ENTÉRITE CHRONIQUE

che de la maladie qui varie du reste suivant une multitude de circonstances , et qui, trop souvent, présente une tendance marquée à une terminaison fatale , et vous aurez les principaux traits du tableau diagnostique de l'entérite. Il suffira, pour les spécialiser à telle ou îelle partie du tube digestif, de rapporter à chacune d'elles les phénomènes généraux dont il vient d'être fait mention , el de peindre avec des couleurs plus marquées les traits spéciaux propres à chaque organopathie , considéré en particulier.

1748. L'entérite chronique ou la chrono-entérite présente les mêmes caractères, mais à un degré moins tranché et avec une tendance plus marquée à rester stationnaire et à s'aggraver. Presque jamais le caractère chronique ou de persistance ne se déclare spontanément, mais il est le plus souvent la conséquence de quelque lésion anatomique de l'intestin (ulcérations tuberculeuses ou cancéreuses, tumeurs, corps étrangers, etc. ) ou de quelque altération de liquides (pyoliémie) qui entretient l'entéro-pathie. Dans une forme spéciale d'entérite chronique, il y a des alternatives fréquentes de constipation opiniâtre et de dévoiement; cet état est souvent produit par des hémorrhoïdes ou par des lésions de Tanus qui gênent la défécation. C'est surtout à reconnaître les causes organiques qui entretiennent la maladie que le médecin doit s'attacher.

1749- Entérite pyokémique (i). Très souvent l'entérite paraît être, et est, en effet, la conséquence de la résorption du pus : circonstances commémora-

(i) Voyez le Traité de médecine pratique;, article Entérite ou Entérorrhée pyohémique.

ENTERITE TYPHOHEMIQUE.

tives de foyers de suppuration, surtout lorsqu'ils sont en communication avec l'air; c'est à la suite de la pneumonite arrivée à un degré avancé , ou du ramollissement des tubercules qu'on la voit se déclarer. Ses principaux caractère consistent d'une part, dans la présence actuelle ou récente de pus dans les organes ou de granulations grisâtre dans le sang (855), et de l'autre dans quelques douleurs de ventre, une diarrhée liquide, très abondante, quelquefois séro-purulente, qu'on ne parvient pas ordinairement à suspendre d'une manière durable et qui est accompagnée de fièvre lente et d'un dépérissement rapide.

1 750. Entérite typkoliémique (Qèvre entéro-mésentérique, dothinenterie, iléo-diclydite, fîèvi'e typhoïde.) Elle consiste principalement dans la réunion de deux états organo-pathologiques : l'entérite et la typhohémie (864). Autour de ceux-ci se grouppent le plus souvent un grand nombre d'autres circonstances organiques, telles que la pneumohémie hypostatique, i'aëro-entérectasie, la cystiectasie urinaire, etc. Les rapports et la succession de la maladie de l'intestin et de l'altération du sang sont très loin, dans l'affection dont il s'agit, d'être les mêmes. Tantôt cette maladie mériterait le nom de typhohémie entérique^ parce que les symptômes circulatoires paraissent primitifs, précédent la diarrhée, et restent prédominans pendant toute la durée du maL D'autres fois, le nom d'entérite typhohéîîiique convient infiniment mieux ç parce que dès le principe l'intestin est malade; il y a alors des coliques, de la diarrhée avant que les symptômes d'altération du sang ne se déclarent, et l'entéropathie est long-temps plus marquée que r hémopathie j qui ne se dessine guère alors que

EiNTÉRITE TYPHOHÉMIQUE. 175

eonsécutivemenl àla pésorption, suite elle-même de la formation de produits altérés par les ulcéralions intestinales. Entre ces deux extrêmes : l'un, où l'intestin est le plus malade, l'autre, ou le san^ est principalement affecté, il y a une foule de nuances qu^il est impossible de préciser. Ainsi même pour l'entérite et la typhohémie réunies» considérées indépendamment des autres états organo-pathologique coïncidans, et envisagées indépendamment des influences des âges, des constitutions 5 des épidémies , etc. ; il est très difficile d'établir des tableaux statistiques dont les bases soient identiques et qui puissent guider la thérapeutique.

1761. On peut dire, en général, que la réunion <lu tableau de l'entérite à celui de la typhohémie, caractérisera la maladie qu'on a appelée fièvre ou affection typhoïde ; mais, suivant les cas, il faudra forcer tantôt les teintes de l'un, tantôt les couleurs de l'autre , et d'autres fois encore chercher à rendre leurs nuances respectives également foncées. Les circonstances et les caractères les plus ordinaires de la réunion de ces deux états organo-pathologiques sont : l'habitation ou le séjour dans un espace étroit, insalubre, encombré , ou toute cause qui a pu donner lieu à l'absorption de matières putrides ; l'arrivée récente dans une grande ville, le jeune âge, surtout, depuis quinze ans jusquà trente, une invasion marquée par des frissons ; des rhinorrhagies , des sudaminas, des pétéchies ; des symptômes généraux graves qui ne correspondent pas à l'intensité des phénomènes locaux , un état de mollesse et nn caractère spécial du pouls (600) ; un sang dont le caillot est mou et en général peu plastique; une entérorrhée, souvent accompagnée du séjour des matières dans Fin-

176 ENTERITE TOXIQUE.

testiii; une tendance marquée à la poeuniohémie hypostatique ou à la gangrène. La stupeur, la typhonianie, les soubresauts des tendons, sont aussi des caractères à peu près constans de FafFection dont il s'agit , etc., etc.

1752. Entérite toxique^ toxico-entérite (suite de Tempoisonnement). Celle-ci présente en général les caractères de l'hyper-entérite (entérite portée à un haut degré). Cette règle générale souffrirait cependant de nombreuses exceptions : plus la substance toxique est active, et plus, en général, les traits de l'entérite toxique sont fortement dessinés. Dans l'entérite cuivreuse, la maladie , d'abord aiguë , se manifeste souvent après d'une manière plus chronique, et laisse fréquemment à sa suite une entérorrhée accompagnée de quelques douleurs. Les circonstances individuelles, et celles qui dépendent du mode d'administration du poison, décident de nombreuses variations dans l'intensité des symptômes , et dans les coe'xistences d'états organo-pathologiques qui se déclarent. Il est impossible de passer ici en revue tous les phénomènes secondaires qui peuvent survenir ( 1 ) Les principaux caractères propres à faire reconnaître la toxico-entérite sont : les circonstances commémoratives de l'ingestion d'un poison , l'invasion subite d'une hyperentérite , certains phénomènes coïncidans en rapport avec l'action spéciale de telle ou telle substance (troubles fonctionnels dans les voies urinaires à la suite des cantharides, par exemple), et surtout la présence dans les selles et dans les matières vomies de la substance délétère démontrée par l'analyse chymique.

1753. Entérite épidémique. Parmi celles qui pré-

(1) Voyez l'article Tuxicoliémie du Tmité dès maladies du sang, dans la uoéd,ec!ne pratique.

entérorrhée.

sentent ce caractère, il faut surtout noter la colo-rectite épidémiqiie qui a reçu le nom de dysenterie. Celleci est tantôt assez simple et se reconnaît aux caractères qui ont été déjà assignés à la colorectite (1740) et d'autres fois elle est une véritable complication de la typhohémie et de la colorectite, de telle sorte que, pour en tracer les caractères, il suffit encore de réunir les tableaux particuliers, de chacune d'elles. Les circonstances antécédentes ou concomitantes d'une épidémie dysentérique sont ici d'un grand prix, dans les cas particuliers qui se préseoteot pendant la durée de cette épidémie , pour établir le diagnostic.

1754. Entérorrhée ( écoulement de matières muqueuses ou séreuses par l'intestin) , évacuations alvines présentant, d*une manière plus ou moins manifeste les caractères séreux ou miiqueus ; absence de douleurs intestinales, ou seulement quelques légères coliques qui précèdent l'excrétion des liquides formés ; percussion de l'intestin donnant lieu à une matité dont le siège varie suivant l'organe qui contient des liquides ; ou encore produisant le bruit hydropneumatique , s'il arrive qu'en même temps des liquides et des gaz soient déposés dans fintestin. Flot par la succossion ; gargouillement spontané à l'occa- I sion des contractions intestinales. Alors que les selles I manquent, il ne faut pas croire , tant que la matité, le bruit humorique, le flot, le gargouillement se font entendre, que l'entérorrhée soit dissipée. Absence des symptômes généraux ou locaux propres à l'inflammation franche de l'intestin; affaiblissement plus ou moins rapide en raison de l'abondance de la perte des liquides; si celle-ci est considérable, anhémie, anhydrohémie (827), ainsi qu'on l'observait dans le choléra parvenu à une période avancée. Circonstances commémoratives de l'action du froid aux

T< ME 11. J ï

ENTERORRHAGIE,

pieds, ou d'un agent toxique ou pharmaoeutique , tel que l'antimoine, qui ait pu produire des selles abondantes. Il paraît que, pour certains hommes, une impression morale et notamment celle de la peur produit parfois le même effet.

1^55. L'entérorrhée peut être le résultat d'un agent toxique cpidémique (entérorrhée cholériguejpsLr exemple j alors l'existence simultanée de cette affection sur un grand nombre d'hommes éclaire le diagnostic des cas particuliers qui peuvent se présenter.

\'jS6. Les selles nombreuses et liquides qui ont lieu à rapproche de l'agonie , sont une entérorrhée et noo une entérite qu'on peut raisonnablement comparer à la sueur froide des mourans ; les produits de cette évacuation soot rejetés au-dehors par suite des contractions de l'intestin qui surviennent vivement dans la mort violente , et plus lentement lorsque l'agonie se prolonge.

1 767. EnU rorrhagie ( écoulement de sang par l'intestin), évacuation par les vomissemens (lorsque l'hémorrhagie occupe l'intestin grêle ) , mais bien plus ordinairement par les selles , d'un sang plus ou moins rouge ou plus ou moins noir, suivant qu'il a peu ou beaucoup séjourné dans le tube digestif (1699). 11 est fort difficile de distinguer si la source du sang est en effet l'estomac ou l'intestin grêle , puisque dans les deux cas , le malade peut vomir le sang et le rendre par les selles. Les caractères sui~ vans peuvent éclairer le diagnostic : une tumeur vers la région ombilicale; les signes préalables d'une lésion organique de l'estomac ; une matité marquée de Fespace occupé par ce viscère, portent à croire à une gastrorrhagie. — Une lésion organique reconnaissable par la palpation et la percussion sur les points qui correspondent aux intestins grêles , de la

ENTÉRORIIHACIE. 179

matité dans les viscères situés au-dessus ou au-dessous du lieu affecté, et due au sang accumulé dans ces organes , une sonoréité concomitante de Festomac font admettre comme très probable qu'il s'agit d'une entérorrhagie. Si celle-ci a son siège dans les gros intestins , la matité se trouve dans les régions iliaques droite et gauche, et quelquefois dans les colons ascendant et descendant. Ceci a même lieu dans la rectorrhagie (hémorrhagie par le rectum ) ; car alors le sang remonte fréquemment dans les colons ou le cœcum 5 par suite de contractions antipéristal tiques de ceux-ci. Lors donc que sur un malade atteint d'entérorrhagie , on trouvera qne les régions iliaques donnent lieu à de la matité et au bruit hydro-pneumatique, il n'en faudra pas conclure que ce ne soit pas au voisinage de l'an us que le sang soit déposé. Dans une dizaine de cas au moins l'ai trouvé dans des bémorrhoïdes ou dans des ulcérations du rectum , au-tlessus du sphincter , la source d'hémorrhagies qui avaient été suivies de l'accumulation de sang dans les colons ou le cœcum. Il est doûc de règle , dans des cas pareils, d'explorer l'anus avec le plus grand soin. De cette sorte, i'ai guéri, par des moyens locaux, des pertes de sang intestinales qui seraient devenues mortelles si la source du liquide n'eût pas été découverte. Aux hémorrhagies intestinales abondantes , succèdent fréquemment les symptômes de l'anhémie , portée au dernier point. Parmi ceux-ci, il faut noter des accidens plus ou moins graves du côté des centres circulatoires. J'ai cité dans le Bulletin Clinique un cas de ce genre des plus curieux , et le malade qui en fait le sujet , qu'on avait cru atteint d'une affection organique du cœur, guérit lorsqu'on arrêta la perte de sang par des moyens chirurgicaux. En ville, j'ai vu récemment un fait du même genre.

180 EiNTÉRECTASIE, |

1758. Hydro-entérectasie ( Dilatation de ilntestin ^ par des liquides ). Nous renvoyons sur ce sujet à ce i qui a été dit aux n°' 1679, 1753. !;

1769. Aéro-entérectasie, (Dilatation des intestins par les gaz). ) Yoyez les n'*' 1704, 1705.

1 760. Entérarctie, ( Resserrement des intestins , qui peut être porté jusqu'à l'oblitération ). Cet état organo-pathologique peut être la conséquence de tumeurs développées autour de l'intestin , d'adhérences , de compression extérieure , d'engorgement inflammatoire , d'épaisissement des parois par un carcinome, par des tubercules, etc. : il peut surtout provenir d'invagination et de hernies. Dans chacun de ces cas , les circonstances commémoratives et les accidens actuels , propres à éclairer le diagnostic , sont différons les uns des autres ; mais ce qui est commun à toute entérarctie portée au point de rendre très difficile ou d'empêcher le cours des fécès , c'est la manifestation de hoquets , de vomissemens répétés, d'abord de liquides bilieux ou muqueux, et plus tard, de matières dont l'odeur et l'apparence rappellent celles des excrémeri^ ; c'est la stase des matières au-dessus du point rétréci, démontrée par la percussion; ce sont des phénomènes d'hyper-eotérite sur les sujets robustes, et d'hypoentérite sur les gens affaiblis , les vieillards , etc. Toutes les fois qu'il y a une hernie intestinale, il faut bien rechercher s'il y a entérarctie et distension par les gaz ou des fécès des viscères déplacés, le plessimêtre fait exactement juger de ces circonstances capitales. La même chose doit être recherchée lorsqu'il s'agit de volvulus ou d'entérarctie interne présumée.

1761. Enter ectasie, (Distension des intestins) . Celleci peut être produite par des fécès , des gaz , des liquides. Nous avons parlé dans plusieurs paragraphes précédons (1721, 1704, i755, etc.), 3e ses caractères

EI^TÊKALGIE.

diagnostiques : dans ces cas divers, l'inspection et la mensuration qui font découvrir Faugmentation de volume du ventre; la percussion qui permet de distinguer dans quels intestins et dans quelles proportions les matières sont accumulées , la palpatioo du rectum qui fait reconnaître l'accu mu îation des fécès, etc., sont les principaux moyens à l'aide desquels on peut diagnostiquer les diverses espèces d'enîerecr tasies. ' '

1762. Dysentéronervie, Anentéronervie^ Entéralgie. ( Troubles , défaut d'action nerveuse , douleur de l'intestin). Ces affections sont très peu connues. La circonstance commémorative de névralgies auxquelles ont succédé des douleurs abdominales très intenses (comme cela a souvent lieu à la suite de la métralgie);une intensité extrême de ces douleurs qui ne permettent pas le moindre attouchement du ventre; l'absence de troubles circulatoires ou d'accidens généraux graves peuvent faire reconnaître l'entéralgie. Les circonstances commémoratives et le retour périodique des accidens donnent lieu aussi à des signes précieux. L'absence de selles sur des sujets atteints de lésions de la moelle de l'épine , le toucher du rectum qui trouve flasques les parois de cet intestin , des selles liquides s'échappant de l'anus dilaté sans contractions intestinales préalables, sont des circonstances propres à faire reconnaître Fanentéronervie. L'extrême paresse du ventre , sur certains sujets , et que présentent beaucoup de vieillards, peut aussi être considérée comme un signe d'anentéronervie.

1763. Dysentéronervie saturnine. ( Troubles dans l'action nerveuse de l'intestin par suite de l'action du plomb ; colique saturnine). Girconstaoces commémoratives d'une profession ou de toute autre cause qui a exposé la personne atteinte des accidens , à

ENïÉRO-MALAXIE.

i'aelion du plomb : peintre en bâtimens, fabricant oiî marchand de couleurs , et notamment de litarge et de blanc de céruse ( c'est surtout la poussière qui sVîlève de ces substances, lorsqu'on les travaille, qui cause les accidens ), fondeur, polisseur de caractères d'imprimerie, etc.) Tels sont les états qui y exposent le plus. Quand un malade présente quelques accidens qui peuvent se rapporter à la colique saturnine, et qu'il répond être journalier, il est urgent de s'informer s'il n'a pas été dans ses travaux accidentels soumis aux émanations du plomb. Les caractères diagnostiques actuels de la dysentéronervie saturnine sont ; la suppression des selles, ou du moius leur rareté , des douleurs intestinales , ayant ordinairement leur siège dans les colons et rappelant souvent le besoin d aller à la selle, augmentant ou diminuant parla pression , et quelquefois portées à un degré exlrême; la stercorentérectasie, démontrée par la plessimétrie, etdes matières fécales endurcies, senties dans le colon, alors que les douleurs ne sont pas assez vives pour empêcher la palpation. Il y a, dans ces cas , entéraîgie à l'occasion des contractions intestinales sur certains points du ventre, et en même temps anentéronervie de quelques autres parties du tube digestif. Quelquefois l'abdomen est distendu par des gaz; d'autres fois il est rétracté et presque vide. Le plus souvent 5 absence de toute fièvre ou de tout autre phénomène général ; mais anervie ( paralysie partielle ) de différens nerfs et encéphalopathie ou myélopathie saturnines (Tanquerel des Planches). Nous revieodrons sur ces derniers accidens, à l'occasion du diagnostic des états organo-pathologiques dont l'appareil cérébro-spinal peut être atteint.

1764. L' enter o-malaxie (ramollissement de l'intestin ) est fort peu connue. Ce n'est guère qu'à la

KNTÉRa»PATHIE CANCEREUSE.

suite de diverses nuances d entérite , et notamment de l'entérite typhohémique , qu'on l'a observée. Elle n'a point de symptômes spéciaux , et ce n'est guère qu'au moment où l'intestin étant complètement perforé, des signes de pénétration se déclarent dans la cavité du péritoine , qu'on reconnaît la maladie. — Lorsque labsîinence a été longtemps continuée, que l'entérorrhée persiste , et lorsque , sur les Jeunes enfans, les matières évacuées par les selles sont vertes et ressemblent à des épinards, il faut s'attendre à trouver la membrane muqueuse amincie, peu consistante, et quelquefois tout à fait ramollie.

1765. Entéro-sarcomie , ou entéro-pathie cancéreuse (cancer del'intestin ). Circonstances commémoratives ou concomitantes d'affections carcinomateuses développées dans d'uUtres organes (le sein, l'utérus., le testicule, par exemple), et observées sur des sujets, âgés ordinairement de trente-cinq à cinquante-cinq ans, et atteints dts symptômes d'entéropathie. Tumeurs inégales, bosselées, dures , ordinairement douloureuses, existant sur le trajet des intestins, et offrant ordinairement d@ la mobilité. Entérorrhagïe , gastrorrhagie. Matières très noires rendues par le vomissement ou par les évacuations alvines. Bourrelets circulaires , végétations , à surface arrondie, bosselée, quelquefois saignantes au contact, douloureuses, senties dans le rectum par le doigi ou îa sonde. Matité et sentiment de résistance sur les points de l'abdomen où les tumeurs existent. Parfois des symptômes d'entérarctieet d'en térectasie par les fécès, et ailleurs de perforation inlestioale. Faciès spécial (i 740 troubles dans la digestion et dans les évacuations alvines, etc. Tels sont les principaux caractères diagnostiques des maladies cancéreuses des intestins. Ils varient suivant le siège que ces alFections occupent dans les diverses parties du tube intestinaL

184 ENTÉROPATHIE TUBERCULEUSE.

1766. Entéro-strumosie ou entéropathie tuberculeuse (phthisie intestinale, atrophie aiésentérique , carreau, etc.). Phénomènes très analogues à ceux de Fentérorrhée et de lentérite chroniques; ils persistent indéfiniment , et se développent sur des enfans ou sur des sîijets âgés ordinairement de quinze à trente-cinq ans qui présentent , le plus souvent en même temps, les caractères de la pneumo-strumosie ou pneumopathie tuberculeuse (i3oo); il est très rare que TafFection tuberculeuse de l'intestin commence avant celle des poumons (Louis). Cependant, il arrive parfois qu'aucun symptôme ne se soit encore manifesté vers les poumons, lorsque déjà des selles abondantes, et qui exténuent le malade, ont prouvé que Taffection intestinale existait depuis longtemps. On ne trouve point ordinairement, comme on pourrait le croire, de matière tuberculeuse dans les évacuations des individus atteints d entéro-strumosie. Souvent, sur les jeunes enfans surtout, les ganglions lymphatiques du mésentère sont développés , et la main qui palpe l'abdomen , y sent des tumeurs globuleuses , dures , mobiles , qui ne sont autre chose que des glandes mésentériques engorgées. Le ventre, dans de tels cas, est le plus souvent volumineux, et quelquefois la plessimétrie y découvre de la malité en rapport avec l'existence des tumeurs que la main y ressent. A ces symptômes locaux se joignent les accidens généraux des tubercules ramollis , tels que la pyohémie chronique et ses suites (856, 857), l'émaciation, etc.

1767. F^ers intestinaux, le seul signe positif de la présence des vers dans Tint est in, est l'évacuation par les selles de quelques-uns d'entre eux (1G94). Les phénomènes d'entéropathie , d'entéraîgie , etc., qui sont les suites de l'existence de ces animaux dans le

VERS iNTESTJrfAlJX. 185

tube digestif, peuvent tout au plus les faire soupçon ner. Les symptômes fonctionnels que TonSèonsidère comme signes probables des vers, sont : des mouvemens ondulatoires ressentis dans le ventre ; quelquefois des douleurs abdominales très aiguës, des altérations dans Fappétit , un besoin d'alimens exagéré et capricieux, des nausées, des vomissemens , de la démangeaison au nez, la dilatation des pupilles, la teinte bleuâtre des paupières, des convulsions sur les jeunes enfans, etc. Le ténia surtout se rencontre sur Fadulte, et détermine souvent la dysgastronervie et îentéralgie. Les ascarides vermiculaires produisent dans 1 anus d'insupportables démangeaisons ; ils se manifestent ainsi que les lombrics plus fréquemment sur les jeunes enfans, sur les femmes ou les sujets débiles que sur les personnes qui se trouvent dans des conditions opposées»

^. YWHxptoration de l'anus et de ia peau qui l'entoure (i).

1 768. L'inspection de ia peau du pourtour de l'anus est d'une grande utilité au médecin; il ne faut jamais manquer de la faire dans les affections où il y a des selles abondantes, involontaires et fétides.. On y trouve souvent alors des rougeurs d'une teinte plus ou moins livide et en rapport avec la présence habituelle des fécès ou des liquides putréfiés. Ces rou-

(i) Bien que la plupart des affections de l'anus aient été classées parmi les affections chirurgicales, il est tellement utile pour le médecin d'y porter une sérieuse attention, que nous croyons devoir consacrer ici quelques lignes à l'exploration de ceite région. Voyez à ce su},et, pour plus de détails, les Traités de chirurgie.

geurs précédent et accompagnent la nécrosie (gangrène) dw la peau qui recouvre le sacrum et les ulcères qui lui succèdent. Ces derniers accidens se manifestent principalement sur les points du bassin, qui, situés en arrière vers la ligne nlédiane, correspondent aux parties qui, dans l'attitude horizontale, supportent le poids du corps ou des frottemens. D Sabord, il n'y a qu'une rougeur de mauvaise apparence et peu ou point de douleurs; puis des escharres grisâtres, noirâtres, déprimées au-dessous du niveau des tégumens, îeur succèdent. Tantôt alentour, la peau s'enflamme plus fraocliemeot , et d'autres fois la lividité, sans inflammation franche, continue. Ce dernier symptôme est très mauvais ; souvent la peau qui recouvre le sacrum se fendilie verticalement sur la ligne médiane, et la section devient très profonde. Cet accident est le résultat d'un défaut de soin et de ce qu'en retournant les malades dans leur lit, on tiraille des deux cotés la peau en sens inverse, et on la déchire profondément [Bulletin clinique^ B1029). il est rare que les malades auxquels une telle lésion survient guérissent ; la promptitude avec laquelle la nécrosie succède aux rougeurs des tégumens du sacrum est un symptôme grave et un si^ne positif de typhohémie; à plus forte raison en est-il ainsi quand l'escharre se forme d'one manière en quelque sorte Spontanée , et sans rougevir préalable. C'est une bonne chose, dans des cas pareils, que de voir survenir une inflammation franche des tégumens qui entourent les parties frappées de mort.

i -^Gg. Pour examiner la peau qui entoure la marge de l'anus , il faut faire placer le malade comme s'il s'agissait de l'opération de la fistule de cette partie. Le corps repose sur un des côtés ; le membre inférieur qui y corresponé est étendu ; le membre opposé

est porté ie plus possible dans la flexion. On peut encore faire tenir debout le sujet qu'on examine , en lui faisant pencher le corps fortement en avant; dans tous les cas , il est indispensable de bien éclairer la partie qu'on explore. Si Ton veut apprécier Fétat de la peau qui s'engage dans le sphincter où elle forme des plis et se transforme en membrane muqueuse, et même , si Ton veut procéder à l'inspection de la portion de membrane interne du rectum voisine de Fanus, on fait écarter par les mains des deux aides les tégumens et les muscles de chaque côté; Foo recommande au malade de faire des efforts pour aller à la selle. A mesure qu'une portion de membrane muqueuse sort, on la tire en dehors pour mieux parvenir à exécuter cette traction : il est bon de prendre un linge d'un tissu assez gros, de l'appuyer sur la peau et de presser sur lui en même-temps qu'on lire les tégumens en dehors.

1770. Si çe procédé ne suffit pas pour bien explorer, ou si l'on veut examiner la membrane interne du rectum plus profondément, on procède à cette recherche au moment où le malade se livre à l'excrétion alvine; c'est à Faide de ce procédé que M. Loyer parvint à découvrir dans un cas, nne fissure saignante située profondément dans l'intestin et qui, donnant lieu à des hémorrhagies dangereuses, n'avait pu être reconnue par d'autre moyen d'exploration. Il arrive parfois que le sphincter est tellement resserré qu'on ne peut parvenir à tirer au dehors la membrane muqueuse. Les cataplasmes , les bains rémédient rarement à cet état; l'usage de purgatifs détermine alors des selles qui peuvent faire saillir la surface qu'on veut explorer; mais ce sont surtout les douches du rectum qui offrent dans ces cas de Futilité, et il m'est arrivé sur un malade, au moment où il venait de

188 EXPLORATION DE l'Ai^ us.

prendre pendant quelques minutes une semblable injection, de découvrir une tumeur du rectum qui avait donné lieu depuis longtemps à une grave hémorrhagie et causé une polyanhemie très grave.

1771. L'inspection directe de la membrane interne du rectum peut se faire même sur des points élevés âu-dessus de l'anus de près d\m pouce. Il suffit pour cela de tirer fortement en dehors les tégumens voisins de l'anus. De cette sorte, M. Lisfranc, auquel on doit de si utiles travaux sur les affections du dernier de* gros intestins, est parvenu à ramener extérieurement et à opérer des tumeurs situées très profondément. Sur les malades qui portent un renversement du rectum, cette inspection est très facile; sur d'autres sujets, elle se fait avec difficulté, et d'ailleurs elle ne permet presque jamais d'explorer l'intestin à une hauteur de deux ou trois pouces.

1772. Ces raisons et les avantages que l'on a tirés de Texamen du col utérin avec le spéculum ont conduit à employer un instrument du même genre (spéculum ani) pour l'exploration du rectum. En théorie, l'emploi de ce moyen paraissait devoir être très utile ; en pratique, on a fini par trouver qu'il rendait beaucoup moins de services qu'on ne l'aurait cru. La difficulté que la contraction du sphincter met à l'introduction de l'instrument; la douleur qui résulte de cette introduction; la souffrance que cause la dilatation de l'anus par Fécartement du spéculum à plusieurs pièces; le bourrelet que forme la membrane muqueuse au-devant de l'ouverture de l'instrument ; la saillie que les plis de cette membrane produisent entre les valves écartées ; les sinus multipliés et profonds que forment entre elles les nombreuses duplicatures de la tunique interne du rectum et qui ne permettent pas d'examiner leur fond, etc., sont au-

tànt de circonstances qui rendent pénible et insufîisante l'exploration du dernier des intestins à Taide du spéculum. L*éiroitesse de celui-ci, nécessitée par le peu de dimension de Fan us, s'oppose encore à ce qu'on paisse bien éclairer son fond, et juger convenablement des nuances de coloration ou des tumeurs que l'intestin présente.

1 Toutefois plusieurs de ces inconvéniens pourraient être probablement évités si l'on se servait d'un spéculum bien fait. Celui à deux valves qui s'écartent à volonté lorsqu'elles sont introduites, estl'undes meilleurs. On trouve chez M. Charrière (i ), dont on connaît l'habileté, un spéculum ani très convenable et qui , composé de trois pièces , articulées par leurs bords contigus, et roulées, en quelque sorte, sur elles mêmes, se déploient à volonté après l'introduction de l'instrument. On pourrait employer un spéculum en cristal qui permettrait d'examiner la membrane muqueuse à travers ses parois. On disposerait un des points de son étendue, de telle sorte qu'une ouverture latérale fût faite à volonté et permît ainsi de laisser saillir, dans la cavité de l'instrumeat, la partie malade que la diaphanéité des parois aurait permis d'apercevoir. Enfin , sur ce sujet comme sur tant d'autres , il y a beaucoup à faire. Le spéculum ani aura toujours le grave inconvénient qui dépend de la difficulté qu'on éprouve à manier des instrumens dans une étroite cavité.

1774- Quelque soit le spéculum dont on se serve, il faut qu'il soit surmonté d'un enbout de forme ovoïde â son extrémité, et qui puisse être retiré facilement après son introduction dans l'anus. Le bord terminal des valves et le rebord de l'en bout sur les

( i) Rue de l'École de ajédecine, n. 7.

190 EXPLO.HATION DE l'aNUS.

points qui se touchent, seront arrondis, polis , et cela pour éviter de pincer et- de blesser la membrane muqueuse de l'intestin. L'instrument est graissé d'huile et non de cérat (à cause du défaut de transparence de celui-ci); on l'échauîFe en le plongeant dans l'eau dont la température soit de 2S à 3o°. On le saisit à pleines mains , ou encore on le tient comme une plume à écrire en ayant bien soin que l'enbout appliqué ne s'écarte pas. La peau des environs de la marge de l'anus est alors tirée en dehors. On imbibe d'huile l'intérieur de cet orifice , et on introduit doucement et lentement l'enbout. On porte le spéculum dans une direction d'abord parallèle à l'axe du corps ( pour la portion du rectum comprise entre les deux sphincter), puis on lui fait suivre la courbure que présentent les faces antérieures du coccyx et du sacrum. Quand le spéculum est introduit à la hauteur où l'on voulait le faire pénétrer, on écarte lentement et très légèrement les valves ou 011 les déploie (suivant la forme de l'instrument dont on s'est servi); on retire alors doucement Fenboot. On éclaire autant que possible, avec une bougie, la cavité du spéculum , et l'on procède à l'inspection des parties qui font saillie dans cette cavité. Malheureusement cette saillie est le plus souvent assez considérable pour boucher tout l'espace que circonscrit l'instrument. Pour achever l'examen, on retire très lentement le spéculum, et l'on examine la membrane muqueuse à mesure qu'elle vient se présenter au bout du spéculum.

1775. De quelque manière qu'elle soit pratiquée, l'inspection de la marge de l'anus et de la membrane du rectum peut faire reconnaître les lésions anatomiques suivante^?,: i** la couleur plus ou moins rouge de l'intestin; 2" les ulcérations syphilitiques ou autres qu'il peut présenter ; S*" cette excoriation superficielle

PALPATION

souvent cachée entre les plis de la membrane moqueuse , ou eiitre des hémorrhoïdes, si crueiiement douloureuse, et si bien décrite par mon ancien maître, M. ie professeur Boyer (fissure); 4" les orifices de conduits fistuleux, communiquant dans des cavités non ouvertes au dehors (fistules borgnes internes), ou aboutissant à la peau delà marge de l'anus. Il faut se rappeler ici que l'ouverture supérieure de ces fistules est ordinairement située à peu de hauteur ; qu'on la tire facilement au dehors , et qu'elle existe parfois très près de l'anus ; 5° des surfaces ou des excoriations saignantes donnant lieu à une hémorrhagie en nappe ou même par jet, comme j'en ai vu , conjointement avec M. le docteur Loyer, un exemple remarquable; ô'' des tumeurs hémorrhoïdaires , intactes ou ulcérées; rosées ou rouges, violettes , presque noires et comme étranglées, sèches ou laissant suinter des mucosités ou du sang p consistant en de simples dilatations de veines, et plus souvent dans de véritables tumeurs érectiles , démesurément douloureuses, alors qu'elles sont enflammées; affectant une forme pédiculée ou une surface globuleuse ; supportées par une large base; rarement simples, souvent multiples et formant , par leur réunion , un bourrelet partiel ou complet alentour de l'anus , soit au dessous des sphincters, soit entre eux , soit au-dessus d'eux ; 7" des végétations syphilitiques, pédicuîées, lobulées, découpées 5 frangées à leur sommet, multiples , agglomérées, rosées, quelquefois rouges ; humides ou sèches, ordinairement peu douloureuses et se rencontrant plutôt à la marge de l'anus que plus profondément; 8"" des tumeurs carcioomateuses, supportées par une base indurée, des polypes ^ etc., etc.

1776. La Palpation ou le toucher de l'anus et de l'extrémité inférieure du rectum est d'une grande

EXPL0R\T10N DE l'aNUS.

importance pratique; elle exige la même position du malade que l'inspection. Toutefois, cette position peut varier suivant le siège qu'occupent, dans le fondement, les affections que le toucher est appelé à y découvrir. On doit aussi échauffer le doigt indicateur qui est le plus convenable pour cette opération; Fei^duire d'un corps gras , faire légèrement écarter les tégumens du pourtour de l'anus et introduire avec lenteur et précaution ce même doigt. 11 faut en même temps que l'on pénètre dans Fintestin, explorer la marge de l'anus, l'espace circonscrit entre les sphincters, et enfin les parties superposées à ces anqeaux musculeux. La pulpe du doigt sera portée successivement vers les divers points de la circonférence de l'intestin ; et si l'on craint un rétrécissement profond, on cherchera à pénétrer le plus profondément possible. En retirant l'indicateur , on aura soin d'examiner encore l'état des parties de l'intestin qui se présentent sur son passage.

1 7 7 . La palpation ainsi pratiquée, fait trou ver dans l'état normal : r un rétrécissement marqué en bas, (sphincter interne], et quelques plis qui le circonscrivent ; s'' un espace un peu plus large, (espace situé entre les sphincters); 3° un nouveau rétrécissement à six lignes ou à un pouce du premier, (sphincter interne) ; l\ au-dessus une excavation large dans laquelle il faut introduire le doigt profondément et le recourber pour arriver à toucher les parois de l'intestin ; 5° en avant , lorsque la vessie est pleine d'urine, se trouve le bas fond de cet organe, rapport anatomique qui a conduit M, Samson à ses remarquables travaux sur la lithotomie par le rectum ; & en avant aussi sur la femme se rencontrent profondément le col et même le corps de l'utérus : 7** sur l'homme, plus bas que la vessie, on touche

PALPATiON.

un corps assez résistant constitué par la prostate; plus latéralement sont les vésicules séminales, et tout à fait en bas et en avant sur la ligne médiane, le canal de l'urètre reconnaissable au cordon arrondi qu'il forme sous le doigt. La possibilité de sentir le canal de Turêtre et la prostate de cette manière, fait, du toucher du rectum, toutes les fois qu'il s'agit du cathétérisme de la vessie, une règle importante de pratique; 8° postérieurement, le doigt ne trouve qu'une profonde excavation derrière laquelle est le sacrum. Toute la surface interne du rectum donne la sensation d'une surface unie et polie ; 9° on rencontre encore, dans cet intestin, des fécès dont la consistance et la forme sont variables.

1778. Or, dans l'état anormal, le toucher du rectum fait trouver d'abord : les ulcérations, les fissures, les orifices de conduits fistuleux , les tumeurs hémorrhoidales, variqueuses, cancéreuses, les polypes les végétations, etc. , que l'inspection fait aussi reconnaître; elle permet ensuite de constater : — 1° des coarctations permanentes dues à des productions carcinomateuses, et dont la hauteur est variable. Dans ce cas, un bourrelet plus ou moins saillant, engorgé, dur, arrondi, constitue le plus souvent le resserrement, qui, quelquefois aussi est surmonté de végétations plus ou moins nombreuses. Celles-ci occupent par fois le centre de l'espace rétréci , et contribuent encore à en diminuer le calibre. 11 ne faut pas prendre pour une coarctation organique la contraction spasmodique et souvent très violente du sphincter interne et même de quelques fibres circulaires de l'intestin situées plus haut ; il n'y a alors ni indurations aux alentours, ni végétations ; le doigt pénètre dans le point rétréci et sent quelquefois les fibres musculaires se contracter sur lui. L'espèce de dia-