TOME n

dans l'hyperurorrhée ( diabétès ), et on en a présenté une masse cristallisée à l'Académie. Pour retrouver le sucre dans le liquide urinaire , il suffit souvent d'évaporer celui-ci à consistance sirupeuse et de le traiter par l'alcool rectifié. Celui-ci, évaporé , laisse cristalliser le sucre , Méconnaissable à sa forme, à sa saveur sucrée et à l'odeur de caramel qu'il prend au feu; mais lorsque la quantité de sucre est trop petite pour être ainsi obtenue, on a recours à la fermentation en vases clos , dont les produits sont de l'acide carbonique gazeux et •de l'alcool. » ( Guibourt ). La présence du sucre, constatée dans l'urine, est encore un signe plus positif que le goût sucré, du diabétès dont il est ici question. L'absence ou la très grande diminution d'urée et d'acide urique dans le liquide, doit aussi être .mentionnée. Il paraît que, dans ce cas, l'urée existe en assez grande proportion dans le sang. Ce fait, pour être admis comme positif, mériterait cependant qvielques nouvelles recherches.

2129. il parait certain que l'urine des diabétiques contient de l'albumine, lorsque , sous l'influence d'un régime animal, la quantité de sucre qu'elle contenait vient à diminuer. C'est au moins ce qui a été constaté par MM. Dopuytren et Thénard. Plus tard, Purée et l'acide urique se retrouvent dans le liquide sécrété par le rein. Ainsi, c'est un bon signe, dans l'hypérurorrhée , que de voir l'urine devenir albumineuse et perdre le goût sucré qu'elle avait précédemment. Toutefois , on a exprimé la crainte que , dans ces cas , une hydropisie se déclare.

2130. L'urine , dans quelques maladies aiguës , préseate quelquefois une couleur ardente et forme un dépôt rougeâtre ou briquelé. Proust a d'abord

URIiSE DITE LAITEUSE, 37 î

considéré celui-ci comnte un acide particulier auquel il a donné le nom de rosacique. Il a reconnu plus lard que ce précipité était formé d'acide urique uni à urne matière colorante particulière , qu'on peut en extraire par Feau bouillante ou l'alcool. Ce principe rouge est azoté. On n'a pas encore tiré parti , comme diagnostic , de la présence de cette substance dans l'urine.

2j3i. Le principe colorant jaune de la bile, a été chimiquement démontré exister dans l'urine d'ictériques par MM. Braconnot, Orfila , etc. Nous avons assez parlé ailleurs de ces faits pour pouvoir nous dispenser d'y revenir ici.

2182. On a trouvé dans quelques cas, dans l'urine , une matière grasse , fort abondante et mélangée avec une proportion assez considérable d'albumine. Tout récemment , M. Guibourt, qui déjà avait constaté ce fait sur un malade de l'Ile de France , que lui avait adressé M, le docteur Rayer, a démontré , par l'analyse , la présence de ces produits dans une urine qui présentait complètement l'apparence laiteuse. Ce cas remarquable a été observé par M. Orfila (qui avait déjà soigné l'empereur dom Pédro , pour un cas pareil ) et par M. le docteur Rayer. M. Gaffe en a rédigé l'histoire avec beaucoup de lucidité. [Presse médicale , t. 1 , no i5 j. Il est évident 5 d'après ce travail, que l'urine ne contenait en rien du caséum , mais bien les substances dont il vient d'être fait mention. Chose remarquable , le sang de la personne dont il s'agit, et qui depuis long-temps était sujette à rendre l'urine en question, présentait plus de parties solides qu'on n'en a trouvé dans aucune autre analyse, contenait moins de fibrine qu'à l'ordinaire et plus d'albumine que dans d'autres cas.

Cette considération a porté M. Caffe à considérer ce fait comme en rapport plutôt avec une altéra^ tion dans l'hématose, qu'avec une affection du rein. Il pense , ainsi que M. Guibourt , que l'urine dont il s'agit contenait une substance analogue au chyle et méritait plutôt i'épithète de chyleuse qui lui avait été donnée par M. Proust, que celle laiteuse. On ne trouve pas cependant, dans cette urine, les principes constituans du chyle ; car celui-ci contient de la fibrine qui ne se retrouvait pas dans l'urine du malade dont il est question. On est encore incertain sur la nature de la lésion qui détermine la formation de l'urine dite laiteuse. L'histoire des antécédens du malade, les hématuries qu'il avait eues, et qui sont communes, à l'Ilede-France et au Brésil , sur les personnes qui sont sujettes à cette affection , porteraient à admettre qu'il s'agirait ici d'une maladie du rein et des voies urinaires. Il paraît toutefois que dans d'autres cas d'urine laiteuse , on n'a point trouvé , à la nécroscopie, de lésion rénale en rapport avec ce symptôme. Il faut donc, jusqu'à ce que de nouveaux faits soient recueillis sur cette question^ rester dans le doute ; sans cela on s'exposerait à considérer comme primitif , Fétat spécial du sang observé dans ce fait et qui pourrait bien être le résultat de l'absorption des principes sécrétés par les reins. Du reste, il parait, d'après des recherches de l'Académie de Rio Janeiro, sur ce sujet, que les urines laiteuses , fréquemment observées au Brésil, y sont moins souvent suivies de symptômes fâcheux qu'on ne serait porté à le penser d'après l'analogie et la théorie.

2 1 33. L'urine peut enfin contenir diverses substances toxiques, et fournir, sous ce rapport, dans

SUBSTANCES ÉTRANGÈRES DANS l'uRINE. 373

plus d'un cas, des renseignemens utiles au médecin légiste el au pathologiste. S'il arrivait, par exemple , qu'un malade éprouvât ou ait éprouvé des accidens analogues à ceux que déterminent certains poisons , ce serait une chose très importante que de constater, pendant la vie ou après la mort, la présence de ceux-ci dans l'urine. Un tel fait ne peut être ici qu'indiqué ; car une question d'aussi haute chimie ne peut être traitée que dans un ouvrage ex professa sur la toxicologie (Voyez le traité de M. Orfila).

2 1 34. Remarquons enfin qu'en thérapeutique il est encore utile, pour apprécier l'action des médicamens, de trouver ceux-ci, plus ou moins longtemps après leur administration , dans l'urine. On pourrait juger ainsi du temps qu'ils mettent à agir et de leurs effets réels ; s'il arrivait , en effet , qu'on les retrouvât dans le liquide urinaire, d'une manière prompte, on ne serait plus tenté de leur attribuer des effets thérapeutiques observés ultérieurement. Tout au contraire ^ si pendant qu'ils sont encore contenus dans les organes ou dans la circulation, on observait des résultats en rapport avec leur action présumée , on aurait de fortes raisons pour admettre leur efficacité. C'est ainsi que nous avons constaté la présence du sulfate de quinine dans Turine, peu de temps après son administration, et qu'ayant vu la rate diminuer avant même que ce sel fût parvenu à la vessie, nous en avons déduit des conclusions relatives à son influence sur l'organe splénique. Cest ainsi que s'il se fût manifesté des accidens quelques heures après l'ingestion de ce sel , il eût été difficile de les lui attribuer puisqu'il n'existait plus alors dans l'économie. La présence de la soude

374 EXPLORATION DES REiNS.

dans i'urine, constatée par ie papier de tournesol, sur ceux qui portent des calculs et sur lesquels on veut prévenir la formation de la gravelle, est un document précieus et qui fait voir que l'acide urique est saturé d'alcali, et qu'alors, en conséquence, la soude peut avoir quelque influence sur les concrétions formées dans Tappareii urinaire.

2i35. Telles sont les applications nombreuses que la chimie a faites récemment de ses utiles connaissances à la médecine d'observation, sous le rapport de l'examen de i'urine. Certes, le tableau qui vient d'être tracé esl loin d'être complet , et le sujet est loin d'être épuisé, peut-être n'estai même qu'à peine effieus'é. En général, on s'isole trop; les chimistes ne fréquentent pas assez les médecins praticiens, et ceux-ci n'ont pas assez recours aux chimistes. C'est cependant de leurs travaux en commun que peuvent ressortir des applications vraiment utiles à la thérapeutique. On ne peut pas tout savoir; un chimiste consommé ne peut guère être médecin de premier ordre, et il est impossible à celui-ci de réunir les connaissances chimiques nécessaires à un examen approfondi des humeurs et des solides. Il faut, pour bien faire, que le diagnostic du médecin éclairé par l'étude des organes vivans et morts , précise les cas observés , et que le chimiste apprécie les altérations de composition survenues dans les organes. C'est là une marche progressive à laquelle se livrent et se livreront plus encore les hommes qui veulent avancer la science.

2 1 36. Signes physiologiques. Le rein, dans l'état normal, ne donne lieu à aucune sensation; il n'en est pas ainsi dans les circonstances pathologiques. Bien? que les altérations organiques les plus graves

DOULEURS

y aient été quelquefois observées, sans qu'il y ait eu de douleurs, cependant celles-ci y sont fréquemment observées. Leur siège est en générai dans les lombes , et profondément de chaque côté de la colonne vertébrale. Souvent elles existent aussi dans l'abdomen, très profondément aussi au dessous du foie, à droite; et de la rate , à gauche. Elles varient de caractère suivant un grand nombre de circonstances. Le plus ordinairement, elles sont sourdes, lentes, et consistent dans un sentiment de malaise indéfinissable rapporté par le malade au lieu où Panatomie apprend que le rein a son siège. D'autrefois , elles sont plus aiguës , et dans certains cas elles ont une extrême intensité ; ceci a surtout lieu lorsque un ou plusieurs calculs présentant à leur surface des aspérités prononcées, existent dans les calices et les bassinets, et y ont déterminé, par leur séjour prolongé, une inflammation, des ulcérations, etc. Elles augmentent par l'inspiration, la toux, i'éternuement, les efforts pour aller à la selle , etc. Souvent la douleur semble s'étendre jusque vers Faisne et la cuisse ; d'autrefois elle retentit jusque dans le testicule du côté malade, où sa violence est parfois extrême. Il semble qu'elle suive le trajet des plexus rénaux, spermatiques, et que de là, dans certains cas , elle se propage vers la cuisse par les nerfs lombaires et cruraux. Ceci paraît surtout avoir lieu lorsque le rein est augmenté de volume , et vient à comprimer les troncs ou les plexus nerveux dont il vient d'être fait mention. Parfois ces douleurs semblent revenir par accès , et le malade exprime par des cris combien il souffre. Dans le cas de calcul rénal, j'ai vu le moindre mouvement déterminer des douleurs atroces que Ton avait considé-

rées comme rhumatismales. Il était parfois impos> sible de faire exécuter le plus faible changement de position, sans exagérer infiniment leurs souffrances. , Chose remarquable , dans un de ces cas , les accidens se dissipèrent en quelques mois par l'usage des pastilles de bi-carbonate de soude portées à la dose de 3o à 4o grains par jour»

• 2137. Les douleurs rénales s'étendent parfois vers l'uretère ; il en arrive surtout ainsi lorsqu'un calcul, à surface rugueuse, s'engage dans celui-ci , et tend à descendre dans la vessie. ïi est arrivé que des malades aient ainsi très distinctement senti le corps étranger parcourir de haut en bas le conduit excréteur du rein, et parvenir ainsi jusqu'à la vessie ou le cathétérisme le retrouvait plus tard. Du reste, de tels cas sont très rares. Souvent de grosses pierres se sont engagées ou formées dans les uretères, sans que le malade s'en aperçût. Cela a surtout lieu lorsque la surface du calcul est lisse, et il est arrivé parfois qu'une pierre soit parvenue à un tel volume qu'elle ait bouché l'uretère dilaté au-dessus, sans qu'il en soit résulté pendant la vie la moindre douleur.

21 38. Il est souvent fort difficile de reconnaître qu'une souffrance lombaire a sa source dans les organes sécréteurs de l'urine. Voici les meilleurs caractères pour y parvenir : Cette douleur n'augmente pas par la pression de la masse commune au sacro-lombaire et au long dorsal. On l'éveille plutôt, en palpant profondément sur le flanc du côté malade. Elle correspond au lieu où la percussion plessiraélrique trouve le rein , et n'en dépasse la circonsci'iption que dans ce sens qu'elle tend à se propager dans les directions qui ont été dites. Elle augmente plu lot par les secousses imprimées

DOULEURS. 377

au corps que par les mouvemens d'extension ou de flexion de la colonne vertébrale, tandis que le contraire est observé lorsque les muscles des lombes sont eux-mêmes douloureux. Ce n^est pas dans Félévation de la cuisse sur le bassin qu'elle est la plus manifeste , ainsi qu'on le remarque alors qu'il s'agit d'une distension , d'une rupture , etc. , du muscle psoas ; mais ce qui est bien plus positif que ces caractères , c'est : la co-exislence d'autres signes des maladies des reins, tels que des tumeurs rénales , des népbrorrhagies , des calculs rendus par l'urèthre , des urines albumineuses très chargées d'acide urique^ etc.; ce sont des troubles fonctionnels en rapport avec les maladies du rein, et l'absence de signes positifs du côté des organes les plus voisins de celui-ci.

2139. douleurs constatées autant que possible dans les reins , sont des signes de néphropathie. Quelle qu'en soit la cause , on les observe dans l'hypernéphrite ; M. Rayer les a notées dans la plupart des formes de la lésion anatomique des reins, qui a pour symptôme l'albuminurorrhée. C'est une chose importante, lorsque ce phénomène a lieu, de rechercher avec soin s'il a existé précédemment des douleurs lombaires. Celles-ci , lorsque le malade rend^ des graviers , portent à penser que des calculs plus ou moins volumineux existent dans les reins. Lorsqu'en même temps l'urine est sanguinolente, il y a lieu de croire que la source du mal est dans l'organe sécréteur de l'u» rine. S'il arrive qu'une série de symptômes éprouvés par le malade vers la vessie et les autres parties de l'appareil urinairC;, soit accompagnée d'une néphralgie plus ou moins forte, celle-ci éclaire le diagnostic et porte à croire que les reins sont affectés.

'M s EXPLORATION DES REINS.

2i4o. La fonction du rein, est la sécrétion de l'urine. Celle-ci est singulièrement modifiée parla maladie, et nous avons parlé de la plupart de ces modifications , a l'occasion de l'examen de ce liquide. Ajoutons seulement les considérations suivantes : i° la formation de l'urine peut avoir lieu tant que l'un des reins est conservé et même tant que les lésions organiques qui existent dans ces deux organes (tubercules, cancers, kystes , etc. ), n'ont pas entièrement détruit toute la substance corticale. Dans plusieurs cas , à la Salpêtrière , bien que l'urine continuât à couler , il ne restait plus que des fragmens très peu considérables de cette glande qui ne fussent pas altérés ; — 2° ceci prouve qu'il ne faut pas admettre que les reins sont exempts de lésions , en se fondant sur cette circonstance que l'urine n'a pas éprouvé de modifications dans ses quantités et dans sa nature ; car s'il arrive , par une cause quelconque , que la portion rénale malade ne verse pas des produits anormaux dans l'urine , et que les parties restées saines continuent à former de l'urine, celle-ci arrivera pure dans les voies d'excrétion ; — 3" lorsque l'urine sera tantôt teinte de sang , de matière grasse ( urine laiteuse ), troublée par du pus, etc., et tantôt complètement semblable à l'état normal, il ne faudra pas déduire de cette sorte d'intermittence dans les symptômes, qu'il ne s'agisse pas d'une lésion organique des reins. S'il arrive, en effet, que l'affection qui donne lieu aux produits : sang, matière grasse, pus, etc., soit bornée et circonscrite ; si elle ne verse pas toujours ces matières anormales dans l'urine ,^ il en résulte que le reste des reins, cooîinoant à fonctionner, le liquide urinaire pourra fréquemment être sembla-

SECRETION URINÂIRE. 379

ble à ce qu'il est dans l'état normai ; — 4"* sence de sécrétion urinaire est un phénomène assez rare. Elle peut se prolonger plusieurs jours, et dans un cas , une malade a été dix-sept jours sans l'endre l'urine ( Procédé opératoire n^ 296 ). M. Fouquier avait annoncé, sur la malade qui fait le sujet de cette observation , qu'une uretère était bouchée par un calcul , et que le rein, de l'autre côté, par suite de quelque lésion organique , ne sécrétait plus. La nécroscopie vérifia le diagnostic; — 5° L'absence de sécrétion urinaire, qui persiste long-temps, est un signe du plus mauvais augure^ et qui est ordinairement suivi de la mort. Elle annonce presque toujours une affection des reins, non pas nerveuse, mais de cause mécanique. Il y a ici quelques remarques importantes à faire : ii faut bien distinguer ce qui lient à la sécrétion urinaire , et ce qui dépend de l'excrétion de l'urine. Il ne paraît pas possible que cette sécrétion soitlong-temps complètement suspendue; car pour que cela arrivât , il faudrait que toute la substance du rein fût détruite, et la mort surviendrait à coup sûr bien avant que l'urine cessât complètement d'être formée. Mais voici ce qui a lieu : unie partie des reins ne fonctionne plus , parce qu'elle est désorganisée et que, par une circonstance fortuite, l'excrétion s'arrête ailleurs; c'est précisément ce qui eut lieu dans le cas cité précédemment; — 6"* le plus souvent, Fabsence d'urine n'est qu'apparente , c'est seulement l'excrétion qui ne se fait plus et le liquide est arrêté par un obstacle dans quelques-uns des points de ses conduits excréteurs; — 7" c'est en conséquence un précepte important, dans les cas de suppression d'urine, de palper et de percuter avec soin les reins , les urelères

et la vessie , d'introduire une sonde dans ce dernier organe, à l'effet de bien s'assurer qu'il n'existe pas de tumeur rénale, ou uréthrale, ou d'urine dans le réservoir destiné à la recevoir.

2ï^i, A l'occasion delà souffrance du rein , l'estomac et les intestins donnent lieu , suivant les auteurs , à des symptômes plus ou moins tranchés, plusieurs de ceux-ci peuvent bien n'être autre chose que des coïncidences ou que l'extension de la douleur rénale aux plexus nombreux que contient l'abdomen. Cependant, les vomissemens sont très ordinaires dans la néphropathie et surtout dans la néphrite. Quand ils existent avec quelque suite, il faut songer à l'existence possible d^une maladie des reins que manifesteraient plus clairement les signes précédemment énumérés. Les tumeurs rénales, pleines de pus , d'hydatides , etc., peuvent s'ouvrir vers des points divers du tube digestif, et de là des évacuations abondantes qui peuvent survenir par l'estomac ou les intestins.

2i/^2, A l'état aigu , la néphropathie peut troubler l'action du cœur et occasionner un mouvement fébrile. Celui-ci se déclare fréquemment par des frissons qui quelquefois se renouvellent, sont suivis de chaleur el de sueur, et imitent assez bien les premiers accès d'une fièvre intermittente (1979, 1983). Le pouls, dans la néphropathie aiguë, présente un grand nombre de variations en rapport avec la constitution du sujet, sa force, l'étendue et l'intensité de la maladie rénale; en général , il est fort et développé, etc. La fièvre dont il s'agit a des caractères très spéciaux et qui la font quelquefois distinguer, par un praticien exercé , de toute autre pyrexie. Le faciès, surtout, présente un aspect

ÉTAT FEBEliE.

tout particulier. Les joues sont teintes d'un incarnat vermeil et animé, qui tranche sur la couleur naturelle aux tégumens. Cette coloration, très différente de celle des phlhisiques , et moins circonscrite qu'elle, est plus vive et moins uniformément répandue sur la face que celle qu'on observe dans la polyhyperhémie ( 843 ) , l'hémite ( 853 ) , l'hémo-pneumonite, etc. Les yeux sont ici brillans et animés, et le corps, fréquemment couvert de sueur, exhale souvent une odeur qui rappelle celle de l'urine. '

2143. Cette série de symptômes, qui ne doit cependant être rattachée par les praticiens à une affection rénale , qu'autant que d'autres signes de népliropathie co-existent, a été désignée par M. Richerand sous le nom de fièvre urineuse. C'est encore là, en effet, une autre altération du sang causée par l'addition , ou du moins par Taugmentation d'un principe nouveau : l'urée ou l'acide orique. — C'est une uroliémie ^ dans le langage de notre nomenclature; mais il faudrait bien savoir s'il n y aurait pas deux variétés de l'état fébrile en rapport avec la souffrance aiguë des reins et des autres parties de l'appareil urinaire. L'un , qui serait constitué par des frissons et un état fébrile se renouvelant à plusieurs reprises, à des heures à peu près fixes, et qui serait la conséquence de l'influence que les organes urinaires exerceraient sur le système nerveux et le cœur; l'autre, qui consisterait dans les troubles continus de circulation : le faciès spécial, la sueur odorante, etc., et qui serait en rapport avec la présence dans le sang des élémens de l'urine. Cette vue théorique aurait du reste besoin d'être méditée, et appuyée sur des faits avant d'être admise.

2i44- l'état chronique, ia circulation peut éprouver de grands îroubies par suite des maladies des reins. L'hypernéphrotrophie peut être portée à un tel point, qu'elle comprime la veine cave et la veine porte, et qu'elle occasionne ainsi un œdème des extrémités inférieures et une hydropéritonie. Ces cas sont du reste très rares-

2 145. Ce sont bien plutôt les altérations de texture du rein, suivies d'albuminurorrhée (présence de l'albumine dans l'urine), qui causent l'accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire et les cavités séreuses. On sait, en effet , depuis les travaux des anglais sur ce sujet , que l'hydropisig est souvent le premier symptôme qui porte â soupçonner cette maladie. On ne s'explique pas bien pourquoi des collections séreuses se forment à ia suite de l'albuminurorrhée. Serait-ce parce que le sérum du sang , perdant chaque jour de l'albumine en grande proportion , serait moins épais et aurait une facilité plus grande à traverser les vascularilés capillaires des tissus ? Mais alors , n'y aurait-il pas une facilité tout aussi grande à sa résorption, et pourquoi une hydropisie auraiteile lieu ? îl y aurait du reste à répéter les expériences incomplètes qui ont été faites sur le sang dans des cas pareils , et à déterminer si le sérum diffère alors notamment de celui qu'on obsei've dans l'état de santé ou sur d'autres malades. Seraitce encore que la sécrétion de l'urine se ferait en trop faible quantité, par suite de la lésion matérielle survenue dans le rein , et que de là résulterait la présence de plus d'eau dans le sérum et une tendance plus grande de celui-ci à être versé dans les cavités intérieures? Quoiqu'il en soit de ces théories, le fait n'en subsiste pas moins, et l'on