TOME M

serait trop long de rappeler ici. 11 y a tout lieu de croire que la cause de l'hydro-périlonie, survenant dans Fhypersplënotrophie, est la compression de la veine porte ou de ses grandes divisions par la rate. Celle-ci peut comprimer aussi la veine cave ascendante. De-là, un œdème des extrémités inférieures, auquel on peut appliquer des remarques analogues à celles qui viennent d'être faites pour l'ascite,

2001. Dans plusieurs cas d'hypersplénotrophie, surviennent des palpitions , de la gêne à respirer, un sentiment incommode de pesanteur dans le côté gauche , etc. Il faut bien se donner garde de prendre ces symptômes pour une maladie du cœur, méprise qui, à ma connaissance, a été faite plusieurs fois ( surtout lorsque la rate était douioureuse ) par des médecins, d'ailleurs fort habiles, mais peu disposés à admettre, comme fréquentes, les maladies de la rate. Dans ces cas, le côté gauche était couvert de cicatrices , de ventouses scarifiées, et le bras présentait de nombreuses traces des saignées qui avaient été faites. Quelques doses élevées de sulfate de quinine guérirent cette prétendue cardiopathie.

2002. L'accélération dans les batiemens du cœur, et la fréquence des pulsations de l'artère, les variations dans le pouls , ont rarement lieu , à l'occasion des splénopathies , d'une manière continue. Cependant, quelques cas , dans lesquels les signes physiques et fonctionnels annonçaient une splénite, étaient accompagnés de fièvre continue. Il serait curieux de savoir si , dans de tels faits , l'organe lui-même ou ses enveloppes, sont spécialement affectés. Dans l'hypersplénotrophie ordinaire , on ne trouve , au moment où les accès

TROUBLES DE RÏTSPIRATION. 107

fébriles n'ont pas lieu, aucune altération dans le pouls.

2003. La respiration, dans les maladies de la rate , n'est en général troublée qu'à l'occasion des troubles circulatoires, ou lorsque l'hypersplénotrophie ou la splénalgie sont portées à un tel degré qu^elles gênent, par îe volume ou par la douleur, rabaissement du diaphragme. Les efforts respiraleurs sont alors quelquefois pénibles. Dormez-vous garde de prendre pour une hydro-pleurite la rate gauche hypertrophiée et douloureuse. Une telle erreur de diagnostic a été parfois commise. Rappelez-vous toujours que dans presque toutes les pieurites à gauche, même diaphragmatiques, la partie déclive du poumon gauche , située en arrière et à droite de la rate et près de la colonne vertébrale , n'est plus reconnaissable à son élasticité, à sa sonoréité et à la respiration pure qu'elle doit fournir. Dans tous les cas d'hypersplénotrophie simple, au contraire, on trouve les caractères de percussion et d'auscultation qui viennent d'être indiqués.

2004. La rate augmente légèrement de volume à l'occasion de la polyhyperhémie (pléthore) et des anhématosies (asphyxies), dans lesquelles le sujet conserve beaucoup de sang, L'anhématosie par l'écume ou les liquides bronchiques détermine surtout une augmentalion marquée dans la grosseur de cet organe ; mais celle-ci est bien moins prononcée que cela n'a lieu dans les fièvres d'accès. Dans la polyanhémie , la raie est souvent fort peu volumineuse; de là, des signes applicables à ces divers états de la circulation et de la respi» ration.

2005. Les névralgies de la rate, comme nous

Pavons vu , succèdent souvent à celles de l'utérus et des ovaires, dont elles semblent fréquemment être une extension. Sur un certain nombre de femmes hystériques , vous en verrez , en effet , quelques-unes qui se plaindront de douleurs évidemment de même nature que celles qu'elleséprouvent parfois dans le bas-ventre , et les signes physiques démontrerontquecesdouleurssonten rapport avec la rate. Quelquefois elles se propageront à gauche, vers le thorax, et imiteront assez bien les formes de la névralgie brachio-thoracique (angine de poitrine) avec laquelle elles ont été souvent confondues. Ainsi que les autres symptômes hystériques , la i splénalgie se dissipera parfois et sera remplacée par des douleurs du même genre , ayant leur siège dans d'autres parties, et notamment à la gorge et au cuir chevelu. En général , la splénalgie se manifestant sur une femme, doit conduire à rechercher s'il n'existe pas de métralgie habituelle dont elle soit le symptôme.

2006. Souvent des névralgies compliquent Thypersplénotrophie, les fièvres intermittentes et les altérations du sang primitives ou secondaires qui coexistent; elles se déclarent même comme symptômes de ces affections lorsque celles-ci sont très intenses. De là le caractère pernicieux de certaines fièvres; de là ces douleurs atroces et périodiques accompagnées des plus graves phénomènes lorsque la souffrance vient à frapper des nerfs des organes de premier ordre; de là, ces troubles de circulation, de respiration, d'action cérébrale qui se déclarent. En effet, comme presque partout existent des nerfs, presque partout aussi peuvent se répéter les accidens névralgiques; là, vous verrez le tremblement et le Trisson (fièvre algide), la chaleur et la sueur

NEVRALGIES.

être exagérés ; ailleurs , vous verrez survenir une suspension ou des modifications dans î'actiondu cœur, (fièvre syncopale) , des organes respiratoires, du cerveau (fièvre pernicieuse apoplectique) , et des nerfs des sens , de l'encéphale etc , (f. pern. épilep tique , ophtalmique etc.). D'autres fois des douleurs atroces se déclareront dans l'estomac, les intestins, la plèvre, (fièvre pernicieuse gastralgique, entéralgique, pleurétique, etc.) ; mais quelque soit le nerf où la névralgie se déclare, partout elle empruntera de la complication de la fièvre d'accès, de l'hypersplénotrophie, de l'altération du sang, un caractère grave; elle tendra à se propager aux centres nerveux avec !a même gravité, et elle pourra causer la mort si plusieurs accès se renouvellent.

^007. De là, la nécessité de rechercher avec soin si les fièvres d'accès n*ont pas un caractère névralgique ou pernicieux, et celui-ci sera reconnaissable : 1" à la coïncidence de quelque névralgie ou de quelque névrose périodiques , et qui auparavant, n'étaient pas habituelles au malade ; 2° à la gravité des accès; 5^ à l'état de stupeur, d'abattement, à l'altération profonde des traits qui suivra la cessation des accès; 4° à la tendance que ceux-ci ont à se rapprocher; 5" k la réunion des signes propres aux fièvres intermittentes, à l'hypersplénotrophie, et des symptômes précédens (201 1).

2008. Dirigé par de tels caractères , le médecin se hâtera de donner le sulfate de quinine à haute dose dès le second accès, et n'attendra pas le troisième qui parfois , pourrait être suivi de la mort. Quand même les symptômes seraient douteux, le praticien se rappellera que l'emploi du sulfate de quinine n a rien de dangereux, même dans la plupart des phlegmasies ; et quelles que soient ses opinions sur la na-

SPLENOPATHIE,

turc iatiûie des névralgies et des fièvres intermittentes, il aura, dans de tels cas, recours à l'emploi du sel de quinquina.

SPECIAL ET DIFFERENTIEL DES PRINCIPAUX ETATS ORGANO-PATHOLOGIQUES DE LA RATE.

2009. Spiénopathie, (souffrance de la rate considérée en général.

2010. Splénohémie , (congestion sanguine de ia rate ) ; Hypersplenotrophie, ( augmentation dans le volume de ce même organe.) (1)

2011. L'inspection démontre quelquefois im ac~ croissement de volume de Fhypochondre gauche, et cela dans un espace situé, d'une part, plus bas et plus à gauche que le cœur, et de Fautre, dans un lieu placé plus en avant et plus en haut que le rein. Lorsque la rate a acquit un volume qui dépasse 5 â 6 pouces, et dans les cas aussi où le thorax a des dimensions verticales très peu étendues, on rencontre par la paîpation le limbe spîénique débordant les côtes asternales gauche : cela a lieu dans une étendue plus ou moins proportionnée au degré de l'hyperspIénotrophie.Très fréquemment, par îe palper on ne peut découvrir la rate : il arrive même, dans maintes circonstances, que cet organe acquiert des dimen-

(^i) Nous réunissons dans le même paragraphe la splénohémie et l'hypersplénotrophie, parce qu'il est le plus souvent fort difiBcile de décider, pendant la vie, et quelquefois même après la mort, si raccroissement dans les dimensious de la rate tient à une véritable hypertrophie ou à une simple accumulation de sang dans le tissu spongieux de ce viscère. Nous croyons même que dans la très gxande majorité des cas, il ne s'agit dans l'hypersplénolrophie que d'une simple congestion.

f îiypersplÉnotrophie.

sions de sept pouces et plus, sans qu'il dépasse le rebord thoracique. Celà est surtout observé sur les sujets affaiblis dont le diaphragme a peu d'action; sur les personnes dont le ventre est très volumineux et développé de bas en haut; sur ceux enfin dont les dimensions verticales de la poitrine sont très considérables. La pression fait parfois trouver sur l'organe splénique une sensation de résistance et de solidité. La percussion fait reconnaître une matilé et une résistance au doigt plus marquées que cela n'existe sur des personnes dont la rate est saine. Cette matité est située : ioférieurement et postérieurement à celle qui correspond au cœur; supérieurement et antérieurement à l'espace occupé par le son mat du rein; à gauche de celui qui dépend du foie ; plus bas que le lieu où se rencontrent d'ordinaire les épanchemens pleurétiques peu considérables. Les régions occupées normalement par le poumon gauche, surtout celle qui est située tout-à-fait en bas près de la colonne vertébrale, continuent à donner de la sonoréiîé, de l'élasticité par la percussion légère et superficielle, en même temps que la respiration auscultée y reste pure. La matité de l'hypochondre gauche qui serait due à des substances contenues dans l'estomac se dissiperait : par le coucher sur le côté droit, par la diète ou le vomissement. Celle qui serait en rapport avec des fécès accumulés dans le gros intestin coexisterait le plus souvent avec un son obscur des régions iliaques, surtout de la gauche, et disparaîtrait sous l'in fluence des purgatifs; celle qui serait produite par une collection de liquide circonscrite , due à une péritonite partielle, aurait été précédée des signes aigus de cette affection et serait accompagnée de symptômes fort différons de ceux auxquels la rate donne lieu, etc.

HYPERSPLENOTROPHIE.

2012. Au-delà de la dimension verticale de quatre pouces, la rate peut être considérée comme hypertrophiée. On peut en dire autant soit de la mesure de 3 pouces 1/2 dans le sens horisontal, soit sur la plupart des hommes, du rapprochement de la rate vers la ligne médiane jusqu'à deux pouces ou même à deux pouces et demi de cette même ligne; bien entendu qu'il faut, pour que cette dernière proposition soit fondée, que la matité persiste en arrière dans un assez grand espace, sans cela la rate pourrait être déplacée et non pas hypertrophiée. Les dimensions de cet organe peuvent être portées de haut en bas et d'un côté à l'autre jusqu'à 7, 8, 9, 10, î i, 12 pouces et davantage; il se peut faire qu'il s'étende jusqu'à l'hypochondre droit ; il remonte parfois, en soulevant le diaphragme, jusqu'à trois quatre pouces du sommet de l'aisselle (1).

201 3. Le dçgré de matité et de résistance au doigt qu'on obtient 5 sont en rapport avec celui auquel Fhypersplénotrophie est portée. La forme de l'espace occupé par la rate varie : en général dans l'hypertrophie simple, elle est ovoïde, assez arrondie sur les bords et son plus grand diamètre est vertical. Sous l'influence du sulfate de quinine, la rate, en revenant sur elle-même, offre quelquefois des inégalités sur les points divers de sa circonférence.

2014. L'emploi du sulfate de quinine à hautes doses fait diminuer la rate^ ce qui n'a pas lieu pour toute

(1 j S'il arrive qu'inférieurement au thorax on trouve par la palpation un rebord dur qu'on puisse attribuer à la rate, et cela, bien qu'on rencontre sur le même lieu par la percussion superficielle, un son tympanique; il faut déprimer fortement les parois abdominales avec le plessimètre, à l'elfet d^appliquer celui-ci sur la rate : de cette sorte on écarte une anse d'intestin qui, située entre l'organe splénique et les parois produisait la sonoréité et exposait à conmieltie des erreurs.

HYPERSPLÉNOTaOPHIE.

tumeur développée dans l'hypoehondre gauche. Ce moyen de diagnostic est d'autant plus précieux que ce sel de quinine peut être le plus souvent adminisîré sans danger.

201 5. A ces signes locaux se joignent presque constamment les symptômes suivans : circonstances commémoratives d'habitation dans des lieux marécageux, humides, dans des appartemens voisins du sol ; anciennes fièvres d'accès , qui ont été légèrement traitées, ou continuation du séjour après le traitement dans le lieu soumis aux miasmes des marais ; retour fréquent de la fièvre ou au moins de frissons, revenant le plus ordinairement à des heures fixes, et cela à l'occasion de la plus légère indisposition ou d'alternatives de température; douleurs anciennes renouvelées à plusieurs intervalles ou existant encore sur le lieu où la rate se trouve être hypertrophiée ; cicatrices de morsures de sangsues , de vésicatoires , de ventouses, de cautères, de moxas, sur la même partie. Souvent le malade a été traité pour des affection du cœur, de la plèvre, du foie, de l'angine de poitrine et on n'a épargné ni les saignées, ni les purgatifs, etc.

201 6. La douleur qu'éprouve le malade est sourde et profonde ; elle consiste dans un sentiment de pesanteur incommode, dans la sensation d'une sorte de barre qui gêne la respiration et rend la station, la marche, la course pénibles. Le coucher sur le côté droit est souvent très difficile. La douleur splénique augmente parfois par la pression, la palpation, la percussion. Il arrive, qu'à l'occasion de ces manœuvres, le malade est pris d'un frissonnement subit qui s'étend Jusque vers les autres parties du tronc et vers les membres. Dans un cas, la percussion douloureuse de la rate produisait instantanément sur la peau de

SPLENITE.

cette partie, l'état auquel on a donné le nom de chair de poule.

2017. Lorsque la maladie est ancienne la peau présente une teinte grisâtre , brunâtre et terne, toutà-fait spéciale; les capillaires sont peu colorés, les lèvres et la langue sont pâles, la sclérotique offre une teinte bleuâtre.

20 1 8. La fièvre intermittente, quelqu'en soit îe type ( n° 2o5 1 ) est un symptôme presque coUvStant dans Fhypersplénotrophie. Le cœur est parfois refoulé, le diaphragme gêné dans son abaissement par suite du volume de la rate; delà des palpitations, de la dypsnée, etc. La veine cave inférieure, la veine porte peuventétre aussi plus ou moins comprimées, d'où résultent des collections séreuses dans les extrémités inférieures et dans l'abdomen.

201 9. Les digestions deviennent languissantes, l'appétit se perd, et des symptômes très variés peuvent survenir comme complications, du côté du cerveau, de la peau ou des autres organes, etc.

2020. Splénite, (Inflammation de la rate) Elle présente la plupart des symptômes de Fhypersplénotrophie et il serait fort difficile de dire le point où l'une commence et où l'autre finit. Elles peuvent être réciproquement cause et effet et se combiner d'une foule de manières. L'une et l'autre sont susceptibles d'une infinité de degrés. La splénite, par exemple , peut mériter les noms d'hypersplénite, d' kyposplénite^ de chronosplénite ; elle peut donner lieu à l'hypersplénolrophie, et ne présenter alors aucun caractère qui la distingue de celle-ci. La pyosplénite ou la formation de pus dans la rate enflammée est extrêmemement rare. Voici les principaux traits propres à particulariser la phlogose aigûe de la rate ou l'hypersplénite : circonstances commémoratives de coups, de

SPLÉNALGIE. 315

chûtes, qui ont porté sur l'hypochondre gauche; douleur vive qui en a été le résultat; souvent au moment même, frisson plus ou moins violent, suivi de chaleur et de sueur. La douleur a persisté et la fièvre, revenant chaque jour à heure fixe, a parfois continué à reparaître. Au moment où on examine îe malade , la rate offre une dimension de quatre, cinq, six ou sept pouces. Je ne Fai pas vue dans la splénite être plus considérable. Son épaisseur n'est pas non plus portée très loin. La douleur qui parfois est très vive, très aigûe, qui gêne la respiration, comme le ferait une pleurite, augmente par la percussion, et correspond si exactement à la rate, que si on limiie cet organe par la piessimétrie, on trouve que la douleur existe sur tous les points circonscrits par le limbe du viscère, tandis qu'à une ligne au-delà il n'y a plus de souffrance. Parfois cet état estaccompagé de fièvre continue, d'autrefois on observe de la périodicité. On ne sait si cette différence tient à ce qu'il s'agit, soit de l'inflammation des enveloppes de la rate, soit de la phlogose de cet organe S'il se manifeste des abcès, il n'y a point ici d'autres signes que ceux qui sont communs aux collections purulentes formées partout ailleurs. Avant d'admettre l'existence d'une splénite , à l'aide des signes positifs précédons, il ne faut pas^ manquer de procéder dans son investigation par voie d'exclusion , et de reconnaître d'abord qu'il ne s'agit pas des états organo-pathologiques étudiés ailleurs : cardite (4o3), péricardite (4o8), pneumonite ( 1287 ), gastrite (i644)? colite (1740); néphrite et péritonite; [voyez les paragraphes qui traitent des maladies du rein et du péritoine, etc. ) i :

2021. Spiénalgie (névralgie de la rate). Plusieurs' cas qui s*y rapportent seraient encore facilement rap-

316 splèno-strumosib, etc.

portés à la splénîte. D'autres au contraire en sont bien distincts. Voici les caractères des cas les plus saillans : circonstances commémoratives de névralgies variées et principalement de métralgies, d'ovaralgies, à gauche, ou encore de métropathies variées et de maladies des voies ur inaires. Coïncidences de ces divers états organo-pathologiques. Douleur aigûe quelqiiefois excessive , se déclarant presque toujours d'une manière périodique, revenant souvent le soir, ayant son siège principal , et parfois exclusif, sur le lieu où la percussion démontre la présence de la rate. Cette douleur s'étend parfois vers l'ovaire gauche, et remonte d'autrefois vers le thorax Ailleurs, elle semble provoquer la sensation du globe hystérique. La rate n'était pas hypertrophiée dans plusieurs cas de splénalgie évidente, n'avait pas plus de trois pouces de haut en bas et son épaisseur était peu considérable. Il y a rarement des de frissons marqués , et plus rarement encore de fièvre intermittente légitime. A la splénalgie succèdent souvent d'autres névralgies qui alternent avec elles. Fréquemment malgré leurs souffrances , les malades atteints de cette affection conservent l'apparence de la plus brillante santé. La splénalgie a été très ordinairement confondue avec la névralgie brachio-thoracique. (Yoyezt. 3, le diag* nostic des névralgies).

2022. SplénO'Strumosie ou splénopathie tuberculeuse^ spléno-sarcomie ou splénopathie cancéreuse (affections tuberculeuse ou cancéreuse de la rate). Les caractères suivans nous paraissent les plus propres à établir le diagnostic difficile de ces affections : circonstances commémoratives de tubercules dans les poumons, les intestins , ou de cancers dans le sein, l'utérus, le testicule , l'estomac, le rectum, etc., faciès et syptômes généraux en rapport avec les maladies

FIÈVRES li^TËRMITÎENTES.

struiïieuses ou carcinoroateuses; hyperspiénotrophie; forme inég^ale mal dessinée, lobuleiise; sensations de bosselures, d'inégalité, de dureté (surtout s'il s'agit d' u n cancer) dansle lien occupé par la rate; abcès possibles, suite des tubercules existant dans le tissu splénique. Douleurs fréquentes et excessives dans certains cas de carcinomes. L'hypersplénotrophie, dans la splénite, ne cède pas au sulfate de quinine, ou n'y cède qu'incomplètement et l'organe reste longtems volumineux, dur, inégal, bosselé, bien que l'on ait recours à des saignées, des purgatifs, ou à des moyens locaux.

2025. Fièvres intermittentes j, fièvres d'accès^ et fièvres intermittentes pernicieuses , etc. ; leur caractère pathognomonique consiste dans le retour à jour et souvent à heures fixes, d'accès fébriles consistant le plus souvent en frisson, chaleur et sueur; ces accès, à part de très rares exceptions, sont séparés par une intermittence et une apyrexie complètes. Ces fièvres sont souvent pour nous, symptomatiques de la splénopathie et principalement de l'hypersplénotrophie. Les circonstances commémoratives sont les mêmes que celles qui ont été indiquées à l'occasion de cette dernière. Les trois stades fébriles se développent d'ordinaire dans l'ordre suivant.

2024. 1° Frisson : celui-cî varie de force et de symptômes; tantôt il consiste dans un refroidissement à peine sensible, qui dure à peine quelques instans. Le plus souvent , au contraire , le malade éprouve lors du premier stade, une sensation de froid très spéciale, qui ne se calme pas même auprès d'un grand feu ou dans un lit échauffé; si d'un côté le corps est élevé de température par la chaleur artificielle, vers un autre point, le frisson recommence; il reparaît au moindre mouvement, par suite de l'action du plus faible courant d'air, ou delà moindre cause.

Presque toujours ii est accompagné de tremblement. Les muscles des membres sont alors agités de petits mouvemens, en partie volontaires, en partie convulsifs, rapprochés , saccadés , et qui ont une légère ressemblance avec les contractions des épileptiques ; des mouvemens musculaires semblables existant dans les muscles des mâchoires, décident le claquement des dents. Le lissu de la peau semble se resserrer, et de petites saillies correspondant au tissu vasculaire qui entoure le bulbe des poils, forment des mamelons qui donnent au tégument l'aspect de la chair de poule. Ces frissons , avec ou sans tremblement, partent tantôt du dos, d'autres fois des extrémités inférieures ou d'un point quelconque du corps pour de là s'étendre aux autres parties de la surface du derme. Ils varient infiniment d'intensité; ils peuvent être portés jusqu'à un tel degré qu'il y ait un refroidissement véritable des plus marqués, et qu'ils sont accompagnés d'un tremblement tout-à-fait convulsif ; leur durée varie de quelques secondes à un grand nombre d'heures. La fièvre dite algide est caractérisée par l'intensité extrême à laquelle la réfrigération est portée. Pendant le frisson, la peau et les capillaires sont en général pâles ou moins colorés; le pouls est petit, fréquent, serré; l'urine claire et abondante; la peau sèche : fréquemment il survient, comme effet ou comme coïncidence, une faiblesse ou une suspension dans l'action du cœur; de la gêne à respirer; des vomissemens; rarement une entérorrhée; de la céphalalgie , de l'abattement, un sentiment de brisement dans les membres, etc. Dans les fièvres d'accès pernicieuses si bien décrites par Torti , Alibert , etc. , les symptômes coïncidans dont il vient d'être mention prennent une forme névralgique , et se dessinent parfois avec une extrême

intensité. Il n'est pas un nerf qui ne puisse donner lieu à des symptômes très prononcés qui donnent à la fièvre pernicieuse Fépithète par laquelle on la désigne, (céphaialgique, apoplectique, cardialgique, gastralgique, etc.).

2025. Quelquefois le frisson est simple, continu depuis son commencement jusqu'à sa terminaison; d'autres fois il se renouvelle à plusieurs reprises, se calme pour revenir ensuite. On a parlé de frissons qui, sur des hémiplégiques, ne s'étaient déclarés que du côté sain. J'en ai vu de bornés à un seul membre.

2026. 2* La chaleur : elle succède tantôt brusquement, tantôt lentement, au frisson qui la précède. Il arrive même souvent que la chaleur parait à un faible degré, puis le frisson revient un instant; la chaleur succède encore avec plus d'énergie, et ainsi de suite, à plusieurs reprises. Plus tard, le second stade est tout-à-fait développé. Alors la peau devient brûlante, la température est véritablement élevée ; la peau cesse d'être inégale, mais est quelquefois sèche et âpre au toucher. Ce symptôme est par fois très exagéré dans les fièvres pernicieuses ; en même temps le pouls est beaucoup plus développé, beaucoup plus plein, plus fort qu'il ne l'était auparavant ; la respiration s'accélère; la céphalalgie augmente; la peau pâle, lors du frisson, est actuellement très colorée ; la face surtout offre une rougeur remarquable, et ]a langue (au dessous des enduits variés qu'elle présente), les lèvres, les autres capillaires apparens ont aussi une teinte plus rouge que pendant le frisson. L'urine devient rare et foncée; il y a une soif vive; rarement les vomissemens continuent ; mais s'il s'agit d'une intermittente pernicieuse, presque toujours la névralgie qui se complique avec l'accès simple, prend une intensité de plus en plus marquée. I^a durée de

la chaleur est variée ; elle peut s'étendre de quelques minutes à quelques heures; elle est le plus souvent presqu*im média tement suivie du troisième stade ou de la sueur, et parfois la chaleur et la transpiration se prononcent d'une manière simultanée.

202']. 3° La sueur j ainsi que la chaleur commence le plus souvent à se déclarer vers les points du corps les plus voisins des grands appareils circulatoires. Delà elle s'étend jusque vers les autres parties du tronc. Elle est générale et se borne très rarement, dans les fièvres intermittentes franches, à une portion isolée des tégumens. Elle varie infiniment en abondance. Sur certains sujets on trouve seulement le matin, que la peau est humide, visqueuse, onctueuse. Sur d'autres au contraire, une transpiration énorme s'établit, imbibe les draps, les couvertures et jusqu'aux matelas du malade; la sérosité coule par gouttelettes du front, de la poitrine ; une athmosphère de vapeur sudorale, entoure le lit où le malade repose, etc. C'est surtout alors que le pouls acquiert de la force, de la plénitude, de la largeur , el parfois un caractère en quelque sorte ondulatoire; il semble que l'artère ait acquis une dimension infiniment supérieure à celle qu'elle avait pendant le frisson ; l'injection de la face, de la peau, des capillaires apparens continue ou augmente; l'urine devient rouge, se trouble par le repos et le refroidissement et dépose le plus souvent un sédiment rougeâtre ou grisâtre , parfois très épais et très bourbeux. En même temps la céphalalgie diminue; le malade, d'abord accablé, mal à son aise , sent un sentiment de mieux-être se prononcer ; les complications névralgiques qui avaient lieu dans les intermittentes pernicieuses, dont quelques-unes ont pour symptôme une sueur excessive, se calment aussi. Peu à peu, les

FÎEVRES INTERMITTENTES.

accidens cessent d'une manière plus ou moins complète.

2028. G est alors quecommence lapyrexie. Celle-ci f est presque toujours accompagnée d'un sentiment de

brisement dans les membres; d'une faiblesse générale plus. ou moins marquée. Aucune fonction ne donne en particulier do signes de souffrance ; mais il y a un état de malaise qui persiste et souvent la céphalalgie continue. Dans les fièvres intermittentes pernicieuses, bien que le paroxisœe soit terminé , le faciès reste profondément altéré, le malade se sent fort mai ; il y a une sorte de stupeur, de découragement, d'altération et de langueur de l'intelligeiice qui n'échappent pas au médecin'observateur.

2029. La durée de l'intermittence n'est pas toujours la même ; cette durée varie en raison du type de la fièvre et dé la longueur des accès. Elle n'est pas toujours la même dans les diverses périodes de la maladie. Tantôt il arrive qu'elle est plus longue dans les premiers temps que dans les derniers , et d'autres fois le contraire a lieu. C'est un bon signe quand elle devient de plus en plus longue; c'en est un mauvais quand elle devient de plus en plus courte. Il faut surtout, dans les fièvres intermittentes pernicieuses 5 se défier de celles où la durée de l'intermittence décroît beaucoup du premier au second accès, et du second au troisième. Elle menace alors de devenir sub-intrante , c'est-à-dire , que l'accès suivant se déclare avant que le premier accès ne soit entièrement accompli. Ces cas, si on ne les combat pas5par des doses élevées et promptement administrées des meilleurs fébrifuges, sont très souvent funestes.

2030. L'intermittence est plus ou moins complète, mais pour qu'on puisse dire qu'il existe vraiment une

XOME M. a l

fièvre intermittente, il faut que le mouvement fébrile cesse à des époques périodiques,

2o5i, L'époque à laquelle les accès reparaissent et la périodicité de cette réapparition décident du type de la fièvre intermittente et du nom qu'on lui donne. Elle est quotidienne quand un accès à lieu chaque jour; double quotidienne quand deux de ces accès se manifestent en vingt quatre heures ; tierce quand un jour complet d'intervalle a lieu entre les accès ; double tierce quand, à chaque période diurne, survient un accès ; mais lorsque les accès se correspondent exactement de deux jours l'un ; tierce doublée quand deux accès complets ayant lieu tous les deux jours, Tintervalle de 24 heures est toujours marqué pour Fintermittence; la fièvre est quarte quand il y a deux jours d'apyrexie séparant deux jours où se déclarent des paroxismes ; quintane quand il y en a trois ; sextane lorsqu'il y en six, etc ; (ces derniers cas sont infiniment rares); mensuelle si des accès ont lieu chaque mois, etc.

2o32. Les caractères communs à toutes ces fièvres d'accès sont : la périodicité, l'intermittence, les trois stades (1), la spîénopathie et surtout Fhyhersplénotrophie.

2o35. On ne voit pas que celle-ci soit plus marquée dans les tierces que dans les quartes, dans celles-ci que dans les quotidiennes. On ne saisit pas de variations de forme, d'épaisseur dans la rate qui corresponde à tel ou tel type. Celui-ci paraît être en

(i) Il faut avouer cependant que l'un des trois stades peut manquer, et que quelquefois il n'y a pas une succession des périodes dans Tordre indiqué. C'est ainsi qu'on a vu à la Clinique des cas où la chaleur, la sueur avaient lieu, et où le frisson avait été imperceptible ; et qu'ailleurs la chaleur précédait le frisson, puis la chaleur et la sueur se manifestaient.

général si peu en rapport avec des variations semblables, que l'état de Forgane splénîque restant toujours le même , on voit survenir successivement des accès quotidiens, tierces et quartes; il semble que ces divers types tiennent soit à Faction de la cause , soit surtout aux phénomènes nerveux ou névralgiques qui se déclarent.

2034. Lorsque se manifestent des symptômes du côté du tube digestif (entérorrbée, entérite, etc.), du cœur (palpitations, troubles circulatoires), du foie (hyperhépatoîrophie , etc.), du cerveau (encéphalohémie, etc.) Ce sont là des complications, des effets de rhyperspléootrophie et de FalFection générale, des résultats du traitement employé, etc. Toutes les fois cependant que de tels accidens se prononcent à im très haut degré , et surtout qu'ils revêtent la forme névralgique , il faut y faire une extrême attention et considérer ce cas , et surtout le traiîer, comme s'il s'agissait d'une fièvre intermittente pernicieuse.

2o35. Ily a ici un précepte qu'Une faut jamais perdre de vue en diagnostic : c'est que pour peu qu'il y ait de doutes sur le caractère pernicieux d'une fièvre intermittente , ou sur le cachet fébrile et pernicieux d'une névralgie, d'un écoulement ou même d'une phlegmasie, il vaut mieux admettre comme certain le diagnostic d'une fièvre intermittente pernicieuse , et la traiter en conséquence , que de rester dans une hésitation funeste. Le sulfate de quinine peut être donné avec fort peu d'inconvéniens à des doses élevées , même dans certaines phlogoses du tube digestif. Ce ne sera pas son emploi qui fera périr le malade ; or, la fièvre intermittente pernicieuse peut causer souvent la mort, le sulfate de quiiiine est son remède le plus certain; donc pour assurer qu'il s'agissait d'une fièvre pernicieuse il faut ne pas at-

riivRES INTERMITTENTES.

tendre que le troisième ou le quatrième accès ait compromis la yie,

2o36. Dans le diagnostic des fièvres intermittentes pernicieuses, voici les principaux caractères propres à l'éclairer : 1° l'existence d'une épidémie semblable actuellement régnante; 3" des circonstances de localité (endémies) qui produisent d'ordinaire ces alFeC' tions : 3" la périodicité marquée des deux ou des trois premiers accès survenus; 4** l'intensité remarquable et quelquefois le degré excessif auquel est porté un symptôme névralgique , phlegmasique ou un écoulement, etc.; 5** l'état de stupeur extrême et l'apparence de terreur présentée pendant l'accès; 6" l'altération profonde des traits et la continuation de la stupeur dans l'intermittence; 7° la gravité croissante des accidens du premier au second paroxisme; 8" le rapprochement successif, si la maladie se prolonge, observé dans les accès; 9° la circonstance d'une fièvre intermittente antérieijre qui vient à se compliquer d'un symptôme prédominant ; 10" la coexistence d'une hypersplénotrophie (2011) ou d'une splénalgie (2021); bien qu'il puisse arriver peut-être que ces deux symptômes manquent , il est d'une grande importance de rechercher ici quel est Fétat matériel de la rate , organe que les observateurs ont souvent trouvé, à la nécroscopie, hypertrophié et congestionné jusqu'à la rupture. (Bally, Bailly, Trousseau, etc.)

2057. Il est peu de maladies qu'on puisse confondre avec les fièvres intermittentes simples. Dans la pyohémie fébrile chronique (fièvre hectique) , il survient, le soir ordinairement, des frissons , des chaleurs, et surtout des sueurs ; mais les frissons sont très légers et la sueur, le plus souvent partielle, se manifeste avec abondance au front , à la poitrine,

etc. L'intermittence n'est pas complète , et le pouls est presque constamment fébrile ; c est une pyrexie rémittente et non pas intermittente. On trouve d'ailleurs les caractères anatomiques des lésions des poumons (i3oo), des intestins (1766) ou de la suppuration dans d'autres organes, et l'on ne rencontre pas l'hypersplénotrophie. On conçoit du reste qu'il peut y avoir co-existence d'états pathologiques des poumons, des intestins d'une part, et de la lésion de la rate de l'autre ; de là, la réunion possible d'une fièvre rémittente pyohémique, et d'une fièvre intermittente franche.

2o38 Les accès complets qui se manifestent au nombre de deux , trois ou quatre , à la suite des maladies des voies urinaires ou des organes génitaux, ont pour caractères différentiels d'avec les fièvres intermittentes légitimes : r les symptômes physiques et fonctionnels de la souffrance des reins, des ure tères, de la vessie, du canal de Furèthre, etc. , qui n'échapperont pas à une exploration attentive ; 3° le peu de durée de la maladie ; 3° les circonstances antécédentes d'affections de l'appareil génito-urinaire, ayant dans certains cas occasioné déjà des fièvres du même genre; 4° l'absence d'hypersplénotrophie.

2039. Des considérations analogues, sont applicables aux affections intermittentes des organes sexuels de la femme ( ovaires et utérus principalement), dans lesquelles il y a rarement des accès fébriles, mais seulement des douleurs périodiques qui pourraient en imposer parfois pour une affection primitive de la rate, parce que , comme nous Pavons vu , elles se propagent souvent vers Forgane splénique.

2040. Les accidens fébriles périodiques (frissons,

chaleur, sueurs ), observés souvent dans l'entérite typhohémique et dans quelques autres affections , ne sont pas propres à ces maladies , mais à la coexistence d'une splénopalhie reconnaissable , malgré la complication , à ses caractères spéciaux (2011).

§. 3. Exploration des reins et des uretères.

2041 . L'exploration des organes charges de la sécrétion urinaire laisse, dans l'état actuel de la science, beaucoup à désirer. Un des hommes qui qui se sont livrés avec le plus de succès à de véritables études cliniques, publie actuellement un ouvrage qui remplira plus d'une lacune de cette partie importante de la pathologie. Il est évident que je viens de nommer M. le docteur Rayer.

2042. L'Inspection de la région rénale peut être faite en avant, en arrière et sur le côté. C'est seulement lorsque le rein a acquis un grand volume , qu'il fait saillir la région antérieure de l'abdomen correspondante à cet organe. Plusieurs malades qui portaient une néphrectasie urinaire ou purulente (distension du rein par le pus ou l'urine ), présentaient sur les côtés de la face antérieure de l'abdo-

men, au niveau de l'ombilic et dans une large surface, àgauche, sila maladie avait son siégeàgauche, adroite, dans le cas contraire, une tuméfaction fort appparente de la paroi abdominale. Pour mieux en juger, il fallait faire mettre les tégumens àdécou-

vert , se placer en face du malade et examiner le ventre avec soin latéralement à la ligne médiane. — Sur le côté, lorsque le rein est augmenté de volume , on trouve que le flanc est plus saillant que cela n'a lieu sur le point du corps opposé. — ^ En arrière, on observe aussi fréquemment dans les cas d'hypernéphrotropliie ( augmentation de volume du rein) que du côté malade, latéralement à la colonne vertébrale, il y a une saillie remarquable de la région lombaire. On s'en aperçoit d'autant mieux , que l'on se place en face de Tépine dorsale, et qu'en tenant compte des courbures naturelles ou accidentelles qu'elle peut présenter, on examine comparativement les régions lombaires droite et gaucbe. Dans quelques cas de développement anormal du rein, j'ai vu une sailliè remarquable se prononcer sur l'une de ces régions, y présenter une forme arrondie et s'étendre sur le côté et en avant. Dans la pyonéphrite (néphrite avec suppuration), des abcès , comme l'ont vu Ghopart, M. Rayer et plusieurs autres, peuvent se prononcer et y donner lieu à une tumeur remarquable et à des ouvertures fisluleuses par lesquelles s'échappent du pus et des graviers. La forme des tumeurs considérables du rein , observable à l'extérieur, est en général arrondie , globuleuse , bosselée» Leur siège est inférieur à celui qu'occupe i'hyperspîénotrophie , si elles sont à gauche ; et l'hyperhépatotrophie , si elles se manifestent à droite. Ayant lieu plus haut que celles des ovaires, elles occupent ordinairement soit le flanc droit , soit le flanc gauche : elles se propagent beaucoup plus antérieurement que ne le font les tumeurs de la colonne vertébrale , qui sont d'ailleurs situées plus en dedans et accompagnées

EXPLORATION DES RLINS.

fréquemment d'une déviation prononcée et d'une saillie plus ou moins marquée de quelques-unes des apophyses épineuses.

2043. ïl faut avouer, du reste, que ces caractères des tumeurs des reins , déduits du siège qu'elles occupent, peuvent facilement et fréquemment induire en erreur : car ces organes hypertrophiés sont en même temps susceptibles de se déplacer; car l'augmentation de volume peut être partielle et se diriger d'avantage en haut ou en bas que cela n'est habituel. Enfin , les tumeurs du foie , de la rate , des ovaires , etc. , peuvent aussi être partielles, lobulées, et venir faire saillie sur les points où d'ordinaire Fhypernéphrotrophie est observée.

2o44' La. Palpation de la région rénale exige beaucoup de soin et d'habitude. D'abord on la pratique en avant : pour cela, il est plusieurs positions quel'on peutdonner au malade. On le fait placer sur le dos, de laraême façon que pour les autres organes abdominaux (4565 1572) ; d'autres fois , comme l'a proposé M. Gruveilhier, le corps du malade repose sur les genoux et les coudes assez rapprochés les uns des autres pour que les muscles de l'abdomen soient mis dans le plus grand relâchement possible. Le corps de la personne qu'on examine peut aussi être placé sur le côté opposé à celui qu'on veut explorer. Il est encore utile de plonger le malade dans le bain, ce qui permet quelquefois de mieux palper sous l'eau l'état des parties du ventre profondément placées.

2045. Quelle que soit la position prise par le malade, il faut, avant toute chose, avoir bien constaté par la palpation et la plessimétrie, quels sont le siège, la forme, l'étendue, les rapports du

PALPATIOJX.

foie (1890), de la rate (1791), des tumeurs accidentelles de l'épigastre, de l'utérus, des ovaires. Il faut se rappeler de la manière dont le rein est profondément placé de chaque côté de la colonne vertébrale , au - dessous du foie à droite , et de la rate à gauche , viscères qu'il touche souvent par en haut , ce qui empêche trop souvent de le limiter.

2046. Quand on déprime et qu'on palpe très profondément l'abdomen , il faut prendre les mêmes précautions que celles qui ont été indiquées pour l'aorte (456) , et en même temps qu'une des mains est placée antérieurement sur le ventre , l'autre doit être portée en arrière, sur la g région lombaire. On a, de cette façon, un moyen ■ de juger approximativement de l'épaisseur de la glande rénale située entre les deux mains destinées à l'examiner.

2047. Or, à l'aide de ces divers procédés d'investigation , et tantôt en pressant, tantôt en exécutant de légers mouvemens latéraux et en faisant glisser légèrement les mains et les viscères sur les reins que l'on cherche à explorer, on arrive souveht à des résultats importans :

2048. 1° On juge assez exactement, par la palpation, du volume, de la forme, de l'étendue de / la tumeur constituée par le rein malade.

2049. 2° saisit les bosselures qu^il présente souvent à sa surface, et qui sont souvent remarquables dans certains cas de néphrectasie urinaire.

2050. 30 On reconnaît très bien son extension latérale et quelquefois aussi ses rapports avec le foie , la rate, etc., préalablement limités.

205 1 . Par des pressions ménagées , on apprécie la dureté, la mollesse, l'élasticité, la résistance,

330 EXPLORATIO.N DES REINS.

la fluctuation, etc, que peuvent présenter généralement ou partiellement les diverses altérations de texture que le rein peut offrir.

2062.5° Parle même moyen, on juge aussi d'une sensation d'empâtement de la région lombaire et des côtés de l'abdomen, qui a été notée par les auteurs, comme propre à certaines tumeurs rénales, surtout lorsqu'elles ont de la tendance à se terminer par des abcès.

2053. G*" Par des pressions ménagées, on apprécie la douleur que ces pressions éveillent dans la tumeur.

2054. 7** Par la distance qui sépare les deux mains placées sur des points opposés de l'hypernéphrotrophie, on peut juger approximativement de l'épaisseur de celle-ci ^ et de la facilité avec laquelle elle cède aux doigts qui la dépriment.

i2o55. La palpation des uretères se fait de la même manière et avec les mêmes précautions que celle du rein. Seulement ici , ce n'est plus dans la région lombaire qu'il faut diriger ses recherches, mais encore dans la direction d'une ligne qui , partant antérieurement des côtés de la colonne vertébrale, se porterait en bas latéralement à la vessie. Les tentatives d'exploration se feraient de haut en bas pour suivre, s'il était possible , la saillie que pourrait accidentellement former ce conduit, et d'un côté à l'autre, pour chercher à sentir la tumeur cylindroïde qui constituerait l'uretère dilaté. Ce n'est guère que sur les sujets très amaigris , à parois abdominales très molles et fort minces , que l'on peut espérer parvenir à apprécier de cette sorte une uretérectasie (dilatation de l'uretère). Il faut même, pour