce que l'événement a vérifié.

1680. lA'' On peut encore retrouver, par la percussion plessimétrique , les sons des intestins jusque dans la profondeur du bassin. C'est ce qui a lieu lorsque la vessie et l'utérus sont vides. Pour oblenir ces résultats, on peut déprimer fortement le bas-ventre avec le plessimètre et plonger, en quelque sorte, celui-ci dans la cavité pelvienne, ou bien percuter médiatement le pubis et les échancrures sciatiques. Quand ces dernières parties ou le sacrum donnent un son très clair, le rectum , l'utérus, la vessie et le péritoine sont dans l'état de vacuité.

1681. L'auscultation des bruits qui ont lieu dans les intestins ne fournit qu'un petit nombre de faits pratiques, et la plupart des considérations établies précédemment, à l'occasion de l'audition des bruits

AUSCULTATION DE l'iNTESTIN, 135

gastriques , sont applicables à ceux des intestins. Souvent ces organes font entendre un bruitspécial dont le timbre et Pintensilé varient en raison d'un grand nombre de circonstances. C'est une sorte de glou-glou , de roulement prolonge, auquel on a consacré le nom bizarre de borborygme , dont la consonnance rappelle assez bien le bruit dont il s'agit. Tantôt, celui-ci est assez aigu, mais le plus souvent il est grave, sonore et prolongé. Il imite quelquefois le mugissement ou ie grognement de certains animaux. On l'observe sur les personnes de tout âge et de tout sexe ; mais ce sont surtout les femmes très impressionnables et principalement celles qui sont à l'époque des règles, ou dans des accès de métralgie (hystérie ) , qui éprouvent les borborygmes les plus bruyans. Sur une infirmière de la Salpétrière , ils étaient si forts et si maïqués, qu'on les entendait à plusieurs mètres de distance, et qu'ils imitaient le roulement de plusieurs tambours. On remarque fréquemment de semblables bruits sur les hypochondriaques. Les borborygmes sont le résultat du déplacement des gaz contenus dans les intestins lors de la contraction de ceux-ci. Plus le mouvement est violent, plus la quantité de fluide déplacé est notable, plus aussi ces bruits sont prononcés. Les principales indications diagnostiques ou pronostiques qu'ils fournissent sont les suivantes :

1682. Souvent les borborygmes annoncent le retour prochain de Tappétit sur la plupart des homînes ; ils précèdent aussi le besoin de rendre des fécès pt sont un des symptômes de la constipation. Ces borborygmes qui suivent la direction du colon sont ie plus fréquemment suivis d'évacuations alvines. Sur les personnes atteintes de diarrhée, on croirait

136 EXPLORATION DE l'iNTESTIN.

entendre qu'ils déplacent des liquides, et dans ce eas^ ils précèdent souvent des selles liquides abondantes; par conséquent , dans les affections telles que l'entérite typhohémique et le choléra, où l'entérorrhée est quelquefois cause de la perte de la sérosité du sang et de la mort, ils sont de mauvais signes. Dans des cas pareils, lorsque le pouls est très faible , le malade exsangue, ils annoncent, parfois., les selles colliquatives des derniers temps de la vie. A la suite d'un purgatif, ils indiquent que le médicament agit. Dans l'entéropathie saturnine, ils annoncent que le mouvement de l'intestin se rétablit. Sur certaines femmes , ils portent à croire que les règles ne tarderont pas à paraître; observés sur d'autres, ils sont en quelque sorte les prodromes de la métralgie, etc.

1683. Les matières rendues par les selles étaient, pour les anciens , la source de nombreuses recherches , et peut-être les modernes négligent-ils trop ce mode d'investigation.

1684. La quantité des fécès rendus dans îea vingtquatre heures et à chaque évacuation alvine , doit être dans beaucoup de cas notée avec le plus grand soin. Dans l'état normal , elle est à peine de seize à trente onces; dans l'entérite et la colite, elle s'élève quelquefois à quatre à cinq livres. Dans certaines formes de ces affections, telles que celles dysentérique, typhohémique, pyohémique et surtout cholérique, elle peut s'élever à dix livres et même plus. Il faut ici noter, au moins approximativement , la proportion relative des alimens ou des boissons prise par le malade , et des selles qui ont lieu dans un jour. 11 est non moins utile de tenir compte de la durée du temps qui s'est écoulé depuis que les évacuations sont devenues fréquentes. Lorsque de nombreuses selies ont lieu depuis peu d'heures, lorsqu'on même temps elles

EXAMEN DES Ï ECÈS.

deviennent médiocremeol liquides, quelles sont en grande partie constituées par des fécès , et surtout , lorsque les jours précédons le malade a éprouvé de la constipation, et a continué à prendre des alîmens , il ne faut pas s'en inquiéter. Elles constituent alors ce que Sauvages appelle diarrhée stercorale , et le vulgaire 5 bénéfice de nature; toutefois, il faut encore se défier de ces accidens ; car il arrive quelquefois alors que les évacuations persistent les jours suivans avec un caractère trèsr différent ; c'est ce qu'on observe parfois dans l'entérite typhohémiqiie. En général, lorsque la quantité des matières évacuées par les selles dépasse de beaucoup celle des boissons ou des alîmens ingérés , c'est aux dépens de la sérosité du sang que ce phénomène a lieu. Le danger de ces évacuation est subordonné à l'abondance des matières excrétées dans un temps donné. 11 est des cas où l'on peut dire que le sang se perd aussi complètement par les selles que dans l'hémorrhagie. Le choléra en offre un exemple remarquable. Il reste, il est vrai, du sang dans les cadavres d'individus morts de cette sorte, mais surplus de cent animaux que j'ai fait périr d'hémorrhagie , il y avait encore du sang dans la plupart des organes, et les sujets étaient évidemment morts de polyanhémie. D'ailleurs , dans le choléra , c'est plutôt la sérosité c[ui se perd par les selles que le cruor. Celui-ci reste dans les tissus, mais il y séjourne, épais^ consistant et incapable de bien circuler. C'est ce que M. le docteur Bally a très bien étudié dans l'histoire qu'il a tracée du choléra (eotérorrhée cholérique). Evidemment, dans des cas pareils, c'est moins l'inflammation qu'il s'agit de combattre que l'écoulement intestinal qui fait perdre la sérosité du sang.

1685, Remaïquez ici que les selles paraissent

138 EXPLORATION DES INTEST1«ÏS.

souvent arrêtées sans que pour cela Técoulement ail cessé ; c'est-à-dire , que les matières peuvent séjourner en très grande quantité dans l'intestin et le distendre , déterminer la mort par entérorrhée, alors que les évacuations alvines sont entièrement supprimées. Sur le cadavre , et dans des cas pareils , nous avons trouvé plus de vingt fois les matières accumulées dans l'intestin , et ce fait avait été reconnu pendant la vie , soit à l'aide du son mat que le plessimètre avait permis de distinguer dans le tube intestinal (1672) , soit par l'augmentation du volume du ventre, comparativement à ce qu'il était les jours précédens.

1686. De ce qui a été dit précédemment , relativement à l'influence fâcheuse des évacuations alvines sur la quantité de sang qui circule , ressort l'explication , de la mort prompte qui , dans les maladies aiguës ou chroniques, suit la diarrhée abondante de l'agonie ; 2° de l'influence qu'ont certains purgatifs sur les maladies inflammatoires ; 3** de la faiblesse où jettent les évacuations alvines provoquées outre mesure. Rien, en effet, n'estplus faux que de dire : que les purgatifs énergiques affaiblissent moins que les saignées.

1687. En général, la suppression des selles dans les maladies de l'intestin , lorsque ces évacuations ont été d'abord très abondantes, est plutôt un phénomène favorable que de mauvais augure ; mais , pour qu'il en soit ainsi, il faut que l'on ne constate pas en même temps , par la percussion , la présence et l'accumulation des matières dans l'intestin.

1 688. Le nombre des selles, dans un temps donné, a aussi une grande valeur diagnostique; mais avant tout , il faut s'informer si en santé ce nombre est

EXAMEN DES lÉcÈS.

OU non considérable. La plupart des hommes ont une évacuation alvine dans les vingt -quatre heures. D'autres personnes, et ce sont surtout celles qui ont pris l'habitude de retenir les fécès , ou qui , telles que les femmes qui mènent une vie sédentaire , n'en ont que tous les huit ou dix jours ou même plus rarement. Il est des individus qui ont plusieurs selles dans les vingt-quatre heures. En général, et en tenant compte de l'influence de telle ou telle espèce d'alimentation ou de médication, on peut dire que, dans toute maladie aiguë ou chronique, le nombre considérable des évacuations alvines, pendant plusieurs jours, est un mauvais symptôme ; que leur suppression absolue est l'un des caractères les plus remarquables de l'entéropathie saturnine ( colique de plomb ); que leur fréquence est l'un des plus mauvais signes dans l'entérite typhohémique, dans l'entérorrhée cholérique, dans la dysenterie, dans l'entéropathie pyohémique , tuberculeuse , etc.

1689. Il faut noter ici une double circonstance coexistante, très importante. C'est d'une part, la fréquence des évacuations, et de l'autre , la quantité des matières évacuées à chaque fois. Souvent , en effet, le malade se plaint d'avoir été un grand nombre de fois à la selle dans les vingt-quatre heures, Sans qu'il en soit résulté de grands inconvéniens pour sa vie; c'est lorsque les matières excrétées ont été à chaque fois en très petite quantité. On observe souvent cet accident dans la rectite et dans la prostalite, ainsi que dans les cas où le rectum contient des fécès indurés. Il faut donc, pour ne pas hasarder son pronostic , lorsque les selles ont été fréquentes, s'enquérir avec soin delà quantité de matières rendues à chaque évacuation.

EXPLORATION DE l'iNTESTIN.

^ 1 690. La consistance, îa forme des matières slercorales doivent encore être notées : en général , elles sontd'autant plus mollesquele cas estplus grave; et plus elles sont liquides , plus elles ont d'inconvéniens; sur les jeunes enfans, elles sont peu consistantes. Leur dureté extrême, leur aspect moulé et granuleux sont en général des indices que l'intestin en contient plus haut de notables proportions. Cela est surtout vrai quand les derniers fragmens des matières rendues ont ce même aspect. Dans cet état, elles sont souvent une cause de contraction spasmodique des sphincters de l'anus , d'hémorrhoïdes,. de fistules et de fissures à l'anus, M. Roux signalait très bien, dans ses leçons, les accidens qui résultaient de la difficulté de rendre les fécès, et donnait à celle-ci le nom très convenable de dyscoprotie. Lorsqu'il existe un rétrécissement du rectum, la forme allongée et le peu de diamètre du cylindre qui traverse l'anus, peuvent faire juger du degré de ce rétrécissement. Il s'est trouvé des circonstances dans lesquelles on croyait h l'existence de coarctationsdu rectum; cependant, des matières volumineuses et arrondies, rendues les jours suivans, ont fait voir que ce rétrécissement n'était rien moins que persistant. Dans le cas de tumeur développée latéralement sur les parois du rectum, les matières excrétées présentent par fois une sorte de rainure que cette tumeur a produite.

1691. La couleur des matières rendues par les évacuations alvines , mérite aussi d'être notée. Plus foncées que dans l'état normal, toutes choses étant égales du reste du côté de l'alimentation , elles supposent en général que ces matières ont séjourné dans l'intestin. Quelquefois elles ont

EXAMEN DES l ÉcÈS. 141

une apparence presque noire. Lorsqu'elles sont d'une teinte d'encre, c'est le plus souvent du san^ qui les colore de cette sorte- Ce sang peut provenir de l'estomac, des intestins grêles et des gros intestins et présenter la même teinte. Plus il est noir, et plus il a séjourné dans le tube digestif. Il faut prendre garde de confondre celte teinte noire des fécès avec celle qui est le résultat de l'emploi de certains alimens ou de certains médicamens. L'usage du fer à haute dose communique aux selles une teinte très foncée. La couleur vert-sombre ou jaune-verdâtre des fécès est souvent en rapport avec la présence de la bile dans l'intestin. Quelquefois c'est évidemment du fluide biliaire, presque pur, qui est rendu sous la forme d'une substance verte, de consistance sirupeuse. Les selles peuvent être colorées en vert par des substances végétales qu'on aurait prises. Les jeunes enfans , surtout ceux qui sont à la mamelle , rendent quelquefois, à la suite d'entérorrhées , des matières couleur d'épinards et qui, annonçant presque toujours un assez grand danger , se retrouvent dans la gastro - malaxie ( ramollissement de Testomac). D'autres fois , les matières stercorales sont blanchâtres. Cela a surtout lieu lorsqu'on a fait du lait sa principale nourriture. Le plus souvent , des selles, d'un blanc sale, légèrement jaunâtre, coïncident avec la suppression de l'abord de la bile dans l'intestin. Aussi esl-ce dans l'ictère que ces évacuations ont le plus fréquemment cette couleur. Je les ai rencontrées ordinairement telles, lorsque la percussion me faisait trouver la vésicule biliaire dilatée au-dessous du foie. La teinte rougevermeil des matières fécales annonce que du sang vient de couler des parties de l'intestin voisines de

EXPLORATION DE l'iNTESTIN.

l*anus , et qu'il n'y a pas séjourné; autrement il serait noîr. Aussi ce sang est-il presque toujours à la surface des fécès endurcis. Cependant , dans la colo-reclite (dysenterie), il est mêlé sous forme Ae stries rougeàtres à des substances demi-liquides ou liquides ; mais encore ici , le sang provient du gros inlestin.Lesévacuations alvines peuvent aussi être colorées en jaune par le safran , la rhubarbe, la gomme gutte, etc.

1692. Des selles ont quelquefois l'apparence du chyle ; c'est ce qu'on a appelé lienterie. Rien ne prouve ici qu'il s'agisse, en effet, du chyle; mais ce symptôme, qu'on observe en général sur les enfans, est de mauvais augure.

1693. La composition des selles est aussi variable en santé que les espèces d'alimens sont différentes. Il faut toujours se rappeler que, sur l'homme le mieux portant, certaines substances, les carottes, les lentilles ou d'autres graines recouvertes de leur épiderme, l'albumine coagulée par la chaleur etc., arrivent au rectum, telles qu'elles étaient en parvenant dans l'estomac. On ne doit donc pas s'inquiéler de leur présence dans les fécès. Il n'en est pas ainsi de celle de substances ordinairement très digestibles, retrouvées dans les matières au même état où elles étaient dans la bou- <îhe. Ce défaut de digestion peut provenir d'une foule de causes organiques que les autres symptômes concourent a éclaircir : tantôt de ce que les alimens oht trop brusquement traversé le tube digestif pour être élaborés , tantôt de ce que l'action nerveuse de l'estomac s'est suspendue, tantôt de ee qu'il existe quelque inflammation gastrique ou intestinale , qui a fait cheminer rapidement les malières alimentaires, etc.

EXAME.X DES FECES, 143

4694. Toutes les fois qu'un corps étrangers non dimentaire â été avalé , et qu'on a des raisons pour craindre que sa présence dans les voies alimentaires necause des accidens,il faut, pendant plusieurs jours, examiner les matières avec un soin extrême, pour l'y rechercher. Lorsque des poisons, portés dans le tube digestif, sont soupçonnés avoir déterminé une série de symptômes l il faut faire conserver les selles et soumettre celles-ci à l'analyse. Lorsqu'il s'agit d'accidens nerveux sur les jeunes enfans, ou de diarrhées qui persistent , il faut rechercher si les matières alvines contiennent ou non des ascarides lombricoïdes. Lorsque les malades éprouvent des démangeaisons dans l'anus, il est bon de savoir s'il s'y trouve des ascarides vermiculaires; lorsque des symptômes chroniques dgins le tube digestif, un sentiment de tournoiement et quelques autres symptômes peuvent faire soupçonner le ténia, il faut recommander au malade de rechercher si les selles ne contiendraient pas quelques fragmens de vers plats. Lorsqu'on a fait prendre des anthelminthiques, on doit surtoutrechercher si les fécès, rendus ultérieurement à l'emploi de ces moyens , contiennent des vers. S'il s'agit du ténia, il est indispensable de s'assurer si Textrémité, très déliée, mais renflée, qu'on appelle la tête, est bien sortie à la suite de l'animal. On sait qu'il faut faire rouler celui-ci, au moment où il sort de l'anus, autour d'un corps cylindrique, et examiner avec soin et h la loupe, sa dernière extrémité, préalablement lavée dans l'eau tiède. Il fautencore se rappeler des caractère qui servent à distinguer les différens vers(i).

(i) i» Ascaride lomhricoïde (ascaris lombricoïdes), corps cylindrique aminci à se« deux extrémités, d'un rouge plus on moins foncé d'une l

EXPLORATION DE d'iNTESTÏN.

1696. Des corps étrangers non animés, développés dans Forganisme , peuvent se retrouver aussi dans les fécès. Tels sont les calculs biliaires dont il sera parlé plus loin, les pierres stercorales formées par des matières endurcies.

1696. Les matières rendues par l'intestin peuvent être exclusivement constituées par des mucosités plus ou moins visqueuses et semblables àlalbumine. D'autrefois c'est un liquide presque analogue à de l'eau et qui ne paraît être que de la sérosité du sang rendue de cette sorte. Ordinairement de telles évacuations épuisent promptement, et c'étaient elles qui, semblables à de l'eau de riz, causaient l'anhydrohémie des

deux lignes de grosseur, d'un pouce et demi à six, neuf et douze pouces de long. Il est plus commun de lui voir des dimensions assez grandes, que de petites.

20 L'ascaride vermiculaire (oxiuris vermicularis)^ le mâle a une ligne ou une ligne et demie de longueur; il est très mince, son corps est blanc, élastique, la partie postérieure en est d'autant plus grosse qu'on l'observe plus près de sa terminaison , tandis que la femelle qui a quatre ou cinq lignes de longueur, se termine par une extrémité effilée.

3" Le ténia cucurbitain (bothriocéphale large, tcnia solîum) • — longueur très variable, ayant au plus 24 pieds suivant Bremser, et beaucoup plus suivant d'autres; — très mince (un tiers de ligne) vers la tête, s'élargissant successivement jusqu'à 4, 5 à 6 lignes ; — mince, transparent, ou épais et opaque ; — tête fort petite, munie de 4 suçoirs, au milieu desquels se voit une protubérance convexe. Au centre est un cercle circoncrivant une petite ouverture à peine perceptible, et quelquefois entourée de crochets; — apparences d'articulations au corps, c'est-à-dire que des ligues comme étranglées séparent celui-ci en des portions plus longues que larges et toujours dépourvues de fossettes et de dards dans leur milieu. Latéralf ment aux articulations les plus considérables, se voient de petites protubérances papilliformes au centre desquelles est une ouverture. Des faits recueillis par Dehaën, Bremser, etc, prouvent que ce ver n'est pas toujours solitaire.

40 Bothriocéphale armée ; plus large que le précédent ; tê!e tétragone présentant deux ou quatre fossettes opposées; — articulations plus larges que longues : quelquefois elles se contractent, et il semblerait que l'animal n'est pas articulé ; — au milieu de chaque articulàtion existe une fossette d'où s'élève quelquefois un petit dard. C'est là le caractère distinctif de ce ténia. Quelquefois il y a une seconde fossette, et d'autres fois les arîicïîlations sont perforées.

EXAIVIlirs' DES FÉCÈS.

cholériques. De telles pertes de liquides sont toujours accompagnées d'un certain danger. Elles sont souvent le symptôme d'un état très inflammatoire, bien qu'il arrive parfois que des évacuations séreuses et spontanées semblent être plutôt le résultat d'une simple exhalation semblable à celle de la sueur, que d'une véritable phlegmasie : telles sont les entérorrhées qui suivent brusquement le refroidissement aux pieds et celles qiii ont lieu subitement quelques momens avant la mort, et lorsque la peau est couverte d'une trans-» piration glacée.

1697. Des mucosités coagulées, moulées sur la forme de Fiotestio ; mais inégales, déchiquetées sur les bords, sont rendues par certains sujets. Une telle évacuation n'est pas toujours aussi dangereuse qu'on pourrait le supposer : Une femme de la Salpétrière rendait, depuis de nombreuses années, des fragmens considérables de ces coagulations dont quelques-uns avaient plusieurs pieds de long, et près d'un demipouce de large. Cette femme n'éprouvait habituellement que quelques coliques. Une dame hystérique rendit une portion si étendue de cette même matière q u'elle crut avoir le ténia, et qu'elle fut consulter un charlatan qui ne manqua pas de lui faire prendre une potion anthelmintique, pour guérir une maladie qu'elle n'avait pas. D'autrefois encore, quelques mucosités plus ou moins épaisses sont d'abord rendues, puis viennent les fécès qui sont alors mêlés avec elles. Ceci se remarque à la suite de la constipation, et quand les matières endurcies ont irrité le rectum par leur présence ou par leur passage. On a comparé la matière de certaines évacuations alvines à du frai de grenouille, et on a considéré cette apparence comme l'indice d'une inflammation profonde affectant les follicules.