EXPLORATION DES GLANDES ET DES GANGLIONS SAN- GUINS ABDOMINAUX

^^§. h-J^. Exploration du foie et de la vésicule biliaire.

1787. Le foie 5 dans l'état normal, occupe Fhypochondre droit , s'étend vers i'épigastre et dépasse la ligne médiane. Il s'élève plus ou moins haut sous les côtes droites , contribue beaucoup à donner au diaphragme la forme bombée qu'il présente, et est profondément caché dans le lieu qu'il occupe. Nous parlerons bientôt de son siège et de ses dimensions 5 à l'occasion de la percussion médiate de cet organe.

1788. L'inspection de la région occupée par le foie.

ne fournit 5 dans Félat de santé, aucun document sur la forme et les dimensions de ce viscère. Il faut que dans Tétat de maladie, il ait acquis une dimenmension énorme pour fiiire saillir rhypochondre d'une manière appréciable à la vue ; ou bien encore, il faut qu'il soit étrangement déformé pour que la configuration des parois qui le recouvrent en soit modifiée. Dans quelques observations d'hyper-hépatotrophie (augmentation de volume du foie), l'hypochondre droit était évidemment plus saillant que le gauche. Dans quelques autres, où la dimension du viscère était surtout exagérée par en bas, et où le sujet était très amaigri , on distinguait manifestement une saillie formée par le rebord hépatique et au-dessous de laquelle se voyait une dépression manifeste des parois abdominales : ceci n'avait lieu que lors-= que les intestins étaient à peu près vides de gaz ou après la ponction dans l'hydro-péritonie. Sur certains sujets atteints de carcinomes du foie, des tumeurs encéphaloïdes énormes existaient dans son tissu 5 ou des kystes hydatiféres s'y développaient ou se manifestaient sur sa face inférieure : alors , rhypochondre droit présentait , dans le premier cas, une forme bosselée , et dans le second , une saillie très considérable qui donnait à cette partie une forme toute spéciale. Dans des circonstances semblables, les côtes sont déjetées en dehors. « On voit alors la face antérieure des dernières côtes et de leurs cartilages , devenir supérieure , leur bord supérieur devenir postérieur, etc. La dernière côte, repoussée en dehors, se montre aussi très manifeste à la simple vue. » (Andral;, des abcès du foie peuvent aussi devenir proéminens à l'extérieur.

1789. L'inspection des formes du thorax peut faire prévoir qu'elles sont celles du foie. Quand la poitrine

est spacieuse, il arrive le plus souvent que l'organe est très épais et que sa dimension , de haut en hss , est peu considérable. Tout au contraire , lorsque les parois sont très étroites, le foie gagne en hauteur ce qu'il perd dans ses dimensions transversales. Les déformations du thorax en déterminent aussi de très notables, dans la forme, et la position de la glande hépatique, N'oublions pas cependant que le plus souvent les déformations de la Ipartie inférieure du thorax, sont le résultat d'une courbure de l'épine ou d'une conformation originelle. Tout récemment encore , j'ai vu une énorme saillie de l'hypochondre droit , dans laquelle le foie se trouvait placé , être congénitale et ne dépendre ni d'une hépatopathie , ni d'une déviation du rachis.

1 790. L'inspection de la vésicule biliaire , ne peut conduire à quelque document que si celle-ci devient énorme. Dans un nombre assez considérable de cystiectasies biliaires (dilatât ion de la vésicule par la bile), reconnus par d'autres moyens, je n'ai vu que rarement le réservoir de la bile, faire assez de saillie pour être reconnu à l'extérieur. Voici du reste les caractères déduits de l'inspection que Petit , dans son excellent mémoire ( 1 ), donne des tumeurs biliaires : circonscrites, distinctes sans confasionet sans œdème, elles sont placées au-dessous des fausses côtes et sous le muscle droit. Les abcès du foie, au contraire, ne sont point circonscrits, ils semblent confondus dans les tégumens et n'ont aucune situation particulière. Ces signes ne peuvent avoir quelque valeur qu'autant qu'ils sont réunis à d'autres documens dont il sera parlé plus loin.

1791. Pour pratiquer la Palpation du foie , le

(i) Sur les tumeurs formées par la bile retenue dans la vésicule du fiel ; Mémoires de l'Académie de chirurgie, tome i", article i".

PALPATION

malade est placé dans la même position que lorsqu'il s*agit d explorer labdomen en général (455). IH'aut surtout ici avoir le soin de recommander au malade de ne point contracter les muscles du ventre {i^'J^^ i 574). Si Ton ne parvient pas à obtenir la laxîté de ceux-ci, on est très exposé à prendre pour le bord tranchant du foie, le point qui correspond à la première intersection aponévrotiqne du muscle droit. Cette méprise est très ordinaire. Un moyen de ne pas la commettre , c est de se rappeler que le sterno-pubien a seulement quelques pouces de largeur, et que le foie s'étend plus à droite. Le rebord musculaire est aussi plus superficiel que le bord de l'organe hépatique. Ces caractères ne peuvent éviter Terreur dans tous les cas, car sur certains sujets le muscle droit s'étend jusqu'auprès du rebord costal droit, et il arrive sur d'autres, qu'on juge fort mal de la profondeur des parties que la main sent dans l'abomen.

1792. Pour palper convenabllment le foie, la main de Fexplorateur est appliquée à plat sur le côté droit de la poitrine ; puis on la porte successivement en bas sur les côtes , jusqu'à leur rebord , et on s'assure par de légers mouvemens d'allée et de venue , que ce sont bien les parois thoraciques qui se trouvent sous les doigts qui les pressent. Arrivé au-delà du rebord, on appuie un peu plus la main et l'on cherche à pénétrer profondément dans l'abdomen , en exerçant toujours des mouvemens latéraux et dans des sens divers. Alors on ne tarde pas ordinairement à sentir le limbe inférieur du foie que l'on suit dans toute son étendue , soit à droite , soit à gauche. On porte ensuite la main très profondément au-dessous du rebord hépatique. On dirige la pulpe des doigts en haut , et on cherche à explorer la forme de la face inférieure du foie. M. Andral

EXPLORATlOiN DU FOIE.

indique encore le procédé suivant : « Portez , sur riiypochondre , la main disposée de telle manière que tous les doigts étant étendus et rapprochés les uns des autres, à l'exception du pouce, le bord externe du doigt indicateur touche , dans toute son étendue, les parois abdominales. Enfoncez directe-^ ment la main dans cette direction, d'avant en arrière, puis portez là brusquement de bas en haut, en rapprochant son bord cubital des parois de l'abdomen , et pressant toujours, suivant cette nouvelle direction avec son bord radial. »

1793. Souvent, malgré ces précautions, sur les personnes grasses , et principalement sur celles dont les muscles abdominaux sont très disposés à se contracter, on ne peut parvenir à déprimer les parois , h reconnaître le bord inférieur du foie et à le distinguer de la première intersection aponévrotique du muscle sterno-pubienc II arrive dans l'hyper-hépatotrophie que « Ton neconstate rien autre chose en palpant labdomen, qu'une résistance inégale à la pression des deux côtés de la ligne blanche. Ainsi , tandis que dans l'hypochondre gauche , les parois abdominales se laissent facilement déprimer et que la main plonge profondément sans trouver d'obstacles ; dans l'hypochondre droit , au contraire , les parois abdominales sont tendues comme si un corps solide, situé derrière elles , les empêchait de céder à la main qui cherche à les déprimer. Il y a , dit M. Andral , beaucoup de cas de maladies du foie oii cette inégalité de souplesse des deux liypockondres est le seul indice [\) de la tuméfaction de cet organe,

1 794. Le foie est souvent trop profondément ca-

(i) Il est évident que M. Andral n'a voulu parler ici que de l'exploration du foie parle loucher, sans avoir en vue les autres moyens d'explolation.

FALPATION.

ché SOUS ies côtes pour qu on puisse le sentir. IS est bon , dans un cas semblable , de faire tenir le malade debout ou assis , pour que le poids de la glande hépatique l'entraîne par en bas et puisse être mieux saisie. Il est encore un autre moyen de faire abaisser cet organe vers l'abdomen , c'est de recommander au malade de faire une forte inspiration el de palper l'épigastre et les hypochondres au moment où ce mouvement est porté le plus loin possible. Il m'est arrivé, dans quelques cas . de retrouver ainsi le limbe hépatique que je n'avais pu palper de toute autre manière.

1795. Fréquemment, le foie est inégalement développé , et sur l'un des hypochondres il est beaucoup plus volumineux que dans l'état naturel et que cela n'a lieu proportionnellement de l'autre côté. îl est bon , pour s'assurer de celle disposition organique, de faire coucher le malade tantôt sur le côté droit, tantôt sur le côté gauche, en même temps que le bassin et les membres sont demi-fléchis , et de palper le foie dans ces positions variées. Il serait peut-être utile, dans quelques autres cas, de faire reposer le corps du malade sur les mains et les coudes , en tenant ainsi le ventre élevé et distant de la surface du Ht. Alors , les muscles abdominaux sont ordinairement dans le relâchement, le foie se rapproche des parois et on peut facilement le palper.

1796. II arrive assez fréquemment que le foie vient former tumeur à l'ombilic, et sur d'autres points de l'abdomen. Alors il est urgent de palper avec soin l'organe dans le lieu qu'il occupe d'ordinaire et de suivre sa surface jusqu'aux points vers lesquels il s'étend. ||

1797. Or, la palpation , pratiquée avec soin .

peut faire très bien jiigei' de toule la portion du foie qui dépasse îe rebord costal, et en faisant abaisser cet organe au moyen de la station ou de l'expiration , on peut même explorer des points de cette glande un peu plus élevés. Une portion considérable du foie existe souvent à l'épigastre, et celle-ci peut surtout être étudiée par le toucber. On reconnaît ainsi le poli , les aspérités , les bosselures, les tumeurs, les variations de densité que ces parties peuvent offrir. On lira avec beaucoup de fruit dans la Clinique de M. Andral ( t. 2. p. 278, 3'' édition), plusieurs observations de tumeurs du foie ou des parties voisines dans lesquelles le toucher donna lieu à des documens utiles, et aussi quelques autres faits où il fut loin de suffire pour établir le diagnostic.

1798. Toutes les fois que les portions de l'organe hépatique, affectées, sont situées au-dessus du rebord costal, il est h peu près impossible de tirer de la palpation du foie quelques documens utiles. Or, le plus ordinairement, le limbe du foie est au niveau du rebord thoracique, ou le dépasse a peine; bien plus, il arrive, lorsque la poitrine est étroite et très étendue de haut en bas , que le bord inférieur du foie remonte à deux ou trois pouces, au-dessus du rebord costal. Il faut conclure de tout ceci, que le plus souvent les maladies delà glande biliaire, celles même qui consistent seu-^ lement dans des variations de volume , ne peuvent être reconnues par la palpation. î>'ailleurs, pour apprécier une modification dans les dimensions d'un corps , il faut de toute nécessité avoir des moyens de préciser le lieu qu'occupent les divers points qui limitent ses surfaces , et le toucher ne pouvant faire apprécier que le limbe, et quelque-

PALPÂTION.

fois une petite portion de la face inférieure cl a foie, il est imposs i[)le qu'il permette d'apprécier le volume de ce viscère. Ajoutez qu'il ne peut donner aucun document sur l'état organique de la partie de la glande biliaire située tout à fait a droite et en arrière, et que c'est là le siège d'une infinité de lésions organiques; ajoutez encore que des épanchemens thoraciques portent le fond par en bas, le font saillir vers l'abdomen et conduisent parfois à penser que cet organe est volumineux alors qu'il n'y a rien de semblable; notez, de plus, que des tumeurs développées près ou même loin de lui , dans l'abdomen , peuvent lui faire éprouver des déplacemens qui fassent prendre le change sur les résultats que donne le loucher du foie ( M. Andral en a cité de remarquables exemples des erreurs auxquelles le toucher de la glande biliaire pouvait conduire ) ; notez encore que les épanchemens abdominaux rendent le plus souvent à peu près inexécutable , ou du moins sans fruit , le toucher du foie, et vous verrez toute l'insuffisance de la palpation pour faire apprécier l'état organique de la glande biliaire.

1 799. Aussi, relevant dans le traité de la percussion médiate (p. 212), trente-huit cas de maladies du foie, explorés par l'un des meilleurs observateurs, ilestarrivé que le volume de l'organe biliaire aété le plussouventincomplétement reconnu. Cependant, ce moyen est encore celui que la plupart des médecins emploient presque exclusivement, tant il est difficile de sortir de la voie où l'on s'est une fois engagé , tant le progrès éprouve d'obstacles , et tant il y a, dans l'esprit humain, une tendance à ne pas apprendre à faire ce qu'on n'avait pas appris à pratiquer dans ses jeunes années.

1800. La Percussion du foie a été étudiée ailleurs avec le plus grand soin(i), et un grand nombre de faits recucilils depuis la publication des ouvrages qui en traitent, sont venus confirmer les résultats primitivement obtenus (2); de sorte que, craignant de faire ici d'inutiles répétitions , soit sur le procédé opératoire de la percussion du foie , soit sur les résultats qu'il donne, je me bornerai ici aux remarques etauxadditions suivantes que je ne puis me dispenser de faire.

î8oî. Pour percuter le foie, il est indispensable de se servir du plessimètre ; car le rebord inférieur et !a portion de l'organe située au-dessous du poumon, se distinguent mal en employant le doigt.

1802. La percussion du foie doit être faite sur plusieurs points de son étendue, 1° au niveau de l'aisselle (et alors le malade est couché sur le côté gauche); 2" au niveau du mamelon; 3° sur la ligne médiane (dans ces deux derniers sens, la personne qu'on explore est étendue sur le dos); 4° on doit explorer ensuite le foie d'un côté à Tautre et rechercher à combien il s'étend h gauche de la ligne médiane ; 5"" dans le cas où il se prolonge à gauche, il faut ensuite percuter de haut en bas pour apprécier la dimension verticale du lobe gauche ; 6*' il est utile encore de percuter le foie en arrière, beaucoup plus souvent que moi-même je ne le fais d'ordinaire ; car c'est là que se trouvent quelque-

(1) De la Percussion médiate, page 189. — Du Procédé Opératoire , n. 247.

(2) Voyez la Clinique médicale^ (passim); le Bulletin clinique, n.

«t le Traité de médecine pratique, aux arlicles Polyhyperhémic , Potyanémie., Choliltêmie, ete.